診斷性研究證據(jù)的評(píng)價(jià)和應(yīng)用

診斷性研究證據(jù)的評(píng)價(jià)和應(yīng)用診斷性試驗(yàn)的范圍診斷性試驗(yàn)是對(duì)疾病進(jìn)行診斷的試驗(yàn)和方法。病史和體檢所獲得的臨床資料；各種實(shí)驗(yàn)室檢查，生化、血液學(xué)、細(xì)菌學(xué)、病毒學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)和遺傳學(xué)等；影像學(xué)檢查，X線診斷、超聲診斷、CT、MRI及放射性核素檢查等；各種器械診斷，心電圖、纖維內(nèi)鏡等；各種公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷急性風(fēng)濕熱的Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷SLS的ARA診斷標(biāo)準(zhǔn)等。診斷性試驗(yàn)的目的診斷疾?。翰∫颉⒉≡瓕W(xué)、病理學(xué)診斷等；判斷病情的嚴(yán)重性：功能損害的診斷；估計(jì)疾病臨床過(guò)程及預(yù)后；預(yù)測(cè)治療效果；篩查無(wú)癥狀的病人;監(jiān)測(cè)療效循證診斷循證診斷(evidencebaseofclinicaldiagnosis)：指臨床上選用何種診斷試驗(yàn)，采用何種診斷標(biāo)準(zhǔn)用于您所經(jīng)治的患者，都必須建立在當(dāng)前最佳研究結(jié)果所獲得的證據(jù)和最佳臨床專業(yè)知識(shí)的基礎(chǔ)上，使患者獲得最大的利益。診斷試驗(yàn)的研究鏈技術(shù)性能，診斷技術(shù)的精確性診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性，準(zhǔn)確診斷疾病對(duì)診斷試驗(yàn)的影響，診斷試驗(yàn)結(jié)果是否影響對(duì)其他診斷技術(shù)的選擇治療的影響，診斷試驗(yàn)結(jié)果是否影響選擇和提供治療方法對(duì)患者結(jié)局的影響，能否改善患者的健康狀況成本效果的影響研究和評(píng)價(jià)診斷性試驗(yàn)的目的正確認(rèn)識(shí)診斷試驗(yàn)的臨床應(yīng)用價(jià)值合理選用各種診斷試驗(yàn)，提供臨床上最好的診斷方法科學(xué)解釋診斷試驗(yàn)結(jié)果提高臨床療效：早期診斷，早期治療診斷試驗(yàn)研究的基本原則1、確定金標(biāo)準(zhǔn)2、研究對(duì)象的選擇3、盲法、獨(dú)立和同步比較4、列四格表，計(jì)算相關(guān)指標(biāo)5、樣本量的計(jì)算1、確定金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)(goldstandard)或標(biāo)準(zhǔn)診斷：指當(dāng)前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷某種疾病最準(zhǔn)確、最可靠的方法。包括：外科手術(shù)病理診斷影像學(xué)診斷臨床專家共同制定的標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期臨床隨訪金標(biāo)準(zhǔn)確定后，所有研究對(duì)象均用金標(biāo)準(zhǔn)劃分為有病、無(wú)病兩組金標(biāo)準(zhǔn)選擇必須準(zhǔn)確，否則造成疾病分類錯(cuò)誤，影響要評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。