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醫(yī)療質(zhì)量控制與
醫(yī)療事故防范江蘇、南京醫(yī)學(xué)會(huì)(210003)
邊永前
醫(yī)院管理年今年是國(guó)家衛(wèi)生部提出的醫(yī)院質(zhì)量管理年,衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》的頒布,是對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的進(jìn)一步深化,對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院管理,科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)院,促進(jìn)醫(yī)院建設(shè),提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量,保障人民群眾的健康,起到非常重要的作用,同時(shí)也是我們?cè)卺t(yī)療事故技術(shù)鑒定工作實(shí)踐中的必須遵循的一部部門(mén)規(guī)章。醫(yī)院管理年南京市衛(wèi)生局于2006年3月31日召開(kāi)了全市醫(yī)院、醫(yī)政工作會(huì)議市局領(lǐng)導(dǎo)要求緊緊圍繞2006年部、省、市衛(wèi)生工作重點(diǎn),深入開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng),強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范行醫(yī)、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,對(duì)照醫(yī)院管理年活動(dòng)的各項(xiàng)要求進(jìn)一步完善制度,創(chuàng)新管理,努力提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全、改善服務(wù)。醫(yī)院管理年(評(píng)價(jià)指南)第一部分為醫(yī)院管理,評(píng)價(jià)指標(biāo)共八個(gè)方面的內(nèi)容:(一)依法執(zhí)業(yè);(二)組織機(jī)構(gòu)和管理;(三)人力資源管理;(四)醫(yī)療、醫(yī)技、藥事和護(hù)理管理;(五)應(yīng)急管理;(六)信息管理;(七)財(cái)務(wù)管理;(八)設(shè)備和后勤保障管理。醫(yī)院管理年(評(píng)價(jià)指南)第二部分為醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),評(píng)價(jià)指標(biāo)共四個(gè)方面的內(nèi)容:(一)建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織;(二)實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn);(三)新技術(shù)、新項(xiàng)目管理;(四)主要專業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),該單元又分為12個(gè)方面的考核,即:非手術(shù)科室、手術(shù)科室、門(mén)診工作、急診、重癥監(jiān)護(hù)病房、傳染病、護(hù)理、臨床檢驗(yàn)、病理、醫(yī)學(xué)影像、藥事、輸血。醫(yī)院管理年(評(píng)價(jià)指南)根據(jù)第一部分醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)依法執(zhí)業(yè)的考核內(nèi)容第一條要求,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)中必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章,結(jié)合醫(yī)療事故技術(shù)鑒定來(lái)看,部分案例中存在很多違法、違規(guī)以及違反部門(mén)規(guī)章的過(guò)失行為,根本談不上“嚴(yán)格執(zhí)行”。醫(yī)院管理年涉及衛(wèi)生行政法律法規(guī)部門(mén)規(guī)章(截止05年10月)衛(wèi)生法律10部;行政法規(guī)32部;部門(mén)規(guī)章92部;相關(guān)法律法規(guī)13部;共147部。醫(yī)院管理年法律適用基本原則:下位法必須服從上位法;一般法應(yīng)當(dāng)服從特別法;后法優(yōu)先于前法。本人結(jié)合醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作實(shí)踐,聯(lián)系《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》第一部分“醫(yī)院管理”有關(guān)章節(jié)談點(diǎn)體會(huì):醫(yī)院管理年(評(píng)價(jià)指南)依法執(zhí)業(yè)考核內(nèi)容第4條“醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照診療科目執(zhí)業(yè),嚴(yán)禁使用非衛(wèi)技人員從事診療活動(dòng)”,本條考核內(nèi)容,凸顯出的問(wèn)題較多也是非常嚴(yán)重的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展本機(jī)構(gòu)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》沒(méi)有設(shè)立的診療科目;醫(yī)療機(jī)構(gòu)打擦邊球,泌尿外科、婦科看性病等問(wèn)題,醫(yī)院管理年(評(píng)價(jià)指南)受利益驅(qū)動(dòng),病區(qū)設(shè)立簡(jiǎn)易手術(shù)室、婦產(chǎn)科醫(yī)師上麻醉、非病理醫(yī)師出病理報(bào)告、放射科醫(yī)師獨(dú)立開(kāi)展介入治療。