常見急、危、重癥護(hù)理常規(guī)

常見急、危、重癥護(hù)理常規(guī)內(nèi)容簡介常見急、危、重癥護(hù)理常規(guī)第一節(jié)危重患者一般護(hù)理常規(guī)第二節(jié)休克患者護(hù)理常規(guī)一、心源性休克的護(hù)理二、失血性休克三、感染性休克四、過敏性休克第三節(jié)心搏驟停的護(hù)理第四節(jié)心肺復(fù)蘇后的護(hù)理第五節(jié)窒息的護(hù)理第六節(jié)昏迷的護(hù)理第一節(jié)危重患者一般護(hù)理常規(guī)1.?？萍膊⒄諏？谱o(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。2.病室環(huán)境干凈整潔，溫濕度適宜，定時(shí)給予通風(fēng)換氣，加強(qiáng)對病人的保暖。3.根據(jù)病情給予合適臥位，使病人舒適，便于休息，對昏迷神志不清，煩燥不安的病人，應(yīng)采用保護(hù)性措施，給予床檔、壓瘡防護(hù)墊等，經(jīng)家屬知情同意后予以約束具保護(hù)。4.嚴(yán)密觀察病情：監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔、CVP、SPO2、尿量、末梢循環(huán)、疼痛、?？瓢Y狀及體征情況，遵醫(yī)囑記錄出入量，觀察排泄物的性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，詳細(xì)記錄。5.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔、氣道分泌物，避免誤吸，防止舌后墜。有活動假牙應(yīng)取下，有舌根后墜時(shí)，可用舌鉗將舌頭固定，必要時(shí)行氣管切開或氣管插管術(shù)，經(jīng)常為病人翻身、叩背，防止墜積性肺炎。6.建立有效的靜脈通路，保護(hù)靜脈通道通暢，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確給藥，保證治療，保持水電解質(zhì)平衡，觀察藥物的作用及不良反應(yīng)。7.根據(jù)管道?？埔髨?zhí)行管道護(hù)理，標(biāo)識管道。保持各管道通暢，妥善固定、防脫落、扭曲、堵塞，同時(shí)注意無菌技術(shù)操作，防逆行感染。留置尿管病人保持引流通暢，早晚消毒尿道口，保持局部清潔干燥。

8.做好危重病人的營養(yǎng)護(hù)理：給予飲食指導(dǎo)，視病情攝入高蛋白、低脂肪、高維生素易消化食物。必要時(shí)可用鼻飼，并記錄每次飲食量，做好管飼護(hù)理。9.安全護(hù)理：確保儀器設(shè)備正常使用和安全，評估使用中的儀器設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)，監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備報(bào)警設(shè)置合理并處于打開狀態(tài)，備好急救藥品和物品，配合醫(yī)生進(jìn)行治療和搶救。10.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做到病人衛(wèi)生清潔，即眼、口、鼻、手、足、會陰、肛門、皮膚、頭發(fā)清潔，頭發(fā)、胡須、指趾甲短。每日為病人清潔口腔1～2次，清醒病人飯后協(xié)助其漱口，每2小時(shí)翻身，注意保暖，評估壓瘡、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)各項(xiàng)防范措施，預(yù)防墜積性肺炎、壓瘡、墜床的發(fā)生。復(fù)件07年壓瘡新分期及處理指引.doc11.心理護(hù)理：關(guān)心病人，多與病人交流溝通，消除病人恐懼、焦慮等不良情緒，以樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。12.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，詳細(xì)記錄出入量，保持水電解質(zhì)平衡。

