骨質(zhì)疏松癥的危害和防治

骨質(zhì)疏松癥危害和防治第1頁(yè)人口模式轉(zhuǎn)變社會(huì)發(fā)展：工業(yè)化、農(nóng)業(yè)化、社會(huì)經(jīng)濟(jì)增加等等突飛猛進(jìn)發(fā)展生活方式變化流行病學(xué)模式發(fā)生變化人口老齡化感染性疾病、傳染病發(fā)病率下降出生率下降計(jì)劃生育政策慢性病發(fā)病率增加疾病發(fā)生慢發(fā)展過(guò)程慢處理辦法慢第2頁(yè)醫(yī)學(xué)時(shí)代三個(gè)階段環(huán)境時(shí)代感染巴氏消毒法胰島素公共衛(wèi)生醫(yī)學(xué)時(shí)代青霉素抗感染抗結(jié)核生活方式時(shí)代心血管疾病骨質(zhì)疏松糖尿病腫瘤慢性阻塞性肺疾病中風(fēng)等重心下移關(guān)口前移第3頁(yè)第4頁(yè)第5頁(yè)骨質(zhì)疏松癥:

老年男性和女性一大健康問(wèn)題第6頁(yè)老年人為何容易發(fā)生骨質(zhì)疏松？樹木老了，樹干就會(huì)變空，容易折斷，巖石通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間歲月侵蝕會(huì)風(fēng)化、變得脆弱。人骨骼遵循同樣規(guī)律第7頁(yè)骨質(zhì)疏松骨小梁構(gòu)造變化骨質(zhì)疏松小梁骨正常蜂窩狀小梁骨第8頁(yè)骨質(zhì)疏松癥:問(wèn)題嚴(yán)重性發(fā)病率高–

60到70歲婦女發(fā)病率為1/380歲或80歲以上婦女發(fā)病率為2/3

75%患骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后婦女沒(méi)有得到治療第9頁(yè)骨質(zhì)疏松癥

—

潛在隱型殺手

！第10頁(yè)在于骨質(zhì)疏松危害性骨折第11頁(yè)關(guān)注緘默殺手-----骨質(zhì)疏松癥中國(guó)骨質(zhì)疏松癥患病率高50歲以上人群，合計(jì)有6944萬(wàn)人患有骨質(zhì)疏松11.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2023年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志2011;4:2-17.2.賈軍,馮世慶,張超等.骨質(zhì)疏松及其預(yù)防.國(guó)際骨科學(xué)雜志2012;33(5):315-317.骨質(zhì)疏松癥造成嚴(yán)重后果——骨質(zhì)疏松性骨折國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）報(bào)告顯示3：50歲以上人群骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率4-50%發(fā)生過(guò)一次骨折患者會(huì)再次發(fā)生骨折4第12頁(yè)骨質(zhì)疏松造成骨折，

顯著增加老年人死亡率和致殘率骨松性骨折后1年內(nèi)男性死亡率31％，女性死亡率17％，是女性2倍2、3骨松性骨折后，59％男性患者喪失行走能力11。OsteoporosisInt1995;5:419-4262。OsteoporosisInt1999;10:73-783。Lancet1999;353:878-882第13頁(yè)有二分之一病人會(huì)因股骨骨折而造成行動(dòng)不便，需要他人照顧。骨質(zhì)疏松造成骨折，

顯著增加老年人死亡率和致殘率第14頁(yè)髖部骨折發(fā)生一年后：

患者(%)對(duì)側(cè)髖部骨折死亡20%30%40%80%20%不能獨(dú)立行走永久殘疾不能完成最少一項(xiàng)日?；顒?dòng)第15頁(yè)骨質(zhì)疏松造成骨折，

顯著增加社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用支出（中國(guó)）性別住院天數(shù)（天）住院費(fèi)用（RMB）出院后6個(gè)月費(fèi)用（RMB）女性351150821

157371男性341131491全國(guó)23年人均住院費(fèi)用（RMB）466921.Dataonfile：2023researchdatefromShanghai13hospitals2.Datafrom2023MOH老年患者因骨質(zhì)疏松造成骨折人均住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用隨年紀(jì)增加而上升第16頁(yè)骨質(zhì)疏松造成骨折，

顯著增加社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用支出（中國(guó)）1。JBMR2023;15:2023-20252。中華流行病學(xué)雜志1996年2月17卷第一期3。Datafrom2023MOH4。Datafrom2023中國(guó)統(tǒng)計(jì)局北京地域2023年實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出為131億3北京每年僅50歲以上新發(fā)骨松性骨折病人數(shù)超出1.7萬(wàn)1、2、4北京每年因骨質(zhì)疏松骨折增加醫(yī)療費(fèi)用超出5.1億第17頁(yè)骨松和其他疾病醫(yī)療費(fèi)用比較（中國(guó)）疾病名稱骨質(zhì)疏松高血壓北京地域77,277,308731,793,839骨質(zhì)疏松造成死亡高于乳腺癌，和高血壓同樣增加老年人死亡率和致殘率，但年藥品花費(fèi)僅是抗高血壓藥品十分之一Datafrom2023BeijingIMS年費(fèi)用：ＲＭＢ第18頁(yè)骨質(zhì)疏松癥

