社保局醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)書_第1頁
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文檔簡介

社保局醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)書尊敬的社保局醫(yī)保報(bào)銷部門：我謹(jǐn)向貴部門提交本次醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)書，以期能夠獲得相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。特此申請(qǐng)，并按照相關(guān)規(guī)定提供以下材料和信息，供貴部門審核和核實(shí)。一、申請(qǐng)人信息：姓名：[申請(qǐng)人姓名]性別：[申請(qǐng)人性別]身份證號(hào)碼：[申請(qǐng)人身份證號(hào)碼]聯(lián)系電話：[申請(qǐng)人聯(lián)系電話]家庭住址：[申請(qǐng)人家庭住址]二、就醫(yī)信息：就診日期：[就診日期]就診醫(yī)院：[就診醫(yī)院名稱]就診科室：[就診科室名稱]醫(yī)生姓名：[主治醫(yī)生姓名]疾病診斷：[疾病診斷名稱]醫(yī)療費(fèi)用總額：[醫(yī)療費(fèi)用總額]自費(fèi)金額：[自費(fèi)金額]三、報(bào)銷費(fèi)用明細(xì)：請(qǐng)?jiān)谙卤碇刑顚懺敿?xì)的費(fèi)用明細(xì)，包括項(xiàng)目名稱、金額、發(fā)票號(hào)碼等信息。|序號(hào)|項(xiàng)目名稱|金額|發(fā)票號(hào)碼||:----:|:--------:|:-----:|:-------:||1|||||2|||||3|||||4|||||5||||四、其他附件：請(qǐng)?jiān)诖颂幜信e并附上其他相關(guān)的申請(qǐng)材料，如發(fā)票原件、處方單、病歷等。在此，我鄭重聲明所提供的材料和信息真實(shí)有效，并承諾如有違規(guī)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。同時(shí)，我也同意醫(yī)保部門對(duì)我的申請(qǐng)材料進(jìn)行核實(shí)和審核，并配合提供相關(guān)的補(bǔ)充材料和信息。請(qǐng)貴部門在收到本申請(qǐng)書后盡快進(jìn)行審核，并及時(shí)給予答復(fù)。如有需要，我愿意配合貴部門進(jìn)行進(jìn)一步的補(bǔ)充材料和信息的提供。最后，感謝社保局醫(yī)保報(bào)銷部門

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