熱射病-教學講解課件

熱射病診療熱射病診療淄博市第四人民醫(yī)院中暑

指長時間暴露在高溫環(huán)境中、或在炎熱環(huán)境中進行體力活動引起機體體溫調節(jié)功能紊亂所致的一組臨床癥候群以高熱、皮膚干燥以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征。淄博市第四人民醫(yī)院中暑指長時間暴露在淄博市第四人民醫(yī)院中暑

先兆中暑輕度中暑重度中暑熱痙攣熱衰竭熱射病淄博市第四人民醫(yī)院中暑先兆中暑輕度淄博市第四人民醫(yī)院中暑

先兆中暑輕度中暑重度中暑熱痙攣熱衰竭熱射病是一種短暫、間歇發(fā)作的肌肉痙攣，可能與鈉鹽丟失相關指熱應激后以血容量不足為特征的一組臨床綜合征。無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導致機體核心溫度迅速升高，超過40℃，伴有皮膚灼熱、意識障礙等多器官系統(tǒng)損傷的嚴重臨床綜合征分為：經(jīng)典型熱射病勞力型熱射病淄博市第四人民醫(yī)院中暑先兆中暑輕度淄博市第四人民醫(yī)院

經(jīng)典型熱射病熱射病見于年老、體弱和有慢性疾病的患者，一般為逐漸起病。前驅癥狀不易發(fā)現(xiàn)，1~2d后癥狀加重，出現(xiàn)神志模糊、譫妄、昏迷等，或有大小便失禁，體溫高，可達40～42℃，可有心衰、腎衰等表現(xiàn)。勞力型熱射病是由于在高溫高濕環(huán)境中高強度體力運動導致機體核心溫度迅速升高，超過40℃，伴有意識障礙、橫紋肌溶解、彌散性血管內凝血(DIC)、急性肝損害、急性腎損害等多器官多系統(tǒng)損傷的極其嚴重的臨床綜合征。EHS是中暑最嚴重的一種類型，其特點為發(fā)病急，病情進展快，如得不到及時有效的救治，病死率高達50％以上。淄博市第四人民醫(yī)院經(jīng)典型熱射病熱射病淄博市第四人民醫(yī)院

(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損。早期即可出現(xiàn)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，特征為躁動、譫妄和昏迷。還可出現(xiàn)其他神經(jīng)學異常表現(xiàn)，包括行為怪異、角弓反張、幻覺、去大腦強直、小腦功能障礙等。(2)凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)為皮膚淤斑、穿刺點出血及淤斑、結膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、顱內出血等。合并DIC提示預后不良。勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)淄博市第四人民醫(yī)院勞力型熱射病器官功淄博市第四人民醫(yī)院

(3)肝功能損害。重度肝損害是勞力型熱射病的一個固有特征。天冬氨酸轉氨酶(AST)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)在發(fā)病后迅速升高，第3～4天達峰值，之后逐漸下降，而膽紅素的升高相對滯后，通常在熱射病發(fā)病后24～72h開始升高。(4)腎功能損害。多與橫紋肌溶解有關。表現(xiàn)為少尿、無尿，尿色深，為濃茶色或醬油色尿。25%～30%的勞力型熱射病患者和5%的經(jīng)典型熱射病患者出現(xiàn)急性少尿型腎衰竭。勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)淄博市第四人民醫(yī)院勞力型熱射病器官功淄博市第四人民醫(yī)院

(5)呼吸功能不全。高熱致肺血管內皮損傷。早期表現(xiàn)為呼吸急促、口唇發(fā)紺等，可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。(6)急性胃腸功能損害。腹痛、腹瀉、水樣便、消化道出血較常見。(7)心血管功能不全。低血容量性休克，表現(xiàn)為低血壓，心動過速(心率大于130次/min)、心律失常等。(8)橫紋肌溶解。表現(xiàn)為肌肉酸痛、僵硬，肌無力、茶色尿，醬油尿，后期可出現(xiàn)肌腫脹、骨筋膜室綜合征。勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)淄博市第四人民醫(yī)院勞力型熱射病器官功淄博市第四人民醫(yī)院

發(fā)病早期因脫水致血液濃縮可出現(xiàn)血紅蛋白(Hb)升高、紅細胞比積(Hct)增加，血小板(PLT)發(fā)病初期正常，繼而迅速下降，尤以發(fā)病后1~3d為甚，最低可小于10×109/L。白細胞(WBC)、中性粒細胞增高，其增高的程度與中暑的嚴重程度相關，合并感染者明顯升高，可伴有C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白介素-6(IL-6)升高。實驗室檢查血常規(guī)

