胸腔穿刺及引流課件

胸膜腔穿刺術(shù)1精選課件第1頁定義:胸膜腔穿刺術(shù)(thoracentesis)是用于檢查胸腔積液性質(zhì)，抽氣、抽液減輕壓迫癥狀，或通過穿刺途徑向胸膜腔內(nèi)給藥一種診斷技術(shù)。2精選課件第2頁目:①明確胸腔內(nèi)有沒有氣體、血液或其他積液，并明確氣胸壓力、積液性狀等。

②大量胸腔積液、積氣所致呼吸困難及循環(huán)障礙時(shí)，抽吸之可減輕對(duì)肺臟壓迫，促使肺膨脹。

③向胸腔內(nèi)注射藥品進(jìn)行治療。胸腔穿刺術(shù)為胸外傷、胸腔積液等常用診斷和治療伎倆之一，辦法簡(jiǎn)單可靠。3精選課件第3頁[適應(yīng)癥]1.診斷性穿刺胸部外傷后疑有血?dú)庑?，需深入明確者；胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽取積液作試驗(yàn)室檢查者。

2.治療性穿刺大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具有條件施行胸腔引流術(shù)時(shí);或氣胸影響呼吸功能者;膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥品者。4精選課件第4頁[禁忌癥]1、體弱、病情危重難以耐受穿刺者。2、有凝血功能障礙，嚴(yán)重出血傾向患者在未糾正前不宜穿刺。3、有精神疾病或不合作者。4、穿刺部位有炎癥病灶。5、對(duì)麻醉藥過敏。5精選課件第5頁胸腔積液穿刺術(shù)[術(shù)前準(zhǔn)備]術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行胸部x線和超聲波檢查，確定胸腔內(nèi)有沒有積液或積氣，理解液體或氣體所在部位及量多少，并標(biāo)上穿刺記號(hào)。器械與藥品準(zhǔn)備：6精選課件第6頁左側(cè)大量氣胸7精選課件第7頁左側(cè)大量胸腔積液8精選課件第8頁雙側(cè)胸腔積液9精選課件第9頁胸壁表面解剖線110精選課件第10頁胸壁表面解剖線211精選課件第11頁胸壁表面解剖線312精選課件第12頁體位患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。13精選課件第13頁穿刺部位選叩診為實(shí)音及呼吸音顯著減低處，一般常選腋后線或腋中線，患側(cè)第7、8肋骨現(xiàn)多作B型超聲檢查確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度，并應(yīng)注意參照X線檢查成果及查體情況。14精選課件第14頁置管部位15精選課件第15頁氣胸穿刺術(shù)穿刺部位參照胸部透視或拍片成果，穿刺點(diǎn)一般取鎖骨中線處第2～3肋間。16精選課件第16頁置管部位17精選課件第17頁置管部位（引流膿液時(shí)，胸腔最低點(diǎn)。）18精選課件第18頁操作步驟術(shù)者戴口罩和無菌手套，助手幫助打開胸穿包。按無菌操作常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因3-5ml局部麻醉，在選定穿刺點(diǎn)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，遲緩?fù)七M(jìn)并注藥，估計(jì)接近胸膜時(shí)麻醉要充足，至有落空感時(shí)可輕回抽，如抽出液體，證明已進(jìn)入胸腔內(nèi)積液處，記住進(jìn)針方向及深度后拔針。檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)乳膠管先用血管鉗夾住，準(zhǔn)備穿刺。術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器連接膠管抽液。助手注意抽液時(shí)固定好穿刺針位置，每次取下注射器前先夾閉膠管，避免空氣進(jìn)入胸腔。膿胸患者在抽膿液后，可用無菌生理鹽水沖洗膿腔，至流出灌洗液清潔時(shí)為止。然后可注入合適抗菌藥。抽液完成，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。囑患者臥床休息。抽出胸液，根據(jù)病情需要分別送檢。19精選課件第19頁胸腔穿刺術(shù)后護(hù)理1、嚴(yán)密觀測(cè)病情：術(shù)后前期應(yīng)盡可能臥床休息，囑病人堅(jiān)持氧氣吸入，定期監(jiān)測(cè)生命體征，查看穿刺處皮膚周圍是否有捻音，避免發(fā)生皮下氣腫形成。積極聽取患者主訴，理解患者是否有心累、氣促和呼吸困難等癥狀，以利于早發(fā)覺并發(fā)癥，給予盡早處理。密切觀測(cè)并統(tǒng)計(jì)引流液量、顏色、性質(zhì)。一般初次放液量500ml，后來根據(jù)病情引流胸水不超出1000ml每日，放液不宜過多過快。2、疼痛護(hù)理：中心靜脈導(dǎo)管一種主要特點(diǎn)是置入后一般不會(huì)引發(fā)疼痛，但由于始終有導(dǎo)管插入自己身體，患者膽怯翻身，咳嗽，能夠指導(dǎo)患者在翻身、咳嗽是采取半臥位用手掌輕輕按壓穿刺處皮膚，有部分疼痛較敏感患者，能夠通過腹式呼吸減少胸部活動(dòng)度，看書、看報(bào)、與家人交談等物理辦法緩和不適，無需作其他處理。必要時(shí)給予止痛藥。20精選課件第20頁·

