腸系膜血管缺血性疾病講義

第四節(jié)腸系膜血管缺血性疾病

因腸系膜血管急性血循環(huán)障礙，造成腸管缺血壞死，臨床上表現(xiàn)為血運性腸梗阻。原因:

①腸系膜上動脈栓塞(mesentricarterialem—Mism)，栓子多來自心臟，主動脈壁上粥樣斑塊；栓塞常見部位在中結(jié)腸動脈出口以下。②腸系膜上動脈血栓形成(mesentericarterialthrombosis)，大多在動脈硬化性阻塞或狹窄基礎上發(fā)生，常包括整個腸系膜上動脈。③腸系膜上靜脈血栓形成(mesentericvenousthrombosis)，可繼發(fā)于腹腔感染、肝硬化門靜脈高壓致血流淤滯、真性紅細胞增多癥、高凝狀態(tài)和血管損傷等。腸系膜血管缺血性疾病講義第1頁

臨床表現(xiàn):診療依據(jù)腸系膜血管阻塞性質(zhì)、部位、范圍和發(fā)生緩急，臨床表現(xiàn)各有差異。腸系膜上動脈栓塞和血栓形成臨床表現(xiàn)大致相仿。發(fā)病急驟，早期表現(xiàn)為突然發(fā)生猛烈腹部絞痛，惡心嘔吐頻繁，腹瀉。腹部平坦、可有輕度壓痛，腸鳴音活躍或正常。全身改變也不顯著。

其特點是嚴重癥狀與輕微體征不相當。如血管閉塞范圍廣泛，可出現(xiàn)休克，腸壞死和腹膜炎。腹脹漸趨顯著，腸鳴音消失，腹膜刺激征。嘔出暗紅色血性液體，或出現(xiàn)血便；腹腔穿刺抽出液也為血性。白細胞在病程早期顯著升高，常達20×109/L以上。腸系膜血管缺血性疾病講義第2頁

腸系膜上動脈血栓形成：常先有慢性腸系膜上動脈缺血征象。表現(xiàn)為飽餐后腹痛，不敢進食而消瘦，伴有慢性腹瀉等腸道吸收不良癥狀。當完全性血管阻塞時，則表現(xiàn)與腸系膜上動脈栓塞相同。

腸系膜上靜脈血栓形成：癥狀發(fā)展較慢，多有腹部不適、便秘或腹瀉等前驅(qū)癥狀。數(shù)日至數(shù)周后可突然猛烈腹痛、連續(xù)性嘔吐，嘔血和便血更為多見，腹腔穿刺可抽出血性液體，常有發(fā)燒和白細胞計數(shù)增高。腸系膜血管缺血性疾病講義第3頁診斷

主要依靠病史和臨床表現(xiàn)。

腹部X線平片：受累小腸、結(jié)腸輕度或中度擴張脹氣，晚期平片顯示腹部普遍密度增高。

選擇性動脈造影對診療有主要意義，早期可有利于判別血管栓塞、血栓形成或痙攣，并可同時給予血管擴張劑等治療。

治療早診療，早治療，包含支持療法和手術治療。腸系膜上動脈栓塞可行取栓術。血栓形成則可行血栓內(nèi)膜切除或腸系膜上動脈—腹主動脈“搭橋”手術。腸壞死，應作腸切除術。術后并應繼續(xù)行抗凝治療。急性腸系膜血管缺血性疾病，臨床常因認識不足而誤診，一旦發(fā)生廣泛腸梗塞壞死，預后兇險，死亡率很高。腸系膜血管缺血性疾病講義第4頁非腸系膜血管阻塞性缺血(nonocclusivemesen-tericischemia)，其腸系膜動、靜脈并無阻塞。臨床表現(xiàn)與急性腸系膜上動脈阻塞極相同，但發(fā)病較遲緩，猛烈腹痛逐步加重。待發(fā)展到腸梗死階段，則出現(xiàn)嚴重腹痛、嘔血或血便，并出現(xiàn)腹膜炎體征。

選擇性腸系膜上動脈造影最具診療價值，顯示其動脈近端正常，而遠側(cè)分支變細而光滑。治療首先應糾正誘發(fā)原因。發(fā)生腸壞死應手術治療。術后可繼續(xù)保留腸系膜上動脈插管給藥。

腸系膜血管缺血性疾病講義第5頁

結(jié)腸癌結(jié)腸癌(coloncancer)是胃腸道中常見惡性腫瘤。在我國近來發(fā)病率顯著上升。病因看半數(shù)以上來自腺瘤癌變，從形態(tài)學上可見到增生、腺瘤及癌變各階段(圖38—6)癌發(fā)生發(fā)展是一個多步驟、多階段及多基因參加遺傳性疾病。結(jié)腸癌病因雖未明確，但有相關高危原因過多動物脂肪及動物蛋白飲食；缺乏新鮮蔬菜及纖維素食品；缺乏適度體力活動。

遺傳易感性在結(jié)腸癌發(fā)病中含有主要地位，家族性腸息肉病，已公認為癌前期疾??；結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎以及結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫，與結(jié)腸癌發(fā)生有較親密關系。腸系膜血管缺血性疾病講義第6頁