與廠商合作,利用現(xiàn)有的診療科目開(kāi)展并不成熟的治療技術(shù),聘用廠商推薦的醫(yī)師(非本專業(yè)、未經(jīng)注冊(cè))開(kāi)展診療活動(dòng)。醫(yī)院管理年(評(píng)價(jià)指南)違反會(huì)診規(guī)定私下“走穴”;違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)管理規(guī)定》,聘請(qǐng)醫(yī)師后不按照規(guī)定辦理注冊(cè)手續(xù);實(shí)習(xí)、進(jìn)修生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照獨(dú)立開(kāi)展臨床工作;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展甲類手術(shù);護(hù)工及家屬?gòu)氖略\療活動(dòng),應(yīng)界定為非法行醫(yī)。醫(yī)院管理年(評(píng)價(jià)指南)依法執(zhí)業(yè)考核內(nèi)容第5條“醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守……診療護(hù)理規(guī)范”。凡是被鑒定為醫(yī)療事故的,均有違反診療護(hù)理規(guī)范的過(guò)失行為,且與傷害后果有因果關(guān)系,如:淋巴結(jié)核不做抗癆治療而采取手術(shù)治療。術(shù)后患者回普通病房問(wèn)題,按照江蘇省麻醉科建設(shè)規(guī)范要求,術(shù)后一般病人首先應(yīng)當(dāng)進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室,上一定等級(jí)手術(shù)的患醫(yī)院管理年(評(píng)價(jià)指南)者應(yīng)當(dāng)進(jìn)入麻醉加強(qiáng)室,重大手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)入ICU,患者清醒生命體征平穩(wěn)方可在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)下送回普通病房,這就是部門(mén)規(guī)章,就是規(guī)范。凡是存在過(guò)錯(cuò)的均有違規(guī)過(guò)失行為,如:不按照等級(jí)護(hù)理內(nèi)容開(kāi)展護(hù)理工作(但是應(yīng)當(dāng)與損害后果進(jìn)行鑒別)。
醫(yī)院管理年(評(píng)價(jià)指南)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制就必須遵循醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。什么是規(guī)范:《辭海》解釋為“標(biāo)準(zhǔn)”;《現(xiàn)代漢語(yǔ)大詞典》解釋為“約定俗成的標(biāo)準(zhǔn)”;醫(yī)療操作規(guī)范就是從事醫(yī)療工作約定俗成的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院管理年(評(píng)價(jià)指南)中華醫(yī)學(xué)會(huì)于2004年頒布了《臨床技術(shù)操作規(guī)范》XX學(xué)分冊(cè)。國(guó)家衛(wèi)生部、江蘇省衛(wèi)生廳、南京市衛(wèi)生局均下發(fā)了“關(guān)于開(kāi)展《臨床技術(shù)操作規(guī)范》全員培訓(xùn)的通知”。受市衛(wèi)生局委托,南京醫(yī)學(xué)會(huì)于04年對(duì)南京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行了培訓(xùn)。醫(yī)院管理年(評(píng)價(jià)指南)依法執(zhí)業(yè)考核內(nèi)容第6條“醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)……資格,不得超范圍執(zhí)業(yè)”;實(shí)習(xí)生獨(dú)立開(kāi)展診療工作;公共衛(wèi)生醫(yī)師卻從事計(jì)劃生育手術(shù);內(nèi)科醫(yī)生干外科工作;超范圍手術(shù)(機(jī)構(gòu)、醫(yī)師);非麻醉醫(yī)師打腰麻等;
醫(yī)院管理年(評(píng)價(jià)指南)第一部分第六項(xiàng)信息系統(tǒng),按照考核內(nèi)容要求,應(yīng)當(dāng)加快醫(yī)院電子信息系統(tǒng)的建設(shè)。目前各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院電子信息系統(tǒng)的建設(shè)普遍處于滯后狀態(tài),僅限于收費(fèi)系統(tǒng),簡(jiǎn)單病歷書(shū)寫(xiě),沒(méi)有建立質(zhì)量控制系統(tǒng)平臺(tái)。醫(yī)院管理年(評(píng)價(jià)指南)第一部分第七項(xiàng)財(cái)務(wù)管理的考核內(nèi)容第1條“執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策”。黑龍江哈醫(yī)大二院“天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)”事件;遼寧省人民醫(yī)院多收費(fèi)事件;多收費(fèi)問(wèn)題是一個(gè)普遍存在的現(xiàn)象;主要原因是為了小團(tuán)體利益。醫(yī)院管理年(評(píng)價(jià)指南)如何界定多收費(fèi)問(wèn)題:從法律意義上講客觀上存在主觀故意占有他人財(cái)產(chǎn)之嫌;從道德規(guī)范上講有違職業(yè)道德規(guī)范;追究當(dāng)事人法律責(zé)任;追究領(lǐng)導(dǎo)者的法律責(zé)任。