泌尿系損傷診療指南解讀

腎臟損傷(sǔnshāng)概述腎臟因其解剖位置關系，其損傷發(fā)生率較其他器官略少。在泌尿系損傷中僅次于尿道損傷居于(jūyú)第2位。多見于16-44歲的男性青壯年，以閉合性傷多見，1／3合并其他器官損傷。當腎臟存在積水，結石，囊腫，腫瘤的病理改變時，損傷可能性更大。第二頁，共二十八頁。損傷原損傷1.閉合性損傷

90%為暴力(bàolì)攻擊引起。Ⅲ級或Ⅲ級以上損傷占4%2.開放性損傷主要是銳器損傷，槍彈傷的引起，94.6%的穿通傷合并鄰近器官的損傷，其中67%為Ⅲ級或Ⅲ級以上損傷3.醫(yī)源性損傷腎穿刺，腔內泌尿檢查與治療4.自發(fā)性破裂第三頁，共二十八頁。分類（一）病理分類1.腎挫傷僅局限于部分腎實質，形成腎淤斑和（或）包膜下血腫，腎包膜及腎盂粘膜完整。2.腎部分裂傷部分實質裂傷伴有包膜破裂，致腎周血腫。3.腎全層裂傷實質深度裂傷，外及包膜，內達腎盂腎盞粘膜，常引起廣泛的腎周血腫、血尿和尿外滲。4.腎蒂損傷腎蒂或腎段血管(xuèguǎn)的部分或全部撕裂時可引起大出血、休克，常來不及診治就死亡。第四頁，共二十八頁。（二）臨床分類美國創(chuàng)傷外科協(xié)會腎臟損傷分級(fēnjí)Ⅰ級：挫傷：鏡下或肉眼血尿，泌尿系檢查正常；血腫：包膜下血腫，無腎實質損傷。Ⅱ級：血腫：局限于腹膜后、腎區(qū)的腎周血腫；裂傷：腎實質裂傷、深度小于1.0cm，無尿外滲。Ⅲ級：裂傷：腎實質裂傷深度超過1.0cm，無集合系統(tǒng)破裂或尿外滲。Ⅳ級：裂傷：腎損傷貫穿腎皮質髓質和集合系統(tǒng)，血管損傷：腎動、靜脈主要分支損傷伴出血。Ⅴ級：裂傷：腎臟破裂，血管損傷：腎門血管撕裂、離斷伴腎臟無血供。

注：對于Ⅲ級損傷，如為雙側腎損傷，應算為Ⅳ級。第五頁，共二十八頁。

AAST腎臟損傷(sǔnshāng)分級第六頁，共二十八頁。（二）美國創(chuàng)傷外科協(xié)會腎臟損傷(sǔnshāng)分級此分類對指導臨床治療具有(jùyǒu)較高的實用價值：Ⅰ級：全部行臥床休息治療Ⅱ級：臥床治療約占85%，行修補手術15%Ⅲ級：臥床治療約占24%，修補治療73%，腎切除3%Ⅳ級：臥床治療約占22%，修補治療69%，腎切除9%Ⅴ級：臥床治療約占0，修補治療7%，腎切除85%

第七頁，共二十八頁。腎包膜下血腫第八頁，共二十八頁。腎部分裂傷第九頁，共二十八頁。腎全層裂傷第十頁，共二十八頁。腎橫斷、碎裂第十一頁，共二十八頁。腎蒂血管損傷第十二頁，共二十八頁。診斷病史病史是診斷的重要依據，但對病情嚴重者，應首先按急救ABCDEF原則進行處理。病史包括：受傷(shòushāng)史、救治史\既往病史等。第十三頁，共二十八頁。診斷

血尿是絕大多數腎損傷的重要標志，多為肉眼血尿，少數為鏡下血尿。但血尿的嚴重程度不一定與腎臟損傷的程度一致，有時(yǒushí)腎臟損傷可無血尿（如腎蒂血管損傷、輸尿管完全離斷、休克等）。第十四頁，共二十八頁。

診斷

休克

嚴重腎裂傷、腎蒂裂傷或合并(hébìng)其他臟器損傷時，可危及生命。

第十五頁，共二十八頁。

診斷

疼痛腎包膜下血腫、腎周圍軟組織損傷、出血或尿外滲引起患側腰、腹部疼痛。血液、尿液滲入腹腔或合并腹內臟器損傷時,出現(chūxiàn)全腹疼痛和腹膜刺激癥狀。血塊通過輸尿管時發(fā)生腎絞痛。

第十六頁，共二十八頁。

診斷

腰腹部腫塊血液(xuèyè)、尿液滲入腎周圍組織可使局部腫脹,形成腫塊,有明顯觸痛和肌強直。第十七頁，共二十八頁。

診斷

發(fā)熱血腫、尿外滲易繼發(fā)感染(gǎnrǎn),甚至導致腎周膿腫或化膿性腹膜炎,伴有全身中毒癥狀。第十八頁，共二十八頁。實驗室檢查(jiǎnchá)