被忽視健康問(wèn)題

治療高血脂預(yù)防心肌梗塞防治骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折治療高血壓預(yù)防中風(fēng)醫(yī)學(xué)界已將這三種疾病放在同樣主要位置第19頁(yè)預(yù)防『骨質(zhì)疏松癥』結(jié)識(shí)『骨質(zhì)疏松癥』治療『骨質(zhì)疏松癥』第20頁(yè)骨質(zhì)疏松癥WHO定義：骨質(zhì)疏松癥是一種因骨量低下、骨微構(gòu)造破壞，造成骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特性全身性骨病。正常骨構(gòu)造骨質(zhì)疏松癥骨構(gòu)造第21頁(yè)骨折

骨質(zhì)量

(30%)構(gòu)造轉(zhuǎn)換率損傷累積礦化程度基質(zhì)(膠原，交聯(lián))骨強(qiáng)度骨密度(70%)

第22頁(yè)骨生物學(xué)組成

骨細(xì)胞：骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞骨基質(zhì)：破骨細(xì)胞吸取骨產(chǎn)生吸取隧腔，隨后被成骨細(xì)胞分泌基質(zhì)充填閉合。無(wú)機(jī)成份（一般稱為骨鹽）約占2/3。無(wú)機(jī)成份中95%是固體鈣和磷。有機(jī)成份（包括蛋白多糖類、脂質(zhì)）占1/3。其中膠原占有機(jī)物90%，非膠原占10%。第23頁(yè)第24頁(yè)破骨細(xì)胞激活前后成骨細(xì)胞吸取深度平均厚度骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制骨質(zhì)疏松癥關(guān)鍵在于骨重建失衡第25頁(yè)

骨單位形成是先由破骨細(xì)胞分解吸取陳舊骨質(zhì)，形成一錐形隧道，在隧道最寬處出現(xiàn)一轉(zhuǎn)變區(qū)，此處破骨細(xì)胞消失，成骨細(xì)胞前體形成成骨細(xì)胞，開始形成粘合線并分泌類骨質(zhì)，鈣化形成骨板。第26頁(yè)骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制Ca2+維生素D骨轉(zhuǎn)換、塑型骨強(qiáng)度降低攝取代謝遺傳環(huán)境失衡骨形成骨吸取骨密度骨質(zhì)量骨質(zhì)疏松癥第27頁(yè)骨質(zhì)疏松癥分類骨質(zhì)疏松癥中最常見為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I型）老年骨質(zhì)疏松癥（II型）特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2023年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2011,4(1):2-17.第28頁(yè)骨質(zhì)疏松病因病因年紀(jì)激素基因生活方式疾病藥品鈣/維生素D第29頁(yè)危險(xiǎn)原因不可控原因可控原因疾病危險(xiǎn)原因女性高齡遺傳人種藥品日照不足運(yùn)動(dòng)減少低鈣不良生活習(xí)性第30頁(yè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)原因不可控原因人種（白種、黃種人危險(xiǎn)高于黑人）老齡女性絕經(jīng)母系家族史可控原因低體重性激素低下吸煙、過(guò)度飲酒、咖啡及碳酸飲料體力活動(dòng)缺乏飲食中鈣和維生素D缺乏有影響骨代謝疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥品第31頁(yè)骨質(zhì)疏松癥臨床體現(xiàn)疼痛:腰背疼痛或周身疼痛脊柱變形:嚴(yán)重者身高縮短和駝背脆性骨折:胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端為常見部位，其他部位也可發(fā)生隱蔽性潛伏性難治性ChinaGuideline2023第32頁(yè)骨質(zhì)疏松癥臨床體現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥患者早期常無(wú)顯著癥狀，骨折發(fā)生后經(jīng)X線或者骨密度檢查時(shí)才發(fā)覺(jué)已有骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥最典型臨床體現(xiàn)疼痛腰背疼痛或者周身骨骼疼痛，負(fù)荷增加時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)翻身、起坐及行走有困難脊柱變形骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限骨質(zhì)疏松性骨折即脆性骨折，最嚴(yán)重的并發(fā)癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2023年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2011,4(1):2-17.第33頁(yè)骨質(zhì)疏松癥危害脊椎疼痛及變形