醫(yī)院管理年(評(píng)價(jià)指南)結(jié)合《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》依法執(zhí)業(yè)考核內(nèi)容第一條要求,組織機(jī)構(gòu)和管理考核內(nèi)容第3條要求,信息系統(tǒng)(收費(fèi)系統(tǒng))管理要求來(lái)看,應(yīng)當(dāng)教育醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)成良好法律意識(shí),能清楚意識(shí)到多收費(fèi)這種不規(guī)范行為是違反有關(guān)法律、法規(guī)禁止性規(guī)定的,也是隨時(shí)可能引起法律糾紛的。醫(yī)院管理年(評(píng)價(jià)指南)第一部分第八項(xiàng)設(shè)備和后勤保障管理的考核內(nèi)容第2條“……設(shè)備處于完好狀態(tài)”。因?yàn)獒t(yī)療設(shè)備處于不工作狀態(tài),延誤了患者搶救時(shí)機(jī),造成患者死亡。從因果關(guān)系上講,患者的死亡除了自身疾病外,與醫(yī)療設(shè)備不工作之間有因果關(guān)系。醫(yī)院管理年(評(píng)價(jià)指南)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條將醫(yī)療事故的概念包含了不僅僅是醫(yī)務(wù)人員還有醫(yī)療機(jī)構(gòu),其中包括了醫(yī)院后勤保障這一部分?!啊O(shè)備處于完好狀態(tài)”《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)指南》等法規(guī)、部門(mén)規(guī)章都做出了明確規(guī)定,既然有規(guī)定就必須執(zhí)行。醫(yī)療事故爭(zhēng)議發(fā)生的原因及特點(diǎn)江蘇省衛(wèi)生廳就醫(yī)療事故糾紛專項(xiàng)調(diào)查表明,自《條例》頒布以來(lái)到2005年4月全省共發(fā)生醫(yī)療糾紛11089例,年增幅30%,因醫(yī)療事故處理醫(yī)務(wù)人員295人,外、骨、婦產(chǎn)科列前三位,醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償3億元人民幣,最多的一起糾紛賠償達(dá)165萬(wàn)元人民幣。出現(xiàn)了“患者家屬”新職業(yè)。醫(yī)療事故爭(zhēng)議發(fā)生的原因及特點(diǎn)有學(xué)者從理論上將醫(yī)療糾紛急劇上升歸于五大成因1、經(jīng)濟(jì)因素;2、就醫(yī)過(guò)程中的信息不對(duì)稱因素;3、醫(yī)患個(gè)人心理因素;4、醫(yī)療文化因素;5、醫(yī)療發(fā)展水平于患者求醫(yī)期望值之間產(chǎn)生矛盾。醫(yī)療事故爭(zhēng)議發(fā)生的原因及特點(diǎn)結(jié)合本地區(qū)實(shí)際,造成醫(yī)療事故爭(zhēng)議急劇上升的原因主要有以下三個(gè)方面:一、醫(yī)院方面的原因①醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理工作中的過(guò)失行為,直接導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良后果造成的醫(yī)療事故。面對(duì)事故,少數(shù)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生卻采取了遮遮掩掩的態(tài)度,回避矛盾,有的甚至采取推卸責(zé)任、蒙騙患者及家屬的做法。醫(yī)療事故爭(zhēng)議發(fā)生的原因及特點(diǎn)②由于診療護(hù)理工作中醫(yī)護(hù)人員的過(guò)失,給患者帶來(lái)了痛苦或延長(zhǎng)了治療時(shí)間,增加了治療費(fèi)用。③有的雖然發(fā)生了不良后果,但并非是醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失行為直接造成的,而醫(yī)方在診療護(hù)理過(guò)程中確實(shí)存在過(guò)錯(cuò)。
醫(yī)療事故爭(zhēng)議發(fā)生的原因及特點(diǎn)④有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心制度不落實(shí),部分臨床醫(yī)生不專研業(yè)務(wù),基本技能較差,知識(shí)面窄,違反診療護(hù)理規(guī)范,導(dǎo)致誤診誤治屢屢發(fā)生。⑤病案書(shū)寫(xiě)以及管理不當(dāng),病歷書(shū)寫(xiě)字跡潦草無(wú)法辨認(rèn),病史采集不認(rèn)真,遺漏重要的陽(yáng)性體征,記錄不及時(shí)、不詳細(xì),時(shí)間、姓名、年齡搞錯(cuò),有的涂改、添加、刪除、補(bǔ)記,甚至偽造銷毀原始病歷。醫(yī)療事故爭(zhēng)議發(fā)生的原因及特點(diǎn)⑥醫(yī)方缺乏與患方有效溝通,與患者簽訂知情同意書(shū)視為走過(guò)場(chǎng),上級(jí)醫(yī)師不直接對(duì)患者的疾病和診療方案進(jìn)行告知,而是由低年資住院醫(yī)生或進(jìn)修醫(yī)生來(lái)完成。⑦醫(yī)療機(jī)構(gòu)知識(shí)分子成堆,普遍存在文人相輕現(xiàn)象,患者在同一或不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí),接診醫(yī)生不負(fù)責(zé)任的議論、批評(píng),使得患者對(duì)以往就診的醫(yī)院產(chǎn)生懷疑。