如：將多普勒超聲圖像代替靜脈造影作為分析深靜脈血栓的參考方法2、研究對(duì)象的選擇診斷試驗(yàn)的臨床標(biāo)準(zhǔn)不是取決于是否能區(qū)分正常人與典型、重型病例而是取決于是否能區(qū)分容易混淆的疾病或疾病的嚴(yán)重程度診斷試驗(yàn)的研究對(duì)象，應(yīng)能代表試驗(yàn)檢查對(duì)象的總體典型和不典型早、中、晚期輕、中、重型有和無(wú)并發(fā)癥的病例容易和該病混淆的病例正常人一般不宜納入對(duì)照組3、盲法、獨(dú)立和同步比較盲法、獨(dú)立和同步比較診斷試驗(yàn)和金標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果要評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)必須與金標(biāo)準(zhǔn)比較選擇的診斷試驗(yàn)：更簡(jiǎn)便更容易實(shí)施減少創(chuàng)傷成本更低新診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)盲法比較判斷診斷試驗(yàn)結(jié)果不能預(yù)先知道金標(biāo)準(zhǔn)劃分研究對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)如：知道了超聲心動(dòng)圖的結(jié)果后，原來(lái)未聽(tīng)到的心臟雜音很容易聽(tīng)到知道了CT掃描的結(jié)果，原來(lái)胸片上未發(fā)現(xiàn)的肺部腫塊很容易發(fā)現(xiàn)獨(dú)立比較某些情況下，金標(biāo)準(zhǔn)是建立在一系列試驗(yàn)和相關(guān)臨床資料基礎(chǔ)上，此時(shí)，金標(biāo)準(zhǔn)不能包括新的診斷試驗(yàn)，以免夸大診斷的準(zhǔn)確性，產(chǎn)生incorporationbias新診斷試驗(yàn)的結(jié)果影響金標(biāo)準(zhǔn)的使用，如采用介入方法作為金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)新的診斷試驗(yàn)結(jié)果為陰性時(shí)，病人不能接受再使用金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，產(chǎn)生verificationbias同步比較診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果應(yīng)同期進(jìn)行，疾病過(guò)程的不同階段，其病理形態(tài)、生理、發(fā)生發(fā)展影響診斷如某些急性自限性疾病4、列四格表，計(jì)算相關(guān)指標(biāo)敏感度(Sensitivity,Sen)：金標(biāo)準(zhǔn)診斷全部有病病例中，診斷性試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性所占的比例，也稱真陽(yáng)性率。Sensitivity(Sen)=a/(a+c)假陰性率：診斷性試驗(yàn)結(jié)果為陰性的病例占全部有病病例的比例，代表漏診率。真陽(yáng)性率＝1－假陰性率Sen高，則漏診率低，有助于排除相應(yīng)疾病。特異度(Specificity,Spe)：金標(biāo)準(zhǔn)診斷全部無(wú)病的受試者中，診斷性試驗(yàn)結(jié)果陰性所占的比例，也稱真陰性率。Specificity(Spe)=d/(b+d)假陽(yáng)性率：診斷性試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性的病例占全部無(wú)病受試者的比例，代表誤診率。真陰性率＝1－假陽(yáng)性率Spe高，則誤診率低，有助于確定診斷。敏感度和特異度的特點(diǎn)當(dāng)試驗(yàn)方法和金標(biāo)準(zhǔn)固定時(shí)，每個(gè)診斷試驗(yàn)的敏感度和特異度是恒定的；當(dāng)診斷試驗(yàn)的結(jié)果呈連續(xù)性數(shù)據(jù)時(shí)，區(qū)分診斷試驗(yàn)正常和異常的臨界點(diǎn)會(huì)影響敏感度和特異度。不同應(yīng)用目的，對(duì)診斷性試驗(yàn)要求不同。Sen高的診斷試驗(yàn)用于：篩選患病率低的疾病、防漏診；臨床排除某一疾?。ㄓ藐幮越Y(jié)果）；防漏診致嚴(yán)重后果者（如SARS）。Spe高的診斷試驗(yàn)用于：假陽(yáng)性致不當(dāng)防治者；假陽(yáng)性致患者巨大精神障礙、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)者（如癌癥）；肯定臨床診斷，指導(dǎo)治療。提高診斷性試驗(yàn)敏感度或特異度的方法（一）平行試驗(yàn)多個(gè)診斷試驗(yàn)，只要任一試驗(yàn)的結(jié)果陽(yáng)性，即判斷為患病者，這種方法稱為平行試驗(yàn)(paralleltest)。