駝背除令外形不美外，還會(huì)妨礙肺部擴(kuò)張，加速肺功能衰退。死亡第34頁(yè)骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重癥狀——脆性骨折骨質(zhì)疏松嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）骨質(zhì)疏松性骨折最常見部位是脊椎、髖部和前臂遠(yuǎn)端髖部骨折男性：6%女性：17.5%椎體骨折男性：5%女性：16%腕部骨折男性：2.5%女性：16%WHOStudyGroup,1994WHOtechnicalReportSeriesNo843,Geneva:WHO,1994.1-129.第35頁(yè)骨折第36頁(yè)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重減少生活質(zhì)量活動(dòng)受限社會(huì)職能減少依賴他人Gold,Bone,1996

精神狀態(tài)

抑郁增加自尊心減少焦慮增加第37頁(yè)診斷臨床通用指標(biāo)：脆性骨折：是骨強(qiáng)度下降最后體現(xiàn)，有過(guò)脆性骨折在臨床上即可診斷骨密度（BMD）測(cè)定：是目前診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測(cè)自然病程及評(píng)定藥品干預(yù)療效最佳定量指標(biāo)。（反應(yīng)70％骨強(qiáng)度）試驗(yàn)室檢查（骨形成和骨吸取指標(biāo)）其他辦法（定量超聲，X線攝片）骨量下降30％才能顯現(xiàn)，對(duì)早期診斷意義不大第38頁(yè)診斷辦法1、X線照片法：骨量丟失最少達(dá)成30%～50%時(shí)X線才能看到脫鈣觀象。2、光子吸取法：常用有單能X線骨密度儀(SXA)、雙能X線骨密度儀(DEXA)。3、定量CT(QCT)：一般全身ＣＴ機(jī)。4、骨微構(gòu)造定量：定量ＣＴ（QCT）、定量磁共振(ＱＭＲ)。5、骨定量超聲：具有價(jià)廉、便攜、方便、無(wú)創(chuàng)傷和無(wú)放射性長(zhǎng)處。6、骨形態(tài)計(jì)量學(xué)辦法：通過(guò)骨穿刺取得骨組織,作病理切片,在圖像分析儀上分析。7、骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物測(cè)定。8、生理年紀(jì)預(yù)診法。第39頁(yè)

雙能X線吸取儀(DXA)檢查骨密度HologicDelphiGELunarProdigy第40頁(yè)WHO:骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)/health_professionals/consensus_guidelines/cd_orf.html

-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0T值骨質(zhì)疏松癥

正常骨量低骨量第41頁(yè)骨質(zhì)疏松癥診斷——骨密度根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，以脆性骨折史或DXA檢測(cè)骨密度值判斷診斷根據(jù)正常T≥-1骨量低下-2.5＜T＜-1骨質(zhì)疏松T≤-2.5，或者有脆性骨折史重度骨質(zhì)疏松T≤-2.5合并一處或多處骨折中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2023年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2011,4(1):2-17.第42頁(yè)有脆性骨折骨密度測(cè)定鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥診斷非暴力、輕微外力發(fā)生骨折世界衛(wèi)生組織推薦標(biāo)準(zhǔn)其他骨代謝疾病繼發(fā)性骨質(zhì)疏松第43頁(yè)骨質(zhì)疏松癥診斷流程骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)原因血、尿常規(guī)，鈣、磷、堿性磷酸酶，胸、腰椎側(cè)位相+酌情項(xiàng)目化驗(yàn)指標(biāo)異常化驗(yàn)指標(biāo)正常排除其他內(nèi)分泌代謝?。▽？茩z查）有骨折骨密度測(cè)定無(wú)骨折骨密度測(cè)定治療T≤-2.5治療-2.5<T≤-1T>-1FARX基礎(chǔ)措施高風(fēng)險(xiǎn)治療中風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)酌情治療基礎(chǔ)措施中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2023年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2011,4(1):2-17.第44頁(yè)骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)骨形成標(biāo)志物血清堿性磷酸酶ALP骨鈣素OC骨堿性磷酸酶BALP1型原膠原C-端前肽PICP1型原膠原N-端前肽PINP骨吸取標(biāo)志物空腹2小時(shí)尿鈣/肌酐比值血清抗酒石酸酸性磷酸酶TRACP血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽S-CTX尿吡啶啉Pyr尿脫氧吡啶啉D-Pyr尿1型膠原交聯(lián)C-末端肽U-CTX尿1型膠原交聯(lián)N-末端肽U-NTXIOF（國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)）推薦1型原膠原N-端前肽PINP和血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽S-CTX是敏感性相對(duì)較好兩個(gè)骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物；抑制吸取治療3~6月監(jiān)測(cè)/促形成治療1~3月監(jiān)測(cè)第45頁(yè)自我檢測(cè)伎倆亞洲骨質(zhì)疏松自我評(píng)定工具（OSTA）（體重-年紀(jì)）×0.2。按﹤-4-4—-1﹥-1分別為骨質(zhì)疏松高、中、低危險(xiǎn)組。骨質(zhì)疏松一分鐘自我篩查工具FRAX骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定