1）血液檢查：血紅蛋白、紅細胞計數、紅細胞比積測定。持續(xù)的紅細胞壓積降低提示大量失血。2）尿液及沉渣檢查：受傷后不能自行排尿者應進行導尿檢查。嚴重(yánzhòng)休克無尿者，往往要在抗休克、血壓恢復正常后方能見到血尿。3）血清肌酐測定：傷后1小時內的測定結果主要反映受傷前的腎功能情況。第十九頁，共二十八頁。

影像檢查

1）腹部平片：2）B超：提示腎損害的程度,包膜下和腎周血腫及尿外滲情況。有助于了解對側腎情況。3）靜脈尿路造影(IVU)：可評價腎損傷的范圍和程度。4）CT：可清晰顯示腎皮質裂傷、尿外滲和血腫范圍,顯示無活力的腎組織,并可了解與周圍組織和腹腔內其他臟器的關系,為首選(shǒuxuǎn)檢查。第二十頁，共二十八頁。影像檢查5）磁共振（MRI）：6）腎動脈造影：適宜于尿路造影未能提供腎損傷的部位和程度。若傷側腎動脈完全梗阻,表示為外傷性血栓形宜緊急施行手術。有持久性血尿者,作動脈(dòngmài)造影可以了解有無腎動靜脈瘺或創(chuàng)傷性腎動脈(dòngmài)瘤。7）核素掃描:第二十一頁，共二十八頁。保守(bǎoshǒu)治療的指征

保守治療為絕大多數腎損傷患者的首選治療方法。在血流動力學穩(wěn)定的前提下，下列情況可行保守治療：1．Ⅰ級和Ⅱ級腎損傷推薦行保守治療。2．Ⅲ級腎損傷傾向于保守治療。3．Ⅳ級和Ⅴ級腎損傷少數可行保守治療。此類損傷多伴有合并傷，腎探查和腎切除率均較高。4．開放性腎損傷應進行細致的傷情分級，結合傷道、致傷因素等有選擇性進行。5．損傷伴尿外滲或（和）腎臟失活碎片(suìpiàn)長期以來對此類損傷是否急診探查尚有爭議。第二十二頁，共二十八頁。保守治療１．絕對臥床２周以上。２．補充血容量，維持(wéichí)水電解質平衡。３．密切觀察血壓、脈搏、呼吸及體溫變化。４．廣譜抗生素預防感染。５．必要的止血、止痛藥物６．有腫塊者，準確測量并記錄大小，以便比較。第二十三頁，共二十八頁。腎臟(shènzàng)探查的指征1．嚴重的血流動力學不穩(wěn)定，危及傷者生命時，為絕對手術探查指征。2．因其他原因行剖腹探查時，有下列情況時應行腎臟探查：①腎周血腫進行性增大或腎周血腫具有波動性時；②術前或術中造影發(fā)現腎不顯影，或伴有其他異常時；③如果腎顯影良好，且損傷分級明確，可暫緩行腎探查術。3．Ⅳ、Ⅴ級腎損傷V級腎損傷推薦行腎探查術。極少數報道認為V級腎實質傷可以進行保守治療。對Ⅳ級損傷是否探查有爭議，如血流動力學不穩(wěn)定則應探查。4．開放性腎損傷多需行腎探查術。Ⅲ級及以上腎刺傷的預后判斷(pànduàn)較為困難，保守療法常伴有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。5．腎臟有其他異常、腎顯影不良或懷疑有腎腫瘤時，則腎外傷既使較輕也推薦行腎探查術。第二十四頁，共二十八頁。手術處理(chǔlǐ)要點（1）入路：腎探查一般采用經腹入路，這樣有利于腎血管的控制和腹腔合并傷的處理。（2）控制腎蒂：打開腎包膜前先控制腎血管是腎探查和修復的一種安全有效的方法。在腎周包膜已有破裂的情況下也可先控制腎血管。（3）盡可能行腎修補術：國外腎探查時腎切除率總體約為13％。腎修補術對最大限度保護傷者腎功能有重要意義，但也存在(cúnzài)一定的遲發(fā)性出血和再次手術的風險。第二十五頁，共二十八頁。手術方式1.選擇性腎動脈栓塞術：首選方法2.腎周引流術3.腎修補術：是最常用的手術方法。4.腎切除術：腎實質傷無法修補時可行腎切除術；V級腎血管傷中，腎動脈及腎靜脈(jìngmài)的撕裂、斷裂，推薦行快速腎切除術。5.腎血管修補：V級腎血管傷中，如僅為腎靜脈輕度裂傷，可考慮腎血管修補術。第二十六頁，共二十八頁。并發(fā)癥及處理(chǔlǐ)腎損傷并發(fā)癥發(fā)生率為3%～33%，可分為早期及晚期兩種。早期并發(fā)癥主要有出血(chūxiě)、尿外滲、腎周膿腫、尿性囊腫、尿瘺，高血壓。晚期并發(fā)癥包括出血、腎積水、高血壓、動靜脈瘺、假性動脈瘤等。第二十七頁，共二十八頁。內容(nèiróng)總結局部