第六章 妊娠合并癥婦女的護(hù)理

第六章

妊娠合并癥婦女的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)掌握妊娠合并心臟病的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施熟悉妊娠、分娩與心臟病的相互影響了解妊娠合并心臟病的護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)第一節(jié)妊娠合并心臟病【概述】是產(chǎn)科領(lǐng)域中常見的嚴(yán)重合并癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，發(fā)生率1.06%。常見的心臟病有妊娠合并先天性心臟?。ㄗ畛Ｒ姡⑷焉锖喜L(fēng)濕性心臟病、妊娠高血壓性心臟病、圍生期心肌病、心肌炎等。妊娠期、分娩期、產(chǎn)后期心臟負(fù)擔(dān)加重，正常心臟具有一定代償功能，患病的心臟隨時(shí)出現(xiàn)代償失調(diào)，出現(xiàn)心力衰竭。血容量較孕前增加30%～45%血容量32~34周達(dá)高峰【妊娠對(duì)心臟病的影響】妊娠期心率增加10～15次/分

心臟左移，出現(xiàn)雜音【妊娠對(duì)心臟病的影響】分娩期第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程宮縮進(jìn)入體循環(huán)250~500ml血液心排出量增加20%腹壓、腹肌、膈肌收縮，外周循環(huán)阻力增加肺循環(huán)壓力增加，回心血量增加子宮血竇內(nèi)大量血液突然進(jìn)入全身循環(huán)，回心血量驟增腹壓驟減，回心血量急劇減少【妊娠對(duì)心臟病的影響】產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)較重。⑴子宮縮復(fù)使一部分血液進(jìn)入體循環(huán)⑵孕期組織間潴留的液體也開始回到體循環(huán)妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)后最初3日均是心臟病孕產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭的最危險(xiǎn)時(shí)期

取決于心臟病的類型、病情嚴(yán)重程度、心臟代償功能及醫(yī)療護(hù)理技術(shù)?！拘呐K病對(duì)妊娠的影響】【心臟病對(duì)妊娠的影響】可以妊娠：心臟病變較輕，心功能I-II級(jí)既往無心衰史及并發(fā)癥者，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，適當(dāng)治療。不宜妊娠：心臟病變較重，心功能III級(jí)或III級(jí)以上者，既往有心衰、肺A高壓、嚴(yán)重心律失常、活動(dòng)性風(fēng)濕熱、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者、急性心肌炎等。年齡在35歲以上，病史較長。極易誘發(fā)心衰。對(duì)母兒的影響：

心臟病孕婦發(fā)生心衰時(shí)，因缺氧可誘發(fā)宮縮，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)并因血液含氧量不足致胎兒生長受限、胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡?！拘呐K病對(duì)妊娠的影響】【護(hù)理評(píng)估—病史】病史：

心臟病史、類型、既往心功能及本次妊娠經(jīng)過，識(shí)別早期心力衰竭的癥狀及體征。判定有無誘發(fā)因素，如上呼吸道感染、妊高癥等。【護(hù)理評(píng)估—身體狀況】（1）判斷心功能狀態(tài)：

I級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限

II級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限，活動(dòng)后有心悸、輕度氣短，休息時(shí)無癥狀

III級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限，休息時(shí)無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭病史IV級(jí)：不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭癥狀。

（2）評(píng)估與心臟病有關(guān)的癥狀和體征：

如心悸、胸悶、呼吸困難、氣急、發(fā)紺等。檢查心臟有無雜音，心律失常等。尤其注意評(píng)估有無早期心力衰竭?！咀o(hù)理評(píng)估—身體狀況】】【心力衰竭的臨床表現(xiàn)】早期心力衰竭的臨床表現(xiàn)：輕微活動(dòng)后即有胸悶、氣短及心悸；休息時(shí)心率超過110次/分，呼吸超過20次/分；夜間因胸悶坐起呼吸；肺底部有濕啰音，咳嗽后不消失。【護(hù)理評(píng)估—輔助檢查】心電圖檢查：提示各種嚴(yán)重的心律失常X射線檢查：顯示心界擴(kuò)大超聲心動(dòng)圖檢查：可顯示心腔擴(kuò)大、心肌肥厚等胎兒電子監(jiān)護(hù)儀檢查：預(yù)測(cè)宮內(nèi)胎兒儲(chǔ)備能力【治療要點(diǎn)】妊娠期：對(duì)不宜妊娠者在孕12周前作人工流產(chǎn)術(shù)，12周以上密切監(jiān)護(hù)母兒狀況。可以妊娠者，加強(qiáng)孕期保健，定期產(chǎn)前檢查，嚴(yán)密觀察心功能情況，預(yù)防心衰，控制感染，適時(shí)終止妊娠?！局委熞c(diǎn)】分娩期：

