重癥顱腦損傷的護理

重癥顱腦損傷護理神經(jīng)外科1第1頁顱腦損傷指頭部遭受外來直接或間接暴力所造成損傷。多見于交通、工礦作業(yè)等事故，占全身各部位損傷10—20%，僅次于四肢損傷，但其致殘率及致死率均居首位。2第2頁顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷，三者可單獨存在，也可合并存在。頭皮損傷：1、頭皮血腫2、頭皮裂傷3、頭皮撕脫傷后二者出血多，可引發(fā)失血性休克。顱骨骨折：1、顱蓋骨折2、顱底骨折意義：骨折所引發(fā)腦膜、腦、血管和神經(jīng)損傷。腦損傷：1、腦震蕩2、腦挫裂傷3、顱內(nèi)血腫：硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫對預(yù)后起決定性作用是腦損傷程度及其處理效果。3第3頁臨床體現(xiàn)1、意識障礙2、頭痛和嘔吐3、瞳孔變化4、錐體束征5、腦疝6、全身性變化4第4頁臨床體現(xiàn)—意識障礙1、意識障礙：意識障礙是顱腦損傷后最常見癥狀。不一樣程度意識障礙往往預(yù)示傷情輕重程度，意識障礙程度變化又提醒病情好轉(zhuǎn)與惡化，因此理解不一樣程度意識障礙體現(xiàn)非常主要。5第5頁臨床體現(xiàn)—意識障礙意識障礙分級：嗜睡：最輕程度意識障礙。患者處于連續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而遲緩地回答下列問題，但反應(yīng)遲鈍，停頓刺激后又很快入睡。意識含糊：其程度較嗜睡深。體現(xiàn)為定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。但能被壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停頓刺激后又進入熟睡狀態(tài)。淺昏迷：意識大部分喪失，無自主活動，對光、聲刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激可有痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。深昏迷：意識完全喪失，對多種刺激均無反應(yīng)。6第6頁臨床體現(xiàn)—意識障礙在臨床護理過程中，要堅持連續(xù)動態(tài)地觀測，如口腔護理時深昏迷病人出現(xiàn)吞咽反射，或由昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)入躁動，均示病情在好轉(zhuǎn)；如由躁動不安轉(zhuǎn)入昏睡狀態(tài)，對周圍反應(yīng)遲鈍，或清醒病人出現(xiàn)煩躁不安或嗜睡，提醒病情加重。7第7頁臨床體現(xiàn)—頭痛和嘔吐2、頭痛和嘔吐頭痛一般見于所有神志清醒顱腦損傷患者，可由于頭皮或顱骨損傷所致，也可由顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓升高引發(fā)。顱內(nèi)壓升高時顱腦損傷后頭痛主要原因。頭痛為不足，一般多見于外力作用部位，是由于局部組織損傷及其繼發(fā)炎癥反應(yīng)造成；也可為彌漫性，常由于腦組織損傷或顱內(nèi)壓升高所致。頭痛與病情嚴重程度并無一定關(guān)系。如患者全頭劇烈脹痛，且逐漸加重，并伴有反復(fù)嘔吐，應(yīng)高度警覺顱內(nèi)血腫發(fā)生。反復(fù)噴射性嘔吐是顱內(nèi)高壓特性性體現(xiàn)。8第8頁臨床體現(xiàn)—瞳孔變化瞳孔檢查辦法：檢查瞳孔時，必須使光照亮度在兩眼均勻一致，方向必須是正面最佳用較聚光光源看用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球，用手電筒光照射瞳孔應(yīng)注意觀測瞳孔大小，形態(tài)、位置是否對稱9第9頁臨床體現(xiàn)—瞳孔變化正常瞳孔：自然光線下直徑2-5mm兩側(cè)對稱等大等圓，邊緣整潔對光反射敏捷亮光下瞳孔可縮小，光線暗環(huán)境下可略增大。