乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢課件

乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢臨床進展2018-3-25乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢臨床進展2018-3-25乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢SLNB概念及早期臨床實踐SLNB陰性免除腋窩清掃臨床試驗SLNB陽性選擇性腋窩清掃臨床試驗SLNB可能改變臨床實踐的研究SLNB當前臨床實踐指南乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢SLNB概念及早期臨床實踐乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢SLNB的概念及回顧乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢SLNB的概念及回顧前哨淋巴結(jié)的提出及應(yīng)用1977年Carcinomaofpenis

CabanasRM開始使用名詞：sentinellymphnode

1992年Malignantmelanoma

AlexJC,KragDN等將SLNB應(yīng)用于惡性黑色素瘤治療1993年Breastcancer

KragDN首次將SLNB應(yīng)用于乳腺癌治療CabanasRM.Cancer.1977.AlexJC,KragDN,etal.SurgOncol.1993.KragDN,etal.SurgOncol.1993.前哨淋巴結(jié)的提出及應(yīng)用1977年Carcinomaof前哨淋巴結(jié)的概念原發(fā)腫瘤經(jīng)淋巴管引流至特定區(qū)域的第一站淋巴結(jié)SLNisthenodemostlikelytocontainmetastases.Ifthesentinelnodeisnegative,thentheremainderofthenodalbasincanbeexpectedtobenegative.Thesentinelnodeshouldthereforereflectthestatusoftheentireaxilla.WongJ,etal.AnnSurg1991.前哨淋巴結(jié)的概念原發(fā)腫瘤經(jīng)淋巴管引流至特定區(qū)域的第一站淋巴結(jié)乳腺癌76-95%淋巴引流首先至腋窩乳腺癌總體的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為50%早期乳腺癌人群（T1-2N0M0），70%不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腋窩淋巴結(jié)清掃作為乳癌根治術(shù)的必要組成部分，也產(chǎn)了患肢水腫、相關(guān)疼痛、感覺障礙、關(guān)節(jié)活動下降等并發(fā)癥SLNB能否準確的反應(yīng)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)？是否能替代部分ALND避免不必要的術(shù)后并發(fā)癥、且不增加復(fù)發(fā)、不影響生存？SuamiH,etal.AnnSurgOncol2008.乳腺癌腋窩淋巴結(jié)乳腺癌76-95%淋巴引流首先至腋窩SuamiH,et意大利米蘭試驗：第一個乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢隨機對照試驗

ALND組：前哨陽性83例，陰性174例，陰性者后續(xù)ALND8例淋巴結(jié)陽性。specificity

100%（陽性者后續(xù)ALND狀態(tài)未提）false-negativerate

8.8%

8/（83+8）(95%CI,3.9to16.6)negativepredictivevalue95.4%

（174-8）/174(95%CI,91.1to98.0)sensitivityrate91.2%

83/（83+8）入組516名原發(fā)腫瘤≤2cm,保乳術(shù)患者對照組257例：SLNB+ALND試驗組259例：SLNB，僅陽性者ALNDVeronesiU,etal.NEnglJMed.2003.意大利米蘭試驗：第一個乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢隨機對照試驗意大利米蘭試驗：并發(fā)癥隨訪24月，SLNB組具有更少的疼痛、麻木、水腫，更好的上肢活動度VeronesiU,etal.NEnglJMed.2003.意大利米蘭試驗：并發(fā)癥隨訪24月，SLNB組具有Verone意大利米蘭試驗：不良事件與生存VeronesiU,etal.NEnglJMed.2003.中位隨訪46月，SLNB組與ALND組均未發(fā)生查體及超聲所見的轉(zhuǎn)移；兩組患者總生存無統(tǒng)計學(xué)差異。意大利米蘭試驗：不良事件與生存VeronesiU,et2005LymanGHetal.JClinOncol,2005ASCO乳腺癌治療指南開始推薦2006NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyNCCN臨床實踐指南推薦乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢進入臨床指南LymanGH,etal.JClinOncol.2005.2005LymanGHetal.JClinOn乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢SLNB陰性免除腋窩清掃乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢SLNB陰性免除腋窩清掃SLNB陰性免除腋窩清掃

NSABPB-32randomisedphase3trial

1999-5-1?2004-2-29共5611名女性乳腺癌患者入組KragDN,etal.LancetOncol.2007.SLNB陰性免除腋窩清掃

NSABPB-32randomNSABPB-32randomisedphase3trial

KragDN,etal.LancetOncol.2007.患者特征FNR分析false-negativerate

9.8%SLN(-),nonSLN（+）

3.9%SLN(+),nonSLN(+)