陰道分娩：心功能I-II級(jí)，胎位正常，胎兒不大，宮頸條件良好，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下行陰道分娩；剖宮產(chǎn)：心功能III級(jí)、III級(jí)以上，胎兒偏大，宮頸條件不好，有其他并發(fā)癥，可選擇剖宮產(chǎn)?！局委熞c(diǎn)】產(chǎn)褥期：產(chǎn)后最初3天特別是產(chǎn)后24h內(nèi)是心衰發(fā)生的危險(xiǎn)期，產(chǎn)婦應(yīng)充分休息。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，產(chǎn)后1周無感染征象停藥。心功能III級(jí)或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，建議產(chǎn)后1周行絕育術(shù)?；顒?dòng)無耐力：與心排出量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭、胎兒窘迫焦慮：與擔(dān)心胎兒及自身安危有關(guān)自理缺陷：與心功能不全需絕對(duì)臥床休息有關(guān)【護(hù)理診斷】（1）加強(qiáng)產(chǎn)前檢查：孕20周前每2周1次，20周后每周查1次。注意監(jiān)測(cè)生命體征變化，監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)狀況，及早發(fā)現(xiàn)心衰和胎兒窘迫征象。心功能I-II級(jí)者，在孕36-38周入院待產(chǎn)心功能III-IV級(jí)者或有心衰者，應(yīng)立即入院治療【護(hù)理措施—妊娠期】【護(hù)理措施—妊娠期】（2）預(yù)防心力衰竭：充分休息：每天至少10h，午睡2h。30周完全臥床休息，左側(cè)臥位或半臥位。合理營養(yǎng)：少食多餐，多食水果，體重增加不超過10kg消除誘發(fā)心衰的因素：積極防治各種并發(fā)癥，如貧血、上感等。（1）第一產(chǎn)程：左側(cè)臥位15°，上半身抬高30°安慰產(chǎn)婦，必要時(shí)肌注鎮(zhèn)靜劑每15min測(cè)生命體征，每30min測(cè)心率遵醫(yī)囑，常規(guī)吸氧給予廣譜抗生素持續(xù)至產(chǎn)后1周，防止感染若發(fā)生心衰，立即高流量給氧，給予西地蘭0.4mg加入25%葡萄糖注射液20ml中靜脈注射。