如用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球，用手電筒光照射瞳孔，瞳孔立即變小，移開光源或閉合雙眼，瞳孔可復(fù)原。10第10頁臨床體現(xiàn)—瞳孔變化瞳孔生理變化：正常瞳孔大小與年紀、生理狀態(tài)、屈光、外界環(huán)境等原因有關(guān)。1歲以內(nèi)嬰兒瞳孔最大，其次為小朋友和青少年時期，后來伴隨生長發(fā)育，瞳孔會逐漸變小。近視眼瞳孔大于遠視眼。交感神經(jīng)興奮時，如體現(xiàn)為驚慌不安、疼痛時，瞳孔會擴大；副交感神經(jīng)興奮時，如體現(xiàn)為深呼吸、腦力勞動、睡眠等，瞳孔會變小。11第11頁臨床體現(xiàn)—瞳孔變化瞳孔變化意義：臨床多見一側(cè)瞳孔擴大，經(jīng)常是腦水腫或腦疝早期癥狀雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失是腦疝晚期體現(xiàn)雙側(cè)瞳孔時大時小，變化不定，常為腦干受損雙側(cè)瞳孔縮小，對光反射遲鈍，則也許為橋腦受損，蛛網(wǎng)膜下腔出血，使用冬眠藥，大量鎮(zhèn)定藥品，也能夠出現(xiàn)使用阿托品、654-2等藥品，可使瞳孔擴大因此觀測瞳孔必須理解病史，使用藥品，兩眼作比較

12第12頁臨床體現(xiàn)—錐體束征錐體束行程中任何部位損傷都會體現(xiàn)出錐體束征。主要體現(xiàn)是運動神經(jīng)受損，在醫(yī)生查體中較為主要。對比檢查雙側(cè)肌力、肌張力、感覺和病理反射，常見下列情況：Ⅰ：單側(cè)癱瘓，在排除骨折、脫位和軟組織損傷后，應(yīng)考慮對側(cè)大腦皮質(zhì)運動區(qū)損傷。Ⅱ：傷后立即出現(xiàn)一側(cè)上下肢癱瘓，且相對穩(wěn)定，多為對側(cè)大腦皮質(zhì)運動區(qū)廣泛損傷。Ⅲ：交叉性癱瘓，即一側(cè)腦神經(jīng)周圍性癱瘓，對側(cè)肢體中樞性癱瘓，為腦干損傷體現(xiàn)。Ⅳ：在傷后一段時間出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓，且進行性加重，應(yīng)考慮幕上血腫引發(fā)小腦幕切跡疝。13第13頁臨床體現(xiàn)—腦疝腦疝（brainherniation）是顱內(nèi)壓增高嚴重后果。由于顱內(nèi)壓增高超出一定程度,腦組織可從高壓力區(qū)向低壓區(qū)移位,有時被擠入硬腦膜間隙或孔道,從而產(chǎn)生一系列嚴重臨床癥狀和體征。常見有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。14第14頁臨床體現(xiàn)—腦疝顱內(nèi)壓（ICP）是指顱內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生壓力。成人正常顱內(nèi)壓：0.7~2.0kpa（70~200mmH2O）小朋友正常顱內(nèi)壓：0.5~1.0kpa（50~100mmH2O）我科常見顱內(nèi)壓增高原因有：⑴腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧、中毒等造成腦水腫；⑵高碳酸血癥，PaCO2增高，腦血管擴張，腦血流量增多；⑶腦積水。15第15頁臨床體現(xiàn)—腦疝頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高典型臨床體現(xiàn)，稱為顱內(nèi)壓增高“三主征”正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭16第16頁臨床體現(xiàn)—腦疝小腦幕切跡疝(顳葉鉤回疝)幕上腦組織（顳葉海馬回、鉤回）通過小腦幕切跡被擠向幕下臨床特點：頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，突然昏迷。昏迷后一側(cè)瞳孔散大，偏癱。枕骨大孔疝幕下小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。