心跳驟停后目標(biāo)體溫管理

心臟驟停后目標(biāo)性體溫管理蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院施銀仙第1頁心臟驟停后目標(biāo)性體溫管理武軍元，曹鈺，柴艷芬等，心臟驟停后目標(biāo)溫度管理專家共識[J]。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（8）：1000-1003蔣守銀，張茂，國際復(fù)蘇聯(lián)合會和美國心臟學(xué)會關(guān)于心臟驟停后體溫管理的建議[J]。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（8）：27蔣守銀，張茂，心臟驟停后應(yīng)用目標(biāo)性體溫管理的加拿大聯(lián)合指南[J]。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（8）：66第2頁內(nèi)容概念歷史和現(xiàn)狀保護(hù)機(jī)制適應(yīng)人群相對禁忌癥實施和推薦常見不良反應(yīng)和并發(fā)癥第3頁概念targetedtemperaturemanagement，TTM：心臟驟停后應(yīng)用物理方法把體溫快速降到既定目標(biāo)水平，并維持在恒定體溫一段時間后恢復(fù)至基礎(chǔ)體溫，并且避免體溫反彈的過程。第4頁概念心臟驟停（CA）是成人死亡的主要原因。及時有效的心肺復(fù)蘇是其唯一救治措施，但救治成功率低，出院存活率＜7%，神經(jīng)系統(tǒng)損害是其主要致死和致殘原因。治療性低體溫是CA患者CPR恢復(fù)自主循環(huán)后進(jìn)一步腦復(fù)蘇的最重要環(huán)節(jié)，也是目前唯一被臨床證實能夠改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后和神經(jīng)功能恢復(fù)的方法。第5頁歷史和現(xiàn)狀輕度低溫（33-35℃）中度低溫（28-32℃）深度低溫（17-27℃）超深度低溫（0-16℃）第6頁歷史與現(xiàn)狀最早低溫治療應(yīng)用于CA是20世紀(jì)50年代。Williams和Sepncer報道了4例CA患者因接受低溫（30-34℃）治療而獲得較好預(yù)后，但隨后的研究多以中深度低溫治療為主。2010年Holzer在報道一例ROSC后仍昏迷患者進(jìn)行的低溫治療中首次提出了TTM概念。第7頁歷史和現(xiàn)狀2013年一項對院外CA患者進(jìn)行TTM的前瞻性大樣本RCT研究發(fā)現(xiàn)目標(biāo)溫度33℃和36℃兩組患者有相似的病死率和180d神經(jīng)功能預(yù)后?！?015心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》和協(xié)同指南一起發(fā)表的“國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會高級生命支持工程工作組的推薦聲明”建議：ROSC后仍昏迷患者進(jìn)行TTM,目標(biāo)溫度控制在32-36℃之間的一個恒定值。第8頁TTM的保護(hù)機(jī)制降低腦代謝率保護(hù)血腦屏障、減輕腦水腫降低腦熱稽留改善腦對缺氧的耐受性抑制細(xì)胞凋亡減輕氧化應(yīng)激抑制免疫反應(yīng)和炎癥抗凝效應(yīng)第9頁TTM的保護(hù)機(jī)制降低腦代謝：TTM期間，體溫每降低1℃，腦代謝下降6%-10%。保護(hù)血腦屏障、減輕腦水腫：低溫可減輕或逆轉(zhuǎn)細(xì)胞膜完整性的破壞和缺氧誘導(dǎo)的血管滲漏，從而抑制血管性水腫，可治療腦水腫和降低顱內(nèi)壓。降低腦熱稽留：復(fù)蘇后受損腦區(qū)的溫度可能超過核心溫度2-4℃。低溫可降低顱內(nèi)溫度，從而減輕和預(yù)防腦熱稽留現(xiàn)象。第10頁TTM的保護(hù)機(jī)制改善腦對缺氧的耐受性：低溫能改善缺氧的耐受性，減輕腦組織代謝紊亂。抑制細(xì)胞凋亡：低溫減輕線粒體功能障礙、抑制線粒體釋放凋亡物質(zhì)和降低線粒體膜的通透性阻斷細(xì)胞凋亡，避免細(xì)胞損傷。減輕氧化應(yīng)激：低溫能明顯減少氧自由基的產(chǎn)生，保護(hù)或提高內(nèi)源性抗氧化機(jī)制。第11頁TTM的保護(hù)機(jī)制抑制免疫反應(yīng)和炎癥：缺血-再灌注后約1h就可出現(xiàn)較長時間的炎癥反應(yīng)。