感染指標淄博市第四人民醫(yī)院實驗室檢查血常規(guī)淄博市第四人民醫(yī)院

電解質：高鉀、低鈉、低氯、低鈣、高磷血癥。腎功能：血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UC)均出現(xiàn)不同程度升高。肝功能：AST、ALT、LDH早期即顯著升高，最高可達5000U/L以上，總膽紅素(TBil)在24~72h后開始升高，最高可達300μmol/L以上，可伴有低蛋白血癥。實驗室檢查血液生化淄博市第四人民醫(yī)院實驗室檢查血液生化淄博市第四人民醫(yī)院

橫紋肌溶解：肌酸激酶(CK)＞1000U/L，最高300000～400000U/L，CK＞5000U/L表明肌肉損傷嚴重，CK＞16000U/L提示與急性腎衰竭相關。肌紅蛋白(Mb)明顯增高，一般血Mb＞1000ng/ml，最高可達70000～80000ng/ml或更高；尿Mb＞500ng/ml，最高可達50000ng/ml或更高。初期血Mb高于尿Mb，隨著腎功能恢復，尿Mb高于血Mb。實驗室檢查血液生化淄博市第四人民醫(yī)院實驗室檢查血液生化淄博市第四人民醫(yī)院

凝血功能障礙可在發(fā)病第1天出現(xiàn)，但更常見于第2天和第3天。①PLT＜100×109/L或進行性下降；②纖維蛋白原(Fib)＜1.5g/L或進行性下降；③D-二聚體升高或陽性，纖維蛋白原降解產物(FDP)20mg/L，或3P試驗陽性；④凝血酶原時間(PT)延長3s以上，部分活化凝血活酶時間(APTT)延長10s以上。上述檢查有3項異常者，即可診斷DIC。發(fā)病早期應每4～6h復查凝血功能。如有條件可行血栓彈力圖(TEG)、凝血和血小板功能分析儀檢查。實驗室檢查凝血功能淄博市第四人民醫(yī)院實驗室檢查凝血功能淄博市第四人民醫(yī)院

常提示代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，高乳酸血癥、低氧血癥等。尿色為茶色或醬油色，鏡檢可見大量顆粒管型和紅細胞。Mb增高。大便潛血可陽性。

多表現(xiàn)為快速型心律失常。一般為竇性心動過速，室性早搏，有時也可表現(xiàn)為心動過緩，可伴有T波及ST段異常。實驗室檢查動脈血氣常規(guī)及尿生化大便常規(guī)心電圖淄博市第四人民醫(yī)院實驗室檢查動脈血氣淄博市第四人民醫(yī)院

發(fā)病初期CT多無陽性發(fā)現(xiàn)，3~5d后可出現(xiàn)腦實質彌漫性水腫，凝血功能差者可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。熱射病后期MRI表現(xiàn)為基底節(jié)、蒼白球、雙側內囊、殼核和小腦缺血、軟化灶。部分患者MRI顯示雙側小腦、尾狀核、皮質下白質異常和海馬區(qū)均勻增強。嚴重者會出現(xiàn)小腦的缺血壞死甚至腦萎縮。實驗室檢查頭顱CT頭顱MRI淄博市第四人民醫(yī)院實驗室檢查頭顱CT淄博市第四人民醫(yī)院早期有效治療是決定預后的關鍵?。诹π蜔嵘洳≈委熥筒┦械谒娜嗣襻t(yī)院早期有效治療是決定預后的關淄博市第四人民醫(yī)院有效治療的關鍵點勞力型熱射病治療一是迅速降低核心溫度二是早期開始血液凈化三是積極有效防治DIC淄博市第四人民醫(yī)院有效治療的關鍵點勞力型熱射淄博市第四人民醫(yī)院勞力型熱射病治療九早一禁淄博市第四人民醫(yī)院勞力型熱射病治療九早一禁淄博市第四人民醫(yī)院勞力型熱射病治療早降溫早擴容九早早鎮(zhèn)靜早氣管插管早免疫調理早抗感染早腸內營養(yǎng)早血液凈化十早：早脫水淄博市第四人民醫(yī)院勞力型熱射病治療早降溫早擴淄博市第四人民醫(yī)院勞力型熱射病治療早降溫早擴容九早早鎮(zhèn)靜早氣管插管早免疫調理早抗感染早腸內營養(yǎng)早血液凈化十早：早脫水一禁凝血功能紊亂期禁止手術淄博市第四人民醫(yī)院勞力型熱射病治療早降溫早擴淄博市第四人民醫(yī)院勞力型熱射病治療早降溫現(xiàn)場降溫途中降溫病房降溫淄博市第四人民醫(yī)院勞力型熱射病治療早降溫現(xiàn)場淄博市第四人民醫(yī)院勞力型熱射病治療早擴容連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度(SPO2)、血氣，每小時尿量及尿液顏色，必要時監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。①首選晶體液，如生理鹽水、葡萄糖溶液、林格液，輸液速度控制在使尿量保持200~300ml/h；②在尿量充足的情況下，第一個24h輸液總量可達6~10L左右，動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏和尿量，調整輸液速度；③利尿：早期充分補液擴容后，如尿量仍不達標，可給予呋塞米10~20mg靜推，之后可根據(jù)尿量追加劑量。同時注意監(jiān)測電解質，及時補鉀；④堿化尿液：補充碳酸氫鈉使尿pH＞6.5。循環(huán)監(jiān)測液體復蘇淄博市第四人民醫(yī)院勞力型熱射病治療早擴容連續(xù)淄博市第四人民醫(yī)院勞力型熱射病治療早血液凈化