臨床特點：突然呼吸不規(guī)則或停頓。小腦幕切跡疝枕骨大孔疝17第17頁臨床體現(xiàn)—全身性變化（一）生命體征變化：先測呼吸→脈搏→血壓，腦干→中樞性高熱。“兩慢一高”（脈搏、呼吸慢，血壓高，即cushing征），腦疝早期癥狀。枕骨大孔疝突發(fā)呼吸停頓。18第18頁臨床體現(xiàn)—全身性變化（二）水、電解質(zhì)代謝紊亂：⑴低鈉血癥：顱腦損傷時，直接或間接影響下丘腦功能，造成水鹽代謝激素分泌異常。⑵高鈉血癥：較低鈉血癥少見。（三）腦性肺水腫：可見于嚴重顱腦損傷患者。19第19頁臨床體現(xiàn)—全身性變化（四）應(yīng)激性潰瘍：重型顱腦損傷后發(fā)生率高發(fā)生原因：腦損傷后下丘腦釋放過多兒茶酚胺和交感神經(jīng)興奮有關(guān)，在上述原因作用下，胃十二指腸粘膜血管強烈收縮，抗酸能力削弱，粘膜缺血壞死，病理檢查見到類似淺表性胃炎體現(xiàn)。臨床體現(xiàn)：嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，假如出血較迅猛，也可嘔吐鮮血，同步伴有失血性休克。20第20頁臨床體現(xiàn)—全身性變化（五）凝血機制障礙：重型顱腦損傷后約半數(shù)病人可出現(xiàn)凝血機制障礙腦組織富含組織凝血活酶（tissuethromboplatin），傷后釋放入全身循環(huán)中，通過外源性途徑激活凝血機制并致級聯(lián)反應(yīng)。嚴重者體現(xiàn)為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。21第21頁顱腦損傷分型顱腦損傷病人病人按格拉斯哥昏迷記分法（Glasgowcomascale，GCS）分為輕、中、重三型。睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運動反應(yīng)計分能自行睜眼4呼之能睜眼3刺痛能睜眼2不能睜眼1能對答，定向正確5能對答，定向有誤4胡言亂語,不能對答3僅能發(fā)音，無語言2不能發(fā)音1能按吩咐完成動作6刺痛時能定位，手舉向疼痛部位5刺痛時肢體能回縮4刺痛時雙上肢呈過度屈曲3刺痛時四肢呈過度伸展2刺痛時肢體松弛，無動作122第22頁顱腦損傷分型輕型：13~15分，昏迷＜30分鐘中型：9~12分，昏迷30分鐘~6小時重型：3~8分，昏迷＞6小時或在傷后二十四小時內(nèi)意識惡化再次昏迷6小時以上者。23第23頁重癥顱腦損傷護理重癥顱腦損傷患者昏迷時間長，病情變化快，并發(fā)癥多，治療困難，護理復(fù)雜，死亡率高，除應(yīng)及時診斷和急救治療外，還應(yīng)精心合理加強臨床護理，這不但是急救患者生命關(guān)鍵，也是對鞏固手術(shù)治療效果和促進病人康復(fù)、減少致殘率主要步驟。24第24頁（一）病情觀測1、意識：重型顱腦損傷病人都有不一樣程度意識障礙，護士可通過呼喚病人名字，簡單對話，用手輕拍、捏病人皮膚、壓迫眶上神經(jīng)等，判斷病人意識狀態(tài)。2、瞳孔：瞳孔是反應(yīng)重型顱腦損傷病情變化窗戶。一側(cè)瞳孔進行性散大，對光反射遲鈍和消失、且伴有呼吸深大，脈搏慢而有力，血壓升高，提醒也許發(fā)生腦疝，應(yīng)迅速靜脈滴注20%甘露醇250ml；原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大等圓，但病人生命體征平穩(wěn)，無意識障礙，應(yīng)加以辨別，不能混同。3、生命體征觀測：呼吸、脈搏、血壓和體溫變化。25第25頁（一）病情觀測4、顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測：是采取傳感器和監(jiān)護儀動態(tài)測定顱內(nèi)壓一種辦法。目前已被以為是直接診斷顱內(nèi)高壓最迅速、客觀和精確辦法。ICP值正常：5~15mmHg輕度增高：16~20mmHg中度增高：21~40mmHg重度增高：＞41mmHg顱內(nèi)壓監(jiān)測儀26第26頁（二）加強呼吸道護理1、呼吸通暢是重癥顱腦損傷病人急救關(guān)鍵。