腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血教案

第三節(jié)腦出血(CerebralHaemorrahge)P121-126一.概念:非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血二.病因病機(jī)病理1.高血壓.粥樣硬化或動(dòng)脈本身?yè)p害90%2.內(nèi).外(抗凝劑)因素致凝血機(jī)制異常.3.先天性或獲得性A瘤或血管畸形(AVM).4.解剖因素

BP↑

上述任一因素————血管破裂出血

后遺囊腔

破壞━局灶癥狀

膠質(zhì)疤

出血

占位┳顱內(nèi)高壓→移位→腦疝

水腫┛腦出血的

病理生理好發(fā)部位基底節(jié)區(qū)(即內(nèi)囊區(qū))占70-80%分為:外側(cè),內(nèi)側(cè),混合型其它:腦葉10%.腦橋8-10%.小腦半球10%三.臨床表現(xiàn)1.55-65歲好發(fā)2.活動(dòng).激動(dòng).飲酒后起病多3.起病急進(jìn)展快.數(shù)小時(shí)達(dá)高峰.多伴BP↑4.全腦癥狀(見(jiàn)于出血量較大者):顱高壓征+意識(shí)障礙5.局灶癥狀:部位不同表現(xiàn)有異6.并發(fā)癥:消化道出血.通氣障礙及肺感染泌尿系感染等主要的出血綜合征內(nèi)囊區(qū)出血腦葉出血橋腦出血小腦出血腦室出血內(nèi)囊區(qū)出血:外側(cè)型較輕:三偏征及病側(cè)凝視內(nèi)側(cè)型(重型)意識(shí)障礙重.丘腦受壓征,繼而顳葉溝回疝→枕骨大孔疝腦葉出血:⑵腦葉出血:顱高壓.腦膜刺激征.局灶征⑶橋腦……:輕:病測(cè)面.展癱.凝視病側(cè)重:四肢癱.去腦強(qiáng)直.針尖樣瞳孔.高熱呼吸改變→嚴(yán)重后遺(閉鎖)或死亡橋腦出血:輕:交叉癱（病側(cè)面.展周?chē)园c和對(duì)側(cè)肢體中樞性癱）及病側(cè)凝視重:四肢癱.去腦強(qiáng)直.針尖樣瞳孔.高熱，呼吸改變→嚴(yán)重后遺(閉鎖)或死亡小腦出血后枕部頭痛.頻繁嘔吐眩暈.眼震.小腦性共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)出血量大者(即重型):可突然昏迷去腦強(qiáng)直(橋腦受壓枕骨大孔疝表現(xiàn))腦室出血原發(fā)性腦室出血繼發(fā)性腦室出血繼發(fā)性多見(jiàn)臨床表現(xiàn)取決于腦室出血量：不同程度意識(shí)障礙.腦膜刺激征與SHA類(lèi)似，嚴(yán)重者四肢癱.,去腦強(qiáng)直,生命征不穩(wěn)汗多等四.輔助檢查1.腰穿CSF檢查:壓力↑血性.選擇性檢查,2.CT:高密度影3.血管造影4.核磁共振MR.4.病因有關(guān)的檢查5.EEG.肝腎功等有利于相應(yīng)臟器功能判斷腦橋出血繼發(fā)側(cè)腦室、三腦室、四腦室出血高血壓腦出血