具備以下一條可考慮行持續(xù)床旁血濾(CRRT)，如有以下兩條或兩條以上者應立即行血濾治療。①一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40℃大于2h；②血鉀＞6.5mmol/L；③CK＞5000U/L，或上升速度超過1倍/12h；④少尿、無尿，或難以控制的容量超負荷；⑤Cr每日遞增值＞44.2μmol/L；⑥難以糾正的電解質和酸堿平衡紊亂；⑦血流動力學不穩(wěn)定；⑧嚴重感染、膿毒血癥；⑨合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(MODS)。淄博市第四人民醫(yī)院勞力型熱射病治療早血液凈化淄博市第四人民醫(yī)院勞力型熱射病治療

熱射病患者會出現(xiàn)躁動、抽搐，選擇作用快、效力強、副作用少的鎮(zhèn)靜藥，如丙泊酚、苯二氮類藥物早鎮(zhèn)靜淄博市第四人民醫(yī)院勞力型熱射病治療熱射淄博市第四人民醫(yī)院勞力型熱射病治療(1)意識障礙；(2)氣道分泌物多，且不能主動排痰；(3)誤吸；(4)深鎮(zhèn)靜狀態(tài)；(5)呼吸衰竭，PaO2<60mmHg，且氧合狀況有進行性惡化趨勢；(6)血流動力學不穩(wěn)定，對液體復蘇及血管活性藥物反應欠佳。早氣管插管指征淄博市第四人民醫(yī)院勞力型熱射病治療(1)意識淄博市第四人民醫(yī)院勞力型熱射病治療補充凝血因子應盡早補充凝血因子(如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原、冷沉淀等)。補充血小板血小板<50×109/L，即可輸注1個治療量的機采血小板。1個單位血小板理論上可提高血小板(10~20)×109/L，輸注1h后復查血小板計數(shù)，評價療效。抗凝時機D-二聚體顯著升高，在積極補充凝血因子后，早期給予抗凝治療。注意監(jiān)測凝血相關指標如PT、APTT、國際標準化比值(INR)、Fib、D-二聚體等先補充凝血因子和后抗凝治療早糾正凝血功能紊亂淄博市第四人民醫(yī)院勞力型熱射病治療補充凝血因淄博市第四人民醫(yī)院勞力型熱射病治療早期預防性使用抗生素，如頭孢二代抗生素如有感染，及時留取相關標本行涂片及培養(yǎng)，增加抗生素級別必要時加用抗真菌藥物早抗感染淄博市第四人民醫(yī)院勞力型熱射病治療早期預防性淄博市第四人民醫(yī)院勞力型熱射病治療患者血流動力學及內環(huán)境穩(wěn)定且無消化道出血和麻痹性腸梗阻，應盡早給予腸內營養(yǎng)早腸內營養(yǎng)淄博市第四人民醫(yī)院勞力型熱射病治療患者血流動淄博市第四人民醫(yī)院勞力型熱射病治療烏司他丁具有顯著的抗炎及免疫調節(jié)作用，能夠減輕全身炎癥反應，保護器官功能。推薦劑量為40~80萬U，2次/d，療程7~10d。

