水、電解質(zhì)紊亂幻燈 8.15

水、電解質(zhì)代謝紊亂?水、鈉代謝障礙?鉀代謝障礙新醫(yī)大一附院昌吉分院水、鈉代謝障礙

生命活動(dòng)是在水溶液中進(jìn)行的，生命對(duì)水的依賴僅次于氧。細(xì)胞則沐浴在類似于海洋環(huán)境的細(xì)胞外液中—內(nèi)環(huán)境。?體液的分布：

血漿5%細(xì)胞外液20%體液占體重60%組織液15%細(xì)胞內(nèi)液40%?體液的電解質(zhì)成分?體液的交換1、細(xì)胞內(nèi)外的液體交換：細(xì)胞膜允許水自由通過(guò)，對(duì)其他物質(zhì)具有選擇性。2、血管內(nèi)外的液體交換：毛細(xì)血管除蛋白質(zhì)外，允許水、電解質(zhì)自由通過(guò)。3、體內(nèi)外的液體交換：正常人每日水的攝入量和排出量是平衡的。大約每天為2000—2500ml。正常成人每日水的攝入量和排出量

攝入量排出量(ml)飲水1000~1500尿1000~1500

食物中含水700糞含水150

內(nèi)生水300皮膚不顯汗500

呼吸道蒸發(fā)350水的總攝入量2000~2500ml水的總排出量2000~2500ml?體液的調(diào)節(jié)1、滲透壓調(diào)節(jié)

血漿滲透壓增加

口渴下丘腦分泌ADH增加促進(jìn)腎小管對(duì)水的重吸收，排尿減少2、容量調(diào)節(jié)

ANP分泌減少血容量腎素—血管緊張素—醛固酮ADH分泌增加促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸收水鈉代謝障礙的分類低鈉血癥低容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥高鈉血癥低容量性高鈉血癥高容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥正常血鈉性水過(guò)多等滲性脫水水腫?高鈉血癥(hypernatremia)

高鈉血癥是指血清Na+濃度>150mmol/L，伴有或不伴有細(xì)胞外液容量的改變，體內(nèi)鈉總量可減少、正?；蛟龆?。（一）、低容量性高鈉血癥：特點(diǎn)失水＞失鈉，血清Na+濃度>150mmol/L，血漿滲透壓>310mmol/L，細(xì)胞內(nèi)、外液量均減少，又稱為高滲性脫水。?原因和機(jī)制1、飲水不足2、失水過(guò)多

尿液—低滲排水消化液—等滲或低滲皮膚蒸發(fā)—純水出汗—低滲呼吸道—純水

?對(duì)機(jī)體的影響細(xì)胞外液含量（代償）血漿滲透壓增高

細(xì)胞內(nèi)液減少（失代償）

口渴ADH增多強(qiáng)烈口渴脫水熱CNS癥狀

少尿比重水?防治原則

1、防治原發(fā)病，去除病因。2、以補(bǔ)水為主。口服水或靜滴5%GS。3、適當(dāng)補(bǔ)充鈉。正常水平4、適當(dāng)補(bǔ)充鉀。

細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞間液血漿

低鈉血癥是指血清Na+濃度＜130mmol/L，伴有或不伴有細(xì)胞外液容量的改變。（一）、低容量性低鈉血癥：特點(diǎn)失鈉＞失水，血清Na+濃度＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L，伴有細(xì)胞外液量的減少，又稱為低滲性脫水。?低鈉血癥(hyponatremia)?原因和機(jī)制1、腎性失鈉

長(zhǎng)期連續(xù)使用高效能利尿劑、腎上腺皮質(zhì)功能不全、腎實(shí)質(zhì)性疾病、腎小管性酸中毒等。2、腎外失鈉

（1）經(jīng)消化道失液：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉。（2）經(jīng)皮膚丟失：大量出汗、大面積燒傷。（3）嚴(yán)重的體腔積液：

以上各種原因致體液大量丟失后，只補(bǔ)水、未適當(dāng)補(bǔ)鈉鹽。?對(duì)機(jī)體的影響細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液滲透壓