醫(yī)療事故爭(zhēng)議發(fā)生的原因及特點(diǎn)⑧醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者治療時(shí)使用不規(guī)范的語(yǔ)言,隨便議論與診療有關(guān)或無(wú)關(guān)的話題,說(shuō)者無(wú)心聽(tīng)者有意。⑨學(xué)派之間的爭(zhēng)論,以及醫(yī)院之間、同行之間不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致的醫(yī)療事故爭(zhēng)議,具體表現(xiàn)在大醫(yī)院批評(píng)小醫(yī)院,??漆t(yī)院批評(píng)非??漆t(yī)院。醫(yī)療事故爭(zhēng)議發(fā)生的原因及特點(diǎn)⑩醫(yī)院過(guò)度市場(chǎng)化運(yùn)作,片面追求經(jīng)濟(jì)效益,部分醫(yī)務(wù)人員受利益驅(qū)動(dòng),開(kāi)單提成、小病大治,大檢查、大處方,用貴重藥品(濫用高檔抗生素)、進(jìn)口耗材以及植入材料,造成患者過(guò)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。⑾醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)下滑,服務(wù)態(tài)度生硬,對(duì)患者缺乏同情心和責(zé)任心,少數(shù)醫(yī)務(wù)人員接受甚至索取患者財(cái)物,有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多收取患者費(fèi)用,使得患者及家屬與醫(yī)方產(chǎn)生敵對(duì)情緒。醫(yī)療事故爭(zhēng)議發(fā)生的原因及特點(diǎn)⑿有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用虛假?gòu)V告,現(xiàn)身說(shuō)法,對(duì)一些并非必要手術(shù)或治療的疾病誘導(dǎo)患者治療。相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員片面理解法律法規(guī)的規(guī)定,醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)行的一些做法及醫(yī)務(wù)人員的慣性思維,與現(xiàn)行法律法規(guī)不相適應(yīng)。
醫(yī)療事故爭(zhēng)議發(fā)生的原因及特點(diǎn)二、患方原因:1、患者法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng);2、缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí),對(duì)醫(yī)學(xué)一知半解(并發(fā)癥),認(rèn)為醫(yī)生誤診誤治;3、少數(shù)患者就醫(yī)動(dòng)機(jī)不良,推卸家庭責(zé)任,進(jìn)行醫(yī)療敲詐;4、根本問(wèn)題,醫(yī)療費(fèi)用上揚(yáng),就醫(yī)自己掏腰包,國(guó)家不再大包大攬。醫(yī)療事故爭(zhēng)議發(fā)生的原因及特點(diǎn)三、社會(huì)因素:1、群眾對(duì)健康保健要求過(guò)高,對(duì)疾病治療期望值過(guò)高,國(guó)家衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入不足;2、工傷、交通事故傷害轉(zhuǎn)嫁,患方(肇事方)希望通過(guò)醫(yī)療時(shí)某些缺陷,獲取補(bǔ)償從而減輕自己的責(zé)任;3、新聞媒體不負(fù)責(zé)任的炒作;4、部分律師為了一己私利鼓惑患方濫訴;5、法律法規(guī)制定的偏差。醫(yī)療事故爭(zhēng)議發(fā)生的原因及特點(diǎn)敏感的時(shí)間(交接班、夜間、節(jié)假日)敏感的科室(臨床科室、輔助科B超、X光)敏感的人(糾紛集中在某幾個(gè)醫(yī)生)敏感的媒體(報(bào)紙、電視)敏感的地區(qū)(分布區(qū)域)敏感的群體(農(nóng)民、下崗職工、醫(yī)保人員)醫(yī)療事故爭(zhēng)議發(fā)生的原因及特點(diǎn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)后,醫(yī)療事故爭(zhēng)議中產(chǎn)科的糾紛呈上升趨勢(shì),骨科、普通外科、婦產(chǎn)科變化不大,但是醫(yī)療事故投訴的外延擴(kuò)大了,涉及的科室、內(nèi)容增多,原先一些危重病人例如肝硬化腹水、腫瘤晚期病人也加入到醫(yī)療事故訴訟的行列。由人民法院委托鑒定的案件明顯增加。醫(yī)療事故現(xiàn)狀南京醫(yī)學(xué)會(huì)從2002年9月1日《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布以來(lái),到2006年12月30日共收到委托鑒定707例,已受理692例(98%)其中:人民法院委托鑒定373例(53.9%)衛(wèi)生行政部門(mén)移交鑒定303例(43.8%)醫(yī)患雙方共同委托鑒定16例(2.31%)終止鑒定117(16.9%)出具鑒定報(bào)告498例(72%)醫(yī)療事故現(xiàn)狀涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)525家(其中27家為第二、三被告)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)360家(72%)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)99家(19.9%)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)66家(13%)醫(yī)療事故現(xiàn)狀構(gòu)成醫(yī)療事故63例(12.7%):一級(jí)醫(yī)療事故14例(22.2%),二級(jí)醫(yī)療事故3例(4.8%),三級(jí)醫(yī)療事故18例(28.6%),四級(jí)醫(yī)療事故28例(44.4%)。醫(yī)療事故的定義
