婦科惡性腫瘤的手術治療

婦科惡性腫瘤手術治療第1頁婦科惡性腫瘤手術治療概述第2頁婦科惡性腫瘤常見是宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌；其次為外陰癌和陰道癌；輸卵管癌少見；子宮肉瘤罕見；尚有一種臨床上并不罕見，但特性比較顯著妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤和胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤；死亡率最高是卵巢上皮性惡性腫瘤；主要治療辦法有手術、放療、化療、免疫及綜合治療。第3頁婦科惡性腫瘤手術治療理念1、科學化：要遵循科學標準，針對病情，客觀手術指證、入路、方式、技術路線；2、規(guī)范化：根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)，按規(guī)矩辦事；3、個體化：在規(guī)范和科學標準基礎上，根據(jù)患者年紀、婚育情況、癥狀、病情（包括全身情況、病理組織類型、分期、分級）；考慮和尊重患者和家屬意愿與要求以及經(jīng)濟情況；并考慮就醫(yī)單位和手術者等。第4頁婦科惡性腫瘤手術治療理念4、人性化：在規(guī)范化和個體化前提下，保護或保存生理、生育、性及大小便功能，還應有美學觀念；5、微創(chuàng)化：以最小創(chuàng)傷達成最佳療效；微創(chuàng)是一種觀念，一項標準，貫通手術始終；是外科宗旨及外科醫(yī)師終生信念；6、無瘤化：肉眼看不到腫瘤結節(jié)或組織存在；周圍正常組織創(chuàng)面和切緣保持潔凈；手術切口或戳口免受污染醫(yī)生、器護手套及器械輔料清潔無污染；前提確保腫瘤完整切除，淋巴結整塊切除。第5頁婦科惡性腫瘤手術治療理念7、精確醫(yī)療：最新理念，本質(zhì)是通過基因組、蛋白質(zhì)組等組學技術和醫(yī)學前沿技術，對大樣本人群與特定疾病類型進行生物標識物分析與判定、驗證與應用，從而精確尋找到疾病原因和治療靶點，并對一種疾病不一樣狀態(tài)和過程進行精確分類，最后實現(xiàn)對疾病和特定患者進行個性化精確治療目標，提升疾病診治與預防效益。與個體化醫(yī)療相比，精確醫(yī)療更重視“病”深度特性和“藥”高度精確性；是在對人、病、藥深度結識基礎上，形成高水平醫(yī)療技術。

能夠預見，精確醫(yī)療技術出現(xiàn)，將顯著改善癌癥患者診斷體驗和診斷效果，發(fā)展?jié)摿Υ蟆５?頁婦科惡性腫瘤基本手術方式單純外陰切除術；外陰廣泛切除術；腹股溝淋巴結切除術；盆腔淋巴結切除術；腹積極脈旁淋巴結切除術；部分或全陰道切除術；全子宮切除及雙側附件切除術；筋膜外全子宮切除及雙側附件切除術；廣泛子宮切除術；全面確定分期手術（子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、輸卵管癌）；再次分期手術；腫瘤細胞減滅術；第7頁婦科惡性腫瘤基本手術方式間歇性（“中間性”或間隔）腫瘤細胞減滅術；再次腫瘤細胞減滅術；第二次剖腹探查術；保存生理和生育功能手術如：早期宮頸癌患者保存卵巢和卵巢移位手術以及廣泛子宮切除術中陰道延長手術，廣泛性宮頸切除術；早期卵巢癌保存另一側正常卵巢和未受侵犯子宮全面確定分期手術；外陰癌廣泛性手術盆底組織損傷重建手術；有生育要求滋養(yǎng)細胞腫瘤患者子宮病灶剜出術；子宮動脈栓塞術；腹腔鏡手術。