臨床微生物標(biāo)本采集規(guī)范

臨床微生物標(biāo)本

采集規(guī)范

李敬雅

2013.12

標(biāo)本采集和運(yùn)送是細(xì)菌培養(yǎng)成功的最最重要的關(guān)鍵但由于標(biāo)本的采集和運(yùn)送常由護(hù)士或醫(yī)生或病人自己完成，所以也是最不容易做好的事情，而且不知道問(wèn)題所在之處，造成的后果是:

臨床醫(yī)生最不能接受的問(wèn)題:陽(yáng)性率低國(guó)內(nèi)微生物標(biāo)本的采集目前存在的問(wèn)題：

標(biāo)本送檢率低從全國(guó)來(lái)看，抗感染治療前，送檢相關(guān)標(biāo)本可能只占應(yīng)送標(biāo)本的一半左右，與抗菌藥物應(yīng)用率之高形成鮮明的反差。一些醫(yī)師在經(jīng)驗(yàn)性治療受挫后方送標(biāo)本，此時(shí)已失去陽(yáng)性培養(yǎng)的機(jī)會(huì)。標(biāo)本有缺陷正確收集各種臨床標(biāo)本，關(guān)注特檢標(biāo)本采樣與送檢的方法和條件，是完成病原學(xué)診斷的先決條件。標(biāo)本規(guī)范化采集的重要性正確采集、處理與運(yùn)送細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本直接關(guān)系到致病菌培養(yǎng)的正確性與陽(yáng)性率的高低，是臨床細(xì)菌檢驗(yàn)成功的關(guān)鍵。標(biāo)本質(zhì)量的好壞直接影響診斷結(jié)果的正誤，不當(dāng)?shù)臉?biāo)本可導(dǎo)致假陰性、假陽(yáng)性結(jié)果的出現(xiàn)，因此標(biāo)本采集與處理的規(guī)范化是準(zhǔn)確、及時(shí)地向臨床提供重要的臨床感染信息的基礎(chǔ)。好的微生物檢驗(yàn)標(biāo)本可提升實(shí)驗(yàn)室工作效率及病患照顧質(zhì)量，降低醫(yī)療成本。微生物樣本采樣基本原則

1.及時(shí)采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查

2.在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本

3.采樣時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作

4.采樣后立即送檢甚至床旁接種尤其是厭氧培養(yǎng)

5.棉拭子標(biāo)本宜用運(yùn)送培養(yǎng)基

6.混有正常菌群污染標(biāo)本，不可置肉湯培養(yǎng)

7.標(biāo)本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑

8.送檢標(biāo)本應(yīng)注明來(lái)源和檢驗(yàn)?zāi)康臉?biāo)本收集部位

非無(wú)菌部位無(wú)菌部位眼血液耳脊髓液呼吸道胸膜液腸胃道腹膜液泌尿道關(guān)節(jié)液皮膚毛發(fā)一、血培養(yǎng)標(biāo)本采集規(guī)范（一）血培養(yǎng)檢測(cè)采血指征臨床上疑為敗血癥、膿毒血癥或其他血液感染的患者

1.發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃）

2.寒戰(zhàn)

3.白細(xì)胞增多（>10×109/L，特別有“核左移”未成熟的或桿狀核白細(xì)胞增多）

4.粒細(xì)胞減少（成熟的多核白細(xì)胞<1×109/L）

5.血小板減少

6．皮膚粘膜出血

7．昏迷，休克

8．多器官衰竭

9.CRP升高對(duì)入院危重感染患者未進(jìn)行系統(tǒng)性抗菌藥物治療之前，應(yīng)及時(shí)采集血培養(yǎng)。（二）血培養(yǎng)檢測(cè)消毒程序

1.皮膚消毒程序：嚴(yán)格執(zhí)行三步法（防止皮膚寄生菌污染）

（1）用75%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30s以上；

（2）然后用1%-2%碘酊作用30秒或10%碘伏作用60秒，從穿刺點(diǎn)向外畫(huà)圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達(dá)3cm以上；（3）最后用75%酒精脫碘，待酒精揮發(fā)干燥后采血。

