睡眠呼吸暫停綜合征的多系統(tǒng)影響

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬鼓樓醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院、南京醫(yī)科大學(xué)、南京中醫(yī)藥大學(xué)及中國藥科大學(xué)專家，碩士碩士導(dǎo)師，鼓樓醫(yī)院大內(nèi)科行政副主任。南京變態(tài)反應(yīng)學(xué)會(huì)副主任委員，江蘇醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)睡眠學(xué)組副組長。

講者介紹肖永龍第1頁睡眠呼吸暫停綜合征多系統(tǒng)影響南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬鼓樓醫(yī)院肖永龍第2頁打鼾說起打鼾，很多人都不把它當(dāng)回事，有人甚至以為這是睡得香標(biāo)志。偶爾地均勻打鼾沒大礙。經(jīng)常忽高忽低地不規(guī)則打鼾，就也許隱藏著大問題———睡眠呼吸暫停綜合征。第3頁鼾癥若鼾聲響度超出60分貝以上，妨礙上呼吸道呼吸氣流通過，影響同室人休息或造成他人煩惱。第4頁鼾癥鼾癥較輕者（單純型）不引發(fā)顯著缺氧癥狀；重者（憋氣型）鼾聲響度可達(dá)80分貝以上，并可伴有不一樣程度缺氧癥狀、此種鼾癥實(shí)為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征同義詞，由于鼾聲乃系阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥一種十分突出癥狀。第5頁發(fā)病率據(jù)估計(jì)，目前全球每天約有3000人死于睡眠疾病，而幾乎所有患者都有在睡覺時(shí)打鼾臨床體現(xiàn)。統(tǒng)計(jì)顯示，有關(guān)“睡眠呼吸暫停綜合征”發(fā)病率，歐洲為1%—2.7%，日本為1.3%—4.2%，美國40歲以上男性為1.24%。目前，我國發(fā)病率為3.4%，其中老年人口為22%—24%，百分比相稱高。第6頁睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征（sleepapneasyndrome,SAS）是指成人于7小時(shí)夜間睡眠時(shí)間內(nèi)，最少有30數(shù)次呼吸暫停，每次呼吸暫停時(shí)間最少10秒以上；或呼吸暫停指數(shù)（apneaindex）（即每小時(shí)呼吸暫停平均次數(shù)）大于5。第7頁分型睡眠呼吸暫停綜合征可分三型阻塞型（OSAS）:口鼻氣流停頓，但胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)仍存在。第8頁分型中樞型（CSAS)：口鼻氣流停頓，胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)也同步停頓。混合型（MSAS)：一次呼吸暫停過程中，開始時(shí)出現(xiàn)中樞型呼吸暫停，隨后出現(xiàn)阻塞型呼吸暫停。阻塞型最無為常見，中樞型呼吸暫停綜合征很少見，常繼發(fā)于神經(jīng)肌肉疾病。單純鼾癥：打鼾但又不符合診斷SAS標(biāo)準(zhǔn)。第9頁病因睡眠呼吸暫停綜合征病因復(fù)雜，與呼吸、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)和耳鼻喉關(guān)系密切，身體較胖、脖子短或粗大以及年紀(jì)大人要格外注意。亞洲人面部構(gòu)造決定了我們出現(xiàn)睡眠呼吸障礙幾率大于歐洲人。亞洲人面部骨骼構(gòu)造使得咽腔障礙較大，因此更易患病。第10頁OSAS患者咽腔構(gòu)造特性第11頁OSAS患者下頜構(gòu)造特性第12頁DepressedExcited第13頁臨床體現(xiàn)中樞型睡眠呼吸暫停綜合征體形正常睡眠時(shí)經(jīng)常覺醒輕度間歇性打鼾抑郁第14頁臨床體現(xiàn)阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征肥胖白天嗜睡晨起頭痛睡眠憋氣后醒來，常感心慌、胸悶或心前區(qū)不適。