麻醉風(fēng)險(xiǎn)討論及應(yīng)急預(yù)案

麻醉風(fēng)險(xiǎn)討論與應(yīng)急預(yù)案

麻醉業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（一）1/15麻醉風(fēng)險(xiǎn)原因

麻醉風(fēng)險(xiǎn)原因

分析2/151、病人本身原因（1）年紀(jì)：小兒機(jī)體尚未發(fā)育成熟，器官功能不全，對(duì)麻醉耐受性弱于成人，故麻醉死亡率也高于成人，據(jù)Keenan和Boyan報(bào)道，4歲下列小兒麻醉所致心臟驟停發(fā)生率為12歲以上小兒3倍。Tiret等報(bào)道不大于1歲者麻醉所致心博驟停發(fā)生率比年長(zhǎng)兒大10倍。老年器官功能已衰退，其儲(chǔ)藏與代償能力顯著減少，且并存疾病較多，故麻醉風(fēng)險(xiǎn)亦大。大于70歲病人心源性死亡，高于常人10倍。英國1987年對(duì)50萬例手術(shù)病人統(tǒng)計(jì)死亡率為0.7%，大于65歲者占79%。無論疾病嚴(yán)重程度及手術(shù)范圍如何，術(shù)后死亡均隨增齡而遞增。40歲術(shù)后死亡率為2.3%，而60歲和80歲分別為6.8%和8%。3/151、病人本身原因（2）疾病：疾病本身是造成死亡主要原因，尤以心血管疾病為多，是癌癥死亡2倍，是創(chuàng)傷死亡10倍。不言而喻，為如此危重病人實(shí)行麻醉，其風(fēng)險(xiǎn)性令人擔(dān)憂。心肌梗死是圍術(shù)期死亡主要原因，占院內(nèi)死亡15%～30%。無冠心病史者心梗發(fā)生率為0.13%，有冠心病史者心梗發(fā)生率約5%。心梗后3個(gè)月內(nèi)手術(shù)在心梗率為20%～35%，3～6個(gè)月后手術(shù)再心梗率為10%～16%，大于6個(gè)月手術(shù)再心梗率降至3%～5%。冠心病行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）者，術(shù)后心梗率為4%。CABG術(shù)后行非心臟手術(shù)心梗率可降至0。另外，休克、心衰、低血容量、嚴(yán)重心律失常、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡以及嗜鉻細(xì)胞瘤、動(dòng)脈瘤或腦疝等病人手術(shù)，均增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)程度。4/151、病人本身原因（3）身體情況：以ASA分級(jí)身體情況，對(duì)評(píng)定麻醉風(fēng)險(xiǎn)有主要意義。Ⅰ級(jí)死亡率為0.1%，Ⅱ級(jí)為0.2%，Ⅲ級(jí)為1.8%，Ⅳ級(jí)與Ⅴ級(jí)分別為7.8%和9.4%。Goldman評(píng)分Ⅰ級(jí)（0～5分）心源性死亡為0.2%，Ⅱ級(jí)（6～12分）和Ⅲ級(jí)（13～25分）均為2%，Ⅳ級(jí)（≥26分）為56%。5/152、麻醉原因（1）麻醉選擇不當(dāng)：麻醉辦法與藥品選擇不當(dāng)也許造成嚴(yán)重后果。如休克或低血容量未糾正而行椎管內(nèi)麻醉；氣道阻塞未作氣管插管而行全麻；高血壓病人選用氯胺酮麻醉；凝血障礙病人行硬膜外麻醉以及截癱、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷或高血鉀癥者應(yīng)用琥珀膽堿等。（2）麻醉準(zhǔn)備不足：麻醉醫(yī)生僅知疾病診斷和手術(shù)方式，并未全面理解病情，在無充足準(zhǔn)備情況下而貿(mào)然麻醉。對(duì)術(shù)中也許發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)心中無數(shù)也無對(duì)策，臨危時(shí)張慌失措或?yàn)E用藥品。6/152、麻醉原因（3）麻醉操作粗疏：氣管插管誤入食管、硬膜外穿刺損傷脊髓或發(fā)生全脊髓麻醉、局麻藥大量入血中毒、頸叢與臂叢阻滯以及頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺而致氣胸者。（4）麻醉管理不佳：如椎管內(nèi)麻醉平面失控，鈉石灰失效，氣管導(dǎo)管與呼吸環(huán)路扭折、阻塞、滑脫或漏氣，通氣不足或過度，輸液（血）不及時(shí)或過量，嘔吐誤吸以及空氣栓塞等。（5）麻醉機(jī)械故障：麻醉呼吸機(jī)失常，活瓣失常，呼吸容量計(jì)，氣體流量計(jì)和揮發(fā)罐刻度不準(zhǔn)，監(jiān)測(cè)儀參數(shù)失誤以及電器設(shè)備漏電等。（6）其他：錯(cuò)用藥品、氣源錯(cuò)誤、藥品逾量、誤輸異型血及藥品過敏。7/153.外科原因（1）手術(shù)危險(xiǎn)性：麻醉風(fēng)險(xiǎn)程度還取決于手術(shù)種類和創(chuàng)傷大小。根據(jù)心因性并發(fā)癥和死亡率，將手術(shù)危險(xiǎn)性分為三類：①高危手術(shù)：包括急診大手術(shù)（尤其老年人）、大血管手術(shù)、周圍血管手術(shù)和長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，心臟意外發(fā)生率大于5%；②中危手術(shù)：包括頭頸部手術(shù)、胸腹腔手術(shù)、骨科手術(shù)及前列腺手術(shù)，心臟意外發(fā)生率不大于5%；③低危手術(shù)：包括內(nèi)窺鏡手術(shù)、乳房手術(shù)、體表手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)，心臟意外發(fā)生率不大于1%。（2）手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)：嚴(yán)重貧血、高血壓、甲亢、糖尿病、嚴(yán)重心律失常、電解質(zhì)8/153.外科原因紊亂等未控制和改善；肺部感染及低氧血癥未予治療；尤其GoldmanⅣ級(jí)或心梗未超出6個(gè)月即行非急癥手術(shù)。（3）手術(shù)操作與誤傷：如猛力牽拉胃腸或膽囊、未能及時(shí)控制出血、長(zhǎng)時(shí)間壓迫主要器官、翻動(dòng)或探查心臟、阻斷與開放循環(huán)以及誤傷大血管或心內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)等。（4）不良習(xí)慣動(dòng)作：全麻誘導(dǎo)至插管前行腹部診斷而造成返流誤吸，助手以肘部或器械壓迫病人胸部而影響呼吸與循環(huán)功能等。9/154、缺乏監(jiān)測(cè)與臨危處理不當(dāng)手術(shù)室內(nèi)缺乏心電圖監(jiān)護(hù)、血壓計(jì)、脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)儀等，不能及時(shí)發(fā)覺險(xiǎn)情或遇緊急情況未能及時(shí)處理。5、環(huán)境原因

