ICP妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP王敏敏

上海交大從屬瑞金醫(yī)院婦產(chǎn)科第1頁病因：尚不明，也許與雌激素、遺傳、環(huán)境等原因有關(guān)。對(duì)母兒影響：對(duì)孕婦：VitK吸取減少，凝血功能異常，產(chǎn)后出血，亦可發(fā)生糖、脂代謝紊亂對(duì)胎兒：胎膜早破、胎兒窘迫、自發(fā)性早產(chǎn)或孕期羊水胎糞污染及胎兒生長(zhǎng)受限，突然胎死宮內(nèi)第2頁診斷血清膽汁酸測(cè)定—診斷ICP最有價(jià)值肝功能測(cè)定—ALT、AST輕度升高，ALT較AST更敏感產(chǎn)后胎盤病理檢查—ICP可見母體面、胎兒面及羊膜均呈不一樣程度黃色和灰色斑塊，絨毛膜板及羊膜有膽鹽沉積，滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹、數(shù)量增多，容貌基質(zhì)水腫，間隙狹窄第3頁在妊娠中晚期出現(xiàn)，以皮膚瘙癢為主要癥狀；血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高；血清膽紅素輕－中度升高；膽酸水平升高（甘膽酸、膽汁酸）；患者～般情況良好，無顯著胃腸道癥狀；一旦分娩，瘙癢迅速消退，肝功能迅速恢復(fù)正常。主要特點(diǎn)：第4頁鑒別診斷妊娠期急性脂肪肝—急性肝細(xì)胞脂肪變性引發(fā)肝功能障礙。體現(xiàn)類似重癥肝炎，但ALT一般＜500U/L。Ｂ超—彌漫性密度增高，呈雪花狀。HELLP綜合征—高血壓、水腫、蛋白尿基礎(chǔ)上伴溶血、肝酶升高、血小板減少。體現(xiàn)為乏力、右上腹疼痛、黃疸、貧血、出血傾向，外周血涂片見破碎紅細(xì)胞。第5頁治療一般處理：臥床休息，左側(cè)臥位，間斷吸氧，給予高滲葡萄糖液、維生素類及能量藥品治療考來烯胺（消膽胺）苯巴比妥地塞米松熊去氧膽酸產(chǎn)科處理產(chǎn)前監(jiān)護(hù)：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，避免胎兒突然死亡適時(shí)終止妊娠（以剖宮產(chǎn)為宜）第6頁

胎兒窘迫

FetalDistress

第7頁定義胎兒在宮內(nèi)因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命綜合癥狀。急性常發(fā)生在分娩期慢性發(fā)生在妊娠晚期可延續(xù)至分娩期并加重發(fā)生率為2.7%～38.5%第8頁縮宮素使用不當(dāng)

可造成子宮收縮過強(qiáng)、過頻及不協(xié)調(diào)，使宮內(nèi)壓，長(zhǎng)時(shí)間超出母血進(jìn)入絨毛間隙平均動(dòng)脈壓，而致絨毛間隙中血氧含量減少；臍帶異常

臍帶脫垂、真結(jié)、扭轉(zhuǎn)等，使臍帶血管受壓甚至閉塞，血運(yùn)受阻，胎兒急性缺氧，很快死亡；前置胎盤胎盤早剝

胎盤在胎兒娩出前與子宮壁剝離，如剝離面積大，則引發(fā)胎兒缺氧，甚至胎死宮內(nèi)；母體嚴(yán)重血循環(huán)障礙可造成胎盤灌注急劇減少，如多種原因所致休克。病因：胎兒急性缺氧第9頁母體血液含氧量不足如：妊娠合并紫紺型先天性心臟病或伴心功能不全、較大面積肺部感染、慢性肺功能不全如駝背、哮喘反復(fù)發(fā)作及重度貧血子宮胎盤血管異常

如：患妊娠期高血壓疾病、妊娠合并慢性腎炎、糖尿病等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，胎盤血管可發(fā)生痙攣、硬化、狹窄，造成絨毛間，血流灌注不足；胎盤組織細(xì)胞變性、壞死