第46頁(yè)預(yù)防『骨質(zhì)疏松癥』結(jié)識(shí)『骨質(zhì)疏松癥』治療『骨質(zhì)疏松癥』第47頁(yè)骨質(zhì)疏松防治骨質(zhì)疏松預(yù)防比治療更主要--預(yù)防骨質(zhì)疏松--預(yù)防初次骨折--預(yù)防再次骨折骨質(zhì)疏松隱蔽殺手發(fā)生骨折才被發(fā)覺(jué)

找到那些沒(méi)有發(fā)生骨折但有骨折危險(xiǎn)目標(biāo)人群第48頁(yè)骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療策略藥品干預(yù)康復(fù)治療抑制骨吸取和/或者促進(jìn)骨形成，增加骨密度（BMD）和減少骨折危險(xiǎn)性運(yùn)動(dòng)是提升骨密度和確保骨骼健康成功措施。提升骨密度和預(yù)防跌倒，預(yù)防脆性骨折基礎(chǔ)措施范圍：骨折疏松癥初級(jí)和二級(jí)預(yù)防，藥品和康復(fù)治療期間調(diào)整生活方式骨健康基本補(bǔ)充劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2023年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2011,4(1):2-17.第49頁(yè)AdaptedfromSirisES,etal.ArchInternMed.2023;164:1108-1112.人群BMD分布、骨折率、骨折婦女人數(shù)骨折率6050403020100每1000人年骨折人數(shù)

BMD分布

BMDT評(píng)分(外周）>1.01.0to0.50.5to0.00.0to–0.5–0.5to–1.0–1.0to–1.5–1.5to–2.0–2.0to–2.5–2.5to–3.0–3.0to–3.5<–3.5骨折婦女人數(shù)450350300250200100015050400骨折婦女人數(shù)第50頁(yè)如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)從小朋友期開始，在35歲之前，達(dá)成個(gè)人最高骨量。81216203040年紀(jì)（歲）男性女性骨量第51頁(yè)如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥1.攝取足夠鈣質(zhì)2.適量負(fù)重運(yùn)動(dòng)3.家居安全，以防骨折4.健康生活習(xí)慣第52頁(yè)骨質(zhì)疏松預(yù)防生活方式運(yùn)動(dòng)戒煙酒良好飲食習(xí)慣第53頁(yè)如何合理補(bǔ)鈣?多吃鈣質(zhì)食物多攝取維生素D多吃蔬菜水果多吃豆類食品適量進(jìn)食蛋白質(zhì)第54頁(yè)非藥品性預(yù)防飲食療法

尤其推薦直接增加富鈣飲食如牛奶及奶酪減少富磷食物如可口可樂(lè)每天補(bǔ)充適量維生素如VitD、K、B6及B12

第55頁(yè)飲食指導(dǎo)富含鈣質(zhì)食品乳品類豆制品類海產(chǎn)類蔬菜類堅(jiān)果類其他添加鈣食品第56頁(yè)非藥品性預(yù)防減少飲酒酒精引發(fā)器官損害抑制鈣和維生素D攝取，還抑制維生素D活化。酒精還直接反抗成骨細(xì)胞作用酒精性骨質(zhì)疏松還伴有極其顯著骨小梁斷裂。第57頁(yè)非藥品性預(yù)防戒煙吸煙也加速了雌激素滅活和分解吸煙加速骨質(zhì)吸取不飲用大量咖啡或茶：當(dāng)鈣攝入不足時(shí)候，咖啡會(huì)促進(jìn)骨破壞第58頁(yè)非藥品性預(yù)防體育鍛煉通過(guò)運(yùn)動(dòng)，骨生長(zhǎng)也許得到尤其調(diào)整可預(yù)防因不活動(dòng)引發(fā)丟失以及改善肌肉和增加靈活性，從而減少跌倒及其不良后果。第59頁(yè)運(yùn)動(dòng)鍛煉負(fù)重運(yùn)動(dòng)這些運(yùn)動(dòng)是令骨骼負(fù)上重量而作，例如步行、跑步、上下樓梯、掌上壓或墻上壓等都可強(qiáng)化骨骼組織，對(duì)患者有很大益處。第60頁(yè)運(yùn)動(dòng)鍛煉負(fù)重運(yùn)動(dòng)這些運(yùn)動(dòng)是令骨骼負(fù)上重量而作，例如步行、跑步、上下樓梯、掌上壓或墻上壓等都可強(qiáng)化骨骼組織，對(duì)患者有很大益處。第61頁(yè)運(yùn)動(dòng)鍛煉負(fù)重運(yùn)動(dòng)這些運(yùn)動(dòng)是令骨骼負(fù)上重量而作，例如步行、跑步、上下樓梯、掌上壓或墻上壓等都可強(qiáng)化骨骼組織，對(duì)患者有很大益處。第62頁(yè)非藥品性預(yù)防跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折主要有關(guān)原因提倡改善生活方式，盡也許減少意外發(fā)生盡也許減少或避免合并使用某些增加跌倒傾向藥品。第63頁(yè)防跌倒姿勢(shì)篇第64頁(yè)防跌倒姿勢(shì)篇第65頁(yè)防跌倒姿勢(shì)篇第66頁(yè)防跌倒姿勢(shì)篇第67頁(yè)防跌倒姿勢(shì)篇第68頁(yè)防跌倒安全篇摔跤是患者骨折及軟組織創(chuàng)傷主要原因，因此要注意家居安全。第69頁(yè)防跌倒安全篇第70頁(yè)防跌倒安全篇第71頁(yè)骨質(zhì)疏松防治基礎(chǔ)治療鈣維生素D蛋白質(zhì)第72頁(yè)預(yù)防措施——骨健康基本補(bǔ)充劑