手術(shù)室通風(fēng)不良、濕熱流汗、燈光耀眼、聲音嘈雜或談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)事宜，致使醫(yī)護(hù)人員精力分散。上述很多原因中，僅就麻醉原因而言，準(zhǔn)備不足占首位，次為麻醉選擇不當(dāng)，救治不利占第三位，藥品逾量占第四位。10/15麻醉風(fēng)險(xiǎn)的防范11/15麻醉風(fēng)險(xiǎn)防備造成麻醉死亡常見原由于低氧血癥、低血容量、低血壓、嚴(yán)重心律失常、用藥過量、誤吸、準(zhǔn)備不足、觀測(cè)不細(xì)和處理不當(dāng)。其中70%系人為原因和機(jī)械故障所致，最少50%可防免發(fā)生。1、術(shù)前準(zhǔn)備充足業(yè)已證明，術(shù)前準(zhǔn)備充足可減少風(fēng)險(xiǎn)而減少死亡率。術(shù)前準(zhǔn)備總要求是，盡可能使病人異常狀態(tài)達(dá)成安全范圍。無論何種麻醉，急救藥品與用具一應(yīng)俱全，取之立就。12/15麻醉風(fēng)險(xiǎn)防備2、麻醉選擇與管理妥善根據(jù)病情、手術(shù)方式、設(shè)備條件以及麻醉者經(jīng)驗(yàn)選擇合適麻醉辦法，對(duì)某種辦法或禁忌者切不可用。加強(qiáng)術(shù)中管理，避免呼吸與循環(huán)障礙，竭力維護(hù)主要器官功能。3、改善設(shè)備加強(qiáng)監(jiān)測(cè)當(dāng)代外科早已打破人體禁區(qū)，常在生命主要器官施行手術(shù)而突然發(fā)生驚險(xiǎn)場(chǎng)面，僅憑手工操作和肉眼觀測(cè)，難以及時(shí)發(fā)覺病情變化。為保障工作質(zhì)量和病人安全，應(yīng)提供必要機(jī)械和儀器設(shè)備。我國三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求，每個(gè)手術(shù)臺(tái)應(yīng)有全能麻醉機(jī)、心電圖、無創(chuàng)血壓計(jì)和SpO2監(jiān)測(cè)儀。特殊需要時(shí)，還應(yīng)配備體溫、肌松、血藥濃度、血流動(dòng)力和血?dú)獗O(jiān)測(cè)等。13/15麻醉風(fēng)險(xiǎn)防備4、堅(jiān)守崗位盡職盡責(zé)麻醉醫(yī)生工作中要盡心竭力，始終堅(jiān)守崗位。因手術(shù)時(shí)間太長(zhǎng)而必須離開時(shí)，應(yīng)有勝任者接替且詳細(xì)交班。發(fā)覺異常情況，應(yīng)及時(shí)查找原因，如需處理必須堅(jiān)決且有理論根據(jù)。5、遵章守規(guī)加強(qiáng)協(xié)作手術(shù)治療并非一人所能勝任，多需外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士，有時(shí)還需灌注醫(yī)生參與方能完成，各方均應(yīng)互相理解方便積極配合。麻