供應(yīng)檢收標準及質(zhì)量管理

供應(yīng)室驗收標準與質(zhì)量管理柳州市人民醫(yī)院CSSD李亮云2011年6月衛(wèi)生廳下發(fā)文件衛(wèi)生廳將于2012年上半年開始對全區(qū)消毒供應(yīng)室進行重新驗收發(fā)證。屆時，2009年12月以前核發(fā)的《消毒供應(yīng)室合格證》作廢。新核發(fā)的《消毒供應(yīng)室合格證》有效期為三年如何驗收？廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)室（中心）審核驗收標準（試行）廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)室（中心）驗收質(zhì)量評分標準（試行）說明：醫(yī)院消毒供應(yīng)室（中心）審核驗收全部通過后，再進行消毒供應(yīng)室（中心）質(zhì)量評分，質(zhì)量評分達到460分為合格（總分500分）審核驗收標準主要內(nèi)容工作任務(wù)組織管理建筑要求設(shè)備、設(shè)施配置及管理要求人力資源的管理審核驗收標準主要內(nèi)容工作任務(wù)：集中管理的方式內(nèi)鏡、口腔診療器械清洗消毒規(guī)定外來醫(yī)療器械處理規(guī)定區(qū)域性消毒供應(yīng)服務(wù)組織管理主管院長、護理部、醫(yī)院感染管理部門CSSD發(fā)展建設(shè)與本機構(gòu)建設(shè)規(guī)劃醫(yī)院感染管理部門監(jiān)測職責(zé)審核驗收標準主要內(nèi)容建筑要求新建、改建與擴建的設(shè)計方案，報衛(wèi)生行政部門審批，三級醫(yī)院報自治區(qū)衛(wèi)生廳，二級以下醫(yī)院（含二級）報市衛(wèi)生局初審后報自治區(qū)衛(wèi)生廳審核驗收標準主要內(nèi)容建筑布局分輔助區(qū)域和工作區(qū)域工作區(qū)域劃分遵循：物品由污到潔，不交叉、不逆流，空氣流向由潔到污去污區(qū)內(nèi)工作設(shè)施按處理污染物品污染程度遞減順序放置工作區(qū)內(nèi)的天花板、墻壁無裂縫，不落塵，地面與墻面踢腳及所有陰角均應(yīng)為弧形設(shè)計審核驗收標準主要內(nèi)容設(shè)備、設(shè)施配置及管理要求去污區(qū)檢查、包裝滅菌區(qū)審核驗收標準主要內(nèi)容去污區(qū)：應(yīng)配備有回收器具、分類臺、手工清洗池2個以上、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備、相應(yīng)的清洗用品、洗眼裝置、防護用品，清潔劑和消毒劑符合國家相關(guān)標準，潤滑劑為水溶性審核驗收標準主要內(nèi)容檢查、包裝滅菌區(qū)：應(yīng)配備有帶光源放大鏡、器械檢查臺、包裝臺、器械柜、敷料柜、醫(yī)用熱封機、符合要求的包裝材料、壓力蒸汽滅菌裝置，根據(jù)需要配置低溫滅菌裝置和干熱滅菌器監(jiān)測設(shè)備要求：快速型高、低溫滅菌生物監(jiān)測儀審核驗收標準主要內(nèi)容審核驗收標準主要內(nèi)容人力資源管理根據(jù)工作量合理配置具有執(zhí)業(yè)資格的護士、消毒員和其他工作人員護理人員配置不超過總?cè)藬?shù)的40%。護士、消毒員和其他工作人員數(shù)與床位比不低于2.0～3.0：100。床位低于50張的醫(yī)療機構(gòu)至少要有一名專人負責(zé)消毒供應(yīng)工作護士長要求：大專、2年供應(yīng)室工作經(jīng)驗、主管護師，每年接受省級以上專業(yè)培訓(xùn)1次以上消毒員持證上崗工作人員應(yīng)當接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)審核驗收標準的規(guī)定都是硬指標，需院領(lǐng)導(dǎo)的支持，醫(yī)院的投入才能完成！只有審核驗收全部通過后，才進行消毒供應(yīng)室（中心）質(zhì)量評分兩者均合格頒發(fā)合格證驗收質(zhì)量評分標準主要內(nèi)容消毒供應(yīng)室綜合管理（50分）－有健全的制度及培訓(xùn)驗收質(zhì)量評分標準主要內(nèi)容明確操作規(guī)范，提高清洗消毒及滅菌質(zhì)量（300分）－有規(guī)范的操作流程（50分）－污染物品回收/分類（30分）－標準清洗程序要求（50分）－消毒干燥要求（20分）－包裝區(qū)的質(zhì)量管理要求（50分）－滅菌過程質(zhì)量管理（60分）－無菌物品發(fā)放質(zhì)量管理（30分）－朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的器械、器具和物品的處理流程（10分）驗收質(zhì)量評分標準主要內(nèi)容清洗消毒和滅菌效果監(jiān)測（150分）－監(jiān)測管理要求（20分）－清潔消毒質(zhì)量監(jiān)測合格（30分）－壓力蒸氣滅菌質(zhì)量的監(jiān)測方法正確，結(jié)果達到合格（50分）－低溫滅菌質(zhì)量的監(jiān)測方法正確，結(jié)果達到合格（30分）－質(zhì)量控制與可追溯要求（20分）

