上消化道出血教學(xué)查房課件市公開課一等獎省優(yōu)質(zhì)課獲獎?wù)n件

教學(xué)查房

操龍洋張曉龍

2023.4.191精品ppt第1頁病例特點患者徐國明，男，50歲，因“黑便3天。”入院。3天前無顯著誘因下出現(xiàn)解黑便，共6-7次，詳細(xì)量不詳，伴頭暈、乏力，感惡心，無嘔吐及嘔血，伴出冷汗，伴心悸。查體：T36.3℃，P90次/分，R19次/分，BP113/80mmHg。神志清楚，精神軟，貧血貌。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心率90次/分，心律無雜音。腹平軟，上腹部壓之不適，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，未觸及腹部包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)病理征未引出。入院輔助檢查：今來我院急診就診，予抑酸護胃、止血及補液治療，現(xiàn)為深入診治收住我科。入院輔助檢查：（2023-4-14）腹部B超未見顯著異常。2精品ppt第2頁

試驗室檢查及影像學(xué)檢查3精品ppt第3頁（一）輔助檢查：血常規(guī)：CRP及WBC正常，紅細(xì)胞3.19x10^12/L，血紅蛋白91g/L，血小板96x10^9/L；大便OB：4+。提醒出血；尿常規(guī)：基本正常。生化：尿素氮12.8mmol/L，總蛋白42.6g/L，白蛋白29.7g/L，鉀/鈉/氯正常，鈣/鎂/磷輕度減低。4精品ppt第4頁乙肝三系六項及檢查四項正常。胸部正位片：心肺膈未見顯著異常征象。（2023-4-14）腹部B超未見顯著異常。5精品ppt第5頁6精品ppt第6頁7精品ppt第7頁8精品ppt第8頁9精品ppt第9頁

診斷及診斷根據(jù)10精品ppt第10頁診斷上消化道出血（消化道潰瘍？）11精品ppt第11頁

概念：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引發(fā)出血，以及胃空腸吻合術(shù)后空腸病變出血12精品ppt第12頁

常見病因13精品ppt第13頁血液病急性感染尿毒癥結(jié)締組織病血管性疾病應(yīng)激性潰瘍上消化道臨近器官或組織病變門靜脈高壓上消化道疾病其他原因上消化道出血病因胃、十二指腸疾病食管、空腸疾病肝硬化門脈阻塞肝靜脈阻塞膽道出血胰腺疾患累及十二指腸全身性疾病誤服強酸、強堿及其他化學(xué)刺激劑14精品ppt第14頁常見病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌15精品ppt第15頁常見臨床體現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象16精品ppt第16頁（一）.嘔血和黑便

是上消化道出血特性性體現(xiàn)。幽門以上出血常體現(xiàn)嘔血，幽門下列出血常體現(xiàn)黑便。食管病變嘔血色常鮮紅，食管胃底靜脈曲張破裂時，出血量大且常呈噴射狀。胃部或其他部位出血進入胃又嘔出者，其出血多為咖啡渣樣（因血液經(jīng)胃酸作用形成呈咖啡色正鐵血紅蛋白）。若出血量大、速度快，血液在胃內(nèi)停留時間短則嘔鮮紅色血液且可有血塊。上消化道出血除體現(xiàn)嘔血外，血液還從腸道排出，體現(xiàn)為黑便（因血紅蛋白經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成黑色硫化鐵）、柏油樣黑便。上消化道微量出血無黑便僅大便隱血試驗陽性。當(dāng)每日出血量50ml以上時即出現(xiàn)黑便。典型者黑便呈柏油樣。若上消化道出血量大、速度快，血液在腸道內(nèi)停留時間短，可呈暗紅色或鮮紅色便。十二指腸球部出血以黑糞為主，可伴有嘔血。十二指腸下段出血常只有黑糞，少有嘔血者。17精品ppt第17頁（二）失血性周圍循環(huán)衰竭若上消化道出血速度慢，量又少，一般無顯著全身癥狀，若為大出血則常伴有失血性周圍循環(huán)衰竭，病人可有頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗，突然起立可產(chǎn)生暈厥。體檢可見皮膚、口唇、甲床蒼白，煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、少尿或無尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克或意識障礙。18精品ppt第18頁（三）發(fā)熱多數(shù)病人在上消化道大出血后二十四小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫不超出38.5℃，可連續(xù)3～5天，連續(xù)3～5天。發(fā)熱機制尚不清楚，也許與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭及貧血等有關(guān)。19精品ppt第19頁（四）氮質(zhì)血癥