第二節(jié)休克患者護(hù)理常規(guī)一、心源性休克的護(hù)理【評估與觀察要點(diǎn)】1.評估引起休克的確切因素，如急性心肌梗死。2.評估患者是否具有循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如紫紺、四肢厥冷、大汗、脈細(xì)速、收縮壓〈80mmHg或原有血壓下降30%以上、脈壓〈20mmHg、尿量〈25ml/h等。3.評估患者對疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮情緒?！緦?shí)施要點(diǎn)】1.絕對臥床休息，保持安靜，采取休克臥位，頭抬高10～20度，下肢抬高20～30度。2.安慰病人，緩解精神緊張及焦慮情緒，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。3.保持呼吸道通暢，并給予高流量氧氣吸入，以改善組織器官缺血、缺氧。4.迅速建立靜脈通道，便于治療搶救、抽血檢驗(yàn)和中心靜脈壓測定。5.按醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物，如間羥胺、多巴胺、去甲腎上腺素等，密切觀察血壓變化，并根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整藥物濃度和輸液速度，以防止發(fā)生心力衰竭或肺水腫，同時(shí)避免藥液滲出血管外。

6.嚴(yán)密觀察病情，給予心電監(jiān)護(hù)，注意意識有無改變、皮膚有無濕冷、花斑、紫紺等情況，觀察血壓、脈搏、呼吸、每小時(shí)尿量及中心靜脈壓等變化，做好記錄并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。7.注意保暖，避免受涼，使用用熱水袋保暖時(shí)，要注意防止?fàn)C傷病人。按時(shí)翻身，做好口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡及肺部并發(fā)癥。8.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。9.護(hù)理安全：根據(jù)患者的病情、自理能力提供安全措施，防摔倒、防壓瘡，有安全標(biāo)識。【指導(dǎo)要點(diǎn)】1.疾病知識指導(dǎo)：告知患者及家屬疾病的病因、誘因和病程進(jìn)展，使其調(diào)整心態(tài)、增強(qiáng)信心，積極配合治療，同時(shí)積極治療原發(fā)疾病。2.按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用及不良反應(yīng)觀察，定期門診隨訪，學(xué)會簡易應(yīng)急措施。二、失血性休克【評估與觀察要點(diǎn)】1.評估患者神志、瞳孔、心率、血壓、尿量、皮溫、色澤與中心靜脈壓（CVP），特別是失血量。2.評估患者有無外傷史、出血部位等。3.評估患者的自理能力、心里狀態(tài)、合作程度?！緦?shí)施要點(diǎn)】1.執(zhí)行危重患者一般護(hù)理常規(guī)。2.立即建立1～2條靜脈輸液通道，保證輸血、輸液通暢。3.抽血做交叉配血試驗(yàn)，準(zhǔn)備輸血并按醫(yī)囑準(zhǔn)備平衡液、碳酸氫鈉等。4.妥善安排輸注液體的先后順序，在尚未配好新鮮血時(shí)輸注平衡液，1小時(shí)內(nèi)輸液1500～2000ml，晶體與膠體比例為（2.5～3）:1。必要時(shí)采取加壓輸液方法，大量快速輸液時(shí)注意監(jiān)測中心靜脈壓，防止急性左心衰竭發(fā)生。限制性液體復(fù)蘇.ppt5.配合病因治療的護(hù)理：創(chuàng)傷引起大出血和（或）有手術(shù)適應(yīng)癥的內(nèi)臟出血者，應(yīng)盡快爭取手術(shù)止血，做好術(shù)前準(zhǔn)備的護(hù)理。食管靜脈破裂大出血者，應(yīng)盡快使用三腔雙囊管壓迫止血。6.病情觀察（1）監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，每15～30分鐘1次并記錄，注意體溫變化，同時(shí)應(yīng)觀察神智、皮膚色澤和肢體溫度，記錄尿量，監(jiān)測中心靜脈壓。（2）根據(jù)尿量、中心靜脈壓、血壓、心率、皮膚彈性判斷病人的休克程度。若中心靜脈壓低、血壓低、心率快、皮膚彈性差、尿量少則提示血容量不足，應(yīng)給予補(bǔ)液、輸血；若中心靜脈壓高、血壓低、心率快、尿量少，則提示心功能不全，應(yīng)給予強(qiáng)心、利尿。7.采取平臥位，以利腦部血液供應(yīng)或?qū)⑸仙砗拖轮m當(dāng)抬高10～30度以利呼吸和下肢靜脈回流，保持病人安靜，減少搬動。8.保持呼吸道通暢，氧流量6～8Ｌ/分，必要時(shí)床邊緊急氣管插管或氣管切開，給予呼吸機(jī)輔助通氣。