【護(hù)理措施—分娩期】【護(hù)理措施—分娩期】（2）第二產(chǎn)程：指導(dǎo)產(chǎn)婦運(yùn)用放松技巧減輕不適感，避免產(chǎn)婦屏氣用力，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行陰道助產(chǎn)手術(shù)以縮短產(chǎn)程，同時(shí)做好搶救新生兒窒息的各種準(zhǔn)備?！咀o(hù)理措施—分娩期】（3）第三產(chǎn)程：胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部壓沙袋，持續(xù)24h，以防腹壓驟降誘發(fā)心衰產(chǎn)后宮縮不良者，靜脈注射或肌內(nèi)注射縮宮素10-20u加強(qiáng)宮縮，禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高，誘發(fā)心衰。產(chǎn)后3d內(nèi)，尤其24h內(nèi)需要絕對(duì)臥床休息，采取半臥位，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。心功能允許，適當(dāng)下床活動(dòng)。每日測(cè)體溫4次，注意觀察傷口、子宮復(fù)舊、惡露、乳房等情況。心功能III級(jí)或以上不宜哺乳，告知產(chǎn)婦回乳。做好會(huì)陰護(hù)理，保持外陰清潔，及時(shí)排空膀胱，便秘者給予緩瀉劑，防止用力排便誘發(fā)心衰。【護(hù)理措施—產(chǎn)褥期】【護(hù)理措施—產(chǎn)褥期】心功能尚可，鼓勵(lì)產(chǎn)婦適度照護(hù)嬰兒，增加母子互動(dòng)新生兒按高危兒加強(qiáng)護(hù)理不宜再妊娠者于產(chǎn)后1周行絕育術(shù)【健康指導(dǎo)】清淡飲食，防止便秘。保持外陰清潔，預(yù)防感染。促進(jìn)親子互動(dòng)，防止產(chǎn)后抑郁。未做絕育術(shù)者，囑嚴(yán)格避孕。注意休息，避免勞累及情緒激動(dòng)。指導(dǎo)孕婦及家屬掌握妊娠合并心臟病的相關(guān)知識(shí)，自我照顧技巧和限制活動(dòng)程度等。第二節(jié)妊娠合并糖尿病【妊娠合并糖尿病】糖尿病是一種由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的全身代謝性疾病?！救焉锖喜⑻悄虿〉念愋汀匡@性糖尿病：妊娠前已被確診的糖尿病婦女合并妊娠或妊娠前糖耐量異常，妊娠后發(fā)展為糖尿病，分娩后仍為糖尿病的患者，該類型不足20%。妊娠期糖尿?。喝焉镞^程中初次發(fā)生的任何程度的糖耐量異常。占80%以上，一般分娩后多可恢復(fù)，但仍有33.3%病人于產(chǎn)后5-10年轉(zhuǎn)為糖尿病?！咎悄虿〉脑\斷標(biāo)準(zhǔn)】口服糖耐量試驗(yàn)結(jié)果兩次或兩次以上異常；兩次空腹血糖≥5.8mmol/l(105mg/dl)；任何一次血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)，且再測(cè)空腹血糖≥5.8mmol/l(105mg/dl)?！救焉飳?duì)糖尿病的影響】妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病病情加重。妊娠不同時(shí)期對(duì)胰島素的需要量不同。妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期【妊娠對(duì)糖尿病的影響】一、妊娠期1．胰島素需要量增加和糖耐量的減低：血容量增加，血液稀釋，胰島素相對(duì)不足，胎盤分泌激素有抗胰島素作用，使母體對(duì)胰島素的需要量較非孕時(shí)增加一倍。2．空腹血糖偏低：由于胎兒不斷從母體攝取葡萄糖，及體內(nèi)激素水平變化刺激胰島素分泌等因素，使孕婦空腹血糖偏低。3．腎糖閾下降，孕婦腎血流量及腎小球?qū)μ堑睦寐试黾樱I小管對(duì)糖的回吸收率下降，導(dǎo)致腎排糖閾下降，約20-30%正常孕婦發(fā)生糖尿?！救焉飳?duì)糖尿病的影響】二、分娩期子宮收縮時(shí)大量消耗糖原，加之產(chǎn)婦進(jìn)食減少，容易發(fā)生低血糖。三、產(chǎn)褥期分娩后體內(nèi)激素恢復(fù)正常，機(jī)體對(duì)胰島素需要量減少，如產(chǎn)后不及時(shí)調(diào)整胰島素用量，會(huì)導(dǎo)致低血糖癥?！咎悄虿?duì)母兒的影響】一、母親：受孕率低流產(chǎn)率增加，達(dá)15-30%妊高征發(fā)生率增加：為正常婦女的3-5倍孕產(chǎn)婦泌尿生殖道感染率機(jī)會(huì)增加：白細(xì)胞吞噬功能降低，故易感染羊水過多發(fā)生率增加：較非糖尿病孕婦高10倍胎兒大，手術(shù)產(chǎn)率增高，合并癥增多【糖尿病對(duì)母兒的影響】二、胎兒及新生兒的影響1.巨大兒增多，與孕齡不符，約25-42%2.畸形兒增加，約6-8%，是非糖尿病婦女的3倍3.圍生兒死亡率高：血管病變，產(chǎn)科并發(fā)癥，影響胎盤的血液供應(yīng)而引起死產(chǎn)或死胎，出生后母體血糖供應(yīng)中斷易致低血糖或肺泡表面活性物質(zhì)不足，致新生兒呼吸窘迫綜合征?！