對(duì)比劑使用中的護(hù)理重點(diǎn)課件

對(duì)比劑使用中的護(hù)理重點(diǎn)山東省千佛山醫(yī)院介入診療科常秋艷對(duì)比劑使用中的護(hù)理重點(diǎn)山東省千佛山醫(yī)院介入診療科目錄1.介入中對(duì)比劑的應(yīng)用2.對(duì)比劑的分類(lèi)3.對(duì)比劑的不良反應(yīng)4.過(guò)敏試驗(yàn)方法5.對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)6.對(duì)比劑不良反應(yīng)的處理原則7.對(duì)比劑腎?。–IN）2目錄1.介入中對(duì)比劑的應(yīng)用2目前臨床常用非離子型碘對(duì)比劑Bracco公司：碘帕醇iopamidol-碘必樂(lè)GE安盛公司：碘海醇iohexol-歐乃派克碘克沙醇iodixanol-威視派克拜耳先靈公司：碘普羅胺iopromide

–優(yōu)維顯揚(yáng)子江藥業(yè)：碘海醇江蘇恒瑞：碘佛醇ioversol

碘克沙醇（揚(yáng)子江）3目前臨床常用非離子型碘對(duì)比劑Bracco公司：碘帕醇iopa常用碘對(duì)比劑分類(lèi)和理化性質(zhì)分類(lèi)結(jié)構(gòu)通用名分子量碘含量滲透壓粘滯度20度37度第一代高滲對(duì)比劑離子型單體Ditriazoate6363001550碘酞酸鹽6363251700Ioxithalamate6433001890第二代低滲對(duì)比劑非離子型單體碘海醇(歐乃派克)82130068011.66.135083023.310.6碘帕醇(碘必樂(lè))7773006808.84.737080020.99.4碘普羅胺(優(yōu)維顯)7913005908.74.637077020.19.5碘佛醇8073207109.9

at25°C5.835079014.3

at25°C9.0離子型二聚體碘克酸(海賽顯)127032060015.77.5第三代等滲對(duì)比劑非離子型二聚體碘克沙醇155032029025.411.44常用碘對(duì)比劑分類(lèi)和理化性質(zhì)粘滯度20度37度Ditriazo對(duì)比劑的利與弊？對(duì)比劑使用量5對(duì)比劑的利與弊？對(duì)比劑使用量5對(duì)比劑的危害？X線(xiàn)無(wú)害？嚴(yán)密防護(hù)！6對(duì)比劑的危害？X線(xiàn)無(wú)害？嚴(yán)密防護(hù)！6對(duì)比劑的危害？過(guò)敏樣不良反應(yīng)對(duì)比劑腎病7對(duì)比劑的危害？過(guò)敏樣對(duì)比劑腎病7對(duì)比劑腎病的概念對(duì)比劑腎病Contrast-inducednephropathy,CIN1954年首次報(bào)道：IVP后急性無(wú)尿在排除其他腎臟損害因素的前提下,應(yīng)用對(duì)比劑48~72h內(nèi)發(fā)生的急性腎功能損害；具體表現(xiàn)為:血清肌酐與造影前相比升高25%以上或血清肌酐上升>0.5mg/dl8對(duì)比劑腎病的概念對(duì)比劑腎病Contrast-induce對(duì)比劑腎病對(duì)比劑腎病Contrast-inducednephropathy,CIN醫(yī)源性急性腎功能衰竭(ARF)

第三位原因心血管介入術(shù)后發(fā)生率為0.21%~1.14%,

與之相關(guān)住院死亡率27.5%~35.7%LiistroF,etal.TheClinicalburdenofcontrast-media-inducednephropathy[J]ItalHeartJ,2003,4(10):668

McCulloughPA,etal.Epidemiologyandprognosticimplicationsofcontrastinducednephropathy[J].AmJCardiol,2006,98:5K-13K9對(duì)比劑腎病對(duì)比劑腎病Contrast-inducedn對(duì)比劑腎病的發(fā)生率對(duì)比劑腎病Contrast-inducednephropathy,CIN普通人群：1%腎功能不全：5.5%腎功能不全并糖尿病：50%10對(duì)比劑腎病的發(fā)生率對(duì)比劑腎病Contrast-induc對(duì)比劑腎病的高危因素糖尿病慢性腎病充血性心衰高齡

有多個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)CIN發(fā)生率增高，并且隨著危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量的增多而增高

