強心藥臨床應用

強心藥品臨床應用第1頁選擇性增強心肌收縮力正性肌力藥用于治療心力衰竭及某些心律失常第2頁正性肌力藥品分類洋地黃類1β1受體激動劑2磷酸二酯酶抑制劑3鈣增敏劑4第3頁洋地黃類正性肌力作用電生理作用迷走神經興奮作用對神經內分泌影響對外周血管及腎影響第4頁第5頁藥理作用一、正性肌力作用抑制心肌細胞膜上Na+_K+ATP酶，制止Na+-K+積極轉運，細胞內Na+增加，刺激Na+-Ca2+交換增加，進入心肌細胞Ca2+增加，心肌收縮力增強。心肌收縮力增強衰竭心臟排空充足心臟容積縮小心輸出量增加室壁張力下降反射性地使心率下降外周阻力下降耗氧量增加耗氧量減少總耗氧量減少第6頁藥理作用二、對神經內分泌系統影響

1、抑制心力衰竭時內分泌系統過度激活，增加副交感神經活性，減少交感神經興奮性。

2、心力衰竭病人使用地高辛后，腎素活性下降，AngⅡ和醛固酮水平減少；多種血管活性物質如精氨酸加壓素等活性減少；血漿去甲腎上腺素濃度下降；心利鈉肽分泌增加，心利鈉肽受體敏感性增加；心肺壓力感受器敏感性得到改善。故：洋地黃能夠通過減少神經內分泌系統活性起到治療作用。第7頁藥理作用三、對電生理影響抑制竇房結自律性：減慢竇性心律即負性頻率作用縮短心房肌有效不應期：將房撲轉變?yōu)榉款澮种品渴医Y傳導性：減少房顫患者心室率提升浦肯野纖維自律性：中毒時引發(fā)室性期前收縮縮短浦肯野纖維有效不應期：中毒時引發(fā)室顫或室速治療量時ECG體現：最早T波壓低甚至倒置，S-T呈魚鉤狀，

P-P間期延長，P-R間期延長，Q-T間期縮短第8頁藥理作用四、對外周血管作用本身具有收縮血管作用，但心衰病人應用后，會使外周血管阻力下降。這是其正性肌力作用和對神經內分泌系統調整作用綜合成果。第9頁藥理作用五、對腎臟影響尿量增加：1、腎臟Na+_K+ATP酶受抑制，可減少Na+、水重吸取，腎臟分泌腎素減少

2、心排血量增加，使腎血流量增加，腎小球濾過率增加

3、腎血流量增加，RAAS活性下降，外周阻力深入下降，尿量增加

第10頁常用洋地黃類藥品地高辛洋地黃毒苷毛花苷丙毒毛花苷K第11頁體內過程適應癥及禁忌癥臨床利用使用方法用量慢：洋地黃毒苷中：地高辛速：西地蘭急慢性心力衰竭室上性心律失常.慢性充血性心衰伴房顫（優(yōu)）高排量心衰（欠佳）肺源性心臟病致右心衰等（慎用）肥厚型心肌病,傳導阻滯等（禁用）地高辛0.125~0.25mg/次，qd西地蘭0.2~0.4mg/次，稀釋后遲緩靜注，4~6h后可反復，二十四小時總量0.8~1.2mg，LOGO洋地黃類第12頁適應癥一、治療慢性心力衰竭

1、心力衰竭合并房顫,也能夠用于心力衰竭合并室性心率者

2、單純右心衰竭：不能對其血流動力學變化產生良好影響，僅對伴有房顫者有效

3、無癥狀左心室收縮功能障礙：無論有沒有房顫，均應予洋地黃治療，意在提升生活質量。4、聯適用藥：地高辛和ACEI、利尿劑適用可增加療效。地高辛一般在使用ACEI和利尿劑癥狀仍未控制情況下聯合應用。

5、劑量和療效：較低劑量地高辛既能改善心力衰竭病人左心室功能，又能糾正神經內分泌異常，并且愈加安全第13頁適應癥二、房顫及房撲治療中應用

1、房顫轉復：靜脈注射洋地黃被廣泛應用，但臨床試驗證據證明：索他洛爾、普羅帕酮、胺碘酮效果優(yōu)于洋地黃

2、房顫心室率控制：慢性房顫心室率控制標準為靜息狀態(tài)＜90bpm，輕體力活動時＜110bpm

在控制心室率方面，洋地黃適用于活動較少老年人，而對于活動量較大患者應首先考慮β-受體阻滯劑或者β-受體阻滯劑與洋地黃制劑聯合應用對于房顫合并心力衰竭病人，減少心室率首選洋地黃制劑