SenA=80%;SenB=60%;SpeA=80%;SpeB=90%平行試驗(yàn)Sen=SenA+(1-SenA)×SenB=0.80+(1-0.80)×0.60=0.92平行試驗(yàn)Spe=SpeA×SpeB=0.80×0.90=0.72平行試驗(yàn)適用于：急需迅速作出診斷者，如急診患者或外地門診患者復(fù)診有困難時(shí)；診斷該病如漏掉一個(gè)患者后果嚴(yán)重，迫切需要敏感度高的試驗(yàn)，但目前手中只有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上不太靈敏的試驗(yàn)。（二）系列試驗(yàn)使用兩個(gè)或兩個(gè)以上的診斷試驗(yàn)，并均取得陽(yáng)性結(jié)果后再作出疾病存在的多項(xiàng)試驗(yàn)稱系（序）列試驗(yàn)(serialtest)。SenA=80%;SenB=60%;SpeA=80%;SpeB=90%系列試驗(yàn)Sen=SenA×SenB=0.80×0.60=0.48系列試驗(yàn)Spe=SpeA+(1-SpeA)×SpeB=0.80+(1-0.80)×0.90=0.98系列試驗(yàn)適用于：慢性病，不一定需要迅速做出診斷，但需要增加診斷的正確性；為減少誤診率，迫切需要特異度高的試驗(yàn)，但目前手中只有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上特異度不高的試驗(yàn)；當(dāng)診斷該病的某些試驗(yàn)昂貴且有危險(xiǎn)，可用較簡(jiǎn)單而安全的試驗(yàn)先做，一旦提示該病可能，才做上述試驗(yàn)。準(zhǔn)確度(Accuracy,Ac)：該項(xiàng)診斷性試驗(yàn)的全部真陽(yáng)性者和真陰性者占受試對(duì)象總和的比例，又稱總符合率，反映診斷試驗(yàn)結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)結(jié)果符合或一致的程度。Accuracy(Ac)=(a+d)/N患病率(prevalence,PREV)：經(jīng)診斷性試驗(yàn)檢測(cè)的全部病例中，真正“有病”患者所占的比例。PREV=(a+c)/(a+b+c+d)在級(jí)別不同的醫(yī)院中，某種疾病的患者集中程度不同，故患病率差別大。預(yù)測(cè)值(predictivevalue,PV)：根據(jù)診斷試驗(yàn)的結(jié)果來(lái)估計(jì)患病可能性大小的指標(biāo)。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(positivepredictivevalue,+PV)陰性預(yù)測(cè)值(negativepredictivevalue,-PV)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(positivepredictivevalue,+PV)：診斷性試驗(yàn)為陽(yáng)性的全部病例中，用金標(biāo)準(zhǔn)診斷為“有病”的病例所占的比例。+PV=a/(a+b)陰性預(yù)測(cè)值(negativepredictivevalue,-PV)：診斷性試驗(yàn)為陰性的全部病例中，用金標(biāo)準(zhǔn)診斷為“無(wú)病”的病例所占的比例。-PV=d/(c+d)預(yù)測(cè)值的特點(diǎn)

敏感度越高的試驗(yàn)，-PV越高；特異度越高的試驗(yàn)，+PV越高；患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響要比敏感度和特異度更重要。敏感度和特異度不變時(shí)，+PV隨患病率上升而上升；-PV隨患病率的上升而下降，+PV上升速度快于-PV的下降速度，說(shuō)明患病率對(duì)+PV的影響更明顯?