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條“……是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中,違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故?!贬t(yī)療事故的定義
1、具有違法、違規(guī)、違反診療護(hù)理規(guī)范過(guò)失行為;2、該行為與醫(yī)療傷害后果有因果關(guān)系;3、醫(yī)護(hù)人員具有主觀過(guò)失行為(法律意義);4、醫(yī)療傷害后果必須達(dá)到《分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的等級(jí)。醫(yī)療事故的定義《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第33條:有下列情形之一的,不屬于醫(yī)療事故:1、在緊急情況下為搶救垂?;颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的;2、在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?;蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的;醫(yī)療事故的定義3、在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下,發(fā)生無(wú)法意料或者不能防范的不良后果的;4、無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成不良后果的;5、因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的;6、因不可抗力造成不良后果的。醫(yī)生的五項(xiàng)基本義務(wù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確規(guī)定了救治義務(wù)(醫(yī)師法24條)檢查義務(wù)(醫(yī)生法第1條,“……遵守技術(shù)操作規(guī)范”)告知義務(wù)(醫(yī)生法第26條,“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者家屬介紹病情……”)轉(zhuǎn)移義務(wù)(部門(mén)規(guī)章轉(zhuǎn)診規(guī)定)注意義務(wù)(一般注意、高度注意、善意注意)如何看待并發(fā)癥因果關(guān)系發(fā)生并發(fā)癥的三種情形不可預(yù)見(jiàn)難于防范的并發(fā)癥可以預(yù)見(jiàn)難于防范的并發(fā)癥可以預(yù)見(jiàn)可以防范的并發(fā)癥在界定醫(yī)療事故時(shí)對(duì)三種不同的并發(fā)癥應(yīng)當(dāng)區(qū)別對(duì)待如何看待并發(fā)癥因果關(guān)系第一種情形符合《條例》第33條款第三項(xiàng),醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以免責(zé)。第二種情形,只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員預(yù)見(jiàn)到并采取了預(yù)防性措施,即使發(fā)生了并發(fā)癥,醫(yī)療機(jī)構(gòu)是可以免責(zé)的。第三種情形,原則上講醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不能免責(zé)的,但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員預(yù)見(jiàn)到并采取了預(yù)防性措施還是發(fā)生了并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否采取了積極有效措施,采取了可以減輕責(zé)任。如何看待并發(fā)癥因果關(guān)系不可預(yù)見(jiàn)難于防范的并發(fā)癥兩種情形:一種是患者自身存在隱形的或潛在的生理缺陷或疾病,在治療過(guò)程中而誘發(fā)造成患者的傷害往往事先無(wú)法查出和判定;另外是本身疾病或治療手段在治療過(guò)程中極少發(fā)生或罕見(jiàn)的并發(fā)癥,雖然文獻(xiàn)偶有報(bào)導(dǎo),但是沒(méi)有列為常規(guī)防范措施。這種并發(fā)癥的發(fā)生符合《條例》第33條款第三項(xiàng),醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以免責(zé)。如何看待并發(fā)癥因果關(guān)系可以預(yù)見(jiàn)難于防范的并發(fā)癥:這種并發(fā)癥醫(yī)方雖然預(yù)見(jiàn)到,且履行了告知義務(wù),但是醫(yī)學(xué)上還沒(méi)有特殊有效的防范措施,或存在個(gè)體差異無(wú)法避免。只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員預(yù)見(jiàn)到并采取了預(yù)防性措施,即使發(fā)生了并發(fā)癥,醫(yī)療機(jī)構(gòu)是可以免責(zé)的。如何看待并發(fā)癥因果關(guān)系可以預(yù)見(jiàn)可以防范的并發(fā)癥:是指某種疾病過(guò)程清楚,公認(rèn)的常見(jiàn)并發(fā)癥,并通過(guò)有效防范措施可以避免發(fā)生的。原則上講醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不能免責(zé)的。但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員預(yù)見(jiàn)到并采取了積極(規(guī)范)的預(yù)防性措施還是發(fā)生了并發(fā)癥,這種如何看待并發(fā)癥因果關(guān)系