3、房撲治療：洋地黃制劑通過縮短心肌有效不應期將房撲轉為房顫，并通過抑制房室結傳導起到控制心室率作用第14頁適應癥三、冠心病患者中應用

1、冠心病不伴有心力衰竭者：不主張使用洋地黃緩和癥狀，但夜間發(fā)作心絞痛病人其發(fā)作也許與夜間迷走神經張力高、臥位時回心血量增加造成心功能不全有關，能夠試用

2、AMI合并心力衰竭：不使用洋地黃制劑，尤其是在心肌梗死發(fā)生24h內第15頁禁忌癥禁用于：1、預激綜合征合并室上性心動過速、迅速房顫或房撲2、竇房阻滯、Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導阻滯者3、肥厚性梗阻型心肌病4、單純二尖瓣狹窄、竇性心律伴肺部淤血第16頁禁忌癥慎用于：1、肺源性心臟病造成右心衰竭2、腎功能不全、低血鉀3、心肌缺血、缺氧4、與可抑制竇房結、房室結功能藥品適用5、高排血量心力衰竭6、室性心動過速及室性期前收縮第17頁不良反應與注意事項洋地黃中毒易患原因80%洋地黃中毒不是由于藥品過量所致，而是患者存在許多易患原因，藥品相對過量所致1、基礎心臟病類型和嚴重程度2、電解質紊亂：低血鉀、低血鎂、高血鈣3、酸中毒或缺氧：慢性肺部疾患、呼吸衰竭4、肝腎功能減退：肝病時用地高辛、腎病時用西地蘭5、老年人和瘦弱者：影響分布6、甲狀腺功能：甲亢敏感性削弱，甲減敏感性增強7、自主神經系統張力狀態(tài)：迷走神經張力較高時易致中毒第18頁心律失常體現迅速房性心律失常伴傳導阻滯胃腸道體現中樞體現停強心苷和排鉀利尿藥迅速心律失常：補鉀/利多卡因或苯妥英鈉II度以上AVB、竇性心動過緩：阿托品禁用電復律中毒體現01中毒機制02中毒處理劑量安全窗小伴缺血缺氧時更小低鉀腎功能不全與其他藥品適用03洋地黃中毒第19頁β受體激動劑直接興奮心臟β腎上腺能受體，增強心肌收縮力和心搏量?？蓡为毷褂茫嗫膳c洋地黃或血管擴張劑聯合使用治療心力衰竭。

多巴酚丁胺多巴胺短期靜脈應用，合適劑量第20頁β受體激動劑多巴胺：興奮心臟β1受體，活化腺苷酸環(huán)化酶，使ATP轉為cAMP，促使Ca2+

進入細胞膜，選擇性增加心肌收縮力外，還興奮多巴胺受體，使腎及腸系膜動脈擴張，增加腎血流量。大劑量時，興奮α受體為主，使全身小動脈收縮，增加外周阻力，減少腎血流量，心率加快，不利于心衰治療。多巴酚丁胺：多巴胺衍生物，可通過興奮β1受體增強心肌收縮力和心排出量，而對心率、周圍血管、腎血流量影響小。擴血管作用不如多巴胺顯著，對加快心率反應比多巴胺小。血液動力學效應優(yōu)于多巴胺。

第21頁新β受體激動劑扎莫特羅：具有雙向作用，在輕度CHF或休息時，交感神經活性較低，它發(fā)揮激動藥作用；在重癥或勞累激動時，交感神經活性較高，它發(fā)揮阻斷藥作用。臨床稱其能增加中、輕度CHF患者休息時心輸出量及血壓，對重癥患者也能緩和癥狀。異丁巴胺：屬多巴胺類藥品，部分作用是激動β受體，而增加心肌收縮性，能增加心輸出量，減少外周阻力，促進利尿。治療CHF能緩和癥狀，提升運動耐力，療效與地高辛相同。第22頁磷酸二酯酶抑制劑種類最適底物主要分布部分抑制劑抑制劑作用PDE1Ca2+/CaM依賴型心,腦,肺，腎上腺組織，淋巴細胞長春西汀治療心血管疾病PDE2cGMP刺激型心,血管，氣管平滑肌，血小板等