9.輸注血管活性藥物的注意事項(xiàng)（1）滴數(shù)必須均勻，避免血壓急驟上升或下降，如無醫(yī)囑不可中斷，每15～30分鐘測血壓、脈搏和呼吸各1次，詳細(xì)記錄。（2）血管擴(kuò)張藥物必須在補(bǔ)充血容量充足的前提下應(yīng)用，否則可導(dǎo)致血壓急劇下降。（3）病人在四肢厥冷、脈微細(xì)和尿量少的情況下，不能使用血管收縮藥來提高血壓，以防止引起腎衰竭。（4）血管收縮藥和血管擴(kuò)張藥可按醫(yī)囑合用，以調(diào)節(jié)血管張力并有強(qiáng)心作用。11.密切觀察急性腎衰竭、呼吸窘迫綜合癥、酸中毒等并發(fā)癥，實(shí)施相應(yīng)護(hù)理。12.營養(yǎng)補(bǔ)充：不能進(jìn)食者，給予鼻飼含高蛋白、高維生素的流質(zhì)飲食，供給足夠熱量，提高機(jī)體抵抗力，但要警惕消化道出血。10.防止繼發(fā)感染：嚴(yán)格無菌操作。保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，防止壓瘡發(fā)生；定時(shí)叩背、吸痰，防止肺部感染；更換各引流袋及尿袋，每日擦洗會陰2次?！局笇?dǎo)要點(diǎn)】1.關(guān)心體貼病人，做好健康教育及心理護(hù)理，消除病人的恐懼心理，使其積極配合治療、護(hù)理。2.告知患者及家屬休克的常見原因及治療護(hù)理措施。三、感染性休克

【評估與觀察要點(diǎn)】1.評估患者神志、瞳孔、心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）、尿量、皮膚溫度與色澤的變化情況。2.評估患者感染類別和細(xì)菌種類，抗菌藥物使用，血常規(guī)檢查結(jié)果。3.評估患者的自理能力、心理狀態(tài)、合作程度?！緦?shí)施要點(diǎn)】1.執(zhí)行危重患者一般護(hù)理常規(guī)。2.嚴(yán)密觀察病人的神志、生命體征。感染性休克病人表現(xiàn)為過度興奮、躁動、嗜睡、定向力異常及異常的欣快，要注意病人的意識和對人、時(shí)間、地點(diǎn)的定向力。每15～30分鐘測量脈搏、血壓、呼吸各1次，觀察呼吸頻率、節(jié)律和用力程度、胸廓運(yùn)動的對稱性，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。3.改善微循環(huán)：迅速建立兩條靜脈通道，給予擴(kuò)容、糾酸、抗休克等治療。輸液滴數(shù)宜先快后慢，用量宜先多后少，盡快改善微循環(huán)，逆轉(zhuǎn)休克狀態(tài)。4.給予氧氣吸入3～4L/分，并給予加蓋棉被或應(yīng)用熱水袋保溫，改善末梢循環(huán)，熱水袋溫度50～60攝氏度，避免過熱引起燙傷。