新生兒及對(duì)碘過(guò)敏的患者，只能用75%酒精消毒60s，待穿刺部位酒精揮發(fā)干燥后穿刺采血。

2.培養(yǎng)瓶消毒程序：

（1）用75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞，作用60秒。

（2）用無(wú)菌紗布或無(wú)菌棉簽清除橡皮塞表面剩余的酒精，然后注入血液。

要求：嚴(yán)格無(wú)菌操作，不允許在皮膚消毒后用手按壓靜脈，除非帶有無(wú)菌手套。不推薦采血和接種血培養(yǎng)瓶更換注射器針頭，采用真空采血裝置能降低污染率。說(shuō)明：無(wú)論采用何種采血方法，血培養(yǎng)可接受的污染率通常是≤3%。研究表明，經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的熟練抽血者采集血培養(yǎng)的污染率為3%，而未經(jīng)培訓(xùn)的住院醫(yī)生和護(hù)士污染率則達(dá)11%。因此對(duì)臨床護(hù)士就血培養(yǎng)標(biāo)本采集進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的、嚴(yán)格的培訓(xùn)是非常必要的。（三）血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)送1.采集時(shí)間要求：對(duì)懷疑菌血癥、真菌血癥的患者，在考慮使用抗菌藥物之前，應(yīng)立即采集血培養(yǎng)標(biāo)本。必須同時(shí)或間隔短時(shí)間內(nèi)采集2套（每套包括1只普通血培養(yǎng)瓶及1只厭氧血培養(yǎng)瓶）以上血培養(yǎng)標(biāo)本。說(shuō)明：實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明細(xì)菌入血后約1小時(shí)，寒戰(zhàn)和發(fā)燒開(kāi)始出現(xiàn)2小時(shí)內(nèi)，此時(shí)為采集血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)的最佳時(shí)機(jī)。在不同的時(shí)間點(diǎn)采血只有在以下情況才有必要：疑似感染性心內(nèi)膜炎或其他血管內(nèi)（如導(dǎo)管相關(guān)性感染）感染患者的連續(xù)性菌血癥。2.采集部位要求：從兩側(cè)上肢靜脈采血，“雙瓶雙側(cè)”采血培養(yǎng)。至少做到“雙側(cè)雙瓶”。必要時(shí)從下肢靜脈采血做第三套血培養(yǎng)。說(shuō)明：不建議采集（1）動(dòng)脈血，因其診斷價(jià)值沒(méi)有比靜脈血更大；（2）靜脈留置導(dǎo)管，因其常伴有高污染率。如果必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血，也應(yīng)同時(shí)從外周靜脈采集另外一個(gè)血培養(yǎng)標(biāo)本，以幫助陽(yáng)性結(jié)果的判讀。

所謂“雙瓶雙側(cè)”，是指從一個(gè)部位采血接種一套培養(yǎng)瓶，再?gòu)牧硪徊课徊裳臃N另一套培養(yǎng)瓶。（通常是雙臂）所謂“雙側(cè)雙瓶”，是指從一個(gè)部位采血接種一個(gè)需氧瓶，再?gòu)牧硪徊课徊裳臃N另一個(gè)厭氧瓶。一次靜脈采血注入到多個(gè)培養(yǎng)瓶中應(yīng)視為單個(gè)血培養(yǎng)。3.采集次數(shù)要求：對(duì)懷疑菌血癥、真菌血癥的成人患者，推薦同時(shí)采集2~3套（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。（即雙瓶雙臂同時(shí)采集血培養(yǎng)標(biāo)本。）嬰幼兒患者，推薦同時(shí)采集2次（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。說(shuō)明：除特殊情況之外，在采取血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi)，無(wú)需重復(fù)采取血培養(yǎng)。因?yàn)榭咕委煹?至5天內(nèi)，血液中的細(xì)菌不會(huì)立即消失。研究證明，血培養(yǎng)只做1套的檢出率為65%，做2套和3套的檢出率分別為80%和96%。單瓶的血培養(yǎng)檢出率不高，而且結(jié)果很難做出臨床解釋。4.采血量要求：成年患者推薦的采血量為每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。嬰幼兒患者推薦的采血量為每瓶不少于2ml。說(shuō)明：血標(biāo)本采集的量是影響檢出率的最重要的因素。成人血培養(yǎng)采血量在2~30ml之間，病原菌檢出率與采血量成正比例增長(zhǎng)。每增加1ml的血液，病原菌的檢出率增加3.2%。兒童患者因?yàn)檠褐胁≡鷿舛容^高，血培養(yǎng)量無(wú)需等同于成人。對(duì)血液病患者或者血容量相對(duì)較低的患者建議使用兒童瓶來(lái)減少血液的采集量增加病原菌的檢出率。6.血培養(yǎng)標(biāo)本的運(yùn)送要求：（1）采集后的血培養(yǎng)瓶應(yīng)在1小時(shí)之內(nèi)送往實(shí)驗(yàn)室。（2）血培養(yǎng)瓶在接種前和接種后均不得冷藏和冷凍。說(shuō)明：血培養(yǎng)瓶冷藏或冷凍會(huì)將一些微生物殺滅。二痰培養(yǎng)

