距骨壞死診斷及治療(骨科講課)課件

距骨壞死

AvascularNecrosisofTalus

骨科嚴(yán)玉勇2016年6月距骨壞死

AvascularNecrosisofTal1解剖解剖2

距骨的解剖特點：分頭、頸、體三部分，頭呈半圓形，與舟骨后面相關(guān)節(jié)。頸較細(xì)，為關(guān)節(jié)囊的附著部。體呈不規(guī)則立方形，前寬后窄，提供踝關(guān)節(jié)背伸時的穩(wěn)定性。距骨后突：內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)和外側(cè)結(jié)節(jié)距骨外側(cè)突7個關(guān)節(jié)面組成，關(guān)節(jié)面占表面約60%-70%距骨的解剖特點：3距骨的血供跟骨支跗內(nèi)側(cè)動脈內(nèi)踝支跖外側(cè)動脈跖內(nèi)側(cè)動脈脛后動脈內(nèi)踝前動脈跗骨竇跗骨管距骨頸內(nèi)側(cè)體部后側(cè)結(jié)節(jié)距骨的血供跟骨支跗內(nèi)側(cè)動脈內(nèi)踝支跖外側(cè)動脈跖內(nèi)側(cè)動脈脛后動脈4跗外側(cè)動脈腓動脈穿支外踝前動脈腓動脈跟骨支五組血供跗骨竇跗骨管距骨頸內(nèi)側(cè)體部后側(cè)結(jié)節(jié)跗外側(cè)動脈腓動脈穿支外踝前動脈腓動脈跟骨支五組血供跗骨竇5距骨的血供距骨的血供6距骨血供分布距骨血供分布7距骨壞死發(fā)生原因1、特發(fā)性約占10%2、藥物性與其他骨壞死約占25%（激素類藥物，慢性酒精中毒，高血脂，骨營養(yǎng)不良等）大多數(shù)是由于距骨頸或體骨折所致，約占75%（距骨體血供破壞造成缺血壞死，距骨是全身骨骼中唯一無肌肉起止附著的骨骼，在踝關(guān)節(jié)遭受嚴(yán)重?fù)p傷時，可使距骨的血供遭到完全破壞而發(fā)生缺血性壞死。最終導(dǎo)致距骨體塌陷變形，造成踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）距骨壞死發(fā)生原因1、特發(fā)性約占10%8臨床表現(xiàn)主要癥狀為踝部疼痛，輕重不一。常伴有腫脹，跛行，不能負(fù)重，休息后減輕，活動或負(fù)重后加重，關(guān)節(jié)僵硬及功能障礙，踝關(guān)節(jié)活動時有粗糙摩擦音。臨床表現(xiàn)主要癥狀為踝部疼痛，輕重不一。常伴有腫脹，跛行，不能9輔助檢查1、X線或CT檢查距骨頸或體骨折術(shù)后8周拍踝正位X線片，在距骨軟骨面下X線透光區(qū)即片狀骨質(zhì)疏松區(qū)，是有血液現(xiàn)象，不會發(fā)生缺血性壞死，稱Hawkius征陽性。距骨壞死者則有不均勻密度增高影像，頂部塌陷，關(guān)節(jié)面不規(guī)整，關(guān)節(jié)間隙狹窄。輔助檢查1、X線或CT檢查距骨頸或體骨折術(shù)后8周拍踝正位10距骨壞死診斷及治療(骨科講課)課件11距骨壞死診斷及治療(骨科講課)課件12距骨壞死診斷及治療(骨科講課)課件13距骨壞死診斷及治療(骨科講課)課件14距骨壞死診斷及治療(骨科講課)課件152、MRI檢查距骨早期壞死,病灶呈不規(guī)則條帶狀異常信號,T1WI呈低信號,T2WI呈高信號,均伴有周圍骨髓水腫;8例典型距骨壞死,即地圖樣表現(xiàn),T2WI病灶中間呈高信號,周邊環(huán)繞低信號的硬化帶.