基底節(jié)區(qū)外側(cè)型五.診斷及鑒別診斷診斷①中老年急性起病;高血壓病史②NS局灶體征:偏癱,失語(yǔ)等③顱高壓癥狀:頭痛.嘔吐.意識(shí)障礙等④CSF\CT檢查結(jié)果2.鑒別診斷⑴與其它意識(shí)障礙病因鑒別肝昏迷;尿毒癥;CO.酒精藥物中毒等⑵其它顱腦疾病①腦腫瘤②顱內(nèi)感染:病毒腦.化腦.結(jié)腦③腦外傷:硬膜外.下血腫④缺血性腦血管病;SAH鑒別:見(jiàn)表P161表六.治療精心護(hù)理調(diào)控血壓脫水降壓對(duì)癥治療加強(qiáng)支持幫助病人渡過(guò)難關(guān)1.一般措施⑴安靜.就地?fù)尵娶坪粑?吸痰通暢(必要時(shí)氣管切開(kāi))吸氧⑶支持:保出入量.水電解質(zhì)平衡.鼻飼⑷檢測(cè)R.P.BP.瞳孔.血?dú)?心電⑸防治并發(fā)癥呼吸泌尿道感染,消化道出血2.降血壓:穩(wěn)21.3Kpa(160mmHg)

3.降顱壓:√⑴高滲脫水劑:注意心腎功能20%甘露醇125-250mm,q6-8h靜滴20%甘油200mm靜滴⑵皮質(zhì)激素:地塞米松10mm靜注⑶利尿劑:速尿20-40mm靜注⑷外科手術(shù):顱高壓突出.符合指征者血腫穿刺術(shù),血腫清除術(shù),腦室引流術(shù)4.恢復(fù)期理療.針灸.康復(fù)訓(xùn)練預(yù)防:有效控制高血壓及其它高危因素第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血(SubarachnoidHaemorrhageSAH)一.概念:血液流入蛛網(wǎng)膜下腔后引起的一組臨床綜合征。原發(fā)性SAH:腦表面血管破裂血液直入SA繼發(fā)性SAH:腦出血穿過(guò)腦組質(zhì)入SA二.病因.機(jī)理.病理1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂

占90%以上Willis環(huán)分叉2.腦血管畸形大腦前.中A皮質(zhì)支供血區(qū)3.高血壓腦A硬化顱底A主干4.其它血管病和血液病基底動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血的病理生理蛛網(wǎng)膜下腔積血顱內(nèi)高壓腦受壓水腫腦膜炎性反應(yīng)腦血管痙攣腦缺血與梗塞腦積水與脊膜炎三.臨床表現(xiàn)1.任何年齡,前驅(qū)癥狀:頭痛,顱神經(jīng)麻痹2.活動(dòng)激動(dòng)后急性起病,兩周內(nèi)易復(fù)發(fā)3.劇烈頭痛.嘔吐.嚴(yán)重者意識(shí)障礙-腦疝4.腦膜刺激征+5.NS定位體征無(wú)或少(與腦出血主要不同)6.眼底檢查:有出血及水腫四.輔助檢查1.腰穿CSF檢查:壓力↑血性.選擇性檢查,2.CT:廣泛蛛網(wǎng)膜下腔高密度影3.血管造影4.核磁共振MR.4.病因有關(guān)的檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管造影五.診斷①臨床表現(xiàn)+血性CSF+CT/MR結(jié)果②區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性鑒別:腦膜炎、腦室出血六.治療阻止出血降低顱壓;預(yù)防再發(fā)和血管痙攣;盡快造影并去除病因治療方法1.一般治療.降顱壓.血壓等同腦出血2.BP監(jiān)控更為嚴(yán)密3.止血?jiǎng)?抗纖溶藥PAMBA(1g/次q6-8h靜滴)或EACA(48g/d靜滴7-10天后24g/d)4.血管造影與手術(shù):應(yīng)為首選治療,盡早!5.防止血管痙攣:鈣離子拮抗劑尼膜地平等CVD總結(jié)缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作腦血栓形成腦栓塞出血性腦血管病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血起病方式顱高壓意識(shí)障礙局灶體征腦膜刺激征腦脊液CT檢查