早抗炎免疫調理糖皮質激素(1)符合下列之一者考慮應用糖皮質激素：①持續(xù)高熱≥39℃，同時肺部影像學出現(xiàn)多發(fā)或大片實變和(或)陰影，短期內進展迅速；②有明顯呼吸窘迫，達到重癥ARDS診斷標準。(2)用法：成人推薦劑量地塞米松7.5mg/d，或氫化可的松200mg/d，或甲潑尼龍80~120mg/d，靜脈滴注，可根據(jù)病情及個體差異調整。(3)應同時給予制酸劑和胃黏膜保護劑；監(jiān)測及控制血糖在8~10mmol/L；預防二重感染。胸腺肽和丙種球蛋白根據(jù)病情應用胸腺肽1.6mg，1次/d或隔日1次，療程7~10d，或丙種球蛋白10g/d，療程7~10d淄博市第四人民醫(yī)院勞力型熱射病治療烏司他丁淄博市第四人民醫(yī)院“十早一禁”相關要點降溫的目標，要在0.5小時內將體溫降至40℃，在2小時內降至38.5℃。冬眠合劑可能會加重肝損害，可應用納洛酮通過改善體溫中樞調節(jié)，達到藥物降溫的目的。淄博市第四人民醫(yī)院“十早一禁”相關要點降溫的淄博市第四人民醫(yī)院“十早一禁”相關要點擴容目標，在監(jiān)測血壓、心率、尿量等情況下，動態(tài)調整輸注速度，使尿量維持在200-300ml/h適時進行利尿，堿化尿液。第1個24小時輸液量可達6-10L左右淄博市第四人民醫(yī)院“十早一禁”相關要點擴容目淄博市第四人民醫(yī)院“十早一禁”相關要點DIC早期建議補充大量凝血因子、FFP、PLT、冷沉淀特別強調早期每天要給予600-1000mlFFP，新鮮冰凍血漿10-15ml/kg/天，一天2-4次。期間需要2-4小時檢測一次凝血功能淄博市第四人民醫(yī)院“十早一禁”相關要點淄博市第四人民醫(yī)院“七大誤區(qū)”增加熱射病死亡率熱射病死亡率高，且就診情況并不樂觀。誤診率高。誤以為醒了就好了。誤以為第一張化驗單正常就沒事了。觀察時間太短。錯過最佳搶救時機，高熱持續(xù)時間大于5小時，死亡率明顯增加?！弊筒┦械谒娜嗣襻t(yī)院“七大誤區(qū)”增加熱射病死亡淄博市第四人民醫(yī)院誤區(qū)一高熱處理不及時高熱是熱射病患者的頭號殺手！人體最高的耐受溫度為40.6℃—41.4℃。體溫在41.6—42℃是，可持續(xù)45分鐘—5小時。高熱持續(xù)>42℃，超過2-4小時，常導致休克及嚴重并發(fā)癥。如果熱量不能及時從體內排出，每5分鐘體溫便會升高1℃，當體溫高達43℃則存活率極低。而很多人，仍然在高溫高濕環(huán)境下劇烈運動，甚至超過本人的生理極限，要知道熱和劇烈運動都會導致機體產熱迅速增加（1℃/h），核心溫度很快達到40℃以上。如果沒有持續(xù)有效降溫，高熱對各器官的損害是致命的。淄博市第四人民醫(yī)院誤區(qū)一淄博市第四人民醫(yī)院誤區(qū)二

以為清醒就好了

許多中暑患者對自身病情危險性認識不足，在昏迷后首次清醒時就自行離開，不知后續(xù)可能會因腦水腫或因凝血功能障礙產生的顱內出血而再度陷入昏迷，危及生命。一定要向患者說明情況，觀察時間要充分，觀察期為24小時-1周。淄博市第四人民醫(yī)院誤區(qū)二淄博市第四人民醫(yī)院誤區(qū)三

降溫未達標

傳統(tǒng)的所謂“金標準”降溫方法是將患者放入冷水或冰水里迅速降溫。這種降溫方式的弊端是著重于體表降溫，并不代表核心溫度下降，且體表降溫易引起外周血管收縮。此外，在轉運過程中若沒有重視對患者降溫，核心溫度很快又會回升。所以降溫，要降低核心溫度，降溫目標是：在0.5h內降至40℃，2h內降至38.5℃，并且注意在后續(xù)轉運途中也需要降溫。淄博市第四人民醫(yī)院誤區(qū)三淄博市第四人民醫(yī)院誤區(qū)四

沒有盡早轉入ICU許多熱射病患者都被留在急診或者觀察室觀察，直到