如：過期妊娠、妊娠期高血壓疾病等，胎盤絨毛上皮細(xì)胞可發(fā)生廣泛變性、纖維蛋白沉積、鈣化，甚至大片梗死，使胎盤有效氣體交換面積減少；

胎兒運(yùn)輸及利用氧能力減少

如：胎兒患有嚴(yán)重心血管畸形、多種原因所致溶血性貧血等疾病時(shí)，攜氧能力及利用氧能力下降，造成胎兒缺氧。病因：胎兒慢性缺氧第10頁病理生理變化輕、中度或一過性缺氧→無嚴(yán)重后果長(zhǎng)時(shí)間中、重度缺氧→嚴(yán)重并發(fā)癥1.血?dú)庾兓阂蚰阁w低氧血癥引發(fā)胎兒缺氧，胎兒臍靜脈血氧分壓減少，但二氧化碳分壓往往正常。

2.心血管系統(tǒng)變化：因母體缺氧致低氧血癥時(shí)，由于胎兒腎上腺髓質(zhì)直接分泌或通過化學(xué)感受器、壓力感受器反射作用，使血中兒茶酚胺濃度增高，心血管系統(tǒng)產(chǎn)生三個(gè)主要變化：即血壓增高、心率減慢、血液重新分布。第11頁3.泌尿系統(tǒng)變化缺氧使胎腎血管收縮，血流量減少，腎小球?yàn)V過率減少，胎兒尿形成減少，從而使羊水量減少。4.消化系統(tǒng)變化缺氧使胃腸道血管收縮，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，肛門括約肌松弛，胎糞排出、污染羊水。

第12頁5.呼吸系統(tǒng)變化缺氧早期深呼吸增加，并出現(xiàn)不規(guī)則喘氣，使糞染羊水吸入呼吸道深處，繼之呼吸暫停直至消失。

6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化缺氧早期通過血液重新分布維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)供氧。但長(zhǎng)期嚴(yán)重缺氧、酸中毒使心肌收縮力下降，當(dāng)心排出量減少引發(fā)血壓下降時(shí)，則腦血流灌注減少，血管壁損害，致腦水腫及出血；又因腦細(xì)胞缺氧，代謝障礙，細(xì)胞變性壞死，也許產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷后遺癥。第13頁臨床體現(xiàn)及診斷主要臨床體現(xiàn)胎心率異?；蛱バ谋O(jiān)護(hù)異常羊水糞染胎動(dòng)減少或消失第14頁1.急性胎兒窘迫

（1）胎心率異常（2）羊水胎糞污染（3）胎動(dòng)異常（4）酸中毒（1）胎動(dòng)減少或消失（2）胎兒電子監(jiān)護(hù)異常（3）胎兒生物物理評(píng)分低下（4）胎兒生長(zhǎng)受限（5）胎盤功能低下（6）羊水胎糞污染（7）胎兒脈搏血氧定量異常2.慢性胎兒窘迫第15頁胎兒電子監(jiān)護(hù)異常NST無反應(yīng)型在無胎動(dòng)與宮縮時(shí)，胎心率﹥180bmp或﹤120bpm連續(xù)10分鐘以上基線變異頻率﹤5bpmOCT可見頻繁重度變異減速或晚期減速羊水胎糞污染I度淺綠色，常見胎兒慢性缺氧Ⅱ度深綠色或黃綠色，提醒胎兒急性缺氧Ⅲ度呈棕黃色，稠厚，提醒胎兒缺氧嚴(yán)重第16頁處理（急性胎兒窘迫）急性胎兒窘迫應(yīng)盡快改善胎兒缺氧狀態(tài)一般處理：左側(cè)臥位，吸氧等病因治療盡快終止妊娠

第17頁終止妊娠指征宮口未開全：需立即剖宮產(chǎn)胎心率<120bpm或>180bpm，伴羊水污染Ⅱ度羊水污染Ⅲ度，伴羊水過少胎兒電子監(jiān)護(hù)CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速胎兒頭皮血pH<7.20第18頁宮口開全骨盆各徑線正常胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面下列者應(yīng)盡快經(jīng)陰道助娩無論陰道分娩或剖宮產(chǎn)均需做好新生兒窒息急救準(zhǔn)備第19頁處理（慢性胎兒窘迫）應(yīng)針對(duì)病因，視孕周、胎兒成熟度及胎兒