治療心絞痛，心率失常，心衰，高血壓PDE3cGMP抑制型心,血管和氣管平滑肌,T淋巴細胞氨力農，米力農治療高血壓，心衰，心率失常，抗炎PDE4cAMP免疫炎癥細胞,氣管平滑肌

抗炎，擴張支氣管，免疫調整，神經調整PDE5cGMP肺,血小板等,哺乳動物陰莖海綿體主要PDE西地那非，扎普司特,雙嘧達莫治療ED，高血壓，抗血小板活性第23頁磷酸二酯酶抑制劑種類最適底物主要分布部分抑制劑抑制劑作用PDE6cGMP視網膜視桿和視椎細胞扎普司特,雙嘧達莫治療視網膜色素變性PDE7cGMP為特異底物心,腦,T淋巴細胞等

誘導T淋巴細胞增殖，治療某些免疫功能紊亂PDE8—cAMP是其特異性底物眼，肝，腎，肌肉，胚胎

調整生殖細胞生長，還也許影響蛋白亞細胞分布PDE9—以cAMP為其特異性底物腦組織，胸腺，脾

PDE10cAMP,cGMP均為此酶底物紋狀體所有已知PDE選擇性抑制劑對該酶均無顯著抑制作用也許家族管理基因PDE11cAMP,cGMP睪丸和前列腺調整生殖細胞成長第24頁磷酸二酯酶抑制劑抑制磷酸二酯酶活性，促進鈣離子通道蛋白磷酸化，鈣離子通道激活使鈣內流增加，心肌收縮力增強氨力農米力農能顯著改善心衰患者血液動力學，不影響心率。適用于常規(guī)治療或β受體激動劑無效重癥心衰第25頁磷酸二酯酶抑制劑米力農增強心肌收縮力是氨力農10-20倍，作用時間短，副作用少，二者能改善心衰癥狀及血流動力學參數。氨力農(amrinone)：短期靜脈注射用于治療急性心衰，靜脈初次劑量為0．5-1．0mg／kg，5－10分鐘緩注，繼以5－10mg/kg/min靜脈滴注，連用7-10天。但應注意長期應用副作用大，不宜選用。米力農(mirinone)：有口服和靜脈兩種劑型，但均宜短使用。小兒用量每日為1.0mg／kg，分3-4次口服，靜脈初次劑量25mg／kg，10分鐘后來0．25-0．5mg/kg/min靜滴，維持24－48小時，或停藥16小時后改為口服。第26頁鈣增敏劑不直接增加細胞內鈣離子濃度或肌鈣蛋白和與Ca2+親和力。左西孟旦與心肌細肌絲上肌鈣蛋白C（Tnc）與Ca2+結合后，原肌凝蛋白分子構象發(fā)生變化，橫橋與細肌絲結合，肌絲出現扭動，心肌纖維收縮。第27頁鈣增敏劑抑制心臟磷酸二酯酶（主要是磷酸二酯酶III）活性，產生和磷酸二酯酶抑制劑同樣作用。左西孟旦直接作用于心肌細胞內收縮蛋白，增強肌絲對鈣敏感性來增強心肌收縮力，不增加細胞內鈣超載，使能量和氧耗維持在正?；蚪咏Ｋ降?8頁鈣增敏劑臨床應用

1.急性失代償心力衰竭治療

LIDO研究：隨機雙盲多中心試驗

203例嚴重低心輸出量心力衰竭患者靜脈輸注左西孟旦和多巴酚丁胺２４h后，比較兩組２４h血流動力學變化、31d和180d死亡率。成果：左西孟旦在增加心輸出量和減少肺毛細血管楔壓方面要顯著優(yōu)于多巴酚丁胺。31d和180d病死率要顯著低于多巴酚丁胺組。

第29頁2.心肌缺血后對心臟收縮能力支持

試驗表白，左西孟旦不但會增加心肌缺血合并左心功能衰竭患者心輸出量，還能夠通過激活ATP敏感K通道開放，減小心肌梗死面積。并且，相比應用多巴酚丁胺治療，副作用更少。

RUSSLAN研究表白，對于心肌梗死合并左心衰竭患者，應用左西孟旦患者14d和180d死亡率均顯著低于對照組；相比應用高劑量，較低劑量（0.1～0.2μg?kg-1?min-1）副作用更少。第30頁鈣增敏劑3.右心功能不全