第15頁診斷根據(jù)病史、體征和入睡后觀測15分鐘以上即可作出初步診斷。第16頁診斷多導(dǎo)睡眠圖：確診分型、理解病情輕重和治療效果。PSG檢查是診斷SAS金標(biāo)準(zhǔn)！這種檢查需要睡眠時(shí)整夜監(jiān)測統(tǒng)計(jì)腦電圖、眼電圖、肌電圖、眼動(dòng)圖、口鼻氣流、胸腹活動(dòng)度及脈氧飽和度等項(xiàng)目，綜合判斷，最后確定。第17頁單純鼾癥多導(dǎo)睡眠圖變化第18頁阻塞型睡眠呼吸暫?？诒菤饬魍ｎD，胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)仍存在氣流停頓達(dá)10秒鐘以上氧飽和度下降值達(dá)4％以上呼吸紊亂指數(shù)（RDI）

5次／小時(shí)第19頁阻塞型睡眠呼吸暫停第20頁中樞性呼吸暫停口鼻氣流停頓，同步胸腹呼吸活動(dòng)也停頓連續(xù)時(shí)間10秒以上氧飽和度值下降4％以上第21頁中樞型呼吸暫停多導(dǎo)圖變化第22頁混合型呼吸暫停一次呼吸暫停中，首先出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，然后出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停連續(xù)時(shí)間達(dá)10秒鐘以上氧飽和度值下降4％第23頁混合型呼吸暫停多導(dǎo)圖變化第24頁低通氣呼吸氣流強(qiáng)度下降幅度達(dá)50％以上氧飽和度下降4％連續(xù)時(shí)間達(dá)10秒以上第25頁低通氣多導(dǎo)睡眠圖變化第26頁治療減肥－減少5～10千克即有療效。減肥很困難瘦身男女第27頁治療變化睡姿第28頁治療－手術(shù)治療（1）懸雍垂軟腭咽成形術(shù)：經(jīng)口摘除扁桃體，切除扁桃體前后弓、部分軟腭后緣，包括懸雍垂，增加口咽和鼻咽入口直徑，減少腭咽括約肌容積以避免睡眠時(shí)上氣道阻塞。該手術(shù)總有效率在50%左右，無效患者主要由于睡眠時(shí)舌根后墜。第29頁阻塞型SAS治療（2）下頜骨前移術(shù)：OSAS患者有0.6%存在不一樣程度下頜畸形，此類病人采取該手術(shù)后癥狀可有顯著改善，但該手術(shù)較大，老年人不易接收。（3）氣管造口術(shù)：對(duì)于嚴(yán)重OSAS患者，實(shí)行氣管切開置管是緊急有效辦法，能夠長期留管，主要缺陷是容易感染，不能發(fā)言，因此不是一項(xiàng)常規(guī)療法。第30頁OSA-SurgicalTreatment第31頁家庭長期CPAP治療經(jīng)鼻連續(xù)氣道正壓通氣治療（nCPAP）是OSAS一線治療辦法，有效率達(dá)90%以上，但長期使用依從性僅60%左右。第32頁治療到目前為止無抱負(fù)藥品治療鼾癥及睡眠呼吸暫停綜合征！第33頁睡眠呼吸暫停綜合征多系統(tǒng)影響第34頁第35頁第36頁第37頁第38頁第39頁OSAS與高血壓第40頁概述阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是高血壓危險(xiǎn)原因，高血壓是OSAS主要并發(fā)癥。第41頁FromNieto,etal.,JAMA283:1829,2023OSAandHypertension第42頁FromPeppard,etal.,NEJM342:1378;2023.OSAandHypertension第43頁機(jī)理①OSAS患者睡眠時(shí)因低氧血癥激活腎素－血管擔(dān)心素系統(tǒng)，造成血管擔(dān)心素II生成增多，夜間血壓升高；②周期性呼吸暫停伴低氧血癥，反射性刺激交感神經(jīng)使兒茶酚胺釋放增多，夜間血壓升高；③OSAS患者因低氧等原因損壞血管內(nèi)皮系統(tǒng)，造成內(nèi)皮素等縮血管物質(zhì)分泌增多，周圍血管收縮加強(qiáng)，夜間血壓升高。