細(xì)胞外液量腦細(xì)胞ADH醛固酮外周循環(huán)失水征水腫ADH障礙CNS癥狀多尿尿Na血壓下降尿比重降低少尿休克水?防治原則：?防治原發(fā)病，去除原因?一般補(bǔ)充生理鹽水正常水平?休克者及時(shí)搶救細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞間液血漿等滲性脫水特征：1.鈉與水成比例丟失；

2.血鈉和血滲透壓均在正常范圍原因：任何等滲液體如腸液和血漿短期內(nèi)大量丟失所致對(duì)機(jī)體的影響等滲性脫水低滲性脫水只補(bǔ)水高滲性脫水治療不及時(shí)?高容量性低鈉血癥

高容量性低鈉血癥：特點(diǎn)是血清Na+濃度＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L，體鈉總量正?；蛟龆?，水潴留使體液量增多，又稱為稀釋性低鈉血癥和水中毒。

?原因和機(jī)制1、水?dāng)z入過(guò)多：

腎功能障礙時(shí)，大量飲水或輸液。腎功能正常時(shí)，大量飲水（飲水比賽、精神病患者）或輸液。時(shí)間短，量大，超過(guò)腎最大排水量（1200ml/h）。2、腎排水減少：急性腎衰少尿期、慢性腎衰晚期，排水減少；疼痛、強(qiáng)烈精神刺激等，解除副交感神經(jīng)對(duì)ADH分泌的抑制作用，ADH分泌增多，排水減少。?對(duì)機(jī)體的影響

輕度一般無(wú)影響；嚴(yán)重、急性，影響大。水在體內(nèi)大量潴留，引起細(xì)胞內(nèi)、外液容量增多和滲透壓降低。1、細(xì)胞外液量增加，血液稀釋：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容均↓；電解質(zhì)濃度和滲透壓↓。2．細(xì)胞內(nèi)水腫：細(xì)胞內(nèi)液量增加（占體液的2/3）、滲透壓降低。腦水腫是主要死因。3．皮下水腫：組織間液增加（占體液的1/3），但明顯者不多見(jiàn)，之前常因腦水腫死亡）。1、重視預(yù)防。積極治療原發(fā)病。2、輕者，停止和限制水分?jǐn)z入。3、重者，禁水、輸高滲鹽水、強(qiáng)利尿劑和甘露醇。?防治原則?

等容量性低鈉血癥

等容量性低鈉血癥的特點(diǎn)是血清Na+濃度＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L，一般不伴有血容量的明顯變化，或輕度增多。

?

原因：

主要見(jiàn)于ADH分泌異常增多癥（SIADH），導(dǎo)致水潴留。（1）、惡性腫瘤：肺癌（燕麥細(xì)胞癌）、胰腺癌、淋巴肉瘤等異位分泌。（2）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。和鈧?、腫瘤、炎癥等。病變或疼痛直接刺激其釋放。（3）、肺部感染：

ADH分泌增加，體液容量有擴(kuò)張的趨勢(shì)，通過(guò)尿排鈉，維持體液容量。尿鈉排出增加：血容量擴(kuò)張，ANP分泌增加，抑制腎小管對(duì)Na+的重吸收。血容量增加，醛固酮分泌減少，促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸收減少，排鈉。滯留的液體2/3分布在細(xì)胞內(nèi)液，1/3分布在細(xì)胞外液，僅有1/12在血管內(nèi)，血容量變化不大。?

機(jī)制?對(duì)機(jī)體的影響

輕度一般無(wú)影響；明顯的低鈉血癥使水份進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，致腦細(xì)胞水腫。?防治原則防治原發(fā)病限制水的攝入高滲利尿劑排鈉水，再補(bǔ)充高滲鹽水。?高容量性高鈉血癥：

高容量性高鈉血癥的特點(diǎn)是血容量和血鈉均升高。

見(jiàn)于醫(yī)源性鹽攝入太多；原發(fā)性鈉潴留:醛固酮增多癥、Cushing綜合癥。

細(xì)胞外高滲，水份從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外移動(dòng)，致細(xì)胞脫水。防治原發(fā)癥；腎功能正常者用強(qiáng)效利尿劑；腎功能低下者，腹膜透析。?等容量性高鈉血癥：