摘自：距骨缺血壞死的MRI表現(xiàn)(附12例報告)——

實用放射學(xué)雜志

2、MRI檢查距骨早期壞死,病灶呈不規(guī)則條帶狀異常信16距骨壞死診斷及治療(骨科講課)課件17距骨壞死診斷及治療(骨科講課)課件18距骨壞死診斷及治療(骨科講課)課件19治療目前，ANT在處理上有兩種意見：一種是保守治療，認(rèn)為缺血性壞死多可自行修復(fù)，很少發(fā)生塌陷，故可采用避免負(fù)重，延長固定時間來治療。另一種主張手術(shù)治療，認(rèn)為ANT發(fā)生后，即使不塌陷，也可誘發(fā)距下或踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，造成功能障礙，特別是晚期發(fā)生塌陷或骨關(guān)節(jié)炎時應(yīng)手術(shù)治療。治療目前，ANT在處理上有兩種意見：一種是保守20非手術(shù)治療減少負(fù)重6-8月，用手杖或膝下踝關(guān)節(jié)支具不負(fù)重3個月。如距骨僅有部分壞死，則可負(fù)重。用支具保護防止內(nèi)翻或外翻，則允許負(fù)重保護6個月?！?jié)自《實用骨科學(xué)》非手術(shù)治療減少負(fù)重6-8月，用手杖或膝下踝關(guān)節(jié)支具不負(fù)重3個21手術(shù)治療-關(guān)節(jié)融合術(shù)若距骨外形改變，同時伴創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，患者疼痛劇烈，難以負(fù)重行走時，可行關(guān)節(jié)融合術(shù)“。根據(jù)受累關(guān)節(jié)面采用不同的融合，主要包括：距骨切除術(shù)、脛距關(guān)節(jié)、脛跟關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)、脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)等。手術(shù)治療-關(guān)節(jié)融合術(shù)若距骨外形改變，同時伴創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，患者22手術(shù)治療-全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)雖可解決疼痛，但會造成患者關(guān)節(jié)功能喪失、活動不便的問題。全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)既能解決疼痛又利于關(guān)節(jié)活動，但其手術(shù)適應(yīng)證的應(yīng)用范圍較窄，首先要求其軟骨不得塌陷，否則置換假體容易松動，且易造成內(nèi)翻畸形，遠(yuǎn)期效果差，而且因費用較高，極大地限制了其應(yīng)用。手術(shù)治療-全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)雖可解決疼痛，但會造成患23手術(shù)治療-骨軟骨移植術(shù)與自體骨髓細(xì)胞移植術(shù)自體骨軟骨移植術(shù)是將正常的透明軟骨移植到缺損區(qū)，可解決傳統(tǒng)手術(shù)無法成功解決的問題，如晚期ANT所致的大面積軟骨缺損，文獻(xiàn)報道39例ANT患者行自體軟骨移植術(shù)，平均骨缺損直徑1—2cm，移植軟骨長徑1．4cm，平均隨訪15．9月，采用改良的Lysholm評分評價療效，結(jié)果平均由62分提高到92分。隨著新材料技術(shù)的發(fā)展，同種異體軟骨移植術(shù)也在興起，但由于費用較高，尚未普及應(yīng)用。手術(shù)治療-骨軟骨移植術(shù)與自體骨髓細(xì)胞移植術(shù)自體骨軟骨移植術(shù)是24手術(shù)治療-帶血管蒂的骨瓣移植改善距骨的血供適用于關(guān)節(jié)塌陷的嚴(yán)重病例，是防治ANT的根本途徑，常用旋髂深動脈、跗外側(cè)動脈等作為移植血管。劉進(jìn)煉等采用帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治療距骨壞死12例，隨訪10—18個月，按Kenwright功能分類標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良2例。這種方法的骨瓣自身帶有動靜脈循環(huán)，不易形成血栓，且血運充沛，骨瓣與距骨間的愈合時間短，成活率高。吳水培等采用吻合血管股前外側(cè)骼骨皮瓣修復(fù)距骨頸骨折和距骨體脫位8例，術(shù)后隨訪2個月至3年，創(chuàng)面一期愈合7例，延遲愈合l例。該法可重建距骨體血運，促進(jìn)距骨頸骨折愈合，防止距骨體壞死，同時修復(fù)踝部創(chuàng)面。但對于某些病例會增加手術(shù)創(chuàng)傷和感染機會，術(shù)前一定要慎重評估。手術(shù)治療-帶血管蒂的骨瓣移植改善距骨的血供適用于關(guān)節(jié)塌陷的嚴(yán)25手術(shù)治療-顯微外科修復(fù)主要有脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)面、前內(nèi)