5.保持呼吸道通暢，使用呼吸機(jī)通氣者，如有痰則及時(shí)吸痰。6.認(rèn)真記錄24小時(shí)尿量。尿量能正確反映腎臟微循環(huán)血液灌流情況，若尿量持續(xù)＜30ml/小時(shí)，提示有休克；如無尿＞12小時(shí)，血壓正常，提示可能發(fā)生急性腎衰竭。出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生對癥處理。7.加強(qiáng)皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔、干燥，每2小時(shí)翻身1次，預(yù)防褥瘡，每日口腔護(hù)理、會陰沖洗2次，防止感染。8.加強(qiáng)營養(yǎng)：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增強(qiáng)病人的抵抗。【指導(dǎo)要點(diǎn)】1.關(guān)心體貼病人，做好健康教育及心理護(hù)理，消除病人的恐懼心理，使其積極配合治療、護(hù)理。2.告知患者及家屬休克的常見原因及治療護(hù)理措施，注意做好預(yù)防措施，防止感冒。四、過敏性休克1.評估患者神志、瞳孔、心率、血壓、血氧飽和度，有無呼吸困難。2.評估患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)的誘因、原因、癥狀體征及藥物使用情況。3.評估患者的自理能力、心理狀態(tài)、合作程度?！緦?shí)施要點(diǎn)】1.執(zhí)行危重患者一般護(hù)理常規(guī)。2.立即停藥，就地?fù)尵?，病人取平臥位。3.立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5～1ml，小兒酌情減量。4.根據(jù)醫(yī)囑給予地塞米松5～10ml加入50%葡萄糖溶液40ml靜脈注射；氫化可的松100～200mg加入10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。

5.氧氣吸入4～6L/分，保暖。6.保持呼吸道通暢，有喉頭水腫呼吸抑制時(shí)，遵醫(yī)囑給予呼吸興奮藥，必要時(shí)可做氣管插管或氣管切開。7.肌肉注射抗組胺類藥物：異丙嗪（非那根）、苯海拉明等。8.密切觀察病情，及時(shí)測量生命體征并采取相應(yīng)的措施。9.心搏驟停時(shí)，按心肺復(fù)蘇搶救程序進(jìn)行搶救?！局笇?dǎo)要點(diǎn)】1.做好心理護(hù)理，消除病人的恐懼心理，使其積極配合治療、護(hù)理。2.告知患者及家屬過敏性休克的常見原因及治療預(yù)防措施。3.告知患者及家屬可致其過敏的藥物，食物等，應(yīng)注意遠(yuǎn)離致敏原。第三節(jié)心搏驟停的護(hù)理

【評估與觀察要點(diǎn)】1.確認(rèn)現(xiàn)場環(huán)境安全。2.確認(rèn)患者無意識、無運(yùn)動、無呼吸（終末嘆氣應(yīng)看做無呼吸）。1.緊急處理措施（1）人工循環(huán)：立即進(jìn)行胸外心臟按壓，按壓部位在胸骨中下1/3交界處，按壓頻率為至少100次/分，按壓深度成人至少為5cm，嬰兒和兒童至少為胸部前后徑的1/3（嬰兒大約為4cm，兒童大約為5cm），并讓一人通知醫(yī)生，如為目擊者立即拳擊心前區(qū)1～2次，再行胸外心臟按壓。（2）暢通氣道、人工呼吸：通暢氣道是實(shí)施人工呼吸的首要條件。面罩球囊控制呼吸，連接氧氣8～10L/分，如有條件者立即氣管插管，進(jìn)行加壓給氧，無條件時(shí)應(yīng)行口對口人工呼吸，每次吹氣量為400～600ml。（3）迅速建立2條靜脈通道：一般首選上腔靜脈給藥，如肘靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈，以便藥物盡快起效。（4）心電監(jiān)護(hù)：觀察搶救效果，必要時(shí)除顫起搏。（5）腦復(fù)蘇：頭部置冰帽，體表大血管處，如頸、腹股溝、腋下置冰袋；同時(shí)應(yīng)用腦復(fù)蘇藥物，如冬眠藥物、脫水藥及能量合劑等。（6）糾正酸中毒：可選用碳酸氫鈉注射液。2.觀察病人的通氣效果：保持呼吸道通暢，吸氧（流量為5～6L/分），必要時(shí)行氣管插管和使用人工呼吸機(jī)。使用呼吸機(jī)通氣的病人要隨時(shí)吸痰，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，同時(shí)定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。3.觀察循環(huán)復(fù)蘇效果：觀察有無竇性心律，心搏的頻率、節(jié)律，心律失常的類型以及心臟對復(fù)蘇藥物的反應(yīng)；觀察血壓的變化，隨時(shí)調(diào)整升壓藥，在保持血容量的基礎(chǔ)上，使血壓維持在正常水平，以保證心、腦、腎組織的血供；密切觀察瞳孔的大小及對光反射、角膜反射、吞咽反射和肢體活動等；密切觀察皮膚的色澤、溫度。4.觀察重要臟器功能：留置導(dǎo)尿管，觀察尿量、顏色、性狀，定時(shí)監(jiān)測尿素氮、肌酐等，保護(hù)腎功能。