；疾÷蕦?duì)預(yù)測(cè)值的影響(1)監(jiān)護(hù)病房CK診斷心梗(CK<80=CK-) 心梗 無(wú)心梗CK+ 215(93%) 16 231 +PV=93%CK- 15 114(88%) 129 -PV=88%Total 230 130 360 Pre=64%普通醫(yī)院CK診斷心梗(CK<80=CK-) 心梗 無(wú)心梗CK+ 215(93%) 248 463 +PV=46%CK- 15 1822(88%) 1837 -PV=99%Total 230 2070 2300 Pre=10%患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響(2)AFP診斷肝癌，敏感度＝80％，特異度＝90％一般人群 肝癌 非肝癌AFP+ 8 9999 10007 +PV=0.08%AFP- 2 89991 89993Total 10 99990 100000 Pre=10/10萬(wàn)AFP診斷肝癌，敏感度＝80％，特異度＝90％HBsAg(+)人群 肝癌 非肝癌AFP+ 80 9990 10070 +PV=0.8%AFP- 20 89910 89930Total 100 99900 100000 Pre=100/10萬(wàn)患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響(3)AFP診斷肝癌，敏感度＝80％，特異度＝90％HBsAg(+)＋年齡>40歲人群 肝癌 非肝癌AFP+ 800 9900 10700 +PV=7.48%AFP- 200 89100 89300 Total 1000 99000 100000 Pre=1000/10萬(wàn)患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響(4)AFP診斷肝癌，敏感度＝80％，特異度＝90％HBsAg(+)＋年齡>40歲＋肝硬化人群 肝癌 非肝癌AFP+ 8000 9000 17000 +PV=47.06%AFP- 2000 81000 83000 Total 10000 90000 100000 Pre=10000/10萬(wàn)患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響(5)似然比(likelihoodratio,LR)：診斷試驗(yàn)結(jié)果在患者中出現(xiàn)的概率與非患者中出現(xiàn)的概率之比。代表一個(gè)診斷性試驗(yàn)區(qū)分有病和無(wú)病的能力大小。陽(yáng)性似然比(positivelikelihoodratio,+LR)：出現(xiàn)在金標(biāo)準(zhǔn)確定有病的受試者陽(yáng)性結(jié)果與出現(xiàn)在無(wú)病受試者陽(yáng)性試驗(yàn)結(jié)果的比值大小或倍數(shù)。或表示陽(yáng)性試驗(yàn)結(jié)果對(duì)一個(gè)受試者患病的概率與未患病的概率的比值或倍數(shù)。即真陽(yáng)性率和假陽(yáng)性率的比值。+LR=Sn/(1-Sp)陰性似然比(negativelikelihoodratio,-LR)：出現(xiàn)在金標(biāo)準(zhǔn)確定有病的受試者陰性結(jié)果與出現(xiàn)在無(wú)病受試者陰性試驗(yàn)結(jié)果的比值大小或倍數(shù)?；虮硎驹囼?yàn)結(jié)果陰性時(shí)，一個(gè)受試者患病概率與未患病的概率的比值或倍數(shù)。即假陰性率和真陰性率的比值。-LR=(1-Sn)/Sp似然比的特點(diǎn)和應(yīng)用可以同時(shí)反應(yīng)Sen和Spe的復(fù)合指標(biāo)，比Sen和Spe更穩(wěn)定，不受患病率的影響，是診斷性試驗(yàn)綜合評(píng)價(jià)的理想指標(biāo)；在確定某項(xiàng)檢驗(yàn)或某項(xiàng)體征的+LR后，可根據(jù)患者的病史、體征作出驗(yàn)前概率的估計(jì)，再根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，應(yīng)用+LR，計(jì)算該病例患病的驗(yàn)后概率。驗(yàn)前概率(pre-testprobability)：臨床醫(yī)師根據(jù)病史、體征等，估計(jì)該患者可能患病的概率。診斷性試驗(yàn)中驗(yàn)前概率的判斷：根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，人群患病率資料，實(shí)踐資料，文獻(xiàn)描述，對(duì)不同情況下驗(yàn)前概率的研究資料。