病理與分型依據(jù)腫瘤大致形態(tài)可區(qū)分為：1．腫塊型(圖38—7)腫瘤向腸腔內(nèi)生長，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，尤其是盲腸。2．浸潤型(圖38—8)沿腸壁浸潤，輕易引發(fā)腸腔狹窄和腸梗阻，多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸。3．潰瘍型(圖38—9)其特點是向腸壁深層生長并向周圍浸潤，是結(jié)腸癌常見類型顯微鏡下組織學分類較常見為：①腺癌：占結(jié)腸癌大多數(shù)。②粘液癌：預后較腺癌差。③未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，預后最差。腸系膜血管缺血性疾病講義第7頁

分期依據(jù)我國對Dukes法補充，分為：

A期：癌僅限于腸壁內(nèi)。又分三個亞期。

Al期：即癌局限于粘膜內(nèi)及穿透粘膜肌層達粘膜下層。

A2期：累及腸壁淺肌層。A3：累及深肌層。

B期：穿透腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

C期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

Cl期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限子癌腫附近如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié)者。

C2期：轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴結(jié)者。

D期：已經(jīng)有遠處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者。，。腸系膜血管缺血性疾病講義第8頁

淋巴轉(zhuǎn)移：主要路徑經(jīng)結(jié)腸壁和結(jié)腸旁淋巴結(jié)，再到腸系膜血管周圍和腸系膜血管根部淋巴結(jié)。

血行轉(zhuǎn)移：多見于肝，其次為肺、骨等。

直接浸潤：到鄰近器官。如乙狀結(jié)腸癌常侵犯膀胱、子宮、輸尿管。橫結(jié)腸癌可侵犯胃壁，甚至形成內(nèi)瘺。脫落癌細胞也可在腹膜種植轉(zhuǎn)移。結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移腸系膜血管缺血性疾病講義第9頁臨床表現(xiàn)

早期常無特殊癥狀，發(fā)展后主要有以下癥狀：1．排便習慣與糞便性狀改變常為最早出現(xiàn)癥狀。2．腹痛也是早期癥狀之一，常為定位不確切連續(xù)性隱痛，出現(xiàn)腸梗阻時則腹痛加重或為陣發(fā)性絞痛。3．腹部腫塊。有時可能為梗阻近側(cè)腸腔內(nèi)積糞。腫塊大多堅硬，呈結(jié)節(jié)狀。如為橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸癌可有一定活動度。如癌腫穿透并發(fā)感染時，腫塊固定，且有顯著壓痛。4．腸梗阻癥狀普通屬結(jié)腸癌晚期癥狀。左側(cè)結(jié)腸癌有時能夠急性完全性結(jié)腸梗阻為首先出現(xiàn)癥狀。腸系膜血管缺血性疾病講義第10頁

5．全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱等。

晚期：出現(xiàn)肝腫大、黃疽、浮腫、腹水、直腸前凹腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大及惡病質(zhì)等。因為癌腫病理類型和部位不一樣，臨床表現(xiàn)也有區(qū)分。右側(cè)結(jié)腸癌：全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)，左側(cè)結(jié)腸癌：腸梗阻、便秘腹瀉交替、便血。

診療結(jié)腸癌早期癥狀多不顯著，易被忽略。腸系膜血管缺血性疾病講義第11頁

凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應列為高危人群：

①I級親屬有結(jié)直腸癌史者；②有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；③大便隱血試驗陽性者；④以下五種表現(xiàn)具二項以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢驗，以及纖維結(jié)腸鏡檢驗，不難明確診療。B型超聲和CT掃描檢驗對了解腹部腫塊和腫大淋巴結(jié)，發(fā)覺肝內(nèi)有沒有轉(zhuǎn)移等都有幫助。血清癌胚抗原(CEA)值約60％結(jié)腸癌病人高于正常，但特異性不高。術后判斷預后和復發(fā)，有一定幫助。腸系膜血管缺血性疾病講義第12頁

治療標準是以手術切除為主綜合治療。1．結(jié)腸癌根治性手術它切除范圍：包含癌腫所在腸袢及其系膜和區(qū)域淋巴結(jié)。(1)右半結(jié)腸切除術：適合用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲癌腫。(圖38—10)。(2)橫結(jié)腸切除術(圖38—11)：適合用于橫結(jié)腸癌。(3)左半結(jié)腸切除術：適合用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌。圖38—12)。(4)乙狀結(jié)腸癌根治切除術：(圖38—13)。腸系膜血管缺血性疾病講義第13頁2．結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻手術應該在進行胃腸減壓、糾正水和電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡等適當準備后，早期施行手術。右側(cè)結(jié)腸癌，可作右半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術。如病人情況不許可，則先作盲腸造口解除梗阻，二期手術行根治性切除。左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時，普通應在梗阻部位近側(cè)作橫結(jié)腸造口，在腸道充分準備條件下，再二期手術行根治性切除。

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結(jié)腸癌手術術前準備十分主要。術前腸道準備方法可使結(jié)腸排空，并盡可能降低腸腔內(nèi)細菌數(shù)量，降低手術后感染。慣用是口服腸道抗菌藥品、瀉劑及屢次灌腸方法。

口服甘露醇法，因甘露醇在腸道內(nèi)被細菌酵解，可產(chǎn)生因術中使用電刀而易引發(fā)爆炸氣體。應予注意，對年邁體弱、心功效差者，也應慎用。

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3．化學藥品治