胸腔穿刺術(shù)后護(hù)理3、引流期間護(hù)理：避免導(dǎo)管滑脫：指導(dǎo)患者在翻身活動(dòng)、更換衣服時(shí)要尤其小心，避免不慎牽扯將導(dǎo)管拔出，平時(shí)未進(jìn)行放液下床活動(dòng)時(shí)，可用扣針將引流袋掛于腰間，避免因重力原因?qū)?dǎo)管滑脫。置管期間將導(dǎo)管末端u型妥善固定。中心靜脈導(dǎo)管末端肝素帽固定在合適位置，避免睡眠時(shí)壓迫引發(fā)疼痛。避免導(dǎo)管阻塞：中心靜脈導(dǎo)管雖然組織相容性好、管壁內(nèi)光滑、不易發(fā)生阻塞、但由于其管徑小，且惡性胸水比重高、蛋白含量高，也有也許發(fā)生堵管，因此我們應(yīng)當(dāng)在每次放液末尾，用手從近心端遠(yuǎn)端擠壓導(dǎo)管、避免絮狀物太多堵管，一旦發(fā)生阻塞，能夠用生理鹽水?dāng)D壓沖洗。21精選課件第21頁胸腔穿刺術(shù)后護(hù)理避免繼發(fā)感染：定期觀測(cè)穿刺處有沒有紅腫、疼痛、皮溫升高等感染跡象，每七天更換一次敷料，并于更換時(shí)常規(guī)碘伏以穿刺點(diǎn)未中心消毒周圍皮膚，范圍在10cm以上，在引流時(shí)，要始終保持引流袋低于穿刺點(diǎn)；引流完成時(shí)，要立即扣上滑扣，避免發(fā)生逆行感染。4、飲食護(hù)理：由于大量蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過胸水流失，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量，易消化食物，如牛奶、豆?jié){、雞蛋、魚、水果等，以增強(qiáng)抵抗力及機(jī)體修復(fù)力。22精選課件第22頁