鈣推薦補(bǔ)充劑量正常成年人補(bǔ)充：800mg/d絕經(jīng)后婦女和老年人：1000mg/d我國(guó)老年人食物攝取約400mg/d需額外補(bǔ)充補(bǔ)元素鈣：500~600mg/d中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參照攝入量ChinaGuideline2023注意無(wú)充足證據(jù)表白單純補(bǔ)鈣能夠替代其他抗骨質(zhì)疏松藥品治療應(yīng)注意高鈣血癥，及超大劑量補(bǔ)充潛在增加腎結(jié)石和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)第73頁(yè)一般成年人：200IU（5μg）/d老年人：400~800IU（10~20μg）/d治療骨質(zhì)疏松能夠達(dá)成劑量：

800~1200IU/d抱負(fù)補(bǔ)充效果判斷：血清25OHD≥30ng/ml(75nmol/L)中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參照攝入量ChinaGuideline2023注意定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣預(yù)防措施——骨健康基本補(bǔ)充劑

維生素D推薦補(bǔ)充劑量第74頁(yè)鈣劑選擇辦法體內(nèi)易溶解配料中有鈣吸取和利用載體或促進(jìn)劑，如氨基酸、維生素D3鈣劑呈弱酸性，利于老年人胃酸減少后，鈣吸取安全，無(wú)毒副作用。有機(jī)鈣優(yōu)于無(wú)機(jī)鈣。鈣含量高，價(jià)格適中。第75頁(yè)多種鈣劑種類鈣劑種類詳細(xì)分類吸取率特點(diǎn)無(wú)機(jī)鈣碳酸鈣、氯化鈣、氧化鈣、氫氧化鈣4-30%刺激腸胃，易引發(fā)腹瀉、便秘、腹脹等有機(jī)酸鈣葡萄酸鈣、乳酸鈣、枸櫞酸鈣、檸檬酸鈣4-30%刺激腸胃，易引發(fā)腹瀉、便秘、腹脹等有機(jī)鈣巨能鈣、鈣金、金乳鈣、氨基酸鈣（樂(lè)力）大于90%不消耗胃酸，對(duì)腸胃無(wú)刺激，胃腸道內(nèi)溶解度高，無(wú)毒副作用。第76頁(yè)鈣劑治療如何選擇鈣劑：1、易吸取2、付作用小3、具有維生素D第77頁(yè)鈣質(zhì)吸取第一步：口服鈣劑第二步：鈣經(jīng)腸吸取入血第三步：鈣吸取入骨，使骨量增加，是我們最后目標(biāo)！有效補(bǔ)充鈣質(zhì)鈣補(bǔ)充三個(gè)步驟維生素D第78頁(yè)血鈣高=骨鈣高嗎？鈣流失多破骨細(xì)胞破壞、溶解骨，骨鈣流失入血，使血鈣升高因此，血鈣高并不能說(shuō)明骨鈣高。第79頁(yè)假如您只服用鈣或維生素DCa++骨量骨量骨量再多鈣也會(huì)流失?。?！第80頁(yè)老年人骨質(zhì)疏松主線原因:

新骨生成作用顯著削弱，即破骨細(xì)胞能力顯著強(qiáng)于成骨細(xì)胞，因此抑制破骨細(xì)胞作用對(duì)老年人防治骨質(zhì)疏松是非常主要