等容量性高鈉血癥的特點(diǎn)是血鈉升高，血容量無(wú)明顯變化。下丘腦受損，下丘腦滲透壓感受器閾值升高，對(duì)滲透壓刺激不敏感，只有當(dāng)滲透壓高于閾值時(shí)，才能刺激ADH分泌。而容量調(diào)節(jié)正常，因而血容量正常。細(xì)胞外液高滲狀態(tài)，致腦細(xì)胞脫水。治療原發(fā)病，補(bǔ)充水份降低血鈉。

體液在組織間隙或體腔積聚過(guò)多，稱為水腫（edema)。體液在體腔積聚過(guò)多，稱為積水。

水腫是等滲液體積聚，一般不伴有細(xì)胞水腫。細(xì)胞內(nèi)液積聚過(guò)多，稱為細(xì)胞水腫。?水腫（edema)水腫的分類

按分布范圍可分為：全身水腫和局部水腫按發(fā)生部位命名：如腦水腫、肺水腫、皮下水腫、下肢水腫等。按其原因命名：腎性水腫、肝性水腫、心性水腫、營(yíng)養(yǎng)性水腫、靜脈阻塞性水腫、淋巴水腫、炎性水腫等。

正常血管內(nèi)外液體交換示意圖正常血管內(nèi)外液體交換示意圖

?水腫發(fā)生的基本機(jī)制一、血管內(nèi)外液體交換失衡——組織液生成大于回流1、毛細(xì)血管液體靜壓升高：

常見(jiàn)原因淤血致靜脈壓升高局部淤血：血栓阻塞、腫瘤或疤痕壓迫全身淤血：右心衰竭動(dòng)脈性充血是炎性水腫的發(fā)生原因之一。2、血漿膠體滲透壓降低：血漿膠體滲透壓主要取決于血漿白蛋白的含量。血漿白蛋白含量降低主要原因：①白蛋白合成障礙：肝實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害（如肝硬化）、營(yíng)養(yǎng)不良。②白蛋白的丟失：腎病綜合征③蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)：慢性消耗性疾?。ㄈ缏愿腥?、惡性腫瘤等）。3、微血管壁通透性增加：主要原因：炎癥、缺氧和酸中毒。當(dāng)微血管壁通透性增高時(shí)，血漿蛋白質(zhì)從微細(xì)血管壁濾出，使血漿膠體滲透壓下降，組織間液膠體滲透壓上升。水腫液的特點(diǎn)：蛋白質(zhì)含量較高（3-6g%），為滲出液。淋巴管受阻原因：腫瘤壓迫、癌細(xì)胞阻塞、局部淋巴結(jié)摘除、絲蟲(chóng)病等；淋巴回流是一種重要的抗水腫因素。水腫液的特點(diǎn)：蛋白質(zhì)含量高（4-5g%）

4、淋巴回流受阻：二、體內(nèi)液體交換失衡—鈉水潴留球—管失平衡基本形式示意圖1、廣泛的腎小球病變。

急性腎小球腎炎—炎性滲出物的堆積和內(nèi)皮細(xì)胞的腫脹。慢性腎小球腎炎—腎單位嚴(yán)重破壞，腎小球?yàn)V過(guò)面積明顯減少。2、有效循環(huán)血量明顯減少。

充血性心力衰竭、腎病綜合征等。有效循環(huán)血量減少，腎血流減少。

（一）、腎小球?yàn)V過(guò)率降低：1、心房利鈉肽分泌減少2、腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)增加3、醛固酮分泌增加：促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)Na+的重吸收。4、ADH分泌增加：促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收。（二）、腎小管對(duì)鈉、水重吸收增加?水腫的特點(diǎn)1、水腫液的性狀：漏出液、滲出液2、皮下水腫的皮膚特點(diǎn)分：顯性水腫（凹陷性水腫）隱性水腫（非凹陷性水腫）間質(zhì)中膠樣網(wǎng)狀物吸附水分，使之不能移動(dòng)。3、全身水腫的分布特點(diǎn)心性水腫首先發(fā)生在下肢：毛細(xì)血管流體靜壓受重力影響—重力效應(yīng)。腎性水腫首先出現(xiàn)在面部：皮下組織疏松，皮膚伸展性大—組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。肝性水腫表現(xiàn)為腹水：局部流體靜壓升高。?常見(jiàn)水腫類型與特點(diǎn)一、心性水腫