第8頁婦科惡性腫瘤手術技術問題術前嚴格評定、術中精確判斷、術后細致管理；明晰解剖；嫻熟手術技能（“三基”訓練、器械設備純熟應用、人員團體默契配合）；富于經(jīng)驗避免周圍臟器意外損傷；對出血、損傷修復應急能力；對圍手術期合并癥、并發(fā)癥處理能力。第9頁婦科惡性腫瘤手術技巧問題手術是有技巧，也是需要技巧。技巧是多種外科手法（分離、識別、切剪、縫合、結扎、止血等）嫻熟掌握和靈活應用；技巧是由經(jīng)驗和純熟升華而成，內(nèi)含思想和體驗（和動作快捷不是一回事）；技巧建立在對婦科惡性腫瘤手術深刻理解基礎之上，具有手術者本身特性即格調(diào)?！独删昂驮菏空Z》第10頁婦科惡性腫瘤手術技巧問題癌塊切除：以卵巢癌盆腔腫物切除最典型；找切入點及縫隙，分離識別，斷扎止血，避免損傷，完整切除；腹膜后淋巴結切除：在血管上“走鋼絲”“跳舞”，推剪法、剔脫法、撕拉法、摳探法等。目前超聲刀和多種能量電刀應用如虎添翼；子宮頸癌根治術“兩個側窩-間隙”和“一種隧道”：對切除宮骶韌帶、主韌帶、膀胱宮頸韌帶、膀胱陰道韌帶及宮旁、陰道旁組織，保存支持膀胱、直腸、陰道自主神經(jīng)至關主要；分離粘連：以腫瘤與腸管、膀胱、血管最常見，最難處理，擔心損傷、大出血，剪刀銳性或手指鈍性剝離，找界限。第11頁婦科惡性腫瘤手術并發(fā)癥手術最主要并發(fā)癥是感染、出血、損傷（輸尿管、膀胱、腸管等），三者不分先后；另外開腹及外陰陰道切口愈合不良，排尿、排便功能障礙等；腹膜后淋巴結切除術后淋巴囊腫形成，致感染、發(fā)熱、腹痛；手術中需要應急處理即是出血和臟器損傷（假如術后在病房或出院在家出現(xiàn)，成果可想而知）；第12頁婦科惡性腫瘤手術并發(fā)癥一、出血處理1、明確出血血管—結扎，大血管應雙重結扎，有需要貫通縫合結扎（如大隱靜脈）；2、滲血或不明確出血—壓迫，要有耐心，滲血常可奏效，壓迫止不住者要明確出血血管起源；3、大血管撕破—縫合，明確破口，精確輕柔，不再撕脫，可用血管夾或壓迫“上游”阻一臂之力；4、請注意幾個危險區(qū)—閉孔窩、右髂總靜脈區(qū)、髂前區(qū)、腹積極脈及下腔靜脈。二、膀胱修補、腸管修補、輸尿管修補等臟器損傷應急處理第13頁婦科惡性腫瘤手術治療標準第14頁婦科惡性腫瘤手術治療臨床決策1、充足事實或證據(jù)（適應證、禁忌證）；2、周密設計或方案（手術入路、技術路線）；3、審慎實行操作（手術技術、技巧和辦法）；4、靈活應急或應變（術中探查病情有變或術中突發(fā)事件如出血、損傷）；5、全面或全盤考量或考慮（各類人員、特殊材料器械設備以及術后病人后續(xù)觀測、治療、恢復、療效及預后評定等）《郎景和院士語》第15頁婦科惡性腫瘤手術治療基本標準嚴格手術指證：杜絕無指證手術和擴大指證手術；必要時告訴病人除手術外尚有其他治療惡性腫瘤辦法；安全、有效（切除腫瘤，解除疾苦如出血疼痛等）、徹底（手術范圍要夠、要到位；腫瘤要完整切除潔凈，肉眼看不到腫瘤存在）；第16頁婦科惡性腫瘤手術治療基本標準必須個體化、人性化；始終堅持無瘤原則；延長生命，提高生活質(zhì)量（最終目）；提倡精準醫(yī)療。第17頁婦科惡性腫瘤治療總則外陰癌：手術治療為主，放療與化療為輔；宮頸癌：手術與放療并重；早期病例（ⅡＡ及ⅡＡ期此前）行根治性手術；中晚期病例（ⅡＢ及ⅡＢ期以上）可同步放化療；子宮內(nèi)膜癌：手術為主，放療為輔，或佐以激素和抗癌藥品；卵巢癌、輸卵管癌：手術為主，化療為輔，再其次放療及免疫等綜合治療。第18頁婦科惡性腫瘤治療總則陰道癌：手術及放療都有困難，解剖原因：陰道膀胱間隔及陰道直腸間隔僅有5mm。總標準：陰道上段癌可參照宮頸癌治療，陰道下段癌可參照外陰癌治療子宮肉瘤：手術治療為主，輔以放療或化療及孕激素治療。妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：化療為主，手術和放療為輔。胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤：手術首選，高危者輔以化療。第19頁婦科惡性腫瘤手術治療細則第20頁一、外陰癌手術治療細則：1、對于早期外陰癌患者手術治療應個體化，在不影響預后前提下，盡可能縮小手術范圍，減少手術創(chuàng)傷和并發(fā)癥；盡可能保存外陰生理構造（包括美觀），改善生活質(zhì)量。2、對于晚期外陰癌患者應當采取綜合治療辦法，將放化療與手術優(yōu)勢結合起來，最大程度地減少患者痛苦、縮小手術范圍、減少術后并發(fā)癥，改善預后，提升生活質(zhì)量。第21頁外陰癌手術治療術式FIGO分期可選擇手術方式（手術范圍，注意切緣）0期外陰（淺表上皮）局部切除術—距病變區(qū)0.5~1.0cm,單側病變者Ⅰa期（包括微小浸潤癌）外陰局部或單側廣泛切除術—距腫瘤邊緣1cm，深度最少1cm，達皮下組織Ⅰb期外陰廣泛切除術及病灶同側或雙側腹股溝淋巴結切除術Ⅱ期外陰廣泛切除術及雙側腹股溝淋巴結切除術和（或）盆腔淋巴結切除術Ⅲ期同Ⅱ期或并做下尿道、陰道與肛門皮膚切除Ⅳ期除外陰廣泛切除術、雙側腹股溝淋巴結切除術及盆腔淋巴結切除術，分別根據(jù)膀胱、上尿道或直腸受累情況選作對應切除術備注：兩個定義微小浸潤癌：腫瘤直徑≤2cm及浸潤深度≤1mm單個外陰病灶。早期外陰癌：腫瘤局限于外陰，未侵犯鄰近器官，且臨床無可疑淋巴結轉(zhuǎn)移者。第22頁二、陰道癌手術治療細則：1、手術有一定不足；2、手術治療受到限制；陰道浸潤癌與周圍器官間隙小，陰道膀胱間隔和陰道直腸間隔厚度各僅有5mm，假如保存其周圍器官（膀胱、尿道、直腸），切除腫瘤周圍組織安全范圍很小，難以達成根治性切除目標。第23頁陰道癌手術治療術式病灶FIGO分期可選擇手術方式陰道上段Ⅰ期廣泛子宮和陰道上段切除及盆腔淋巴結切除術，切緣距病灶最少1cm陰道下段Ⅰ期

陰道大部分切除，應考慮行腹股溝淋巴結切除術，必要時切除部分尿道、部分外陰，并行陰道中、下段成形術陰道中段或多中心Ⅰ期全子宮、全陰道切除及腹股溝和盆腔淋巴結切除術ⅣA期可行前盆、后盆或全盆臟器清除術以及盆腔和（或）腹股溝淋巴結切除術第24頁三、宮頸癌手術治療細則：1、根據(jù)臨床分期、年紀、全身情況、醫(yī)院及手術醫(yī)生醫(yī)療技術水平、設備條件，選用合適治療措施；2、重視個別看待，重視初次治療；3、手術主要適用于Ⅰa1期、Ⅰa2期、Ⅰb1期、Ⅱa期早期宮頸癌患者；4、適合手術早期宮頸癌年輕患者可保存卵巢及陰道功能；第25頁宮頸癌手術治療5、近年來，Ⅰa1期、Ⅰa2期、Ⅰb1期僅腫瘤直徑＜2cm未生育年輕患者可選用廣泛子宮頸切除術及盆腔淋巴結切除術，保存生育功能；6、Ⅰa1期要求保存生育功能患者也可行宮頸錐切術；7、對于局部病灶較大者，可先作放療待癌灶縮小后再手術。第26頁宮頸癌手術治療FIGO分期宮頸癌可選擇手術方式Ⅰa1期全子宮切除術或筋膜外全子宮切除術；要求保存生育功能患者可行宮頸錐切術（術后如有高危原因如淋巴管、脈管受侵，次廣泛）；Ⅰa2期Ⅰb1期Ⅱa期廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結切除術，術中冰凍切片檢查髂總淋巴結有癌轉(zhuǎn)移者應腹積極脈旁淋巴結切除術或取樣；近年來，Ⅰa1期、Ⅰa2期、Ⅰb1期僅腫瘤直徑＜2cm未生育年輕患者可選用廣泛子宮頸切除術及盆腔淋巴結切除術，保存生育功能；適合手術早期宮頸癌年輕患者可保存卵巢及陰道功能，估計需放療者應卵巢移位至結腸旁溝固定并銀夾標識；第27頁宮頸癌子宮切除手術類型Ⅰ型：筋膜外子宮切除術。