標(biāo)本采集規(guī)范我國(guó)痰培養(yǎng)現(xiàn)狀標(biāo)本送檢率低苛養(yǎng)菌檢出率極低結(jié)果重復(fù)性差報(bào)告速度慢感染菌與污染菌不易區(qū)分藥敏結(jié)果與治療反應(yīng)存在差距（一）采集指征凡是發(fā)熱、咳嗽和咳痰，痰呈膿性、粘稠或血性，并伴有胸痛、氣急，肺部聞及濕羅音，外周白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯增高，X線檢查提示肺部有炎性浸潤(rùn)或胸腔積液，甚至出現(xiàn)感染性休克和呼吸衰竭等患者，應(yīng)采集痰標(biāo)本。（二）采集方法自然咳痰法以晨痰為佳。用清水反復(fù)漱口，用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入無(wú)菌容器中，盡快送檢。否則有的細(xì)菌（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）在外界可能死亡。不能及時(shí)送檢的標(biāo)本，室溫保存≤2h。要求采到肺深部的痰液，不要唾液。在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理；取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口;深咳，采集標(biāo)本過(guò)程中要有專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo);對(duì)于細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2～3天；不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀改變；2.小兒取痰法

用彎壓舌板向后壓舌，用棉拭子深入咽部，小兒經(jīng)壓舌刺激咳嗽時(shí)，可噴出肺部和氣管分泌物，粘在棉拭子上送檢。幼兒還可用手指輕叩胸骨柄上方，以誘發(fā)咳痰。（三）注意事項(xiàng)1.痰標(biāo)本不能及時(shí)送檢者，可暫存4℃冰箱。室溫下耽擱數(shù)小時(shí)，定植于口咽部的非致病菌過(guò)度生長(zhǎng)而肺炎鏈球菌、葡萄球菌和流感嗜血桿菌檢出率則明顯降低。2.在臨床上咳痰仍是診斷肺部感染最常用的標(biāo)本，但咳痰也最易被口咽部正常菌群污染。3.由于口腔和咽部存在大量的革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性厭氧細(xì)菌，而且缺乏可靠的方法區(qū)分它們究竟是致病菌還是定植菌，因此不主張對(duì)咳痰標(biāo)本進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)。4.約有1/4～1/2肺部感染患者可能發(fā)生菌血癥，建議同時(shí)做血培養(yǎng)。三、尿培養(yǎng)標(biāo)本采集規(guī)范

尿路感染是指尿道內(nèi)有大量微生物繁殖而引起的尿路炎癥。根據(jù)感染部位分為：

上尿路感染（腎盂腎炎）下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）男性可出現(xiàn)前列腺炎。（一）尿培養(yǎng)標(biāo)本送檢指征1.有典型的尿路感染癥狀；2.有肉眼膿尿或血尿；3.尿常規(guī)檢查白細(xì)胞或亞硝酸鹽陽(yáng)性；4.有不明原因的發(fā)熱，無(wú)其他局部癥狀；5.留置導(dǎo)尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱；6.膀胱排空功能受損；7.泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前；8.有尿路感染癥狀者，前次培養(yǎng)結(jié)果陰性或抗菌治療48h后仍持續(xù)發(fā)熱。9.抗生素停藥后，感染癥狀再次出現(xiàn)。（二）尿培養(yǎng)標(biāo)本采集方法標(biāo)本采集應(yīng)在使用抗生素之前，避免消毒劑污染標(biāo)本。1．清潔中段尿留取清晨清潔中段尿標(biāo)本，先用肥皂水仔細(xì)清洗會(huì)陰部，再用清水沖洗尿道口周?chē)?；將前段尿排去，留取中段?0ml左右于無(wú)菌容器內(nèi)，立即加蓋送檢，2h內(nèi)接種。該方法簡(jiǎn)單、易行，是最常用的尿標(biāo)本收集方法，但是容易受到會(huì)陰部細(xì)菌污染。2．恥骨上膀胱穿刺使用無(wú)菌注射器直接從恥骨上經(jīng)皮膚消毒穿入膀胱吸取尿液，是評(píng)估膀胱內(nèi)細(xì)菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法，主要用于厭氧菌培養(yǎng)或留取標(biāo)本困難的嬰兒尿標(biāo)本的采集。