老年人單純補(bǔ)鈣作用不大

老兄，我已經(jīng)運(yùn)了那么多磚給你，怎么房子還越來(lái)越矮呀？唉，沒(méi)措施，他拆得比我蓋得更加快呀！第81頁(yè)抑制破骨細(xì)胞作用藥品抑制破骨細(xì)胞作用，使骨鈣流失減少，骨強(qiáng)度增加，骨質(zhì)量改善鈣流失減少，骨胳真正強(qiáng)健第82頁(yè)預(yù)防『骨質(zhì)疏松癥』結(jié)識(shí)『骨質(zhì)疏松癥』治療『骨質(zhì)疏松癥』第83頁(yè)骨質(zhì)疏松癥藥品干預(yù)適應(yīng)癥具有下列情況之一者，考慮藥品治療確診骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T≤-2.5）骨量低下患者(骨密度:

-2.5<T≤-1)，并存在骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)原因。無(wú)骨密度測(cè)定條件時(shí)，具有下列情況之一已發(fā)生過(guò)脆性骨折OSTA篩查為“高風(fēng)險(xiǎn)”FRAX工具計(jì)算出髖部骨折概率≥3%，或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2023年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2011,4(1):2-17.第84頁(yè)骨質(zhì)疏松治療目標(biāo)緩和疼痛癥狀減少骨量丟失提升骨密度

避免全身各部位骨折發(fā)生，尤其是髖部骨折

第85頁(yè)

T評(píng)分治療決定

≤-2.5高風(fēng)險(xiǎn)治療

-1.5到-2.5>-1.5低風(fēng)險(xiǎn)一般性預(yù)防措施如何處理骨密度在骨量減少范圍內(nèi)患者(AACE指南)

骨折髖部骨折家族史年紀(jì)(>70)類固醇激素體重<127吸煙繼發(fā)性原因中等風(fēng)險(xiǎn)假如存在其他危險(xiǎn)原因，則需要治療第86頁(yè)初次或者再次骨折骨質(zhì)疏松癥(T≤-2.5)或者發(fā)生初次骨折尚無(wú)骨質(zhì)疏松但具有骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)原因ChinaGuideline,2023骨質(zhì)疏松癥管理目標(biāo)初級(jí)目標(biāo)二級(jí)目標(biāo)最后目標(biāo)第87頁(yè)88各國(guó)指南有關(guān)治療藥品推薦China新指南NOFIOF澳洲亞洲雙膦酸鹽降鈣素雌激素PTHSERMS鍶鹽活性VdVk植物雌激素中藥雙膦酸鹽降鈣素雌激素SERMSPTHRANKL抑制劑雙膦酸鹽SERMSPTH鍶鹽降鈣素雌激素活性Vd雙膦酸鹽SERMS雌激素Tibolone鈣維生素D（活性）PTH鍶鹽雙膦酸鹽SERMS雌激素PTH鍶鹽植物雌激素降鈣素維生素D（活性）*雙膦酸鹽是各國(guó)指南推薦一線抗骨質(zhì)疏松治療用藥第88頁(yè)中國(guó)SFDA同意骨質(zhì)疏松癥治療藥品基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸取藥品促進(jìn)骨形成藥品其他藥品鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等第89頁(yè)防治骨質(zhì)疏松藥品基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸取藥品促進(jìn)骨形成藥品其他藥品鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等第90頁(yè)HRT利與弊重新評(píng)定

風(fēng)險(xiǎn)

中風(fēng) 血栓和栓塞乳腺癌？心臟事件（絕經(jīng)早期?)

認(rèn)知功能（絕經(jīng)早期?)受益

絕經(jīng)癥狀泌尿生殖道萎縮骨質(zhì)疏松生活質(zhì)量結(jié)腸癌第91頁(yè)絕經(jīng)早期開始明確適應(yīng)證和禁忌證最低有效劑量局部問(wèn)題局部治療個(gè)體化加強(qiáng)安全性監(jiān)測(cè)期限（個(gè)體化）HRT標(biāo)準(zhǔn)第92頁(yè)防治骨質(zhì)疏松藥品基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸取藥品促進(jìn)骨形成藥品其他藥品鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等第93頁(yè)AgonistBoneCVSAntagonistBreastUterusSelective

Estrogen

Receptor

Modulator第94頁(yè)不是雌激素、孕激素或其他激素結(jié)合在雌激素受體上在有些組織上有雌激素樣作用在有些組織上有阻斷雌激素作用

SERMs第95頁(yè)SERMs與骨質(zhì)疏松EVISTA(Raloxifene)防治骨質(zhì)疏松臨床循證研究MORE

MultipleOutcomesofRaloxifeneEvaluation第96頁(yè)雷洛昔芬(易維特Raloxifene)部位臨床例數(shù)劑量RR（95%CI）P值試驗(yàn)(mg/日)椎體骨折Ettinger682860/1200.60(0.50-0.70)

