前列腺炎診斷治療指南

《前列腺炎診斷治療指南》《前列腺炎診斷治療指南》編寫組《前列腺炎診斷治療指南》概念和分類病因和發(fā)病機(jī)制診斷治療概念和分類是密不可分的統(tǒng)一體是一個不斷進(jìn)化的認(rèn)識過程急性前列腺炎急性前列腺炎是一種定位于前列腺的急性感染性疾病，有明顯的下尿路感染癥狀及畏寒、發(fā)熱、肌痛等全身癥狀，尿液、前列腺液中白細(xì)胞數(shù)量升高甚至出現(xiàn)膿細(xì)胞前列腺炎診斷治療指南2009慢性前列腺炎慢性前列腺炎是指在病原體或/和某些非感染因素作用下，患者出現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常等癥狀為特征的一組疾病前列腺炎診斷治療指南2009前列腺炎傳統(tǒng)分類（1978）急性細(xì)菌性前列腺炎慢性細(xì)菌性前列腺炎慢性非細(xì)菌性前列腺炎（64%）前列腺痛（31%）5%舊的分類體現(xiàn)過去的認(rèn)識：以“細(xì)菌感染”為核心DrachGW,JUrol.1978,120：266NIH分類（1995）I.Acutebacterialprostatitis急性細(xì)菌性前列腺炎II.Chronicbacterialprostatitis慢性細(xì)菌性前列腺炎III.Chronicprostatitis/chronicpelvicpainsyndrome慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征IIIA.Inflammatory炎癥性 IIIB.Noninflammatory非炎癥性 IV. Asymptomaticinflammatoryprostatitis無癥狀炎癥性前列腺炎新的分類體現(xiàn)今天的認(rèn)識：以“疼痛癥狀”為核心Krieger,NIHconsensusdefinitionandclassificationofprostatitis.JAMA.1999,282:236-237SchaefferAJ,JUrol,2002,168(3):1048-1053.KriegerJN,JUrol,2000,164(5):1554-1558類型名稱特征Ⅰ急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）急性下尿路感染癥狀和全身癥狀，菌尿Ⅱ慢性細(xì)菌性前列腺炎（CBP）5-8%反復(fù)發(fā)作下尿路感染，細(xì)菌定位在前列腺Ⅲ慢性前列腺炎/慢性骨盆痛綜合征（CPPS）>90%骨盆區(qū)疼痛和不適，各種排尿癥狀和性功能異常，無明顯感染跡象ⅢA炎癥性CPPS約50%EPS/VB3/精液中可見多量的WBCⅢB非炎癥性CPPS約50%EPS/VB3/精液中WBC正常Ⅳ無癥狀炎癥性前列腺炎（AIP）活檢/EPS/VB3/精液呈炎性表現(xiàn)，但無臨床癥狀各類前列腺炎的定義Krieger,NIHconsensusdefinitionandclassificationofprostatitis.JAMA.1999,282:236-237