第44頁特性以清晨睡醒時(shí)血壓較高，白天及晚間睡眠血壓較低，而原發(fā)性高血壓患者清晨睡醒時(shí)血壓正?；蛏愿?，白天活動(dòng)后或晚間睡前血壓較高；單純抗高血壓藥品治療效果較差，很難維持在正常范圍內(nèi)，血壓波動(dòng)性較大。二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測顯示夜間睡眠時(shí)血壓沒有生理性下降，即為“非勺型”，夜間血壓下降率<10％；第45頁診斷在進(jìn)行PSG監(jiān)測當(dāng)夜同步進(jìn)行二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓自動(dòng)檢測儀檢測，第二天同步分析兩個(gè)檢測成果，將血壓升降與呼吸暫停做相關(guān)分析比較，即可明確診斷。第46頁治療研究表白，接收CPAP治療大多數(shù)OSAS患者呼吸暫?？傻玫接行Э刂啤PAP治療OSAS時(shí)，除對(duì)呼吸暫停有顯著治療作用外，能夠減少OSAS患者夜間血壓。某些研究以為，CPAP治療對(duì)OSAS患者血壓無論是夜間還是白天血壓都有一定減少作用。第47頁治療由于OSAS發(fā)生高血壓病因及發(fā)病機(jī)理復(fù)雜性，并不是因此OSAS合并高血壓通過CPAP治療都能得到滿意效果，同步CPAP治療OSAS高血壓機(jī)理需要深入研究。第48頁OSAS與心律失常第49頁特性O(shè)SAS患者睡眠時(shí)有較大心率變異性。大約80％OSAS患者有顯著心動(dòng)過緩，室性異位搏動(dòng)發(fā)生率57％～74％，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率10％以上。OSAS患者反復(fù)呼吸暫停，副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)呈周期性興奮，迅速型、遲緩型心律失?？山惶娉霈F(xiàn)。第50頁機(jī)理迷走神經(jīng)張力增高是夜間心臟傳導(dǎo)阻滯原因之一。呼吸暫停造成低氧血癥是非常主要迷走刺激。上氣道阻塞時(shí)，為反抗上氣道陷閉而產(chǎn)生呼吸努力，使胸腔負(fù)壓加大，從而延長呼吸暫停時(shí)間，直接增加迷走張力。心動(dòng)過緩會(huì)損壞心肌灌注,在冠心病患者心肌缺血會(huì)加重，也會(huì)引發(fā)心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)。第51頁OSAS與冠心病、猝死第52頁概述多種回憶性研究顯示睡眠呼吸暫停時(shí)冠心病危險(xiǎn)性增加。重度OSAS患者中50％患有冠心病，近30％OSAS患者在睡眠中出現(xiàn)心肌缺血，尤其是在REM睡眠時(shí)。AnindependentassociationbetweenobstructivesleepapnoeaandcoronaryarterydiseaseYPeker,EurRespirJ1999;13:179-184Sleep-disorderedbreathingandcardiovasculardiseaseEShaharAmJRespirCritCareMedVol163.pp19–25,2023

第53頁機(jī)理缺氧使冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮受損，脂質(zhì)沉積于心內(nèi)膜下；OSAS患者紅細(xì)胞增多，血粘度增加，血流遲緩，血小板易在受損內(nèi)膜表面聚集產(chǎn)生血栓，引發(fā)冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞。OSAS多半存在肥胖、脂質(zhì)升高和高血壓病等冠心病易患原因。第54頁機(jī)理OSAS患者夜間頻繁發(fā)生心肌缺血與睡眠呼吸暫停和血氧飽和度下降有密切關(guān)系。有證據(jù)表白，阻塞性睡眠呼吸暫停發(fā)作、低氧血癥發(fā)生會(huì)造成夜間心肌缺血，而經(jīng)鼻連續(xù)氣道正壓治療OSAS能減少夜間心肌缺血發(fā)生。