小小問題23精選課件第23頁1、為何胸腔穿刺量每次不宜超出600ml-1000ml?胸腔穿刺抽液量過多、過快，會(huì)使胸腔內(nèi)壓突然下降，肺血管擴(kuò)張，液體滲出增多，可造成急性肺水腫。多見于一次性大量胸腔積液引流、氣胸閉式引流早期。24精選課件第24頁2、胸腔穿刺時(shí)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)有哪些體現(xiàn)？如何處理？胸膜反應(yīng)體現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細(xì)、肢冷、昏厥等。發(fā)覺胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即停頓抽液，讓患者平臥。觀測(cè)血壓、脈搏變化。必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素0.3～0.5m1，或靜脈注射葡萄糖液。25精選課件第25頁3、胸腔穿刺時(shí)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)機(jī)理1）生理原因：統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表白：年輕患者對(duì)刺激反應(yīng)敏感,胸膜反應(yīng)發(fā)生率顯著升高。在空腹?fàn)顟B(tài)下行胸腔穿刺,胸膜反應(yīng)發(fā)生率更高，這也許與饑餓狀態(tài)下,血糖偏低,機(jī)體不易耐受多種刺激有關(guān)。2）心理原因：由于患者對(duì)胸穿過程、目標(biāo)不理解，存在擔(dān)心和恐懼心理；初次胸穿胸膜反應(yīng)發(fā)生率顯著高于再次胸穿者。3）醫(yī)源原因：患者對(duì)疼痛或是對(duì)醫(yī)生信任度而引發(fā)胸膜反應(yīng)，主要是進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生操作不純熟,術(shù)前定位不精確，反復(fù)穿刺常造成胸膜反應(yīng)。4）疾病原因：患者體質(zhì)虛弱或有其他并發(fā)癥，比一般情況良好者發(fā)病率高。5）局麻原因：皮膚及壁層胸膜麻醉效果欠佳。26精選課件第26頁4、胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥？除胸膜反應(yīng)外，尚可并發(fā)血胸、氣胸、穿刺口出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞、膈肌損傷等。27精選課件第27頁胸腔閉式引流術(shù)28精選課件第28頁胸腔閉式引流術(shù)1、近年來逐漸在臨床廣泛使用，部分取代胸腔穿刺。

2、可避免對(duì)患者反復(fù)進(jìn)行穿刺，減少患者痛苦?？煞磸?fù)胸腔注射藥品。3、可迅速引流胸腔內(nèi)液體、氣體，減少患者住院時(shí)間。

4、創(chuàng)傷比胸腔穿刺稍大。29精選課件第29頁胸腔閉式引流（粗管）長(zhǎng)處1、管腔比較粗，不易阻塞，可充足引流。2、適合沖洗、注射藥品方便。3、適合結(jié)核性、化膿性胸膜炎患者。缺陷手術(shù)相對(duì)復(fù)雜（需要肋間切開、分離及縫合）。創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)較大30精選課件第30頁胸腔閉式引流（細(xì)管）長(zhǎng)處1、操作簡(jiǎn)單易行。2、創(chuàng)傷小。3、適合惡性胸腔積液患者。缺陷1、管腔較細(xì)，容易阻塞。2、不利于胸腔沖洗、注射藥品。深靜脈置管包（單管）31精選課件第31頁胸腔閉式引流能排除胸腔內(nèi)液體或氣體，維持胸膜腔負(fù)壓，使肺保持膨脹狀態(tài)，使縱隔處于正常位置。11-36引流意義胸腔閉式引流術(shù)原理32精選課件第32頁1、將胸膜腔氣體或液體排出，重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，促使肺復(fù)張2、平衡胸腔兩側(cè)壓力，預(yù)防縱隔移位及肺萎陷3、觀測(cè)引流液性質(zhì)、顏色、量，為臨床治療提供根據(jù)33精選課件第33頁胸腔閉式引流術(shù)適應(yīng)癥1、自發(fā)性氣胸，肺壓縮大于50%者。2、外傷性血、氣胸。3、大量胸腔積液或連續(xù)胸腔積液，需徹底引流，便于診斷和治療者。4、膿胸早期徹底引流，有助于炎癥消散和促進(jìn)肺復(fù)張。5、開胸術(shù)后引流。