38.6%NSABPB-32randomisedphase3NSABPB-32randomisedphase3trial

ALNDSLNB腋窩復(fù)發(fā)8（0.4%）vs

14（0.7%）OS91.8%vs90.3%8年隨訪結(jié)果KragDN,etal.LancetOncol.2010.SLNB陰性免除腋窩清掃

NSABPB-32randomisedphase3NSABPB-32randomisedphase3trial

10年隨訪結(jié)果ASCO2013NodenegativepatientoutcomesSLN+ALNDN=1975SLNonlyN=2011Overallsurvival85.4%87.5%Disease-freesurvival77.0%81.5%Local-regionalrecurrence84（4.3%）81（4.0%）SLN組VSSLN+ALND組，10年OS、DFS及區(qū)域控制無統(tǒng)計學(xué)差異SLNB陰性免除腋窩清掃

ASCO2013NSABPB-32randomisedphase3結(jié)論：SLNB(-)組與SLNB（-）繼行ALND組隨訪8年、10年的OS、DFS無統(tǒng)計學(xué)差異。對于臨床檢查和SLN陰性的患者，避免ALND是安全、合理的。NSABPB-32randomisedphase3trial

B-32與米蘭試驗10年隨訪結(jié)果一致，SLN陰性免除腋窩清掃是安全的VeronesiU,etal.AnnSurg.2010.SLNB陰性免除腋窩清掃

NSABPB-32randomisedphase3乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢SLNB陽性選擇性腋窩清掃臨床試驗乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢SLNB陽性選擇性腋窩清掃臨床試驗1-2個前哨淋巴結(jié)陽性腋窩清掃vs非腋窩清掃？cT1-2,N0,M0breastcancer1-2positiveSNsbyH&EstainingLumpectomyRALNDNofurtheraxillarytreatmentBreastRT,systemic

adjuvant

treatment

or

bothFollowupACSOGZ0011trailIIInoninferiorityRandomizedtrialGiulianoAE,etal.JAMA.2011.1-2個前哨淋巴結(jié)陽性cT1-2,N0,M0breastACSOGZ0011trail患者基線情況及腫瘤特征GiulianoAE,etal.JAMA.2011.ACSOGZ0011trail患者基線情況及腫瘤特征Gi從1999年5月至2004年12月ALND組445例，SLND組446例末次隨訪時間2010年3月4日比較兩組的DFSOSACSOGZ0011trailGiulianoAE,etal.JAMA.2011.從1999年5月至2004年12月ACSOGZ0011tACSOGZ0011trail腋清

VS非腋清，

5年OS及DFS無統(tǒng)計學(xué)差異GiulianoAE,etal.JAMA.2011.ACSOGZ0011trail腋清VS非腋清，GiACSOGZ0011trail腋清

VS非腋清，

10年OS及DFS無統(tǒng)計學(xué)差異SLNDalone86.3%(95%CI,82.2%–89.5%)ALND83.6%(95%CI,79.1%–87.1%)SLNDalone80.2%(95%CI,75.6%–84.1%)ALND78.2%(95%CI,73.5%–82.2%)GiulianoAE,etal.JAMA.2017ACSOGZ0011trail腋清VS非腋清，10ACSOGZ0011trailOS根據(jù)HR分層分析：ALNDvsSLND差異無統(tǒng)計學(xué)意義GiulianoAE,etal.JAMA.2017ACSOGZ0011trailOS根據(jù)HR分層分析：GACSOGZ0011trail

結(jié)論接受保乳術(shù)+全乳放療的SLN1-2枚陽性患者（非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30%）

，在接受系統(tǒng)輔助治療情況下，單獨SLNB的生存率不劣于ALND組GiulianoAE,etal.JAMA.2017GiulianoAE,etal.JAMA.2011.ACSOGZ0011trail結(jié)論接受保乳術(shù)大部分為1-2枚小于2mm微小轉(zhuǎn)移無結(jié)外浸潤cT1-2,N0,M0breastcancerBCS+MastectomyRALNDn=464Followupn=467oneormoremicrometastatic（MIC+ITC),n=931IBCSG23-01trailIIImulticenternoninferiorityRandomizedtrialSLNBGalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.大部分為1-2枚小于2mm微小轉(zhuǎn)移cT1-2,N0,M0IBCSG23-01trailGalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.患者特征及輔助治療IBCSG23-01trailGalimbertiV,IBCSG23-01trailGalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.患者特征及輔助治療IBCSG23-01trailGalimbertiV,IBCSG23-01trailGalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.腋清