消毒供應(yīng)室的綜合管理

－有健全的制度及培訓(xùn)（50分）制定要求：核心制度及各項工作制度遵循國家法律，內(nèi)容符合各技術(shù)操作的需要，確保質(zhì)量安全規(guī)章制度及核心制度：崗位職責(zé)、操作規(guī)程、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測、質(zhì)量追溯、設(shè)備管理、器械管理（包括外來醫(yī)療器械）及職業(yè)安全防護等管理制度和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。工作人員應(yīng)當接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，科室有培訓(xùn)計劃及記錄專人負責(zé)各區(qū)域工作環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，有持續(xù)改進制度與記錄回收清洗消毒包裝滅菌無菌儲存發(fā)放臨床使用清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－規(guī)范操作流程（50分）分類檢查與保養(yǎng)干燥要求：有標準流程資料清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－污染物品回收／分類（30分）嚴格遵守消毒隔離原則，密閉回收，每天1~2次特殊感染物品用后雙層封閉包裝，明確標識，單獨回收處理軟、硬鏡處理符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求，復(fù)用呼吸管道由CSSD集中處理器械物品避免在診療場所反復(fù)裝卸，密閉回收在去污區(qū)清點核查并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時與科室聯(lián)系，做出相應(yīng)的處理根據(jù)器械的種類和清洗處理方法進行合理分類處理流程符合標準，封閉運輸，清點核查有記錄清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－標準清洗程序（50分）手工清洗－有工作流程和質(zhì)量要求超聲清洗－有使用操作指南機械清洗－有使用操作指南清洗步驟：沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗現(xiàn)場查看清洗過程清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－消毒干燥（20分）清洗后的器械、器具和物品應(yīng)進行消毒處理。方法首選濕熱消毒，也可采用75％乙醇、酸性氧化電位水或取得國務(wù)院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生許可批件的消毒藥械進行消毒消毒后直接使用的診療器械、器具和物品，濕熱消毒溫度≥90℃，時間≥5min；消毒后繼續(xù)滅菌處理的，其濕熱消毒溫度≥90℃，時間≥1

min，溫度≥80℃，時間≥10min。溫度≥75℃，時間≥30min根據(jù)物品材質(zhì)選擇正確消毒方法清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－消毒干燥（20分）首選干燥設(shè)備進行干燥處理根據(jù)器械的材質(zhì)選擇適宜的干燥溫度，金屬類干燥溫度70℃～90℃；塑膠類干燥溫度65℃～75℃。無干燥設(shè)備的及不耐熱器械、器具和物品可使用消毒的低纖維絮擦布進行干燥處理，揮發(fā)干燥應(yīng)使用95%乙醇空腔器械可使用高壓氣槍吹干不應(yīng)使用自然干燥方法進行干燥！清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－包裝區(qū)質(zhì)量管理（50分）包裝：器械與敷料應(yīng)分室包裝采用標準步驟：裝配、包裝、封包、注明標識各類器械檢查、組合與包裝有操作指引和質(zhì)量要求要求：嚴格分室，步驟標準、完整清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－包裝區(qū)質(zhì)量管理（50分）清洗質(zhì)量檢查：目測或使用帶光源放大鏡檢查器械表面及關(guān)節(jié)、齒牙處應(yīng)光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑器械功能完好，無損壞，清洗質(zhì)量不合格應(yīng)重新處理金屬器械的保養(yǎng)應(yīng)使用水溶性潤滑劑清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－包裝區(qū)質(zhì)量管理（50分）包裝原則：包裝前依據(jù)器械裝配的技術(shù)規(guī)程或圖示，認真核對，拆卸的器械應(yīng)進行組裝手術(shù)器械應(yīng)合理擺放于藍框內(nèi)，配套包裝包布、容器等應(yīng)一用一洗，禁用破損包布、有縫線（除四邊外）包布和開放性硬質(zhì)儲槽盤、盒、器皿類物品宜單獨包裝，如多個包裝開口應(yīng)朝一個方向并隔開軸節(jié)類器械不應(yīng)完全鎖扣；管腔類物品應(yīng)盤繞放置，保持管腔通暢；精細器械、銳器等應(yīng)采取保護措施清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－包裝區(qū)質(zhì)量管理（50分）包裝注意事項：滅菌包的重量、體積要符合標準要求閉合式包裝材料應(yīng)為2層，密封式包裝宜為1層紙塑包裝袋封存物品，應(yīng)大小適中包裝應(yīng)嚴密，松緊適度、封包膠帶長度與包裹體積、重量相適宜，不應(yīng)使用別針、繃帶、線繩等物品封包包裝上標識要完整準確棉布初次使用應(yīng)高溫洗滌，進行脫脂處理新包裝材料使用前，應(yīng)用生物指示物驗證后方可使用清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－包裝區(qū)質(zhì)量管理（50分）封包要求：包外應(yīng)設(shè)有滅菌化學(xué)指示物，高度危險性包內(nèi)應(yīng)放置化學(xué)指示卡醫(yī)用熱封機在每日使用前檢查參數(shù)的準確性和閉合完好性包外標識完整要求：封包應(yīng)嚴密，保持完好的閉合性不散