咎幚碓瓌t】內(nèi)科糖尿病的強(qiáng)化治療+產(chǎn)科監(jiān)護(hù)胰島素自我監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)飲食教育強(qiáng)化治療治療目標(biāo)：盡可能將血糖控制在正?；蚪咏７秶鷥?nèi)【護(hù)理評(píng)估】（一）病史：家族史，有無復(fù)雜性外陰陰道假絲酵母菌病，有無死胎、死產(chǎn)、巨大兒等（二）身心狀況：多飲、多食、多尿、消瘦（三）診斷性檢查：1.身體檢查：宮高、腹圍與孕周不相符2.尿糖：排除生理性尿糖3.血糖：4.糖篩查：5.口服糖耐量試驗(yàn)：兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者50g葡萄糖1h血糖大于7.8mmol/L空腹5.6mmol/L，1h10.3mmol/L，2h8.6mmol/L，3h6.7mmol/L【可能的護(hù)理診斷】營養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量，與血糖代謝異常有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏飲食控制的相關(guān)知識(shí)有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與血糖控制不良導(dǎo)致胎盤功能低下、巨大兒、畸形兒有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】孕婦及家人能列舉監(jiān)測(cè)及控制血糖方法孕婦能夠保持良好的自我照顧能力，以維持母兒健康孕產(chǎn)婦未發(fā)生感染【護(hù)理措施】非孕期提供孕前咨詢服務(wù)指導(dǎo)正確使用胰島素：促進(jìn)患者的心理舒適傳授自我照顧技巧：識(shí)別癥狀：高血糖、低血糖、感染合理飲食、運(yùn)動(dòng)孕婦不能用口服降糖藥【護(hù)理措施】妊娠期護(hù)理健康教育：糖尿病的危害、飲食指導(dǎo)、血糖自我監(jiān)測(cè)及意義、有關(guān)糖尿病的知識(shí)等；飲食控制：如飲食控制好，孕婦體重正常增長，血糖可控制正常，無需藥物治療；運(yùn)動(dòng)治療：以散步為主，飯后1小時(shí)，持續(xù)30分鐘；藥物治療：孕婦禁用口服降糖藥，可用中效胰島素（不會(huì)通過胎盤，不影響胎兒）；糖尿病病情監(jiān)測(cè)：妊娠期與內(nèi)科、內(nèi)分泌科、產(chǎn)科醫(yī)生的密切合作，一般病人空腹血糖控制在＜6.1mmol/L（110mg/d1），餐后2小時(shí)血糖＜6.6-7.8mmol/L（120-140mg/d1），糖化血紅蛋白＜7%，尿酮體陰性為理想。【護(hù)理措施】分娩期護(hù)理分娩時(shí)間選擇：血糖控制良好，可等待至近預(yù)產(chǎn)期（38-39周），如血糖控制不好，出現(xiàn)酮癥酸中毒、IUGR、胎兒窘迫等立即終止妊娠；分娩方式選擇：巨大兒、胎位不正、胎盤功能差、糖尿病情嚴(yán)重應(yīng)行剖宮產(chǎn)，各項(xiàng)均正常可行陰道分娩，產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察胎兒情況?！咀⒁馐马?xiàng)】終止妊娠前：胎齡＜37周應(yīng)給予地塞米松20mg+生理鹽水500mlVD×3天，促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生，減少新生兒呼吸窘迫的發(fā)生。分娩過程中：如血糖波動(dòng)大，可按4g葡萄糖加1u胰島素進(jìn)行輸液，勿使血糖低于5.6mmol/L（100mg/d1），以免發(fā)生低血糖。分娩后：由于胎盤娩出，抗胰島素的激素水平急劇下降，產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)的胰島素用量減少原用量一半，第二天以后為原用量2/3，以防低血糖；預(yù)防產(chǎn)后感染：用抗生素預(yù)防感染?！咀o(hù)理措施】新生兒護(hù)理密切觀察新生兒有無低血糖，低血鈣、高膽紅素血癥，要按早產(chǎn)兒處理，出生30分鐘后定時(shí)滴服25%葡萄糖液，必要時(shí)靜滴10%G.S30-40ml（10-15滴/分）。【護(hù)理措施】產(chǎn)褥期護(hù)理預(yù)防產(chǎn)褥感染，保持會(huì)陰傷口清潔，早期哺乳；定期血糖監(jiān)測(cè)，重新評(píng)價(jià)血糖情況，調(diào)整治療方案；采用宮內(nèi)避孕器避孕。第三節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎【妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響】易感染；病情加重；重癥發(fā)生率明顯增加。①營養(yǎng)消耗增多②多量雌激素產(chǎn)生③胎兒代謝產(chǎn)物④并發(fā)妊高征⑤分娩加重肝損害【病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響】母親胎兒①加重早孕反應(yīng)②易患妊娠高血壓綜合征③產(chǎn)后出血率增高④孕產(chǎn)婦死亡率高流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