IIIA+IIIB=CNP+Pdy

IIIA=CNP&IIIB=Pdy140名患者EPS、按摩后尿(POST-M)、精液共420份標(biāo)本73人的111份(26%)標(biāo)本有炎癥證據(jù)EPS白細(xì)胞>500/mm3,39份POST-M尿白細(xì)胞>1/mm3,32份精液白細(xì)胞>1106/mm3，40份根據(jù)不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，140名患者中IIIA 73（52%） CNP 39(28%)IIIB 67（48%） Pyd 101(72%)KriegerJN,JUrol2000Nov;164(5):1554-8？？NIH分類vsDrach分類NIH分類增加了無癥狀性前列腺炎將Drach分類中的CNP和PD合并體現(xiàn)了把慢性前列腺炎（III型）作為臨床綜合征的新認(rèn)識將III型分為炎癥性（IIIA）和非炎癥性（IIIB）兩個亞類治療策略轉(zhuǎn)向以改善癥狀為主，且對不同亞類更有針對性慢性前列腺炎的患病率約有50％的男性在一生中的某個時期會受到前列腺炎的影響占泌尿外科門診患者的8％~25％一般人群中的患病率美洲，20~79歲男性，2.2%~16％歐洲，20~59歲男性，14.2%亞洲，20~79歲男性，2.67%~8.7%前列腺炎診斷治療指南2009慢性前列腺炎的患病率組織學(xué)炎癥的檢出率：良性前列腺增生的穿刺或手術(shù)標(biāo)本中組織學(xué)炎癥的檢出率達(dá)49.5%~100%尸檢中的患病率：24.3%~44.0%前列腺炎診斷治療指南2009病因和發(fā)病機(jī)制I型和II型：病原體—國外最常見的病原體大腸埃希氏菌65－80％綠膿桿菌、塞拉氏菌、克雷伯氏菌、產(chǎn)氣腸道菌10－15％ ——Campbell’sUrologyCampell’sUrology,8thedI型和II型：病原體—國內(nèi)II型：病原體—指南內(nèi)容的國情特色I(xiàn)型：病原體主要為大腸埃希菌，其次為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、變形桿菌、假單胞菌屬等II型：病原體主要為葡萄球菌屬，其次為大腸埃希菌、棒狀桿菌屬及腸球菌屬等前列腺炎診斷治療指南2009IIIa型：病原體Ⅲa型常規(guī)細(xì)菌檢查未能分離出病原體局部原核生物DNA檢出率可高達(dá)77%可能與厭氧菌及細(xì)菌變異為L型有關(guān)也可能是沙眼衣原體、支原體、寄生蟲、真菌、病毒、滴蟲、結(jié)核分支桿菌等前列腺炎診斷治療指南2009III型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征病原體感染排尿功能失調(diào)精神心理因素神經(jīng)內(nèi)分泌因素免疫反應(yīng)異常氧化應(yīng)激學(xué)說盆底相關(guān)疾病因素前列腺炎診斷治療指南2009病因疼痛反應(yīng)（機(jī)制）前列腺炎的誘發(fā)因素吸煙、飲酒、嗜辛辣食品不適當(dāng)性活動、久坐引起前列腺長期充血和盆底肌肉長期慢性擠壓受涼、疲勞等導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降特異體質(zhì)前列腺炎診斷治療指南2009診 斷推薦按照NIH分型診斷前列腺炎診斷原則：I型主要依靠病史、體檢和血、尿的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果禁忌前列腺按摩抗生素治療前，進(jìn)行中段尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)經(jīng)36小時規(guī)范處理，患者病情未改善經(jīng)直腸B超等檢查，明確有無前列腺膿腫前列腺炎診斷治療指南2009診斷原則：II型和III型必需項目病史體格檢查（包括直腸指診）尿常規(guī)檢查前列腺按摩液常規(guī)檢查前列腺炎診斷治療指南2009診斷原則：II型和III型推薦項目NIH-CPSI下尿路病原體定位檢查：“四杯法”或“兩杯法”前列腺炎診斷治療指南2009診斷原則：II型和III型可選擇項目實驗室檢查精液常規(guī)及病原體培養(yǎng)尿細(xì)胞學(xué)PSA 器械檢查尿流率侵入性尿動力學(xué)檢查尿道膀胱鏡前列腺炎診斷治療指南2009可選擇項目影像學(xué)檢查經(jīng)腹或經(jīng)直腸B超（包括殘余尿測定）CT或MRI前列腺穿刺活檢NIH慢性前列腺炎癥狀評分（CPSI）

----疼痛或不適1、在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不適------------是否a.肛門與陰囊間□.1□.0b.睪丸□.1□.0c.陰莖頭□.1□.0d.腰骶部、膀胱區(qū)□.1□.0

2、上一周是否經(jīng)歷過-------是否a.排尿時疼痛或燒灼感□.1□.0b.射精時或其后感到疼痛或不適□.1□.03

、上一周，上述部位疼痛或不適的頻度□.0從不□.1偶爾□.2有時□.3經(jīng)常□.4多數(shù)時候□.5總是4、您覺得用哪個數(shù)字來描述您的疼痛或不適最合適？□0□1□2□3□4□5無痛□6□7□8□9□10 最痛LitwinMS.Urology,2002,60(6Suppl):14-185、上一周里排尿不凈的感覺頻度□.0從不□.1少于１／５的次數(shù)□.2少于１／２的次數(shù)□.3大約半數(shù)□.4半數(shù)以上□.5幾乎總有6、上一周中，排尿后不到２小時又有排尿的感覺的頻度□.0從沒有□.1５次中不到１次□.2不足半數(shù)□.3大約半數(shù)□.4多于半數(shù)□.5幾乎總是NIH慢性前列腺炎癥狀評分（CPSI）