情況符合《條例》33條第二項(xiàng),醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以免責(zé)。如果預(yù)見(jiàn)到也采取了防范措施,但是措施不力,并發(fā)癥發(fā)生后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取了積極的治療措施,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以減輕責(zé)任。如果沒(méi)有預(yù)見(jiàn)到,也沒(méi)有采取防范措施,并發(fā)癥發(fā)生后也未積極治療,應(yīng)當(dāng)加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任程度。如何看待并發(fā)癥因果關(guān)系“一因一果”一般來(lái)講醫(yī)療過(guò)失行為與傷害后果有直接因果關(guān)系,即構(gòu)成醫(yī)療事故。“多因一果”即醫(yī)療過(guò)失行為不是傷害后果的唯一原因,但是有間接因果關(guān)系,也就是我們通常講的有一定的因果關(guān)系。如何看待并發(fā)癥因果關(guān)系“多因一果”應(yīng)當(dāng)視醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)失行為在傷害后果中的參與度,也就是我們通常講的比重有多大,如果參與度大于50%以上,應(yīng)當(dāng)界定為醫(yī)療事故,如果參與度低于50%,醫(yī)療機(jī)構(gòu)則不承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任。但是在鑒定結(jié)論中應(yīng)當(dāng)載明。如何看待并發(fā)癥因果關(guān)系多因一果又可以細(xì)分為:復(fù)合因果關(guān)系;連鎖的因果關(guān)系;異步的因果關(guān)系;助成的因果關(guān)系;多層次的因果關(guān)系.如何看待并發(fā)癥因果關(guān)系復(fù)合的因果關(guān)系指:兩個(gè)或兩個(gè)以上的醫(yī)務(wù)人員同時(shí)具有過(guò)失行為,共同導(dǎo)致了患者的死亡、傷殘或者其他嚴(yán)重不良后果的發(fā)生。連鎖的因果關(guān)系指:某一嚴(yán)重的不良后果的發(fā)生,是由兩個(gè)或兩個(gè)以上的醫(yī)務(wù)人員的共同過(guò)失行為所致,但行為并不一定是同時(shí)發(fā)生。如何看待并發(fā)癥因果關(guān)系異步的因果關(guān)系:指不良后果的發(fā)生,是由于一部分行為人在另一部分行為人過(guò)失行為不良后果的基礎(chǔ)上,再行過(guò)失行為所造成的,應(yīng)當(dāng)分別區(qū)分行為人的過(guò)失行為,推定不良后果發(fā)生的直接原因。如何看待并發(fā)癥因果關(guān)系助成的因果關(guān)系是指:患者的死亡或傷殘的嚴(yán)重不良后果,是由于醫(yī)務(wù)人員和患者雙方的共同過(guò)失行為所致。多層次的因果關(guān)系是指:幾個(gè)人的不同層次的過(guò)失行為共同導(dǎo)致一個(gè)嚴(yán)重不良后果。關(guān)于“誤診誤治”的問(wèn)題誤診誤治的問(wèn)題目前在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常診療活動(dòng)中普遍存在的問(wèn)題。首先應(yīng)當(dāng)看到醫(yī)學(xué)是一門(mén)探索中的科學(xué),對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)是有一個(gè)過(guò)程的,許多疾病在目前條件下,不能做出準(zhǔn)確無(wú)誤的診斷,因此誤診誤治不等于醫(yī)療事故。關(guān)于胎兒死亡的責(zé)任認(rèn)定按照教科書(shū)規(guī)定,孕產(chǎn)婦經(jīng)檢查胎位異常,有下列情形應(yīng)當(dāng)剖宮產(chǎn)而醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反診療規(guī)范未及時(shí)手術(shù),導(dǎo)致胎兒死亡,應(yīng)當(dāng)界定為醫(yī)療事故:1、持續(xù)性枕后位、枕橫位,在試產(chǎn)過(guò)程中,出現(xiàn)胎兒窘迫征象;第二產(chǎn)程若胎頭位置較高,疑有頭盆不稱。2、胎頭高直位,若試產(chǎn)失敗,很難經(jīng)陰道分娩,一經(jīng)確診的。
關(guān)于胎兒死亡的責(zé)任認(rèn)定3、前不均傾位,一旦確診立的。4、面先露,若頭盆不稱或出現(xiàn)胎兒窘迫征象的。5、臀先露,對(duì)于狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重超過(guò)3500克、胎兒窘迫、有難產(chǎn)史、不完全臀先露等;如果決定陰道分娩,在第一產(chǎn)程發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂,胎心尚好,宮口未開(kāi)全,為搶救胎兒的。關(guān)于胎兒死亡的責(zé)任認(rèn)定6、肩先露,一旦出現(xiàn)先兆子宮破裂或者子宮破裂征象,無(wú)論胎兒死活,7、復(fù)合先露,發(fā)現(xiàn)復(fù)合先露,首先應(yīng)當(dāng)查清有無(wú)頭盆不稱,若頭盆不稱明顯或伴有胎兒窘迫征象,關(guān)于胎兒死亡的責(zé)任認(rèn)定胎位異常孕婦有剖腹產(chǎn)指征,而醫(yī)方?jīng)]有采取剖腹產(chǎn)手術(shù),違反診療護(hù)理規(guī)范造成胎兒死亡,根據(jù)我國(guó)有關(guān)法律規(guī)定,胎兒不是一般民事主體,胎兒死亡的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定被鑒定的主體是孕產(chǎn)婦,按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定,因醫(yī)療過(guò)失行為造成胎兒在分娩過(guò)程中死亡,應(yīng)鑒定為三級(jí)甲等醫(yī)療事故較為準(zhǔn)確。