在上消化道大出血后，血中尿素氮濃度增高產(chǎn)生原由于：大量血液進入腸道后，其蛋白質(zhì)產(chǎn)物被吸取引發(fā)氮質(zhì)血癥，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約24～48小時可達高峰，3～4后來恢復(fù)正常。20精品ppt第20頁診斷根據(jù)1.主訴：黑便3天。2.現(xiàn)病史：3天前無顯著誘因下出現(xiàn)解黑便，共6-7次，詳細(xì)量不詳，伴頭暈、乏力，感惡心，無嘔吐及嘔血，伴出冷汗，伴心悸。3.查體：T36.3℃，P90次/分，R19次/分，BP113/80mmHg。神志清楚，精神軟，貧血貌。心肺陰性。腹平軟，上腹部壓之不適，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫。4.輔助檢查：大便隱血4+、尿素氮升高、血紅蛋白減低、胃鏡下可見明確潰瘍病灶及出血。21精品ppt第21頁

鑒別診斷22精品ppt第22頁1.急性胃黏膜病變：多有服用“非甾體抗炎藥”及急性應(yīng)激原因，該患者無顯著誘因，不支持。2.賁門粘膜撕裂癥：多繼發(fā)于劇烈嘔吐等造成食管下段括約肌壓力增高疾患，該患者不支持。3.食管胃底靜脈曲張破裂出血：繼發(fā)于“肝硬化”等造成門脈高壓疾患，查肝膽胰脾B超未見顯著異常，不支持。4.胃癌：常有上腹部腫塊，質(zhì)硬，有結(jié)節(jié)，伴有壓痛。大便OB：60%～80%呈連續(xù)陽性。胃鏡下直視結(jié)合活體組織病理檢查可明確診斷。老年患者，不排除該病也許，予查腫瘤系列、胃鏡可排查。23精品ppt第23頁5.膽道出血：疼痛、黃疸及胃腸道出血，是本病典型三聯(lián)征。膽道造影及MRI可明確病因及病變部位。6.下消化道出血：空腸下段、回腸、結(jié)腸、直腸和肛門等部位出血時，大便呈暗紅色或新鮮血便，行腸鏡檢查可見出血點。其他：血液疾病等等。24精品ppt第24頁這樣病人來了我們該怎么辦呢？25精品ppt第25頁判斷出血量26精品ppt第26頁出血量判斷

出血量估計糞便隱血試驗陽性者提醒每日出血量在5ml~10ml。黑便出現(xiàn)一般須每日出血量在50～100ml。胃內(nèi)儲積血量在250～300ml可引發(fā)嘔血。一次出血量不超出400ml時，因輕度血容量減少可由組織液與脾貯血所補充，并不引發(fā)全身癥狀。凡上消化道大量出血(1000ml)，尤其是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動過速和血壓偏低等體現(xiàn)。隨出血量增多，癥狀更為顯著，引發(fā)出血性休克。27精品ppt第27頁出血量估計糞便隱血試驗陽性每日消化道出血＞5ml黑糞50~70ml嘔血250~300ml出現(xiàn)全身癥狀400~500ml周圍循環(huán)衰竭＞1000ml28精品ppt第28頁

治療及治療標(biāo)準(zhǔn)29精品ppt第29頁治療標(biāo)準(zhǔn)

1.積極控制出血，補充血容量;2.治療原發(fā)病;3.必要時輸血及內(nèi)鏡下止血或手術(shù)治療。30精品ppt第30頁治療標(biāo)準(zhǔn)1.囑患者臥位休息，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引發(fā)窒息，必要時吸氧?；顒映鲅陂g禁食。31精品ppt第31頁2.積極補充血容量

葡萄糖氯化鈉注射液500ml+維生素C2g+氯化鉀10ml靜滴1/日。復(fù)方氯化鈉注射液500ml靜滴1/日。10%葡萄糖注射液500ml+50%葡萄糖注射液60ml+氯化鉀注10ml靜滴1/日。注意血壓尿量及統(tǒng)計二十四小時液體出入量。32精品ppt第32頁3.抑酸護胃對因治療質(zhì)子泵抑制劑（蘭索拉唑）；0.9%氯化鈉100ml+蘭索拉唑30mg靜滴2/日。中和胃酸藥：鋁碳酸鎂片2片嚼服3次/日。組織胺H2受體拮抗劑（西咪替丁300mg，雷尼替丁50mg）：急性期應(yīng)靜脈給藥。33精品ppt第33頁4.止血治療