多發(fā)性骨髓瘤高膽固醇血癥使用腎毒性藥物高血壓11對(duì)比劑腎病的高危因素糖尿病多發(fā)性骨髓瘤11對(duì)比劑腎病的高危因素已存在慢性腎功能障礙CIN獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子CIN發(fā)生率為14.8%-55%與病人血清肌酐水平呈正相關(guān)

血清肌酐水平≤1.2mg/dlCIN風(fēng)險(xiǎn)2%1.4-1.9mg/dlCIN風(fēng)險(xiǎn)10.4%≥2.0mg/dlCIN風(fēng)險(xiǎn)62%12對(duì)比劑腎病的高危因素已存在慢性腎功能障礙12對(duì)比劑腎病的高危因素糖尿病合并腎功能障礙CIN獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子合并腎功能障礙

血清肌酐水平2-4

≤mg/dlCIN風(fēng)險(xiǎn)27%≥4.0mg/dlCIN風(fēng)險(xiǎn)81%13對(duì)比劑腎病的高危因素糖尿病13對(duì)比劑腎病的高危因素對(duì)比劑的滲透性與高滲透對(duì)比劑相比,低滲透對(duì)比劑引起CIN發(fā)生率相對(duì)明顯降低，尤其對(duì)于腎臟功能不全患者14對(duì)比劑腎病的高危因素對(duì)比劑的滲透性14對(duì)比劑腎病的高危因素對(duì)比劑的黏度對(duì)比劑有黏度特征,可以影響腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)和耗氧量,增加尿的黏度及腎間質(zhì)的壓力,危及髓質(zhì)循環(huán)系統(tǒng)。碘海醇：滲透濃度844mmol/L碘帕醇：滲透濃度796mmol/L碘佛醇：滲透濃度702mmol/L碘克沙醇：滲透濃度290mmol/L15對(duì)比劑腎病的高危因素對(duì)比劑的黏度15對(duì)比劑腎病的高危因素對(duì)比劑劑量對(duì)比劑對(duì)腎臟的毒性作用還與用量有關(guān)對(duì)慢腎功能不全者應(yīng)用對(duì)比劑時(shí),應(yīng)嚴(yán)格控制對(duì)比劑<100ml，患者血肌酐雖有波動(dòng),但無(wú)明顯變化，每增加100ml對(duì)比劑CIN危險(xiǎn)性增加12%16對(duì)比劑腎病的高危因素對(duì)比劑劑量16對(duì)比劑腎病的高危因素脫水脫水狀態(tài)時(shí),盡管使用對(duì)比劑僅為50ml患者也可發(fā)生急性腎功能衰竭17對(duì)比劑腎病的高危因素脫水17碘克沙醇的臨床研究（一）18碘克沙醇的臨床研究（一）18From:ReedM,MeierP,TamhaneUU,WelchKB.Therelativerenalsafetyofiodixanolcomparedwithlow-osmolarcontrastmedia:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrialsJAmCollCardiolIntv2009;2:645-654.19From:ReedM,MeierP,Tamhane碘克沙醇的臨床研究（二）CONCLUSIONS:Consistentwithseveralprevioustrialscomparingiso-osmolariodixanolandlow-osmolarcomparatorcontrastmedia,iodixanolwasassociatedwithalowerincidenceofCINandfewercardiovasculareventsthaniopromide.From:NieB,ChengWJ,LiYF;Aprospective,double-blind,randomized,controlledtrialontheefficacyandcardiorenalsafetyofiodixanolvs.iopromideinpatientswithchronickidneydiseaseundergoingcoronaryangiographywithorwithoutpercutaneouscoronaryintervention.CatheterCardiovascInterv.2008Dec1;72(7):958-65.PatientswithCKD(CrCl<or=60mL/min)20碘克沙醇的臨床研究（二）CONCLUSIONS:Consi碘克沙醇的臨床研究（三）Conclusions:

Indiabeticpatientsundergoingdiagnosticcoronaryangiographywithorwithoutpercutaneouscoronaryintervention（PCI）,theiso-osmolarcontrastmediumiodixanolwasassociatedwithalowerincidenceofCINthanlow-osmolarioversol.From:HernándezF,MoraL,García-TejadaJ，Comparisonofiodixanolandioversolforthepreventionofcontrast-inducednephropathyindiabeticpatientsaftercoronaryangiographyorangioplasty.RevEspCardiol.2009Dec;62(12):1373-80.21碘克沙醇的臨床研究（三）Conclusions:From:碘克沙醇增強(qiáng)CT臨床觀察結(jié)論From:

H?usslerMD.Safetyandpatientcomfortwithiodixanol:apostmarketingsurveillancestudyin9515patientsundergoingdiagnosticCTexaminations.ActaRadiol.2010Oct;51(8):924-33.22碘克沙醇增強(qiáng)CT臨床觀察結(jié)論From:H?usslerM碘克沙醇注射液更低的腎毒性更少的不良反應(yīng)更少的不適感23碘克沙醇注射液更低的腎毒性23對(duì)比劑腎病的預(yù)防嚴(yán)格掌握適應(yīng)證造影前檢查腎臟功能充分了解有無(wú)危險(xiǎn)因素高?；颊弑仨毥邮茉煊?應(yīng)盡量減少對(duì)比劑用量,糾正脫水等危險(xiǎn)因素盡量使用等滲對(duì)比劑：碘克沙醇24對(duì)比劑腎病的預(yù)防嚴(yán)格掌握適應(yīng)證24CKD患者碘對(duì)比劑的使用指南-20112007Recommendations2011FocusedUpdateRecommendationsCommentsClassI

估測(cè)CrCL，適當(dāng)調(diào)整腎臟清除藥物劑量（LOE：B）估測(cè)CrCL，依照藥代動(dòng)力學(xué)資料調(diào)整腎臟清除藥物劑量（LOE：B）修改內(nèi)容（文字修改，更明晰）接受介入診療的CKD患者，有指征并優(yōu)先選用IOCM（LOE：A）刪除推薦內(nèi)容伴有CKD患者介入診療前應(yīng)事先予以充分水化（LOE：B）新增內(nèi)容參照CrCl計(jì)算最大能承受的不顯著增加CIN風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)比劑量（LOE：B）新增內(nèi)容ClassIIa在伴有輕中度CKD（II期、III期）的ACS患者接受介入診療是合理的（LOE：B）；在重度CKD患者（IV期、V期）風(fēng)險(xiǎn)/得益不明修改內(nèi)容（推薦等級(jí)由IIb提到IIa；證據(jù)由C改為B）2011ACCF/AHAFocusedUpdateoftheGuidelinesfortheManagementofPatientsWithUnstableAngina/NonST-ElevationMyocardialInfarction，J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineMar28,2011;25CKD患者碘對(duì)比劑的使用指南-20112007Recom臨床注意事項(xiàng):1.碘過(guò)敏試驗(yàn)碘過(guò)敏試驗(yàn)不再要求嚴(yán)格掌握使用碘對(duì)比劑指征告知患者碘過(guò)敏可能性，并簽字同意。要求在造影檢查室內(nèi)配備各種處理和搶救的藥品和器械在病人注射碘對(duì)比劑后應(yīng)嚴(yán)密觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理和加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)搶救設(shè)施26臨床注意事項(xiàng):1.碘過(guò)敏試驗(yàn)碘過(guò)敏試驗(yàn)不再要求26《中國(guó)藥典》對(duì)碘過(guò)敏試驗(yàn)的認(rèn)識(shí)《中國(guó)藥典95版臨床用藥須知》對(duì)含碘造影劑規(guī)定“使用造影劑前應(yīng)以相同品種作過(guò)敏試驗(yàn)”《中國(guó)藥典2000版臨床用藥須知》對(duì)含碘造影劑使用規(guī)定“用造影劑前可以做過(guò)敏試驗(yàn)。應(yīng)該注意造影劑過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果只具有參考價(jià)值。陽(yáng)性結(jié)果并不預(yù)示一定發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，也不能預(yù)示發(fā)生反應(yīng)的嚴(yán)重程度。陰性結(jié)果也存在嚴(yán)重反應(yīng)（包括致死反應(yīng)）的可能性。過(guò)敏試驗(yàn)本身也可導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)”《中國(guó)藥典2005版臨床用藥須知》將2000年相關(guān)內(nèi)容刪掉。