右心衰竭體靜脈淤血心輸出量減少毛細(xì)血管肝淤血淋巴回流障礙腎血流量減少流體靜壓白蛋白醛固酮腎小球腎小管血漿ADH濾過(guò)率對(duì)水鈉重吸收膠體滲透壓

水腫

二、腎性水腫1、腎病性水腫：發(fā)病機(jī)制的主要環(huán)節(jié)是低蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降。2、腎炎性水腫：發(fā)病機(jī)制的主要環(huán)節(jié)是腎小球病變導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降。1、血管源性腦水腫：發(fā)病的主要機(jī)制是腦毛細(xì)血管的通透性增高。見(jiàn)于外傷、腫瘤、出血和梗死。2、細(xì)胞中毒性腦水腫：見(jiàn)于缺氧和急性稀釋性低鈉血癥。3、間質(zhì)性腦水腫：見(jiàn)于腦脊液生成和回流失衡，使腦脊液溢入周圍白質(zhì)。三、腦水腫各種腦水腫發(fā)生機(jī)制示意圖?水腫對(duì)機(jī)體的影響（一）、有利效應(yīng)1、循環(huán)系統(tǒng)的重要“安全閥”2、稀釋毒素3、纖維蛋白限制病原體擴(kuò)散、有利于白細(xì)胞吞噬病原體。（二）、有害效應(yīng)1、影響器官、組織的功能活動(dòng)2、細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良肺水腫?鉀代謝紊亂正常鉀代謝：

合成代謝堿中毒從食物中攝入鉀血清鉀細(xì)胞內(nèi)鉀

(2~3g/d)(3.5~5.5mmol/L)（150mmol/L)90%經(jīng)腎排出10%經(jīng)消化道排出腎臟排鉀的原則是：多攝多排，少攝少排，不攝仍排。

分解代謝酸中毒?鉀平衡的調(diào)節(jié)：

跨細(xì)胞、腎、結(jié)腸

一、跨細(xì)胞：泵－漏機(jī)制1、細(xì)胞外液鉀濃度；2、酸堿平衡狀態(tài)；3、胰島素；4、兒茶酚胺；5、滲透壓；6、運(yùn)動(dòng)；7、機(jī)體總鉀量。?鉀平衡的調(diào)節(jié)：

跨細(xì)胞、腎、結(jié)腸二、腎臟的調(diào)節(jié)：濾過(guò)、重吸收、分泌1、濾過(guò)：腎血漿流量、腎小球?yàn)V過(guò)率；2、重吸收：近端小管、髓袢（藥物）、集合管（可調(diào)）：H+/K+ATPase（閏細(xì)胞）3、分泌：遠(yuǎn)曲小管、集合管：Na+/K+ATPase（主細(xì)胞）三、結(jié)腸的排鉀功能：10％?影響遠(yuǎn)曲小管、集合管排鉀的因素：1、細(xì)胞外液鉀濃度；2、醛固酮；3、遠(yuǎn)曲小管原尿流速；4、酸堿平衡狀態(tài)；?鉀的生理功能

1、維持細(xì)胞內(nèi)的晶體滲透壓2、維持神經(jīng)、肌肉的興奮性3、參與細(xì)胞的新陳代謝4、調(diào)節(jié)酸堿平衡一、低鉀血癥(hypokalemia)血清鉀濃度低于3.5mmol/L稱為低鉀血癥。（一）原因和機(jī)制1、鉀攝入不足

食物中含豐富的鉀，正常飲食不會(huì)發(fā)生低鉀血癥。多見(jiàn)于因疾病或手術(shù)不能進(jìn)食或禁食者。（1）經(jīng)腎失鉀：①利尿劑使用不當(dāng)：②腎小管性酸中毒③腎上腺皮質(zhì)激素分泌或使用過(guò)多④Mg2+缺乏（2）經(jīng)消化道失鉀：①消化道富含K+（約為血清濃度2-4倍）②嚴(yán)重失液→醛固酮分泌增加③嘔吐致代堿（3）經(jīng)皮膚失鉀2、鉀丟失過(guò)多Ⅰ型：遠(yuǎn)端小