藥品止血：0.9%氯化鈉50ml+生長抑素3mg微泵注維持2/日。5%葡萄糖500ml+氨甲環(huán)酸0.8g靜滴1/日。34精品ppt第34頁補充營養(yǎng)（胃鏡后禁食）脂肪乳氨基酸1000ml靜滴1/日。35精品ppt第35頁

深入該檢查什么及如何治療呢？

36精品ppt第36頁

內(nèi)鏡治療：

（1）內(nèi)鏡直視下止血是消化性潰瘍出血安全有效辦法，包括激光、高頻電凝療法等

（2）內(nèi)鏡直視下注硬化劑至曲張靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血主要伎倆。不但能達成止血目標(biāo)，并且可有效避免早期再出血。37精品ppt第37頁2023-04-15(一般胃鏡檢查)：胃體Dieulofay病，金屬鋏治療術(shù)?！臼车馈课匆姰惓！！举S門】齒狀線清楚，位置正常，粘膜色澤正常、光滑。【胃底】見新鮮血跡【胃體】胃體后壁近胃角見一0.3cm潰瘍，見紅色血栓頭，沖洗時見活動性出血，予金屬鋏一枚夾閉，沖洗后未再會活動性出血【胃角】形態(tài)正常，光滑，弧度存在。【胃竇】粘膜紅白相間，以紅為主?！居拈T】圓，開閉好?！臼改c】球部及降部未見異常。38精品ppt第38頁39精品ppt第39頁40精品ppt第40頁41精品ppt第41頁42精品ppt第42頁43精品ppt第43頁

經(jīng)治療后如何判斷有沒有活動性出血呢？

44精品ppt第44頁繼續(xù)出血或再出血體現(xiàn):反復(fù)嘔血或排出稀薄黑糞、暗紅色血便便血，尤其是有較大新鮮血塊；周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動，心率加快、血壓下降、出冷汗等。Hb\RBC繼續(xù)下降,Ret連續(xù)升高補液與尿量足夠情況下,血尿素氮連續(xù)或再次升高門脈高壓者，脾縮小后未恢復(fù)腫大中心靜脈壓下降，尿量少或無尿45精品ppt第45頁

假如經(jīng)上述治療后仍出血不止，怎么辦呢？

46精品ppt第46頁

請外科會診，擬行手術(shù)治療。

那么手術(shù)治療指證是什么呢？

47精品ppt第47頁外科手術(shù)手術(shù)治療：上消化道大量出血經(jīng)內(nèi)科治療仍出血不止時，可行緊急手術(shù)治療。手術(shù)指征如下：①出血量大，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克；②有數(shù)次出血史，近期內(nèi)又反復(fù)大出血者；③連續(xù)大量出血，在6～8小時內(nèi)輸血600～800ml，血壓、脈搏仍不穩(wěn)定者；④年紀(jì)超出50歲或伴有動脈硬化，經(jīng)治療二十四小時仍出血不止者；⑤大出血同步伴有幽門梗阻、急性穿孔或急性彌漫性腹膜炎；⑥肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)三腔管壓迫止血、硬化劑注射等治療無效者。48精品ppt第48頁2023-4-15患者今晨解黑色成形便一次，正常量，無腹痛、腹脹，頭暈較前好轉(zhuǎn)，無乏力，無心悸。49精品ppt第49頁2023-4-16患者現(xiàn)頭暈乏力較前好轉(zhuǎn)，昨胃鏡下胃體Dieulofay病，金屬鋏治療術(shù)后大便未解，無嘔血，無腹脹、腹痛，無畏寒、發(fā)熱。查體：神志清楚，精神軟，貧血貌。腹平軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。治療上，入科后，予內(nèi)鏡下止血治療及蘭索拉唑抑制胃酸，生長抑素、氨甲環(huán)酸止血，康復(fù)新液保護胃粘膜及補液支持治療，現(xiàn)患者無嘔血，大便未解，出血較前控制，今囑少許涼半流質(zhì)飲食，同步減少輸液，繼續(xù)注意進食后排便情況50精品ppt第50頁2023-4-17患者進食后無顯著不適主訴，今解黑色顆粒狀大便1次，約300ml，無顯著頭暈、乏力，無腹脹、腹痛，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、氣急。查體：體溫正常，神志清楚，精神可，貧血貌。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，未觸及腹部包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分，雙下肢無浮腫?；颊攥F(xiàn)生命體征平穩(wěn)，無嘔血，大便轉(zhuǎn)黃，今改二級護理，治療同前，繼續(xù)注意生命體征及大便情況。51精品ppt第51頁2023-4-18患者現(xiàn)無顯著不適，無頭暈