關(guān)于“誤診誤治”的問(wèn)題誤診誤治的鑒定,一是要根據(jù)科學(xué)客觀、同級(jí)同等的原則,二是要看誤診是否違反診療護(hù)理規(guī)范,醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有過(guò)失行為;三是要根據(jù)誤診誤治與患者的損害后果之間是否有因果關(guān)系來(lái)進(jìn)行鑒定。高院審理醫(yī)療糾紛案件規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證責(zé)任醫(yī)療行為沒(méi)有過(guò)錯(cuò);醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系或醫(yī)療行為不是造成損害后果的唯一原因;治療患者原發(fā)性疾病的費(fèi)用。高院審理醫(yī)療糾紛案件規(guī)定病歷管理對(duì)醫(yī)方的規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕提供由其保管的病歷資料,或者偽造、隱匿、銷毀病歷資料的,推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有過(guò)錯(cuò)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)涂改或者違反規(guī)定修改病歷資料,導(dǎo)致不能作出鑒定結(jié)論的,推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有過(guò)錯(cuò)及過(guò)錯(cuò)與損害后果之間具有因果關(guān)系。高院審理醫(yī)療糾紛案件規(guī)定病歷管理對(duì)患方的規(guī)定患方拒絕提供其保存的門(mén)診病歷資料或者搶奪醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存的病歷資料后篡改、銷毀、拒不歸還,導(dǎo)致不能醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證困難的,由患方對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)中具有過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。對(duì)死因發(fā)生爭(zhēng)議后,因家屬拒絕或拖延尸檢,超過(guò)規(guī)定時(shí)間,影響對(duì)死因判定的,醫(yī)方對(duì)醫(yī)療行為與患者死亡后果之間是否存在因果關(guān)系不負(fù)舉證責(zé)任。高院審理醫(yī)療糾紛案件規(guī)定對(duì)告知義務(wù)的規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否就患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等履行告知義務(wù),以及履行告知義務(wù)是否妥當(dāng),人民法院應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情、精神狀態(tài)、心理承受能力等因素綜合認(rèn)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為安慰或者鼓勵(lì)患者所作出的不符合實(shí)際病情的陳述,一般不應(yīng)視為侵害患者的知情權(quán)。高院審理醫(yī)療糾紛案件規(guī)定賠償原則構(gòu)成醫(yī)療事故的;不構(gòu)成醫(yī)療事故但是經(jīng)審理能夠認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在民事過(guò)錯(cuò),符合民事侵權(quán)構(gòu)成要件的;醫(yī)療過(guò)程中,在未出現(xiàn)需要緊急搶救等非常狀態(tài)情況下,醫(yī)方未經(jīng)患方同意擅自改變治療方案(治療原則)的;在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí),醫(yī)方未按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條的規(guī)定履行必要的義務(wù),致使患方未能行使診療選擇權(quán)的;高院審理醫(yī)療糾紛案件規(guī)定連帶責(zé)任的規(guī)定數(shù)個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為被告的,應(yīng)當(dāng)有過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任,醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有過(guò)錯(cuò),如因果關(guān)系能夠區(qū)分的,應(yīng)按因果關(guān)系的緊密程度和過(guò)錯(cuò)的大小分別承擔(dān)賠償責(zé)任;因果關(guān)系無(wú)法區(qū)分的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶責(zé)任(共同)。高院審理醫(yī)療糾紛案件規(guī)定對(duì)協(xié)商解決醫(yī)療爭(zhēng)議的規(guī)定醫(yī)療損害發(fā)生后,賠償權(quán)利人(患方)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵循當(dāng)事人雙方自愿原則訂立賠償協(xié)議,一方反悔要求重新處理的,一般不予支持。