“自相矛盾”的尿常規(guī)

2/2“自相矛盾”的尿常規(guī)發(fā)布時間:2015-09-28“一個病人一張驗單，尿紅細胞在正常范圍，怎么尿潛血卻顯示陽性？”“同一張尿常規(guī)白細胞干化學法陰性，白細胞計數(shù)又顯示升高；那病人到底有沒有感染？”

經常會遇到類似的臨床咨詢——干化學和尿沉渣，到底該信哪個？

一個完整的“尿常規(guī)”是包括了干化學、尿沉渣以及顯微鏡檢（必要時）三個部分。不難發(fā)現(xiàn)尿沉渣和鏡檢與干化學的項目多有重合，為什么又要用三種方法來檢測呢？三者之間不能相互替代嗎？

其實在一個簡單的尿常規(guī)中，三者的“地位”并不“平等”，各有側重，各司其職。

干化學用于化學成分初篩，給出半定量結果，參考之用；尿沉渣提供定量結果，無異常病理形態(tài)時結果準確可信，為連續(xù)病情觀察提供準確依據(jù)；人工鏡檢用于病理成分的有效確認，但計數(shù)誤差較大。

由上可見，鏡檢是最終有形成分的金標準。但在尿常規(guī)里我們通常所說的“鏡檢金標準”，是“形態(tài)”的金標準，而非“計數(shù)”的金標準，計數(shù)仍以精確計數(shù)的尿沉渣為準。下圖為尿沉渣通常所采用的“流式細胞法”示意圖，與血常規(guī)的檢測方法非常相近，可以獲得非常準確的計數(shù)數(shù)據(jù)。

三者有所重疊的項目主要集中于白細胞（干/沉）、紅細胞（干/沉）、亞硝酸鹽/細菌、蛋白/管型等。依次釋疑如下：

1、白細胞：由于尿干化學白細胞檢測的僅是“中性粒細胞特異性酯酶”，因此如果尿液中增高的白細胞以淋巴或單核為主，則有可能出現(xiàn)干化學陰性，沉渣計數(shù)升高，鏡檢也可發(fā)現(xiàn)白細胞的結果，如腎移植早期排異反應。上篇文章中詳細介紹了干化學的原理及干擾因素，很多因素可以干擾干化學的結果：患者如果使用了呋喃類藥物，或者標本膽紅素過高均可引起干化學假陽性，沉渣鏡檢未發(fā)現(xiàn)白細胞的情況；如果使用了慶大霉素，則有可能對干化學造成負干擾表現(xiàn)為假陰性，而沉渣和鏡檢均有陽性發(fā)現(xiàn)。

2、紅細胞：尿干化學測的是血紅蛋白的過氧化物酶活性，熱不穩(wěn)定酶、肌紅蛋白以及菌尿、酸性尿均可造成干化學假陽性，而沉渣和鏡檢陰性的結果，此時應該相信后二者。對于一些高滲尿標本，由于紅細胞脫水皺縮，血紅蛋白不易釋放，則可能造成干化學陰性，沉渣或鏡檢紅細胞增多的結果；此時鏡下往往看到大量顏色較深、折光較強、邊緣呈鋸齒狀的紅細胞。

另外大量的還原性物質如維生素C的攝入、蛋白尿及嚴重的糖尿均可造成干化學假陰性。

3、蛋白：尿常規(guī)中的蛋白檢測的是白蛋白。它的檢測方法依賴于PH指示劑，因此尿液本身的ph值對其影響很大。堿性尿（ph>8）時，或使用了奎寧、磺胺嘧啶等藥物均可造成蛋白假陽性；而酸性尿（ph<3)，患者使用了高濃度青霉素均可造成蛋白假陰性，而與臨床預期不相符。同樣，如果尿中增高的蛋白以球蛋白為主，那么尿常規(guī)中蛋白很有可能也是假陰性的。所以當出現(xiàn)沉渣有管型，而蛋白陰性，可以從以上方面考慮。另外多數(shù)情況下，尿蛋白陽性不一定有管型，這是醫(yī)學常識問題，不做贅述。

4、亞硝酸鹽/細菌：亞硝酸鹽檢測的是含亞硝酸鹽還原酶的一部分細菌，如腸桿菌科細菌；某些不具備還原亞硝酸鹽的細菌如不動桿菌等非發(fā)酵菌則檢測為陰性。另外尿液在膀胱中存留不足4小時、尿液中不含硝酸鹽也可造成該實驗陰性。相反，尿沉渣中的細菌定量更為準確。但應該注意的是：尿標本是一個良好的培養(yǎng)基，如果不能及時送檢，常溫下細菌迅速繁殖，產生大量代謝產物；無論是尿常規(guī)中的細菌、細胞、化學物質，還是尿培養(yǎng)，都無法保證結果的準確性。

實驗室建議：

解讀每張驗單的時候，除了知道這些項目的臨床意義，還要對他們各自的診斷價值有所了解。由于實驗室醫(yī)學的飛速發(fā)展，越來越多的新項目、新方法不斷涌現(xiàn)、應用于臨床，為了能更加客觀準確