34精選課件第34頁胸腔閉式引流辦法1一正壓連續(xù)排氣法：將胸腔引流管連接于床旁單腔水封瓶。適用于閉合性和張力性氣胸。二連續(xù)負(fù)壓排氣法：胸腔引流管連接于負(fù)壓連續(xù)排氣裝置使胸腔內(nèi)壓力保持負(fù)壓水平（以-8～-12cm水柱為宜）。本辦法可迅速排氣，引流胸腔積膿，促使肺復(fù)張，使裂口早日愈合。適用于胸膜腔內(nèi)壓不高而肺仍未復(fù)張氣胸，尤其是慢性氣胸和多發(fā)性氣胸。35精選課件第35頁引流裝置類型36精選課件第36頁引流裝置137精選課件第37頁引流裝置238精選課件第38頁①30°～45°半臥位，以利呼吸與引流。②保持無菌,敷料清潔干燥，一旦滲濕，應(yīng)立即更換。③引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60～100cm，以防瓶?jī)?nèi)液體逆流入胸膜腔，造成逆行感染。妥善放置引流瓶，防止被踢倒。④按規(guī)定期間更換引流瓶(24h)胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理139精選課件第39頁更換或傾倒時(shí)放無菌生理鹽水500ml，并作好標(biāo)識(shí)。更換或傾倒時(shí)放無菌生理鹽水500ml。40精選課件第40頁做好標(biāo)識(shí)做好標(biāo)識(shí)41精選課件第41頁保持引流管通暢：①半坐臥位②水柱波動(dòng)③定期擠壓④深呼吸運(yùn)動(dòng)翻身活動(dòng)—避免受壓、打折、扭曲、脫出。胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理242精選課件第42頁勤擠捏引流管，術(shù)后早期，如出血量多，為避免凝血塊阻塞胸管，要隨時(shí)擠捏，一般每30～60min擠壓引流管。43精選課件第43頁咳嗽及深呼吸運(yùn)動(dòng)，促使胸膜腔內(nèi)氣體及液體排出，使肺復(fù)張。44精選課件第44頁

保持胸閉引流密閉性：由于胸腔內(nèi)是負(fù)壓，為了避免引流液倒流而發(fā)生逆行感染，要確?；颊咝亻]引流瓶平面低于胸腔引流口平面最少60cm，囑患者活動(dòng)時(shí)不要將引流瓶提太高，更不能跨床。引流管不要過長(zhǎng)，以防折疊。為避免胸腔管與外界相通，更換引流瓶時(shí)，必須用雙鉗雙向夾管；為避免患者外出做檢查時(shí)，管路連接不緊密或引流瓶?jī)A斜至水封管露出水面等情況發(fā)生，應(yīng)用兩把鉗子不一樣方相進(jìn)行夾管。若為有齒鉗，其齒端需包裹紗布或膠套，避免夾管時(shí)造成引流管破裂、漏氣胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理345精選課件第45頁胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理4健康宣傳教育:

A.解說胸腔引流管主要性,目標(biāo)。

B.指導(dǎo)病人及家屬在活動(dòng)或搬動(dòng)病人時(shí)注意保護(hù)引流管，勿脫出、打折。解說緩和疼痛辦法。通知患者要保持大便通暢，注意保暖。

C.病人下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶應(yīng)低于胸部水平。避免引流瓶過高，瓶?jī)?nèi)引流液倒流引發(fā)逆行感染。

46精選課件第46頁拔管：①引流完成②肺擴(kuò)張良好1、生命體征穩(wěn)定。2、引流瓶?jī)?nèi)無氣體溢出3、引流量很少，24h引流量不大于100ml（48~72h后氣體流盡或液體<50ml/d、膿液<10ml/d）

。4、聽診余肺呼吸音清楚，胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好（X光、查體、夾管試驗(yàn)）。胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理547精選課件第47頁。

拔管時(shí)，囑患者深吸一口氣后屏氣，即迅速拔除引流管，立即用凡士林紗布覆蓋引流傷口，再用膠布固定。拔管后觀測(cè)病人有沒有胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀，若發(fā)覺異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。48精選課件第48頁(1)脫管處理：立即用手捏住、閉合傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，幫助醫(yī)生做深入處理。(2)水封瓶破裂或連接部位脫出：應(yīng)立即用血管鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個(gè)裝置。(3)發(fā)覺水封瓶?jī)?nèi)引流液突然減少，要查找原因，看是否瓶裂、漏氣。異常情況分析149精選課件第49頁異常情況分析22、幾個(gè)常見異常水柱波動(dòng)分析(1)正常水柱波動(dòng)隨呼吸4～6cm，表達(dá)引流管通暢。

患者無出現(xiàn)異常癥狀，說明肺膨