VS非腋清，

OS及DFS無統(tǒng)計學(xué)差異IBCSG23-01trailGalimbertiV,IBCSG23-01trailGalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.在1-2枚前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移（非前哨轉(zhuǎn)移13%）的早期乳腺癌患者中，兩

組5年DFS及OS相當，免除腋窩淋巴結(jié)清掃沒有產(chǎn)生不利影響。與Z0011不同，其包含9%乳房切除患者，亞組分析顯示這部分患者去除ALND似乎可行，但樣本量小似乎不夠充分。結(jié)論IBCSG23-01trailGalimbertiV,乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢SLNB可能改變臨床實踐的研究乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢SLNB可能改變臨床實踐的研究乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題1：cN+新輔助化療后的前哨淋巴結(jié)活檢ACOSOGZ1071FNR高是新輔助化療后SLNB是否可行的關(guān)鍵問題目的：

確定術(shù)前穿刺確診淋巴結(jié)陽性乳腺癌新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）

的假陰性率（FNR)。前瞻性、多中心、Ⅱ，N=756T0-4N1-2M0患者，穿刺病理證實cN1/2后NATBougheyJC,etal.JAMA.2013乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題1：cN+新輔助化療后的前哨淋巴乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題1：cN+新輔助化療后的前哨淋巴結(jié)活檢ACOSOGZ1071結(jié)果：BougheyJC,etal.JAMA.2013腋窩總體pCR41%（未按分子分型統(tǒng)計）663個cN1病例中，SLN檢出率92.9%，38個cN2病例中檢出率89.5%cN1中當SLN檢出≥2枚時，F(xiàn)NR12.6%；cN2FNR0%

≥3枚時，F(xiàn)NR9.1%203例NAT前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)放置標記夾，并在SLNB時清除標記淋巴結(jié)，F(xiàn)NR為6.8%

（未統(tǒng)計標記淋巴結(jié)的pCR，未說明標記淋巴結(jié)pCR與其余淋巴結(jié)以及

原發(fā)腫瘤pCR的關(guān)系）

SENTINA,SNFNAC研究亦有類似結(jié)果BoileauJ-F,etal.JClinOncol.2014KuehnT,etal.LancetOncol.2013乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題1：cN+新輔助化療后的前哨淋巴乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題1：cN+新輔助化療后的前哨淋巴結(jié)活檢根據(jù)Z1071試驗結(jié)果，NAT可使多少cN+患者免除腋窩清掃？接近70%淋巴結(jié)陽性患者新輔助化療后具有SLNB指征。

當前哨示蹤失敗、獲取SLN<3枚及SLNB（+）時實施ALNDALND在48%患者可避免備：研究未常規(guī)使用超聲評估；未行轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)標記夾標記，尚無長期

隨訪數(shù)據(jù)。Mamtanietal.AnnSurgOncol.2016乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題1：cN+新輔助化療后的前哨淋巴乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的作用超聲引導(dǎo)穿刺陽性ALND

是否存在過度治療呢？超聲評估陰性SLNB

必須要這樣嗎？NCCNGuidelines2017v2breastcancer乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的作用目的：評估術(shù)前腋窩超聲陰性及陽性乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負荷情況

AhmedM,etal.BreastCancerResTreat20176個回顧性報告中的4271名患者，要么因腋窩陽性直接行腋窩清掃，要么因SLNB陽性后續(xù)行腋窩清掃乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的作用AhmedM,etal.BreastCancerResTreat2017符合Z0011DuringtheACOSOGZ0011[4]trialpreoperativeaxillaryultrasoundwasnotperformed.