3．留置導(dǎo)尿管收集尿液用導(dǎo)尿管導(dǎo)取10-15ml尿液置滅菌容器內(nèi)送檢。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者，應(yīng)在更換新導(dǎo)尿管后留取尿標(biāo)本。留置導(dǎo)尿患者應(yīng)消毒導(dǎo)尿管外部及尿管口，采取無(wú)菌操作方法，用注射器通過(guò)導(dǎo)尿管吸取尿液。注意防止混入消毒劑，不能從尿液收集袋中采集尿液。（三）采集時(shí)間和標(biāo)本運(yùn)送

1.應(yīng)選擇在抗菌藥物應(yīng)用前或停用抗菌藥物5天后采集尿液。2.通常采集清晨第1次尿液送檢，確保尿液在膀胱內(nèi)停留4h以上，使細(xì)菌有足夠時(shí)間繁殖。囑患者睡前少飲水以免尿液稀釋。3.對(duì)無(wú)癥狀的患者應(yīng)連續(xù)采集3天晨尿送檢。4.懷疑結(jié)核分枝桿菌感染時(shí)，患者應(yīng)停藥1-2天后采集晨尿或24h尿的沉渣部分10-15ml送檢。5.標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢、及時(shí)接種，室溫下保存時(shí)間不得超過(guò)2h（夏季保存時(shí)間應(yīng)適當(dāng)縮短或冷藏保存），冷藏保存標(biāo)本必須在6h內(nèi)進(jìn)行接種。（四）注意事項(xiàng)1.由于自然排尿收集的標(biāo)本很難避免會(huì)陰部及下尿道細(xì)菌污染，所以需要定量接種、合理評(píng)價(jià)才能判斷培養(yǎng)的細(xì)菌是否與尿路感染有關(guān)。2.尿液標(biāo)本的采集和培養(yǎng)中的問(wèn)題是污染雜菌，故應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作。3.尿標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，以免污染，尿液中不得加防腐劑和消毒劑。下列因素可使尿液中細(xì)菌數(shù)量減少，判斷結(jié)果時(shí)應(yīng)注意

①使用抗生素治療，細(xì)菌生長(zhǎng)受到抑制；②尿液稀釋?zhuān)虮戎兀?.003，營(yíng)養(yǎng)成分減少，細(xì)菌生長(zhǎng)遲緩；③尿PH＜5.0或＞8.5，細(xì)菌生長(zhǎng)受阻；④尿頻時(shí)，膀胱內(nèi)細(xì)菌停留時(shí)間短，菌落數(shù)減少；⑤尿道口消毒液混入標(biāo)本中，影響細(xì)菌繁殖，菌落數(shù)減少；⑥不同種類(lèi)的細(xì)菌生長(zhǎng)速度不同、營(yíng)養(yǎng)要求不同，菌落計(jì)數(shù)有所不同。四、大便培養(yǎng)標(biāo)本采集規(guī)范

（一）采集時(shí)間腹瀉患者應(yīng)在急性期，并盡可能在使用抗生素之前采集新鮮糞便；傷寒患者在發(fā)病2周以后。（二）采集方法1．自然排便采集法自然排便后，挑取有膿血或黏液部位的糞便2-3g，液狀糞便取絮狀物盛于無(wú)菌的容器內(nèi)或置于保存液或增菌液中送檢。2．直腸拭子采集法對(duì)不易獲得糞便或排便困難的患者及嬰幼兒，可采用直腸拭子法采集標(biāo)本，其方法是將拭子前端用甘油濕潤(rùn)。然后插入肛門(mén)約4～5cm（幼兒約2～3cm）處，輕輕在直腸內(nèi)旋轉(zhuǎn)，擦取直腸表面粘液后取出，盛入無(wú)菌試管或保存液中送檢。（四）注意事項(xiàng)在腹瀉發(fā)病的正確時(shí)間收集標(biāo)本，病人應(yīng)盡量在急性期（3d）內(nèi)和用藥前采集標(biāo)本，以提高檢出率。大便標(biāo)本中含有很多雜菌，糞便標(biāo)本的采集須注意防止外界臟物污染，盡量采用無(wú)菌容器。為提高陽(yáng)性檢出率，要采集新鮮標(biāo)本，立即送檢。五、生殖道標(biāo)本采集規(guī)范

（一）送檢指征

1.男性泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛尿道分泌物增多會(huì)陰部疼痛及陰囊疼痛泌尿生殖器畸形和缺損2.女性泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)

分泌物增多及性狀異常尿道口搔癢及膿性分泌物流暢