輸尿管不游離，在其內(nèi)側、宮頸橫斷宮旁主韌帶，近子宮段切除骶韌帶，在1cm以內(nèi)切除陰道，不切陰道旁組織

Ⅱ型：改良根治術子宮切除術（次廣泛)。切除1/2骶、主韌帶、上1/3陰道；Ⅲ型：根治性子宮切除術（廣泛）。盆壁切除骶、主韌帶和上1/3陰道，長約3～4cm；Ⅳ型：擴大根治性子宮切除術（超廣泛）。從骶韌帶根部切除之，在側臍韌帶外側切除主韌帶，切除陰道3/4；Ⅴ型：盆腔臟器廓清術。切除生殖道、膀胱、尿道及部分乙狀結腸、直腸。第28頁四、子宮內(nèi)膜癌手術治療細則：1、手術目標之一是手術病理分期，確定病變范圍和預后有關原因；之二是切除病變子宮和其他也許存在轉(zhuǎn)移灶；2、流程：留腹水或盆腹腔沖洗液細胞學檢查→全面探查→可疑病變部位取樣冰凍切片→剖視切除子宮標本確定癌灶部位、累及范圍、肌浸（冰凍）；3、手術切除標本常規(guī)病理學檢查，癌組織應行雌、孕激素受體檢測，作為輔助治療根據(jù)；4、鑒于子宮內(nèi)膜乳頭狀漿液性腺癌惡性程度高、早期即有淋巴結和腹盆腔轉(zhuǎn)移其臨床Ⅰ期手術范圍應與卵巢癌相同；第29頁子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期手術治療有一下情況之一者應行盆腔及腹積極脈旁淋巴結切除術或取樣：1、特殊病理類型（乳頭狀漿液性腺癌、；透明細胞癌、鱗形細胞癌、未分化癌等）；2、子宮內(nèi)膜樣腺癌G3；3、肌浸深度≥1/2；4、癌灶累及宮腔面積超出50%或有峽部受累；5、可疑腹積極脈旁或髂總淋巴結轉(zhuǎn)移（尤其是影像學懷疑）第30頁子宮內(nèi)膜癌手術治療FIGO分期可選擇手術方式Ⅰ期筋膜外全子宮切除術及雙附件切除術，有前述5種情況之一行盆腔及腹積極脈旁淋巴結切除術，漿乳癌手術范圍與卵巢癌類似（包括大網(wǎng)膜和闌尾）；Ⅱ期全子宮或廣泛子宮切除及雙附件切除術，同步行盆腔及腹積極脈旁淋巴結切除術（與宮頸癌手術范圍相同）；Ⅲ期與卵巢癌手術范圍類似，應行腫瘤細胞減滅術；Ⅳ期與卵巢癌手術范圍類似，應行腫瘤細胞減滅術；第31頁五、子宮肉瘤手術治療細則及術式選擇：1、Ⅰ期行全子宮及雙附件切除術；2、宮頸肉瘤、子宮肉瘤Ⅱ期、癌肉瘤應行廣泛子宮、雙附件切除術及盆腔淋巴結切除術，必要時腹積極脈旁淋巴結活檢術；第32頁子宮肉瘤手術治療3、2023婦科腫瘤診治指南：⑴子宮平滑肌肉瘤和未分化子宮內(nèi)膜肉瘤行筋膜外全子宮切除術、雙附件切除術、盆腔和腹積極脈旁淋巴結切除術；⑵子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤行筋膜外子宮切除術和雙附件切除術；⑶對年輕早期子宮平滑肌肉瘤患者，腫瘤惡性程度較低者，可考慮保存卵巢；對未分化子宮內(nèi)膜肉瘤患者，可清除大網(wǎng)膜，因其易發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移，強調(diào)盆腔和腹積極脈旁淋巴結切除，；無法切凈盆腹腔所有病灶，爭取抱負腫瘤細胞減滅術。