ACOSOGZ0011試驗術(shù)前未采取腋窩超聲評估乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的作用結(jié)論：淋巴結(jié)陽性患者中，43.2%的術(shù)前超聲陽性患者、78.9%的術(shù)前超聲陰性患者為低腋窩負荷（1-2枚）應(yīng)考慮為43.2%的術(shù)前超聲陽性患者免除快速進入腋窩清掃流程。AhmedM,etal.BreastCancerResTreat2017乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的作用647例cT1-T2,N0乳腺癌患者行SLNB前接受超聲檢查通過對比超聲檢查與病理結(jié)果，明確超聲檢查的敏感性、特異性，陰性預(yù)測值，評估超聲取代SLNB的潛在可能性。Tuckeretal,AnnalsofSurgery,2016乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的作用超聲對宏轉(zhuǎn)移診斷的敏感性：76%

陰性預(yù)測值：89%Tuckeretal,AnnalsofSurgery,2016乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的作用AUS-按腋窩陰性制定輔助治療，真實病理陽性與陰性組無復(fù)發(fā)生存無統(tǒng)計學(xué)差異，

提示假陰性AUS誤差不足以改變治療計劃及預(yù)后AUS+按腋窩陽性制定輔助治療，真實病理陽性與陰性組無復(fù)發(fā)生存有統(tǒng)計學(xué)差異，

提示真陽性AUS有比較顯著的腋窩疾病負荷Tuckeretal,AnnalsofSurgery,2016乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的作用結(jié)論：超聲可以準確的排除cT1-2，N0乳腺癌臨床有意義的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在腋窩手術(shù)不再認為是一種治療手段以及腫瘤生物預(yù)測技術(shù)不斷應(yīng)用于輔助治療決定的背景下，腋窩分期超聲可能作為這些患者中替代SLNB的方法。Tuckeretal,AnnalsofSurgery,2016乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題2：腋窩超聲在前哨淋巴結(jié)活檢中的乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題3：前哨淋巴結(jié)活檢可否避免soundtrail前瞻性、隨機、控制、多中心研究，進一步探索更為保守的乳腺癌腋窩治療方式，

是安全的，且改善乳腺癌患者生存質(zhì)量。O.Gentilini,U.Veronesi,TheBreast,2012.乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題3：前哨淋巴結(jié)活檢可否避免s乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題3：前哨淋巴結(jié)活檢可否避免soundtrailR主要終點:DDFS（DistantDiseasefreeSurvival)次要終點:腋窩復(fù)發(fā)，

DFS和OS，生活質(zhì)量,輔助治療類型SLNB+/-ALNDN=780觀察N=780腫瘤<2cm，年齡不限腋窩超聲檢查陰性(或可疑陽性經(jīng)FNAC陰性）目前已經(jīng)入組完畢，待出結(jié)果O.Gentilini,U.Veronesi,TheBreast,2012.乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題3：前哨淋巴結(jié)活檢可否避免s乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題4：放療及系統(tǒng)治療能否取代SLN陽性后的ALNDSLN轉(zhuǎn)移類型淋巴結(jié)數(shù)目放療/系統(tǒng)治療NonSLN+手術(shù)方式5年DFSSLNBvsALND5年OSSLNBvsALND5年腋窩復(fù)發(fā)率SLNBvsALNDZ0011所有1-2枚放療：全乳，50%高切線30%保乳83.9%vs82.8%92.5%vs91.8%1.6%vs3.1%IBCSG23-01小于等于2mm1-2枚僅保乳者放療13%保乳（91%），全切87.8%vs84.4%97.5%vs97.6%1.1%vs0.2%AMAROS所有1枚及以上SLNB陽性組；ALND組≥4枚淋巴結(jié)者33%保乳（82%），全切82.7%vs86.9%92.5%vs93.3%1.19%vs0.43%GalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.GiulianoAE,etal.JAMA.2011.Donkeretal.LancetOncol.2014均接受系統(tǒng)治療乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題4：放療及系統(tǒng)治療能否取代SLN乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題4：放療及系統(tǒng)治療能否取代SLN陽性后的ALND系統(tǒng)治療可以避免前哨1-2枚微轉(zhuǎn)移乳腺癌患者腋窩清掃IBCSG23-01放療及系統(tǒng)治療可以避免前哨1-2枚陽性的保乳術(shù)患者腋窩清掃Z0011放療及系統(tǒng)治療可以避免前哨1-2枚陽性的乳腺癌患者腋窩清掃AMAROS（全切者樣本量少，需謹慎選擇）乳房全切+放療與乳腺癌根治術(shù)療效相同，但10年腋窩復(fù)發(fā)率偏高NSABPB04

（11.9%vs1.0%）乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢問題4：放療及系統(tǒng)治療能否取代SLN乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢SLNB當前臨床實踐指南乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢SLNB當前臨床實踐指南乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢Lymanetal,JClinOncol,2016.2016版ASCOSLNB臨床實踐指南乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢Lymanetal,JCli乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢Lymanetal,JClinOncol,2016.W