驗(yàn)前概率實(shí)例驗(yàn)后概率：診斷試驗(yàn)不能直接告訴患者是否患某種疾病，只能幫助我們根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果估計(jì)患者的患病概率，驗(yàn)后概率的計(jì)算取決于：驗(yàn)前概率的估計(jì)和診斷試驗(yàn)似然比的大小驗(yàn)前比(pre-testodds)=驗(yàn)前概率/(1-驗(yàn)前概率)驗(yàn)后比(post-testodds)=驗(yàn)前比×似然比驗(yàn)后概率(post-testprobability)=驗(yàn)后比/(1+驗(yàn)后比)注意事項(xiàng)：在診斷性試驗(yàn)的計(jì)算中，如果驗(yàn)前概率與該試驗(yàn)的患病率相同，則驗(yàn)后概率與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值相同。否則，不能認(rèn)為驗(yàn)后概率就等于陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。似然比應(yīng)用圖Sn=a/(a+c)=215/230=93.5%Sp=d/(b+d)=114/130=87.7%PREV=(a+c)/(a+b+c+d)=230/360=63.9%+PV=a/(a+b)=215/231=93.1%-PV=d/(c+d)=114/129=88.4%+LR=Sn/(1-Sp)=0.935/(1-0.877)=7.60-LR=(1-Sn)/Sp=(1-0.935)/0.877=0.0741血清磷酸肌酸激酶(U/L)急性心肌梗死合計(jì)是否+(≥80)215(a)16(b)231－(<80)15(c)114(d)129合計(jì)230130360+LR=7.60急性心肌梗死患者出現(xiàn)血清磷酸肌酸激酶試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性的機(jī)會(huì)是非急性心肌梗死者出現(xiàn)血清磷酸肌酸激酶試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性機(jī)會(huì)的7.60倍。-LR=0.0741急性心肌梗死患者出現(xiàn)血清磷酸肌酸激酶試驗(yàn)結(jié)果陰性的機(jī)會(huì)是非急性心肌梗死者出現(xiàn)血清磷酸肌酸激酶試驗(yàn)出現(xiàn)陰性結(jié)果的0.0741倍。似然比>10或<0.1，使驗(yàn)前概率到驗(yàn)后概率發(fā)生決定性變化，基本可確定或排除診斷似然比5~10或0.1~0.2，使驗(yàn)前概率向驗(yàn)后概率發(fā)生中等度變化似然比2~5或0.2~0.5，使驗(yàn)前概率向驗(yàn)后概率發(fā)生較小程度的變化似然比1~2或0.5~0.1，使驗(yàn)前概率向驗(yàn)后概率之間基本上不發(fā)生變化一位中學(xué)女教師36歲，面色不好，心悸半年多，每次月經(jīng)量偏多，如何進(jìn)行診斷？根據(jù)病史：面色不好、月經(jīng)量偏多初步診斷：缺鐵性貧血(IDA)可能性有70%(驗(yàn)前概率)經(jīng)檢查：Hb65g/L，RBC3.02×102/L，血清鐵蛋白20μg/L(LR=4.8)驗(yàn)前比=驗(yàn)前概率/(1－驗(yàn)前概率)=0.7/(1-0.7)=2.3驗(yàn)后比=驗(yàn)前比×似然比=2.3×4.8=11.04驗(yàn)后概率=驗(yàn)后比/(1+驗(yàn)后比)=11.04/(1+11.04)=0.916該教師患IDA的可能性為91.6%。受試者工作特征曲線(receiveoperatorcharacteristiccurve,簡(jiǎn)稱ROC曲線）采用真陽(yáng)性率和假陽(yáng)性率作出的曲線，適用于診斷試驗(yàn)結(jié)果為連續(xù)變量試驗(yàn)的真陽(yáng)性率（Sen）為縱坐標(biāo)（Y），假陽(yáng)性率（１－Spe）為橫坐標(biāo)（X），坐標(biāo)軸上的率值由0~1或0%~100%。