低溫科抑制炎細(xì)胞因子的釋放，抑制中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的功能，降低白細(xì)胞數(shù)，抑制補體激活?？鼓?yīng)：體溫＜35℃時可出現(xiàn)輕度的血小板數(shù)量減少和功能障礙，＜33℃是凝血反應(yīng)的某些環(huán)節(jié)也受抑制。低溫有增加出血的風(fēng)險，但也是一種神經(jīng)保護(hù)機(jī)制，可以阻止微血栓的形成。第12頁TTM的適應(yīng)人群TTM用于成人CA后的神經(jīng)保護(hù)治療。適用于院內(nèi)、院外CA患者。無論是否為心源性CA，成人患者ROSC后仍然昏迷（對于指令無反應(yīng)），盡早開始TTM。第13頁TTM的相對禁忌癥嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者難以控制的出血：要權(quán)衡出血與神經(jīng)保護(hù)的利弊，只有存在嚴(yán)重且難以糾正的出血風(fēng)險才是TTM的禁忌。頑固性休克：但低血壓（收縮壓＜90mmHg）或平均動脈壓＜60mmHg）并不是禁忌。經(jīng)過積極液體復(fù)蘇或者血管活性藥物改善血壓和灌注后仍可以考慮TTM。第14頁TTM的實施和推薦TTM的實施方法TTM的開始時間降溫的目標(biāo)溫度目標(biāo)溫度的持續(xù)時間復(fù)溫營養(yǎng)支持TTM的分期及操作注意事項第15頁TTM的實施和推薦由接受過TTM培訓(xùn)的現(xiàn)場醫(yī)護(hù)人員啟動TTM,無需邀請任何專科會診來決定。只要具備必要的支持條件，可在院前、急診室、重癥監(jiān)護(hù)室等任何醫(yī)療環(huán)境下啟動TTM。第16頁TTM的實施和推薦TTM的實施方法：體表降溫和血管內(nèi)降溫體表降溫:冰袋、冰帽、腋下腹股溝置冰袋、溫水或酒精擦浴。溫度管理系統(tǒng)：覆蓋患者部分體表的能量傳遞墊和水循環(huán)溫度控制系統(tǒng)實施精準(zhǔn)降溫和復(fù)溫第17頁TTM的實施和推薦血管內(nèi)降溫：通過血管內(nèi)熱交換裝置和體外的冷卻泵完成。將生理鹽水在體外的機(jī)器中冷卻，然后由一個動力泵把冷卻的生理鹽水注入上腔或下腔靜脈內(nèi)的封閉式熱交換導(dǎo)管中。第18頁TTM的實施和推薦TTM開始時間:開始越早TTM效果越好《2016年加拿大TTM指南》建議最好ROSC后8h之內(nèi)開始TTM。即使因各種原因?qū)е虏豢杀苊獾难诱`，在患者ROSC后8h甚至更長的時間應(yīng)用TTM也是有益的，但延誤時間越長收益就越少。不建議院前開始快速輸注冷鹽水誘導(dǎo)低溫治療，可能會增加患者肺水腫和再次CA的風(fēng)險。第19頁TTM的實施和推薦降溫的目標(biāo)溫度：核心溫度應(yīng)控制在32-36℃之間一個恒定的目標(biāo)溫度。進(jìn)行TTM時應(yīng)對核心溫度進(jìn)行實時監(jiān)測。可選擇膀胱、食管、鼻飼，以及經(jīng)溫度傳感器測得的氣管插管氣囊和肺動脈的溫度作為核心溫度進(jìn)行監(jiān)測。第20頁TTM的實施和推薦目標(biāo)溫度的持續(xù)時間：目標(biāo)溫度的持續(xù)時間應(yīng)至少24h第21頁TTM的實施和推薦復(fù)溫速度應(yīng)控制在每小時0.25-0.5℃。復(fù)溫以后也應(yīng)該把核心體溫控制在37.5℃以下至少維持到復(fù)蘇后72h。第22頁TTM的實施和推薦TTM期間給予腸內(nèi)營養(yǎng)如果沒有進(jìn)行熱卡測定，建議TTM的低溫階段保持能力攝入達(dá)到正常體溫下目標(biāo)值的75%第23頁TTM的實施和推薦TTM的分期及操作注意事項：TTM誘導(dǎo)期：盡可能快速地將核心溫度降至目標(biāo)溫度（32-36℃）之間一個恒定溫度。這個時期的管理最重要，需要防治低血容量、電解質(zhì)紊亂和高血糖；不斷調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)及鎮(zhèn)靜藥、胰島素及血管活性藥物的劑量。第24頁TTM的實施和推薦TTM的分期及操作注意事項：TTM維持期：維持核心溫度不波動或輕微波動（最大幅度0.2-0.5℃）至少24h以上。該期發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險低，重點預(yù)防長期并發(fā)癥，如院內(nèi)感染和壓力性損傷。