2、給氧：重型顱腦損傷都有不一樣程度腦缺氧，應(yīng)確保有效供氧，一般吸氧濃度在30%~50%，保持血氧飽和度＞95%。3、對深昏迷或昏迷時間較長，呼吸道不暢以及痰液粘稠不易吸出患者應(yīng)及時行氣管切開。27第27頁氣管切開病人28第28頁（二）加強呼吸道護理氣管套管有兩種：合成塑料類一次性套管和金屬套管。應(yīng)根據(jù)病人病情，選擇合適氣管套管：選擇合成塑料類套管：①病情危重隨時需使用呼吸機患者；④易出血患者；②帶管時間短；③易誤吸，嘔吐選擇金屬套管：①估計帶管時間長；②無需聯(lián)接呼吸機；③拔管前試堵階段。29第29頁（二）加強呼吸道護理氣管切開護理：病房環(huán)境要求：設(shè)單人病人，室溫18~20℃，濕度50%~70%，定期通風消毒，限制探視，避免交叉感染。保持氣道通暢，及時吸痰；嚴格無菌操作，做到一人一次一管插吸。吸痰管粗細要合適，吸痰每次不超出15秒，吸痰時動作應(yīng)輕柔，避免損傷氣道粘膜而出血，吸痰后聽診肺部評價效果，同步應(yīng)注意觀測心率、血壓、氧飽和度變化。經(jīng)常變化體位，翻身、叩背。每2h一次。氣道濕化：由于氣管切開病人呼吸空氣未經(jīng)鼻粘膜過濾、濕潤或高熱等多種原因致呼吸道干燥，痰液易形成硬痂，而發(fā)生堵管現(xiàn)象。常用措施有：氣切處敷濕鹽水紗布；霧化吸入；間歇氣管內(nèi)直接滴入藥品；連續(xù)氣管內(nèi)滴注；微量泵。（前三種為臨床常用濕化辦法）30第30頁（二）加強呼吸道護理氣管套管護理：觀測氣切處有沒有滲血及皮下氣腫；每班護士及時檢查固定有沒有松動，固定帶松緊以能夠穿過一指為宜；每日更換氣墊紗布1~2次，如被污染隨時更換，套管周圍皮膚用0.5%碘伏消毒，1~2次/天，以防切口感染。金屬氣管套管，每6~8小時清洗消毒內(nèi)套管一次。塑料一次性套管做好氣囊管理：氣囊充氣，目標是封閉套管與氣管壁間隙，避免上呼吸道分泌物或胃反流物流入氣道。監(jiān)測囊內(nèi)壓力表4~6小時一次，維持囊內(nèi)壓力在25~32cmH2O。氣囊測壓表31第31頁（二）加強呼吸道護理堵管和拔管：氣管切開導(dǎo)管拔管前常規(guī)更換金屬套管后進行堵管。先堵1/2觀測二十四小時，無呼吸困難者再全堵，觀測24~48小時，呼吸平穩(wěn)即可拔管。拔管后切口無須縫合（因環(huán)狀軟骨愈合較快，縫合后反是肉芽向內(nèi)生入氣管），可用油紗布或消毒紗布遮蓋，及用蝶形膠布固定。觀測切口有沒有漏氣及分泌物滲出，切口一般3~5天愈合。32第32頁（三）體位及皮膚護理病情不穩(wěn)定或隨時有嘔吐者，取平臥位頭偏向健側(cè)；病情穩(wěn)定者，頭部抬高15—30°，以利腦部靜脈回流，減少顱內(nèi)壓；去骨瓣減壓者，避免骨窗處受壓；小腦、腦干腫脹和后顱手術(shù)者，去側(cè)俯臥位，8h內(nèi)禁用枕頭，避免腦干和枕部受壓，引發(fā)枕骨大孔疝。經(jīng)常變化體位，翻身、扣背，每2h一次，保持床單平整、干燥，預(yù)防褥瘡。33第33頁（四）管道護理重型顱腦損傷患者多集深靜脈穿刺等輸液管、引流管、胃管、尿管等多種管道于一身。各管道一般護理常規(guī)：保持管道通暢；注意觀測引流液量、顏色、性質(zhì)；嚴格無菌操作，預(yù)防繼發(fā)感染；還應(yīng)加強對躁動患者保護性制動管理，以防管道脫落或患者自行拔出而引來更多護理問題。34第34頁腦室引流管腦室引流裝置高于頭部10-15cm或遵醫(yī)囑，每日引流量不超出300~500ml。35第35頁抗返流引流尿袋36第36頁（五）脫水治療護理脫水治療：用20%甘露醇250mlivgttq6~8h（30min內(nèi)迅速靜滴）,呋塞米20~40mlivq6~8h，交替使用脫水治療期間統(tǒng)計24h出入量，腦腫脹高峰期控制輸液量＜2023mlqd。理解有沒有電解質(zhì)紊亂和腎功能損害，有腎功能不全者慎用甘露醇。注意保護靜脈，甘露醇對組織刺激性強，若滲入皮下，可致組織壞死。護士要勤觀測，發(fā)覺穿刺處皮膚腫脹，應(yīng)用50%硫酸鎂局部濕敷或封閉，并更換另一肢體靜脈穿刺。37第37頁（六）亞低溫治療護理亞低溫（30~35℃）治療能顯著改善腦缺