----排尿LitwinMS.Urology,2002,60(6Suppl):14-187、上述癥狀是否影響你日常生活□.0無影響□.1僅有一點□.2有一些□.3很多9、如不治療就這樣過以后的生活，你怎么想?□.0非常滿意□.1滿意□.2基本滿意□.3滿意與不滿意差不多各半□.4基本上不滿意□.5不滿意□.6非常不滿意8、你是否總在考慮著你的癥狀□.0沒有□.1僅有一點□.2有些時侯□.3不時地在想NIH慢性前列腺炎癥狀評分（CPSI）

----癥狀的影響和生活質(zhì)量LitwinMS.Urology,2002,60(6Suppl):14-18四杯法洗凈、消毒陰莖頭和包皮，將無菌試管直接放在尿道口收集尿液收集最初排出的10ml尿流（VB1）繼續(xù)排尿100~200ml，無菌試管收集中段尿10ml（VB2）前列腺按摩，收集前列腺按摩液（EPS）收集按摩以后首先排出的10ml尿液（VB3）四杯法結(jié)果判讀類型標(biāo)本VB1VB2EPSVB3II型WBC-+/-++細(xì)菌培養(yǎng)-+/-++IIIA型WBC--++細(xì)菌培養(yǎng)----IIIB型WBC----細(xì)菌培養(yǎng)----Campell’sUrology,8thed兩杯法暴露尿道外口，如有包皮過長，應(yīng)將包皮上翻。仔細(xì)消毒尿道外口囑患者排尿約100-200ml，用無菌試管收集中段尿（pre-M）進(jìn)行前列腺按摩；隨后再囑患者排尿，收集最初10ml尿液（post-M）兩杯法結(jié)果判讀類型標(biāo)本按摩前尿液按摩后尿液II型WBC+/-+細(xì)菌培養(yǎng)+/-+IIIA型WBC-+細(xì)菌培養(yǎng)--IIIB型WBC--細(xì)菌培養(yǎng)--Campell’sUrology,8thed四杯法與兩杯法的比較兩杯法與四杯法相符性強兩杯法可使96％以上患者得到與四杯法相符的診斷前列腺按摩液未取出時，兩杯法可代替VB3WBC=4預(yù)示EPSWBC=10前列腺液白細(xì)胞的多少與癥狀的嚴(yán)重程度不相關(guān)NickelJC,JUrol,2006,176(1):119-124SCHAEFFERAJ,etal.JUrol,2002,168(3):1048-1053III型：鑒別診斷缺乏客觀的、特異性的診斷依據(jù)慢性前列腺炎是排除性診斷應(yīng)與可能導(dǎo)致骨盆區(qū)域疼痛和排尿異常的疾病進(jìn)行鑒別診斷前列腺炎診斷治療指南2009間質(zhì)性膀胱炎治 療前列腺炎應(yīng)采取綜合治療治療原則：I型主要是廣譜抗生素、對癥和支持治療伴尿潴留者可采用細(xì)管導(dǎo)尿或恥骨上膀胱穿刺造瘺引流尿液伴前列腺膿腫者可采取外科引流前列腺炎診斷治療指南2009治療原則：II型治療以口服抗生素為主選擇敏感藥物，療程4~6周階段性療效評價，療效不滿意者，可改用其他敏感抗生素改善排尿癥狀和疼痛推薦α-受體阻滯劑可選擇植物制劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥等前列腺炎診斷治療指南2009治療原則：III型慢性前列腺炎的臨床進(jìn)展性不明確，不足以威脅患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治療慢性前列腺炎的治療目標(biāo)主要是緩解疼痛、改善排尿癥狀和提高生活質(zhì)量慢性前列腺炎的療效評價應(yīng)以癥狀改善為主前列腺炎診斷治療指南2009治療原則：III型ⅢA型試用口服抗生素2~4周，根據(jù)療效反饋決定是否繼續(xù)推薦使用α-受體阻滯劑改善排尿癥狀和疼痛可選擇非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、植物制劑和M-受體阻滯劑等ⅢB型可選擇α-受體阻滯劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、植物制劑和M-受體阻滯劑等前列腺炎診斷治療指南2009治療原則：IV型一般無需治療如患者合并血清PSA升高或不育癥等，應(yīng)注意鑒別診斷并進(jìn)行相應(yīng)治療PSA升高者試用抗生素治療有助于前列腺癌的鑒別診斷前列腺炎診斷治療指南2009抗生素：I型抗生素治療是必要而緊迫的開始時可經(jīng)靜脈應(yīng)用抗生素，如：廣譜青霉素、三代頭孢菌素、氨基糖甙類或氟喹諾酮等患者的發(fā)熱等癥狀改善后，改用口服藥物（如氟喹諾酮），療程至少4周癥狀較輕的患者也應(yīng)口服抗生素2~4周前列腺炎診斷治療指南2009抗生素：II型選擇抗生素細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果藥物穿透前列腺的能力常用氟喹諾酮類藥物（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星和莫西沙星等）、四環(huán)素類（如米諾環(huán)素等）和磺胺類（如復(fù)方新諾明）療程為4~6周，階段性療效評價，療效不滿意者，可改用其他敏感抗生素前列腺炎診斷治療指南2009抗生素：III型ⅢA型大多為經(jīng)驗性治療理論基礎(chǔ)：推測存在某些常規(guī)培養(yǎng)陰性的病原體口服氟喹諾酮等2~4周，根據(jù)療效反饋決定是否繼續(xù)，總療程為4~6周沙眼衣原體、溶脲脲原體或人型支原體等感染，可以口服四環(huán)素類和大環(huán)內(nèi)酯類等抗生素治療ⅢB型不推薦使用抗生素治療前列腺炎診斷治療指南2009α-受體阻滯劑Ⅱ型/Ⅲ型的基本藥物推薦的α-受體阻滯劑阿呋唑嗪(afuzosin)、多沙唑嗪（doxazosin）、萘哌地爾（naftopidil）、坦索羅辛（tamsulosin）、特拉唑嗪（terazosin）對患者的排尿癥狀、疼痛及生活質(zhì)量指數(shù)等有不同程度的改善