第25頁TTM的實施和推薦TTM的分期及操作注意事項：TTM復(fù)溫期：復(fù)溫應(yīng)緩慢并可控（速度0.25-0.5℃/h），快速復(fù)溫可導(dǎo)致TTM的保護(hù)性效應(yīng)部分、甚至全部喪失，還能惡化損傷機(jī)制。復(fù)溫后也應(yīng)嚴(yán)格控制體溫，避免發(fā)熱，核心體溫應(yīng)控制在37.5℃以下，至少維持到ROSC后72h。第26頁TTM的常見不良反應(yīng)和并發(fā)癥寒戰(zhàn)代謝率、血氣、葡萄糖和電解質(zhì)循環(huán)系統(tǒng)凝血障礙藥物清除感染風(fēng)險第27頁TTM的常見不良反應(yīng)和并發(fā)癥寒戰(zhàn)：低溫可引起寒戰(zhàn)，增加氧耗和代謝率，從而增加心肌耗氧量。鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、鎂、肌松劑等藥物可減輕和消除寒戰(zhàn)。皮膚保暖也是一種減輕寒戰(zhàn)的輔助方法。第28頁TTM的常見不良反應(yīng)和并發(fā)癥代謝率、血氣、葡萄糖和電解質(zhì)：代謝率：低溫降低代謝率，使氧耗及CO2產(chǎn)生減少，所以機(jī)械通氣的參數(shù)需經(jīng)常調(diào)整。低溫使氧離曲線左移，降低組織對氧的利用能力，導(dǎo)致代謝性酸中毒。血氣分析：血氣分析值是溫度依賴性，如果血樣在分析之前被加溫到37℃，那么低溫患者po2和PCO2將被高估，而PH值被低估。因此，血樣應(yīng)在患者實際體溫下分析。第29頁TTM的常見不良反應(yīng)和并發(fā)癥代謝率、血氣、葡萄糖和電解質(zhì)：血糖：低溫降低胰島素敏感性及胰腺分泌胰島素的量，導(dǎo)致高血糖，因此需監(jiān)測血糖并予強化胰島素治療。TTM復(fù)溫階段由于胰島素的敏感性恢復(fù)，易出現(xiàn)低血糖。電解質(zhì)：低溫可引起電解質(zhì)向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，并引起腎小管功能障礙，導(dǎo)致腎臟對電解質(zhì)的分泌增加，引起低鎂血癥、低鉀血癥和磷酸鹽的丟失；復(fù)溫階段要警惕高血鉀。第30頁TTM的常見不良反應(yīng)和并發(fā)癥循環(huán)系統(tǒng)：對于鎮(zhèn)靜且血容量正常的患者，低溫可以降低心率并增加心肌收縮率，而心肌舒張功能輕度降低，外周血管阻力增加和心臟后負(fù)荷加重，多數(shù)患者血壓會保持穩(wěn)定或輕度增加。應(yīng)用TTM期間發(fā)生的心動過緩除非引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定，建議不需要常規(guī)處理。心排血量可隨心率下降而降低，但代謝率降低通常等于或超過排血量的降低，結(jié)果是機(jī)體的能量供求關(guān)系保持不變或改善。低溫通過增加靜脈回流、激活心房利尿鈉鈦、降低抗利尿激素和腎臟的抗利尿激素受體水平以及腎小管功能障礙而引起“冷利尿”，導(dǎo)致低血容量。所以進(jìn)行TTM時應(yīng)監(jiān)測患者的出入量，維持液體平衡。第31頁TTM的常見不良反應(yīng)和并發(fā)癥凝血障礙:輕度低溫（35℃）不影響凝血，即使存在出血高風(fēng)險也能安全使用。低溫（＜35℃）可引起血小板功能障礙，血小板計數(shù)輕度降低；體溫＜33℃時凝血酶和纖溶酶原激活物抑制劑的合成及動力學(xué)也可能受影響。第32頁TTM的常見不良反應(yīng)和并發(fā)癥藥物清除:大多數(shù)酶介導(dǎo)反應(yīng)的速度都是溫度依賴性的，低溫降低這些反應(yīng)的速度，使許多藥物的清除率降低，同時也影響了藥物的效能。低溫治療的患者應(yīng)充分考慮溫度對藥物代謝的影響，特別是血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥和止痛藥。第33頁TTM的常見不良反應(yīng)和并發(fā)癥感染的風(fēng)險：低溫抑制白細(xì)胞遷移和吞噬，同時也促使炎癥因子合成減少，從而抑制炎癥反應(yīng)，這是低溫的保護(hù)性機(jī)制之一，但增加感染的機(jī)會。低溫引起的胰島素抵抗和高血糖增加感染的風(fēng)險；低溫引起的皮下血管收縮科增加感染和壓力性損傷的風(fēng)險，而低溫治療期間感染的一些跡象（發(fā)熱、C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計