第33頁六、卵巢惡性腫瘤手術治療細則：1、一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應盡早盡快手術；2、手術目：明確診斷；切除腫瘤；惡性腫瘤進行手術—病理分期；3、流程：如果術前沒有明確病理診斷，應術中切下腫瘤快速冰凍病理學檢查確診；第34頁（一）卵巢上皮癌手術治療治療目標：早期爭取治愈，晚期控制復發(fā)，延長生存期，提升生活質(zhì)量；術式選擇：1、全面確定分期手術；2、再分期手術；3、腫瘤細胞減滅術；4、間歇性（“中間性”或間隔）腫瘤細胞減滅術；5、再次腫瘤細胞減滅術；6、二次探查術；早期（FIGOⅠ—Ⅱ期）全面確定分期手術；晚期（FIGOⅢ—Ⅳ期）腫瘤細胞減滅術；第35頁卵巢上皮癌手術術式1、全面確定分期手術：全面探查盆、腹腔→留取腹水或盆腹腔沖洗液細胞學檢查→可疑病灶及易發(fā)生轉(zhuǎn)移部位組織活檢→全子宮雙附件切除（卵巢動靜脈高位結扎）→盆腔及腹積極脈旁淋巴結切除（腸系膜下動脈水平，最佳達腎血管水平）→大網(wǎng)膜和闌尾切除；2、腫瘤細胞減滅術：術式與全面確定分期手術相同，主要目標盡最大努力切除原發(fā)灶和一切轉(zhuǎn)移瘤，殘余腫瘤直徑﹤2cm？1cm？肉眼看不到？滿意腫瘤細胞減滅術可采取特殊手術措施—腸切除、橫隔或腹膜剝除、脾切除、部分肝切除、膽囊切除、胃部分切除、膀胱部分切除、輸尿管膀胱種植、胰尾切除、根治性盆腔切除即盆腔廓清術等。第36頁卵巢上皮癌手術術式3、再分期手術：初次手術未明確分期，亦未用化療，而施行全面探查和分期手術；如已用化療，再施術應屬于間歇性腫瘤細胞減滅術。4、間歇性腫瘤細胞減滅術：某些晚期卵巢癌病例，術前或術中（腹腔鏡）評定難以達成滿意腫瘤細胞減滅術，可先用3個療程（最多不超出6個）化療即新輔助化療，再行腫瘤細胞減滅術。最少不影響最后治療成果、并且顯著提升手術質(zhì)量、減少手術并發(fā)癥、減低了手術難度。第37頁卵巢上皮癌手術術式5、再次腫瘤細胞減滅術：指對殘余瘤或復發(fā)瘤手術；假如沒有更有效二線化療藥品此種手術價值有限。6、二次探查術：通過滿意腫瘤細胞減滅術1年內(nèi)，又實行了最少6療程化療，臨床物理檢查、輔助或試驗室檢測包括CA125等腫瘤標志物均無腫瘤復發(fā)跡象而施行再探術。目標理解腹腔癌灶有沒有復發(fā)，為后來制定治療方案找根據(jù)。因并不能改善預后，現(xiàn)已很少應用。第38頁（二）卵巢生殖細胞惡性腫瘤手術治療治療目標是治愈，保存生育功能是主線標準；絕大部分惡性生殖細胞腫瘤患者年輕，希望生育；經(jīng)常單側發(fā)?。浑m然復發(fā)也很少累及對側卵巢和子宮；更主要對化療十分敏感；無論期別早晚，只要對側卵巢和子宮未受累及，僅切除患側卵巢或附件，同步全面分期探查術，切除容易切除轉(zhuǎn)移灶；復發(fā)者仍主張積極手術。第39頁（三）卵巢性索間質(zhì)性惡性腫瘤手術治療治療目標也是治愈；多數(shù)是單側發(fā)病，對早期（尤其Ⅰ期）、年輕希望生育患者可行患側附件切除術及全面手術—病理分期手術，保存生育功能；對早期、無生育要求年紀較大患者，行全子宮雙附件切除術并進行全面手術—病理分期手術；對于期別較晚行腫瘤細胞減滅術；復發(fā)者仍主張積極手術。第40頁七、輸卵管癌手術治療細則：與卵巢癌類似；早期應行全面確定分期手術；晚期應行腫瘤細胞減滅術。第41頁八、妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤手術治療細則：輔助治療在某些特定情況下，主要用于控制大出血等并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負荷、縮短化療療程；全子宮切除術：1、大病灶、耐藥病灶、或病灶穿孔出血時必須在化療基礎上實行手術；生育年紀婦女應當保存卵巢；2、無生育要求、低危無轉(zhuǎn)移患者在初