=閉合√√√××清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－滅菌過程質(zhì)量管理（60分）滅菌要求：根據(jù)物品的性質(zhì)和類別選擇正確滅菌方法外來器械壓力蒸汽滅菌參數(shù)應(yīng)由供應(yīng)室商提供操作方法應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊掌握滅菌過程中的各種參數(shù)，如壓力、溫度、時間、裝載量等記錄資料齊全操作人員應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)，持證上崗清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－滅菌過程質(zhì)量管理（60分）壓力蒸汽滅菌前準備：每天設(shè)備運行前進行安全檢查預(yù)真空滅菌器每日開始滅菌前空載進行B-D試驗清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－滅菌過程質(zhì)量管理（60分）滅菌物品裝載

應(yīng)使用專用滅菌架或籃筐裝載滅菌物品。滅菌包之間應(yīng)留有間隙，利于滅菌介質(zhì)的穿透清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－滅菌過程質(zhì)量管理（60分）滅菌操作：按廠家說明制定滅菌器操作規(guī)程應(yīng)觀測并記錄滅菌參數(shù)及設(shè)備的運行情況清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－滅菌過程質(zhì)量管理（60分）無菌物品卸載：每批次應(yīng)確認滅菌過程合格，包外、包內(nèi)化學(xué)指示物合格；應(yīng)檢查各項監(jiān)測數(shù)據(jù)和包外標識等，符合標準后再發(fā)放或儲存要求：無濕包、無損壞、無污染清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－無菌物品發(fā)放質(zhì)量管理（30分）儲存要求：應(yīng)在無菌物品存放區(qū)分類存放，專人管理一次性無菌物品應(yīng)去除外包裝后，進入存放區(qū)儲存無菌物品應(yīng)存放于固定位置消毒后直接使用的物品應(yīng)干燥、包裝后專架存放清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－無菌物品發(fā)放質(zhì)量管理（30分）無菌物品儲存有效期使用紡織品包裝的無菌物品，有效期宜為7天一次性醫(yī)用紙袋包裝的無菌物品，有效期宜為1個月一次性醫(yī)用皺紋紙、醫(yī)用無紡布包裝的無菌物品，有效期宜為6個月一次性紙塑袋包裝的無菌物品，有效期宜為6個月硬質(zhì)容器包裝的無菌物品，有效期宜為6個月環(huán)境溫度、濕度達到標準要求清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－無菌物品發(fā)放質(zhì)量管理（30分）無菌物品發(fā)放原則：發(fā)放前應(yīng)確認包裝完整性和標識，做到“先入先出”，發(fā)放時應(yīng)確認其有效性植入物及植入性手術(shù)器械應(yīng)在生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放發(fā)放記錄應(yīng)具有可追溯性一次性使用無菌物品應(yīng)記錄名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期、出庫日期等清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－特殊感染物品處理流程（10分）朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病污染器械處理要求朊毒體：應(yīng)先浸泡于1mmol/L氫氧化鈉溶液內(nèi)作用60分鐘，再按照本標準進行清洗消毒滅菌處理。壓力蒸汽滅菌應(yīng)選用：134℃~138℃18分鐘

132℃30分鐘

121℃60分鐘氣性壞疽：先浸泡于1000~2000mg／L含氯消毒劑內(nèi)作用30~45分鐘，再按標準程序處理突發(fā)原因不明傳染病污染處理流程應(yīng)符合國家當時發(fā)布的規(guī)定要求清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測

--監(jiān)測管理要求（20分）

專人負責(zé)質(zhì)量監(jiān)測定期對清洗、消毒、監(jiān)測使用材料（清潔劑、潤滑劑、消毒劑）等進行有效期檢查，自制測試標準包應(yīng)符合相關(guān)要求對滅菌效果進行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測，結(jié)果符合標準要求有效期清洗方法稀釋比例水溫清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測

--清潔消毒質(zhì)量監(jiān)測（30分）日常監(jiān)測：應(yīng)用目測或帶光源的放大鏡檢查器械清洗質(zhì)量定期檢測：每月應(yīng)