第55頁特性心血管病患者死亡率高發(fā)時(shí)間為凌晨4點(diǎn)到8點(diǎn)，此段時(shí)間內(nèi)是迅速眼動(dòng)睡眠高峰期，呼吸暫停時(shí)間更長，血氧減少更顯著，是引發(fā)夜間病死率增高原因。OSAS與心血管病死亡率有關(guān)，有效治療呼吸暫停能延長OSAS患者生命。第56頁OSAS與心力衰竭第57頁概述充血性心力衰竭（CHF）患者出現(xiàn)睡眠呼吸暫停較常見。心力衰竭與睡眠呼吸障礙互為病因，互相加重。Riskfactorsforcentralandobstructivesleepapneain450menandwomenwithcongestiveheartfailureDDSin,FFitzgerald,JDParker，AmJRespirCritCareMedVol160.pp1101–1106,1999SleepapneaandheartfailureTDBradley,Circulation2023,107:1671-1678.第58頁概述近50％中、重度充血性心力衰竭患者有陳－施式呼吸。睡眠呼吸障礙是引發(fā)和加重心力衰竭獨(dú)立危險(xiǎn)原因。合并睡眠呼吸障礙心力衰竭患者預(yù)后差且死亡率高。第59頁機(jī)理是睡眠呼吸暫停加重了左心功能損害，還是左心功能損害使睡眠呼吸暫停加重尚不確定。推測二者間互相作用，造成惡性循環(huán)。第60頁治療夜間吸氧、CPAP治療能夠減低CSA嚴(yán)重度，改善氧飽和度、左室功能，提升運(yùn)動(dòng)耐量。CPAP治療充血心力衰竭也可使CSA發(fā)生減少。第61頁OSAS與心血管病預(yù)后OSAS患者造成急性心血管事件常體現(xiàn)為：心律失常型、急性心力衰竭型、心肌梗塞型等。資料顯示在凌晨4點(diǎn)～8點(diǎn)死亡率增加，此期間內(nèi)REM睡眠比初入睡時(shí)增加，低氧血癥嚴(yán)重且呼吸暫停時(shí)間延長，也許會(huì)造成OSAS患者夜間死亡增加。第62頁預(yù)后AHI可預(yù)測未經(jīng)治療患者早期死亡率：AHI>20次/小時(shí)者8年合計(jì)死亡率37％，而AHI<20次/小時(shí)者為4％。流行病學(xué)資料顯示，OSAS不但與心血管死亡率有關(guān)，并且經(jīng)有效治療還可提升患者生活質(zhì)量，顯著減少死亡率，延長生存期限。第63頁睡眠呼吸暫停與糖尿病國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）新近刊登了2型糖尿?。═2D）與阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）診治專家共識(shí)。T2D與OSA互為高危人群，因此一旦確診其中一種疾病，應(yīng)篩查另一種疾?。灰汛_診OSA患者，應(yīng)通過經(jīng)濟(jì)簡便辦法篩查代謝綜合征與T2D，主要包括測量腰圍、血壓、血脂與血糖；第64頁睡眠呼吸暫停與糖尿病有效治療OSA也許有助于改善生活質(zhì)量與血壓控制，尚有益于改善血糖控制、治療肥胖癥、并減少心血管風(fēng)險(xiǎn)；第65頁第66頁第67頁第68頁AmJRespirCritCareMedVol172.pp1590–1595,2023第69頁結(jié)論第70頁第71頁研究流程第72頁第73頁睡眠呼吸暫停與腦卒中第74頁SAS與腦卒中關(guān)聯(lián)性第75頁Weprospectivelyperformedovernightpolysomnographyin24patientswitharecentstroke(13menand11women;meanage[±SD],64.6±10.4years)and27subjectswithoutstroke(13menand14women;meanage,61.6±8.8years).第76頁Figure2.Distributionoftheapnea/hypopneaindicesandtheirmedianvaluesforpatientswithstrokeandn