<0.01椎體外骨折Ettinger682860/1200.92(0.79-1.07)0.27

EndocrineReviews2023，23(4)：524第97頁(yè)

對(duì)骨密度有益減少初次及再次脊椎骨折風(fēng)險(xiǎn)減少侵潤(rùn)性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不增加子宮出血和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)

增加靜脈血栓危險(xiǎn)發(fā)生血管舒縮癥狀SERMs（雷洛昔芬）第98頁(yè)防治骨質(zhì)疏松藥品基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸取藥品促進(jìn)骨形成藥品其他藥品鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等第99頁(yè) -KANISetal(MEDOS), 1992 -CHRISTIANSENetal, 1992 -KANISetal, 1999 -CHESNUTetal(PROOF), 2023

有關(guān)密蓋息減少發(fā)生率主要骨折研究第100頁(yè)P(yáng)ROOFStudyThePreventRecurrenceOfOsteoporoticFractureStudyRCTofCalcitonin第101頁(yè)鼻噴鮭魚降鈣素

100IU/d, 200IU/d, 400IU/d

鈣

1000mg VitD 400IU/dChesnutCMetal.AmJMed,2023;109:267對(duì)照組： 撫慰劑 鈣

1000mg VitD 400IU/d1255絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女，975一次以上脊椎骨折研究年限：5年 PROOF

Study第102頁(yè)0%撫慰劑N=203鮭魚降鈣素200IU/日N=20729.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危險(xiǎn)性減少最少一次新發(fā)椎體骨折百分比200IU/日鮭魚降鈣素鼻噴劑有效減少已有1-5次椎體骨折患者新發(fā)骨折危險(xiǎn)性36％36%PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2023;109:267-276*RR=0.6495%CI:0.43~0.97P=0.03PROOF

：預(yù)防新椎體骨折第103頁(yè)降鈣素部位臨床試驗(yàn)RR（95%CI）P值

椎體骨折4項(xiàng)0.46(0.25-0.87)

0.02椎體外骨折3項(xiàng)0.52(0.22-1.23)0.14

EndocrineReviews2023，23(4)：540第104頁(yè)降鈣素：緩和骨痛緩和多種骨痛緩和骨質(zhì)疏松性骨痛第105頁(yè)防治骨質(zhì)疏松藥品基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸取藥品促進(jìn)骨形成藥品其他藥品鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等第106頁(yè)雙膦酸鹽化合物GenerationChemical

modificationExamplesAntiresorptivepotencyShortalkylorhalidesidechain

First

EtidronateClodronate110Cyclicsidechain

Third

RisedronateIbandronateZoledronate

1000-10,0001000-10,00010,000+WattsNB.EndocrinolMetabClinNorthAm.1998;27:419-439.SecondCyclicsidechainAmino-terminalgroupTiludronatePamidronateAlendronate10100100-1000第107頁(yè)阿侖膦酸鈉（福善美）臨床研究證據(jù)FOSIT（1年）FIT（3-4年）福善美23年研究FLEX（FIT研究延伸）薈萃分析第108頁(yè)P(yáng)lacebo福善美福善美減少低骨量(T<–1.6)婦女椎骨骨折(4年)摘自BlackDMetalLancet1996;348:1535-1541;CummingsSRetalJAMA1998;280(24):2077-2082.051015無(wú)骨折史有骨折史%骨折婦女

p=0.001

p<0.001基礎(chǔ)狀態(tài)3.82.115878/207743/2057145/96578/981FIT

(骨折干預(yù)試驗(yàn))44%47%第109頁(yè)福善美可減少骨質(zhì)疏松婦女髖部骨折危險(xiǎn)00.511.52無(wú)椎骨骨折(T<–2.5)有椎骨骨折(T<–1.6)基線時(shí)椎骨骨折狀態(tài)100人年危險(xiǎn)率撫慰劑福善美減少56%(3–82%)減少51%

(1–77%)0.770.370.530.23*Posthoc分析顯示了骨折危險(xiǎn)減少情況(95%CI)摘自CummingsSRetalJAMA1998;280(24):2077-2082;BlackDMetalJClinEndocrinolMetab

2023;85(11):4118-4124.FIT

(骨折干預(yù)試驗(yàn))51%56%第110頁(yè)FIT：骨質(zhì)疏松患者匯總數(shù)據(jù)*與撫慰劑相比骨折發(fā)生率減少百分比*基線時(shí)股骨頸BMD<-2.5或存在椎體骨折脊柱骨折多發(fā)性脊柱骨折臨床脊柱骨折所有臨床骨折髖部骨折腕部骨折Black.JCEM202348%87%30%27%53%30%第111頁(yè)應(yīng)用23年－連續(xù)增加全髖BMD福善美5mg(n=78)福善美10mg(n=86)福善美20mg/5mg/撫慰劑(n=83)