高院審理醫(yī)療糾紛案件規(guī)定對(duì)輸血感染病毒的規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用血液或血液制品攜帶病毒而致患者感染病毒的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)、供血單位或者血液制品生產(chǎn)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、供血單位或者血液制品生產(chǎn)者能夠證明已履行了法定義務(wù),對(duì)患者的健康受到損害沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的,不承擔(dān)賠償責(zé)任。高院審理醫(yī)療糾紛案件規(guī)定對(duì)輸血感染病毒的規(guī)定因使用使用血液制品造成患者感染病毒的,血液制品生產(chǎn)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)《產(chǎn)品質(zhì)量法》規(guī)定的民事責(zé)任。無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血造成患者感染病毒的,人民法院可以根據(jù)實(shí)際情況,判決由供血單位和患者分擔(dān)民事責(zé)任。實(shí)施了輸血質(zhì)量保險(xiǎn)、患者可以領(lǐng)取保險(xiǎn)金的,供血單位不承擔(dān)民事責(zé)任。關(guān)于尸檢問(wèn)題對(duì)于患者死亡原因不明的,需要進(jìn)行尸體解剖明確死因的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)有告知義務(wù),是否告知以簽字為準(zhǔn)。對(duì)死因發(fā)生爭(zhēng)議后,因家屬拒絕或拖延尸檢,超過(guò)規(guī)定時(shí)間,影響對(duì)死因判定的,醫(yī)方對(duì)醫(yī)療行為與患者死亡后果之間是否存在因果關(guān)系不負(fù)舉證責(zé)任。值得注意的十個(gè)方面的問(wèn)題1、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心問(wèn)題
主觀因素責(zé)任心不強(qiáng)不負(fù)責(zé)任客觀因素醫(yī)療技術(shù)水平較差故意行為徇私情違反規(guī)范2、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)(紅包)問(wèn)題收受紅包、回扣違法、違規(guī)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第27條、37條第10款值得注意的十個(gè)方面的問(wèn)題3、病人選醫(yī)生的問(wèn)題醫(yī)療不受《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》調(diào)節(jié)特需醫(yī)療,如“美容”受《消法》調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系不是合同關(guān)系病人選醫(yī)生即合同關(guān)系成立4、醫(yī)生與患者及其家屬溝通問(wèn)題溝通技巧值得注意的十個(gè)方面的問(wèn)題溝通是一門(mén)藝術(shù),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)做好患者及家屬心理護(hù)理與他們結(jié)成統(tǒng)一戰(zhàn)線共同戰(zhàn)勝疾病。醫(yī)院(消防隊(duì))—患者(火災(zāi))—疾?。ɑ馂?zāi)性質(zhì))術(shù)前多用幾十分鐘時(shí)間做好術(shù)前談話,可免除術(shù)后數(shù)日、月、年不必要的糾纏。值得注意的十個(gè)方面的問(wèn)題5、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知以及醫(yī)務(wù)人員過(guò)于自信,大包大攬問(wèn)題6、病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題
字跡不清記載不全、首診無(wú)記錄、單方面啟封病歷、擅自改動(dòng)病歷。7、診療護(hù)理操作規(guī)范問(wèn)題
規(guī)范——約定俗成的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范制定不合理有規(guī)范不遵循值得注意的十個(gè)方面的問(wèn)題8、關(guān)于誤診誤治問(wèn)題
同級(jí)同等水平、認(rèn)知能力,誤診誤治不等于醫(yī)療事故。9、使用非衛(wèi)技人員的問(wèn)題
護(hù)工、家屬參與醫(yī)療行為10、醫(yī)院內(nèi)部協(xié)調(diào)以及醫(yī)院(醫(yī)護(hù)人員)之間協(xié)調(diào)問(wèn)題同行之間學(xué)術(shù)爭(zhēng)論沒(méi)有定論的問(wèn)題不應(yīng)當(dāng)作為鑒定的依據(jù)文人相輕案例一患者×××,男,45歲,于2002年一月發(fā)現(xiàn)右大腿后下方一軟組織腫塊,即在××市醫(yī)院行腫塊局部切除術(shù),術(shù)后病理報(bào)告為“滑膜肉瘤”(××市人民醫(yī)院病理號(hào)20020243)?;颊哂?002年二月就診于江蘇省××醫(yī)院,原病理切片經(jīng)醫(yī)院病理科會(huì)診,診斷為“右大腿惡性腫瘤”并收住院。于2002年2月6日行右大腿軟組織腫塊擴(kuò)大切除術(shù),術(shù)后病理報(bào)告后示“右大腿肌原性腫瘤”4項(xiàng)免疫組化均為陰性,病理號(hào)020619)?;?/p>
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