制作：根據(jù)診斷性試驗(yàn)測(cè)定的系列數(shù)據(jù)，選擇不同臨界點(diǎn)，分別計(jì)算敏感度和特異度，一般要求5個(gè)連續(xù)分組數(shù)據(jù)，選擇5個(gè)不同標(biāo)準(zhǔn)，分別畫(huà)四格表，得出5個(gè)特異度，敏感度，根據(jù)這5個(gè)特異度和敏感度畫(huà)ROC曲線。臨床應(yīng)用：正確選擇參考值的臨界點(diǎn)；比較兩種或兩種以上診斷性試驗(yàn)的診斷價(jià)值。IgG和IgG1指數(shù)診斷多發(fā)性硬化的ROC曲線離左上角垂直距離最短的一點(diǎn)，其敏感度和特異度之和最大，這一點(diǎn)或鄰近點(diǎn)常被作為診斷參考值，這些點(diǎn)稱為最佳臨界點(diǎn)，點(diǎn)上的值稱為最佳臨界值。ROC曲線下面積(areaundertheROCcurve,AUCROC)：反映一個(gè)試驗(yàn)的整體準(zhǔn)確性，面積越大、準(zhǔn)確性越高。診斷準(zhǔn)確度較低（<0.7）0.00.20.40.60.81.00.00.20.40.60.81.0FPRTPRA＝0.664A＝0.830診斷準(zhǔn)確度較高（>0.9）0.00.20.40.60.81.00.00.20.40.60.81.0FPRTPRA＝0.938ROC曲線下面積（Area）與診斷準(zhǔn)確度高低高0.90-1.00=excellent(A)中0.80-0.90=good(B)0.70-0.80=fair(C)低0.60-0.70=poor(D)0.50-0.60=fail(F)似然比（LR）在ROC曲線空間的涵義白細(xì)胞計(jì)數(shù)診斷白血病LR＝7.5LR＝0.7LR＝2.3LR＝25.0ROC曲線小結(jié)ROC曲線反映了敏感度與特異度間的平衡(增加敏感度將降低特異度；增加特異度將降低敏感度)。在ROC曲線空間，如果曲線沿著左邊線，然后沿著上邊線越緊密，則試驗(yàn)準(zhǔn)確度越高。在ROC曲線空間，如果曲線沿著機(jī)會(huì)線（45度對(duì)角線）越緊密，則試驗(yàn)準(zhǔn)確度越低。在診斷界值（cutpoint）處的正切線的斜率就是該試驗(yàn)值對(duì)應(yīng)的陽(yáng)性似然比（likelihoodratio，LR)。在ROC曲線空間的左下角LR+最大，隨著曲線從左下往右上方移動(dòng)，LR+逐漸減小。ROC曲線下面積是重要的試驗(yàn)準(zhǔn)確度指標(biāo)。5、樣本量的計(jì)算確定所需的最小樣本量診斷試驗(yàn)樣本量的大小與下列因素有關(guān)診斷試驗(yàn)的敏感度特異度允許的誤差范圍診斷性研究證據(jù)的分級(jí)診斷試驗(yàn)證據(jù)的真實(shí)性評(píng)價(jià)是否與診斷目標(biāo)疾病的參考標(biāo)準(zhǔn)或金標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立地同步地進(jìn)行了盲法比較？是否納入適當(dāng)?shù)难芯繉?duì)象（這些研究對(duì)象與臨床實(shí)踐中的對(duì)象相似）？研究所采用的金標(biāo)準(zhǔn)或參考標(biāo)準(zhǔn)是否與診斷試驗(yàn)無(wú)關(guān)？測(cè)量診斷試驗(yàn)的方法或一組方法在另一組受試對(duì)象中是否也能得到可靠的結(jié)果？QUADAS(QualityAssessmentforDiagnosticAccuracyStudies)評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)21條：1、診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性研究中所納入的患者病譜是否代表了實(shí)踐中將應(yīng)用此診斷試驗(yàn)的患者？2、是否將參考標(biāo)準(zhǔn)像目標(biāo)疾病一樣正確地分類？3、參考標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)診斷試驗(yàn)時(shí)與用該研究檢測(cè)方法檢測(cè)診斷試驗(yàn)之間的間隔時(shí)間是否足夠短而不至于造成目標(biāo)疾病病情在兩次檢測(cè)之間發(fā)生變化？4、所有樣本或隨機(jī)抽取的樣本是否都接受過(guò)診斷參考標(biāo)準(zhǔn)的確認(rèn)？5、無(wú)論所研究的診斷試驗(yàn)檢測(cè)方法的結(jié)果如何，患者是否經(jīng)過(guò)相同的參考標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)？