BoneHGetalNEnglJMed2023;350:1189–1199.與基線比：第23年平均百分比變化0123456789109012345678年平均百分比變化(±SE)

(2.9%)p<0.05(6.7%)p<0.001(3.4%)p<0.001第112頁(yè)應(yīng)用23年－連續(xù)增加腰椎BMD01234567891002468101214年平均百分比變化(±SE)福善美5mg(n=78)福善美10mg(n=86)福善美20mg/5mg/撫慰劑(n=83)

BoneHGetalNEnglJMed2023;350:1189–1199.與基線比，第23年平均百分比變化(9.3%)p<0.001(13.7%)p<0.001(9.3%)p<0.001第113頁(yè)骨折減少(%)腕骨X線顯示椎體骨折多椎體

54%27%45%87%48%福善美：減少各部位骨折危險(xiǎn)一致性

(絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女:n=3658)30%非椎體骨折髖骨痛性椎體骨折36%骨質(zhì)疏松性非椎體骨折第114頁(yè)相對(duì)危險(xiǎn)性0.10.30.50.81

骨折干預(yù)試驗(yàn)(FIT)脊椎骨折組長(zhǎng)期護(hù)理設(shè)施骨折干預(yù)試驗(yàn)臨床骨折組(骨密度T-值

–2.5)國(guó)際臨床研究(FOSIT)第II/III期集中52%49%52%52%52%0.0120.0120.0030.0010.002減少P

值

剔除研究系統(tǒng)性清除5項(xiàng)研究中任何一項(xiàng)都不會(huì)影響總體危險(xiǎn)性減少(T-值

–2.5)DataavailableonrequestfromMerck&Co.,Inc.PleasespecifyDA-FOS71(1).多項(xiàng)臨床研究薈萃分析表白

福善美

能夠減少髖部骨折危險(xiǎn)性第115頁(yè)阿侖膦酸鈉福善美：70mg常用服法：每七天一片在每七天固定一天晨起空腹,一滿杯清水送服最少30分鐘后可吃早餐。病人應(yīng)避免躺臥，以免增加發(fā)生食道不良事件危險(xiǎn)。假如漏服第二天晨起補(bǔ)服第116頁(yè)阿侖膦酸鈉不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：正確服藥辦法非常主要，有反流性食道炎、活動(dòng)性消化道潰瘍患者禁用腎功能異常患者，應(yīng)慎用或酌情減少藥品劑量下頜骨壞死存在嚴(yán)重口腔健康問(wèn)題患者，如嚴(yán)重牙周病或多次牙科手術(shù)等，對(duì)患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接收牙科手術(shù)患者不提議使用該類藥品第117頁(yè)阿侖膦酸鈉不良反應(yīng)心房纖顫：目前沒(méi)有大樣本臨床研究表白心房纖顫與雙膦酸鹽治療有直接有關(guān)關(guān)系非典型性骨折：雖然有有關(guān)長(zhǎng)期應(yīng)用雙膦酸鹽類藥品發(fā)生非典型性骨折少數(shù)報(bào)道，但其確切原因尚不清楚第118頁(yè)全新骨質(zhì)疏松癥治療概念每年一次密固達(dá)（唑來(lái)膦酸鈉）第119頁(yè)120第120頁(yè)121密固達(dá)(唑來(lái)膦酸)

顯著增加各部位骨密度3年結(jié)束時(shí)唑來(lái)膦酸提升全髖BMD6.02%唑來(lái)膦酸提升椎體BMD6.71%唑來(lái)膦酸提升股骨頸BMD5.06%6個(gè)月時(shí)，各部位BMD顯著提升與基線比較變化率%061218243036–2.00.02.04.06.08.0[5.90*][3.66*][2.39*]6.71%*061218243036月[2.83*][1.93*][4.70*]6.02%*–2.0–1.00.01.02.03.04.0–3.05.0061218243036–2.0–1.00.01.02.03.04.0–3.05.0[2.17*][1.58*][3.89*]5.06%*月月全髖BMD椎體BMD股骨頸BMDBlackDM,etal.NEnglJMed.2023;356:1809-1822.第121頁(yè)122

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20臨床骨折非椎體骨折臨床椎體骨折10.7%

(107/1062)8.6%

(92/1065)13.9%

(139/1062)7.6%

(79/1065)3.8%

(39/1062)1.7%

(21/1065)35%*27%?46%?(8%,28%)*P=.0012;?P=.0338;?P=.0210,relativeriskreductionvsplacebo;NS=notsignificant.

ValuesabovebarsarecumulativeeventratesbasedonKaplan-MeierestimatesatMonth24.發(fā)生率(%)密固達(dá)(唑來(lái)膦酸)顯著減少

髖部骨折后患者各部位再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)LylesKW,etal.NE