支氣管哮喘的護理查房

呼吸科支氣管哮喘的護理查房內(nèi)容支氣管哮喘的疾病相關(guān)知識病例護理查房專科知識介紹一、支氣管哮喘的定義支氣管哮喘（簡稱哮喘），是一種以嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。1、氣道阻塞不同程度的可逆性是本病的特點。2、臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的呼氣性呼吸困難伴哮鳴音，可自行或經(jīng)治療后緩解。為減少或避免哮喘發(fā)作，緩解期仍須進(jìn)行病因治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。二、病因1、遺傳因素：家庭聚集現(xiàn)象2、環(huán)境因素:(1)過敏物：如花粉、塵螨、動物皮毛、真菌、工業(yè)粉塵、氣體等；(2)藥物：如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、青霉素、碘造影劑、普萘洛爾（心得安）；(3)食物：如魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等；(4)感染：如細(xì)菌、病毒、寄生蟲、原蟲等。(5)其他：如精神、氣候變化、運動、妊娠等因素。三、發(fā)病機制1、本質(zhì)：氣道炎癥2、重要特征：氣道高反應(yīng)性3、分類：速發(fā)性哮喘反應(yīng)（IAR）遲發(fā)性哮喘反應(yīng)（LAR）雙相型哮喘反應(yīng)（DAR）吸入變應(yīng)原立即發(fā)生，15~30min達(dá)高峰，2h逐漸恢復(fù)正常。吸入變應(yīng)原6h后發(fā)作，持續(xù)時間長，癥狀重，常呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn)。指因氣道炎癥而使氣道處于過度反應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)出咳嗽、胸悶和喘息等癥狀。哮喘發(fā)病機制示意圖環(huán)境因素遺傳易感個體炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常四、分類（一）外源性哮喘

多數(shù)有明顯過敏原接觸史，起病快，發(fā)作前有先兆癥狀，如干咳、打噴嚏、流涕。繼之突然胸悶，呼氣性呼吸困難，病人被迫采取坐位。嚴(yán)重時張口聳肩、煩躁不安。持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，一般可自行或用平喘藥物緩解。（二）內(nèi)源性哮喘

無明顯過敏原，常繼發(fā)于呼吸道感染之后，也可因吸入寒冷空氣、刺激性氣體及其他非致敏原因素所致。常先有咳嗽、咳痰，逐漸出現(xiàn)喘息。發(fā)作期較長，待炎癥控制后，哮喘方可緩解。（三）混合性哮喘

一年四季經(jīng)常發(fā)作，無明顯緩解季節(jié)，在哮喘長期反復(fù)發(fā)作過程中，各種因素相互作用、相互影響，故臨床表現(xiàn)不典型或混合存在。（四）重癥哮喘

嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時以上，經(jīng)一般支氣管舒張劑治療無效者稱重癥哮喘。常因呼吸道感染未控制、持續(xù)接觸大量的過敏原、脫水使痰液粘稠形成痰栓阻塞細(xì)支氣管、治療不當(dāng)或突然停用糖皮質(zhì)激素所致。病人表現(xiàn)為極度呼吸困難，端坐呼吸、發(fā)紺明顯、大汗淋漓、心慌、焦慮不安或意識障礙，甚至出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭。哮喘嚴(yán)重發(fā)作時可有頸靜脈怒張、發(fā)紺、胸部呈過度充氣狀態(tài)，叩診呈過清音，聽診有廣泛的哮鳴音，呼氣時間延長。五、臨床表現(xiàn)（一）癥狀先兆表現(xiàn)：干咳或咯大量白色泡沫痰、呼吸緊迫感、連打噴嚏、流淚等。典型表現(xiàn)：發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴有哮鳴音。特征之一：夜間及凌晨發(fā)作和加重。五、臨床表現(xiàn)（二）體征發(fā)作時胸部呈過度充氣征象，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長?？捎邪l(fā)紺、心律增快、奇脈、頸靜脈怒張、胸腹反常運動等體征。嚴(yán)重時寂靜胸。非發(fā)作期可無陽性體征。

不出現(xiàn)哮鳴音的現(xiàn)象。五、臨床表現(xiàn)（三）分期及病情評價

1．急性發(fā)作期是指氣促、咳嗽、胸悶突然發(fā)生，以呼氣流量降低為其特征。2．慢性持續(xù)期

在非急性發(fā)作期，病人有不同程度的哮喘癥狀。3.緩解期

癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)，4周以上。哮喘急性發(fā)作時病情的程度程度臨床表現(xiàn)血氣分析血氧飽和度支氣管舒張劑輕度對日常生活影響不大，可平臥，說話連續(xù)成句，步行、上樓時有氣短。脈率<100次/分，可有焦慮基本正常＞95%能被控制中度日常生活受限，稍活動便喘息，喜坐位，講話時斷時續(xù)，有焦慮和煩躁，哮鳴音響亮而彌漫。脈率100～120次/分，有焦慮和煩躁。PaO260-80mmHgPaCO2<45mmHg