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成

自學(xué)內(nèi)容第五節(jié)腦血管病新進(jìn)展1.1 流行病學(xué):高發(fā)病率第3位北京2位、死亡1/5；西方↓1.2

治療的標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化狀況：標(biāo)準(zhǔn)化治療指南：WHO《1989：腦血管病診斷預(yù)防和治療建議》94-96北美《腦血管病治療指南》97年歐洲急性期的治療標(biāo)準(zhǔn)化與WHO正在擬訂治療指南96年第四屆CVD會(huì)議診斷治療建議---當(dāng)務(wù)之急1998-19991.3 缺血性腦血管病的研究1.3.1缺血過(guò)程與臨床表現(xiàn)1.3.2腦缺血損傷的機(jī)制缺血性N損傷H+↑ATP↓K+Na+Cl+EAAs↑脂質(zhì)酶↑PGE2↑NO繼發(fā)性N損傷缺血半暗區(qū)急性期后的調(diào)亡apotosis再灌注N損傷IL-1,TNFa、自由基、鈣超載與EAAs、NO，PAF1.3.3缺血腦保護(hù)有效的三個(gè)方面：鈣拮抗劑、自由基清除、抗EAA--MK801、鎂。1.3.4治療時(shí)間窗第一時(shí)間窗：6小時(shí)第二時(shí)間窗：目前正在研究1.3.5溶栓療法rt-PA.UK.UK.有名已完成或正在進(jìn)行的TRIAL或MULTI-CENTER

美國(guó)國(guó)家神經(jīng)疾病與中風(fēng)研究（NINDS）歐洲合作急性中風(fēng)研究（ECASS）意大利多中心急性中風(fēng)研究（MAST-I）歐洲多中心急性中風(fēng)研究（MAST-E）澳大利亞鏈激酶研究（ASK）1.4 腦出血1.4.1針刺血腫抽吸技術(shù):便于開(kāi)展，療效及適應(yīng)癥有待權(quán)威認(rèn)證1.4.2血腫周?chē)毖獏^(qū)的研究：腦出血周?chē)毖菍?dǎo)致神經(jīng)功能缺損的重要原因1.5 蛛網(wǎng)膜下腔出血1.5.1 診斷手段

臨床+CT或均勻血性CSF？

>12小時(shí)CT（-）腰穿1.5.2 鈣拮抗劑的使用鈣拮抗劑是預(yù)防和治療CBV痙攣的重要措施，不會(huì)導(dǎo)致出血,常規(guī)使用1.5.3 是否使用抗纖溶藥物應(yīng)用的理論基礎(chǔ)；缺血合并癥，可不使用1.5.4 急性腦積水常見(jiàn)合并癥，24小時(shí)觀察----CSF置換--無(wú)效--腦室引流1.6 頸動(dòng)脈粥樣硬化概況：占ICVD40%；熱點(diǎn)之一；600篇/年；國(guó)內(nèi)60篇/10年，實(shí)際3-4篇***評(píng)價(jià)方法：雙功能超聲、DSA、MRA、螺旋CT血管成像（CTA）;方法學(xué)尚需統(tǒng)一。危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制一般因素:高血壓糖尿病肥胖吸煙不適飲酒等熱點(diǎn)--脂類(lèi)代謝的免役學(xué)研究頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)：>70%,50年代始，現(xiàn)10000例/年血管內(nèi)支架頸動(dòng)脈成形術(shù)：1994年始現(xiàn)>1000例，療效滿意。頸動(dòng)脈粥樣硬化的藥物治療降脂藥；非降脂藥--抗LDL氧化修飾--丙丁酚（probucol）1.7 血壓與腦血管病血壓與腦灌流量血壓的晝夜變化與腦血管病1.8 腦血管病的康復(fù)：共識(shí)--早期康復(fù)但隊(duì)伍方法及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化第七章頭痛P.184-188第一節(jié)概論概念

頭、面痛一、頭痛的病理生理學(xué)

痛結(jié)構(gòu)病因傳入神經(jīng)↓↓↓靜脈竇炎癥.扭曲三叉幕上

Willis環(huán)破壞‘心理’舌咽腦膜中