5.復(fù)蘇有效指征：面色、口唇由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤；自主呼吸恢復(fù)；能觸及大動脈搏動，肱動脈收縮壓≥60mmHg；瞳孔由大變??；有眼球活動或者睫毛反射、瞳孔對光反射出現(xiàn)。6.復(fù)蘇終止指征：（1）腦死亡：對任何刺激無反應(yīng)；自主呼吸終止；腦干反射全部消失（瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射）；腦電活動消失。（2）心臟停搏至開始心肺復(fù)蘇的時(shí)間超過30分鐘，又堅(jiān)持心肺復(fù)蘇30分鐘以上，無任何反應(yīng)，心電圖示波呈一條直線?！局笇?dǎo)要點(diǎn)】告知患者或家屬心臟驟停的常見原因及搶救和治療措施。

第四節(jié)心肺復(fù)蘇后的護(hù)理

【評估與觀察要點(diǎn)】1.評估及觀察患者是否存在突然意識喪失。2.評估及觀察患者是否有大動脈搏動消失。3.評估及觀察患者是否有呼吸驟停。（一）一般護(hù)理1.絕對臥床，根據(jù)病情擺放適合的體位，不能在血壓不穩(wěn)定的情況下隨意搬動。2.嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓等情況。3.加強(qiáng)防護(hù)，躁動時(shí)適當(dāng)約束，避免墜床或碰傷；驚厥時(shí)用牙墊將上下牙隔開，避免咬傷舌頭。4.保持各肢體處于功能位。（二）病情觀察1.出現(xiàn)呼吸困難、鼻翼扇動、呼吸頻率明顯增加或呼吸形式明顯不正常時(shí)，應(yīng)注意防止呼吸衰竭。2.出汗或大汗淋漓、煩躁不安、四肢厥冷是休克的癥狀，應(yīng)采取相應(yīng)措施。3.觀察患者意識，發(fā)現(xiàn)定向障礙、表情淡漠、發(fā)紺等，說明腦缺氧，應(yīng)采取緊急措施，防止腦功能損傷。4.如散大的瞳孔開始回縮、對光反射恢復(fù)，角膜、吞咽、咳嗽等反射逐漸恢復(fù)說明復(fù)蘇好轉(zhuǎn)。（三）癥狀處理1.維持有效循環(huán)的監(jiān)護(hù)（1）復(fù)蘇后心律極不穩(wěn)定，應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心電變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理。（2）15分鐘測量脈搏、心率和血壓一次至平穩(wěn)。使用血管擴(kuò)張藥物時(shí)，不可忽然坐起或變更體位，以防體位性低血壓，測量脈搏和心率時(shí)，要注意其頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱變化。（3）中心靜脈壓的測定對于了解低血壓的原因、決定輸液量和指導(dǎo)用藥有一定意義。（4）末梢循環(huán)的觀察：末梢循環(huán)可通過皮膚、口唇的顏色、四肢溫度、濕度、指甲的顏色及靜脈的充盈情況來觀察。2.呼吸系統(tǒng)的觀察（1）保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸道管理，經(jīng)常注意呼吸道濕化和清潔呼吸道分泌物。（2）應(yīng)用人工氣道和呼吸機(jī)等注意事項(xiàng)。①根據(jù)病情變化，調(diào)整好潮氣量、吸氣與呼氣之比及呼吸頻率等。②必須注意吸入氣體的溫濕度。③做好氣管插管、氣管切開的護(hù)理。④控制吸氧濃度及流量。3.腦缺氧監(jiān)護(hù)（1）盡早應(yīng)用低溫療法及脫水劑。（2）嚴(yán)密監(jiān)測血容量及電解