91%～95%僅有部分緩解重度喘息持續(xù)發(fā)作，日常生活受限，休息時亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦慮和煩躁。脈率＞120次/分，常有焦慮和煩躁。PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg

≤90%無效危重病人不能講話，出現(xiàn)意識障礙，呼吸時，哮鳴音明顯減弱或消失，胸腹部矛盾運動。脈率＞120次/分或變慢和不規(guī)則。PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg＜90%無效六、并發(fā)癥1、急性發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張。2、長期反復(fù)發(fā)作和繼發(fā)感染可并發(fā)慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病。七、實驗室及其他檢查

（一）痰液檢查

涂片可見嗜酸性粒細(xì)胞增多。（二）呼吸功能檢查（三）血氣分析（四）胸部X線檢查（五）特異性變應(yīng)原的檢測

測定變應(yīng)原指標(biāo)結(jié)合病史有助于對病因診斷和避免或減少對該致敏因素的接觸。

呼吸功能檢查

1．通氣功能檢測FEV1/FVC％下降（低于70％或低于正常預(yù)計值的80％）2．支氣管激發(fā)試驗只適用于FEV1在正常預(yù)計值的70％以上的病人。FEV1下降>20％為陽性3．支氣管舒張試驗測定氣道氣流的可逆性。FEV1較用藥前增加>15％,且絕對值增加>200ml為陽性。4．PEF及其變異率測定反映氣道通氣功能。PEF變異率≥20％。血氣分析

嚴(yán)重發(fā)作時可有降低。過度充氣可使Pa下降，pH上升，出現(xiàn)呼吸性堿中毒。氣道阻塞嚴(yán)重，可使CO2潴留，出現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。胸部X線檢查

哮喘發(fā)作時雙肺透亮度增高,呈過度充氣狀態(tài)。并發(fā)感染時,可見肺紋理增加和炎性浸潤陰影。八、治療要點治療原則是消除病因，采取綜合治療措施，解痙平喘、消炎、保持呼吸道通暢，控制急性發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。⒈消除病因迅速脫離過敏原，避免接觸刺激因子。⒉控制急性發(fā)作⒊預(yù)防復(fù)發(fā)控制急性發(fā)作⑴支氣管舒張劑

β2受體激動劑：常用沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅氣霧劑吸入。⑵抗膽堿能藥物

包括東莨菪堿、阿托品、山莨菪堿、異丙托溴胺等。尤其適用于夜間哮喘及痰多哮喘。⑶抗炎藥物

常用糖皮質(zhì)激素如甲潑尼松，是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物。⑷鈣拮抗劑

硝苯吡啶通過阻止鈣離子進(jìn)入肥大細(xì)胞，抑制生物活性物質(zhì)釋放，緩解支氣管痙攣。⑸控制感染常用青霉素、氨芐西林、慶大霉素、先鋒霉素等。

預(yù)防復(fù)發(fā)⑴避免接觸過敏原和刺激物、經(jīng)常參加體育鍛煉，增強體質(zhì)，預(yù)防感冒。⑵發(fā)作期病情緩解后，應(yīng)繼續(xù)吸入維持量糖皮質(zhì)激素至少3～6分鐘。⑶色甘酸二鈉霧化吸入、酮替芬口服有抗過敏作用，對外源性哮喘有一定的預(yù)防作用。⑷治療適用于過敏原明確可又較單一的外源性哮喘。病例介紹床號：1324床姓名：吳**性別：男年齡：54歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：反復(fù)氣喘八天伴咳嗽診斷：支氣管哮喘護理查房步驟四史五方面六心理社會七體格檢查護理診斷護理措施

四史現(xiàn)病史：患者八年前無明顯誘因下開始出現(xiàn)咳嗽，呈刺激性咳嗽，無明顯咳痰，每次發(fā)作持續(xù)三個月以上，多在受涼感冒后發(fā)作，三月前患者再次出現(xiàn)氣喘，伴有咳嗽，多為刺激性干咳，偶有咳少量白色泡沫痰，后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對癥治療后癥狀緩解出院。八天前患者受涼后再次出現(xiàn)上述癥狀，且靜息時感氣喘，出汗多，遂來我院就診，現(xiàn)為進(jìn)一步治療收住入院。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染性疾病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，無輸血史，隨社會預(yù)防接種。個人史：出生及居住于本地，無日本血吸蟲病疫水接觸史，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有吸煙史30余年，2~3包/天，有不規(guī)則飲酒史，適齡婚配，配偶體健。家族史：家族中無類似疾病患者，否認(rèn)唐氏綜合癥，血友病等家族遺傳病史。五方面飲食：米飯為主，食欲較差睡眠：睡眠差，每天約3小時二便：正常自理能力：協(xié)助部分生活所需（床上大、小便、更衣等）健康意識：一般六心理社會精神狀態(tài)：萎靡心理狀態(tài)：焦慮社交能力：希望與人交往對疾病認(rèn)識：了解部分疾病相關(guān)知識經(jīng)濟狀況：良好