27《中國(guó)藥典》對(duì)碘過(guò)敏試驗(yàn)的認(rèn)識(shí)《中國(guó)藥典95版臨床用藥須知》臨床注意事項(xiàng):2.對(duì)比劑與溫度分類(lèi)結(jié)構(gòu)通用名分子量碘含量滲透壓粘滯度20度37度第一代高滲對(duì)比劑離子型單體Ditriazoate6363001550碘酞酸鹽6363251700Ioxithalamate6433001890第二代低滲對(duì)比劑非離子型單體碘海醇(歐乃派克)82130068011.66.135083023.310.6碘帕醇(碘必樂(lè))7773006808.84.737080020.99.4碘普羅胺(優(yōu)維顯)7913005908.74.637077020.19.5碘佛醇8073207109.9

at25°C5.835079014.3

at25°C9.0離子型二聚體碘克酸(海賽顯)127032060015.77.5第三代等滲對(duì)比劑非離子型二聚體碘克沙醇155032029025.411.428臨床注意事項(xiàng):2.對(duì)比劑與溫度粘滯度20度37度Ditri臨床注意事項(xiàng):3.CKD患者避免與

二甲雙胍（Metformin）合用

在腎功能不全患者使用碘對(duì)比劑可能會(huì)導(dǎo)致乳酸性酸中毒建議所有服用二甲雙胍患者在接受碘對(duì)比劑前48小時(shí)停用該藥物29臨床注意事項(xiàng):3.CKD患者避免與

二甲雙胍（Metfor臨床注意事項(xiàng):4.CIN的預(yù)防臨床注意事項(xiàng):4.CIN的預(yù)防預(yù)防對(duì)比劑腎病的藥物研究可能有益茶堿或氨茶堿腎內(nèi)縮血管物質(zhì)，調(diào)節(jié)腎臟球管反饋機(jī)制對(duì)480例患者的7個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析顯示：茶堿或氨茶堿對(duì)預(yù)防應(yīng)用造影劑后腎功能減退具有顯著療效。CIN專(zhuān)家共識(shí)工作組認(rèn)為，現(xiàn)有結(jié)果足以考慮對(duì)CIN高?；颊哳A(yù)防性應(yīng)用他汀類(lèi)藥物內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)、減少氧化應(yīng)激對(duì)29,409例患者的的回顧性分析顯示，術(shù)前接受他汀類(lèi)藥物治療的患者，CIN和需要透析治療的腎病發(fā)病率都低于未接受他汀類(lèi)藥物治療的患者。但是，尚沒(méi)有足夠的證據(jù)支持將其用于沒(méi)有其他適應(yīng)癥的外周介入病人。維生素C氧化抑制劑對(duì)231例行心臟導(dǎo)管術(shù)患者的雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示，與對(duì)照組比較使用維生素C的患者CIN的發(fā)病率明顯降低。前列腺素E1血管擴(kuò)張劑研究顯示，米索前列醇能減輕介入手術(shù)后肌肝清除的降低；另一項(xiàng)研究顯示與對(duì)照組比較，使用前列腺素E1的患者術(shù)后血清肌肝增高的幅度減低。中性結(jié)果N－乙酰半胱氨酸氧化抑制劑最大規(guī)模的NAC試驗(yàn)在將487位患者隨機(jī)分組之后，因?yàn)闊o(wú)效而早早結(jié)束。碳酸氫鈉聯(lián)合應(yīng)用NAC可以更有效預(yù)防中高危患者造影劑腎病的發(fā)生鈣通道阻滯劑血管擴(kuò)張劑硝苯地平、尼群地平、非洛地平和氨氯地平都被用于有CIN患病風(fēng)險(xiǎn)患者的小型研究中，沒(méi)有一個(gè)能有效減少CIN的發(fā)病率。L－精氨酸在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中，冠脈造影術(shù)前即刻單劑量注射L－精氨酸（300mg/kg），并不能阻止患有輕至中度腎衰竭的患者48小時(shí)內(nèi)肌肝清除的降低可能有害速尿甘露醇雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑31預(yù)防對(duì)比劑腎病的藥物研究可能有益茶堿或氨茶堿腎內(nèi)縮血管物質(zhì)，臨床注意事項(xiàng)5.單次對(duì)比劑總量控制在一項(xiàng)16000多人研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)體重和腎功能調(diào)整的對(duì)比劑用量是需要透析的腎病的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，在接受多于推薦最大對(duì)比劑的量【=5ml*體重（Kg）/基礎(chǔ)血清肌酐（mg/dl）】后，發(fā)展為需要透析的腎病的可能OR值是6.2（95%CI，3.0-12.8）。如OR＞6.0時(shí)，61%病人出現(xiàn)對(duì)比劑腎病，如果低于6.0時(shí)僅有1%。對(duì)比劑用量小于５ml