前列腺炎診斷治療指南2009α-受體阻滯劑薈萃研究提示，α受體阻滯劑可能對未治療過或新診斷的前列腺炎患者療效優(yōu)于慢性、難治性患者較長程（12周至24周)治療效果優(yōu)于較短程治療低選擇性藥物的效果優(yōu)于高選擇性藥物前列腺炎診斷治療指南2009非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥經(jīng)驗性用藥主要目的是緩解疼痛和不適臨床對照研究證實賽來昔布對改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等癥狀有效前列腺炎診斷治療指南（試行版）2006前列腺炎診斷治療指南2009植物制劑為可選擇性的治療方法主要指花粉類制劑與植物提取物研究顯示舍尼通與左氧氟沙星合用治療Ⅲ型前列腺炎效果顯著優(yōu)于左氧氟沙星單一治療舍尼通長期（6個月）治療可以顯著減輕Ⅲ型前列腺炎患者的疼痛和排尿癥狀前列腺炎診斷治療指南2009M-受體阻滯劑對伴有OAB表現(xiàn)，如尿急、尿頻和夜尿但無尿路梗阻的患者，可以使用托特羅定等治療前列腺炎診斷治療指南2009抗抑郁藥及抗焦慮藥合并抑郁、焦慮等心境障礙的患者，在治療前列腺炎的同時，可選擇抗抑郁藥及抗焦慮藥治療既可以改善心境障礙癥狀，還可緩解排尿異常與疼痛等軀體癥狀須注意這些藥物的處方規(guī)定和不良反應(yīng)可選擇：三環(huán)類抗抑郁劑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和苯二氮卓類等前列腺炎診斷治療指南2009非藥物治療前列腺按摩推薦為III型的輔助療法生物反饋治療可選擇性治療方法熱療對于未婚及未生育者不推薦前列腺炎診斷治療指南2009非藥物治療前列腺注射治療/經(jīng)尿道前列腺灌注治療尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)手術(shù)治療僅在合并前列腺相關(guān)疾病有手術(shù)適應(yīng)證時選擇