，有農(nóng)保

家庭關(guān)系：和睦體格檢查T：36.3℃P：120次/分R：24次/分BP：130/85mmHg

神志清楚，精神萎，步入病房，痛苦面容，查體合作?？诖綗o紫紺，皮膚粘膜無黃染、無色素沉著。頸部對稱，無包塊，無強直，頸動脈搏動正常，氣管居中。胸廓對稱，呈桶狀胸，呼吸運動對稱，語顫雙側(cè)減弱，雙肺叩診呈過音，兩肺呼吸音減弱，可聞及廣泛哮鳴音。心尖搏動減弱，未觸及震顫，無心包摩擦感。毛細(xì)血管搏動正常，腹平坦，無壓痛及反跳痛，肝腎區(qū)無叩擊痛.脊柱四肢無畸形，活動度可，雙下肢無明顯浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。實驗室及其他檢查肺功能檢查：肺通氣功能重度混合型障礙，肺功能嚴(yán)重減退胸部X片示：支氣管炎、肺氣腫動脈血氣：PCO2:40.4mmHgPO2:80mmHg請大家根據(jù)這個病人的情況討論一下：此病人存在哪些護理問題？護理診斷P1、氣體交換受損P2、活動無耐力P3、睡眠形態(tài)紊亂P4、營養(yǎng)失調(diào)P5、焦慮P6、知識缺乏2012-07-0112：35

P1:氣體交換受損與氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)。目標(biāo)：病人一周內(nèi)能進(jìn)行有效呼吸，氣喘癥狀緩解I1:1.給予持續(xù)低流量吸氧，流量1～2L/min。2.取半臥位，指導(dǎo)臥床休息，床上解二便，家屬協(xié)助部分生活所需。3.室內(nèi)保持合適溫濕度，注意保暖。4.注意觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難程度。5.遵囑使用抗生素、止喘藥和祛痰藥，并注意觀察療效及不良反應(yīng)。6.指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸。2012-07-0318:00

O1：患者掌握了縮唇呼吸和腹式呼吸，氣喘癥狀緩解。2012-07-0112：35

P2：活動無耐力與肺功能減退有關(guān)目標(biāo)：病人住院期間活動耐力逐漸提高，能進(jìn)行基本的自主活動I2

：1.讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復(fù)。指導(dǎo)病人臥床休息，協(xié)助取舒適體位，以減少機體的耗氧量；鼓勵進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如：縮唇呼吸和腹式呼吸，提高活動耐力。2.指導(dǎo)病人取半臥位頭，并略抬床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲。3.指導(dǎo)病人可在床邊適量活動，逐步過渡到病室內(nèi)和病區(qū)走廊活動，以活動時不氣喘為宜。2012-07-0410:00O2：病人活動耐力逐漸提高。

2012-07-0120:00

P3：睡眠形態(tài)紊亂與夜晚氣喘加劇、咳嗽和大量出汗有關(guān)目標(biāo)：病人能掌握影響睡眠的因素。I3：1.評估具體原因，睡眠型態(tài)，如入睡困難、易醒等；監(jiān)測具體睡眠時數(shù)。2.減少影響病人睡眠的相關(guān)因素，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)咳止喘藥物。3.減少白天的睡眠，夜間病人睡眠時，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。4.保證病人的舒適，指導(dǎo)家屬睡前協(xié)助病人擦洗泡腳等生活護理。5.減少睡眠的潛在損傷因素，如加床欄、家屬陪護等情況，解除病人恐懼。6.通過與病人的交流，進(jìn)行有針對性的心理護理，減輕病人的焦慮、抑郁程度，從而改善病人的睡眠。2012-07-0408：00

O3：病人睡眠情況較前改善，夜間睡眠約5h左右。

2012-07-0210：00

P4：營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與食欲下降導(dǎo)致的飲食過少有關(guān)。目標(biāo)：患者住院期間營養(yǎng)狀況得到改善。I4：1.向患者講解飲食治療的重要性，指導(dǎo)其少量多餐，進(jìn)食高熱量、高維生素?zé)o刺激性且易消化的食物。2.協(xié)助病人每日早晚刷牙兩次，進(jìn)食后及時漱口，保持口腔清潔，以增進(jìn)食欲。3.為患者提供整潔、安靜、優(yōu)美的進(jìn)食環(huán)境，減少不良刺激。

4.指導(dǎo)其家屬烹飪色、香、味俱全的食物，增加患者的食欲。5.鼓勵病人加強營養(yǎng)，每日少量多餐，避免在餐前和進(jìn)餐時過多飲水及產(chǎn)氣食物，保持大便通暢。2012-07-0814:00O4：患者飲食增加，精神良好，體重增加半斤。P5：焦慮與哮喘是慢性疾病且反復(fù)急性發(fā)作有關(guān)。

聽音樂認(rèn)真傾聽滿足所需解釋預(yù)后關(guān)心病人P6：知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識

。疾病用藥解答飲食功能