三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審評價情況

三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審評價情況慨述原衛(wèi)生部醫(yī)管司已出臺了十類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011版)》《三級兒童醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011版)》《三級眼科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011版)》《三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011版)》《三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011版)》《三級心血管醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011版)》《三級精神病院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011版)》《三級傳染病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011版)》《三級口腔醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011版)》《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2012版)》新標(biāo)準(zhǔn)的特點與思路—試圖探索新指標(biāo)新體系新方法新理念借鑒JCI、日本、臺灣地區(qū)評審標(biāo)準(zhǔn)北京地區(qū)醫(yī)院連續(xù)9年試點各省、市衛(wèi)生廳(局)的評價實踐原衛(wèi)生部連續(xù)五年醫(yī)院管理年活動國際患者安全目標(biāo)啟動美國單病種過程質(zhì)量管理指標(biāo)體系探索更為科學(xué)的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)體系改進(jìn)現(xiàn)場的檢查與評價方法建立動態(tài)的質(zhì)量與信息監(jiān)測持續(xù)改進(jìn)管理方法與理念新標(biāo)準(zhǔn)涵蓋的內(nèi)容與特點符合醫(yī)改政策與醫(yī)改的總體目標(biāo)涵蓋了近幾年來的法律辦法規(guī)范有強大的國際安全質(zhì)量運動背景采用了國際公認(rèn)的醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)以病人為中心以安全質(zhì)量為主線使老百姓得實惠醫(yī)務(wù)人員受鼓舞新標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計思路與方法新標(biāo)準(zhǔn)在設(shè)計思路上是按照基本標(biāo)準(zhǔn)、核心標(biāo)準(zhǔn)，與優(yōu)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)呈螺旋式遞進(jìn)關(guān)系在使用標(biāo)準(zhǔn)和評價方法上，采用審核自查報告、現(xiàn)場追蹤檢查、數(shù)據(jù)分析、社會評價與周期性評價及專項檢查相結(jié)合的方法在管理的理念上采納PDCA循環(huán)率理論，堅持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)用PDCA的循環(huán)理論評價結(jié)果，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)程《標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》適用范圍《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011年版)》適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用本細(xì)則共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)之用在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”,共48項第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價基本標(biāo)準(zhǔn):適用于所有三級綜合醫(yī)院核心條款:為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志可選項目:主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目《標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》項目分類表1：第一章至第六章各章節(jié)的條款分布名稱節(jié)條款核心條款★第一章醫(yī)院功能任務(wù)631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648

結(jié)果表達(dá),現(xiàn)場評判的要點與原則結(jié)果表達(dá)A--優(yōu)秀B--良好C--合格D--不合格E--不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目(精神病科)，或同意不設(shè)置的項目表2：標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無表3：評審達(dá)標(biāo)結(jié)果項目類別第一章至第六章基本條款其中,48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%現(xiàn)場評審要點--質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效對結(jié)構(gòu)總體如藥事和藥物使用管理的評審，而非僅僅對藥學(xué)部門的工作進(jìn)行評價多角度全方位印證突出技術(shù)性，重視醫(yī)療工作的內(nèi)涵對醫(yī)療全過程質(zhì)量與安全監(jiān)控管理規(guī)范，變?nèi)斯転橹贫裙芎臀幕墁F(xiàn)場評判的要點與原則現(xiàn)場評審原則先全部符合C→再考慮B→全符合B→再考慮A→全符合A→最終結(jié)果為A(醫(yī)院自評為A)

現(xiàn)醫(yī)院自評A條款、核心條款、涉及重大安全的條款必查根據(jù)病案首頁報告，找出聚焦點，判斷是個案還是系統(tǒng)問題？如圍手術(shù)期死亡率、擇期手術(shù)死亡率、并發(fā)癥、重返手術(shù)室、當(dāng)天在入院等以案例或事件為線索的現(xiàn)場個案追蹤與系統(tǒng)追蹤全面關(guān)注：人員、操作、制度、流程、材料、藥品、設(shè)施、環(huán)境注意收集典型案例定性定量相結(jié)合全面分析現(xiàn)場評審評價結(jié)果具體判定如無藥物臨床試驗機構(gòu)(GCP)，結(jié)果判定為“D”如無制劑室，結(jié)果判定為“D”不要求建立靜脈用藥集中配制中心，但腸外營養(yǎng)藥與細(xì)胞毒性藥物應(yīng)在超凈凈化臺或百級生物安全柜并符合條件的場所實行全院統(tǒng)一集中配制和發(fā)放，如未做到結(jié)果判定為“D”現(xiàn)場結(jié)果判定為“C”(醫(yī)院自評為“C”):C每一條都符合(有一條不符合，則判定為“D”)現(xiàn)場結(jié)果判定為“B”(醫(yī)院自評為“B”)：符合“C”并達(dá)到“B”條款中的每一條(有一條不符合，則判定為“C”)現(xiàn)場結(jié)果判定為“A””(醫(yī)院自評為“A”)

持續(xù)改進(jìn)有成效【質(zhì)量改進(jìn)計劃的科學(xué)性；質(zhì)量改進(jìn)活動過程的有效性；改進(jìn)效果的穩(wěn)定性(問題得到解決，且有確切數(shù)據(jù)和事實證明有效且持續(xù)6個月以上的穩(wěn)定效果--主要看第七章數(shù)據(jù));三個組評價，反饋無矛盾】，符合“B”并達(dá)到“A”條款中每一條(有一條不符合，則判定為“B”甚至為“C”或”D”)

如結(jié)果判定為“A”

,要有具體數(shù)據(jù)(評審之日前三年或季度),如醫(yī)院現(xiàn)場評審時間是2020年3月，則數(shù)據(jù)收集如下(以標(biāo)準(zhǔn)“3.2.1.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方--A款要求醫(yī)囑、處方合格率≥95%為例)按年度統(tǒng)計按季度度統(tǒng)計正確統(tǒng)計錯誤統(tǒng)計時間醫(yī)囑、處方合格率(%)醫(yī)囑、處方合格率(%)2019.4～2020.396.5符合2018.4～2019.395.4符合2017.4～2018.394.2符合正確統(tǒng)計錯誤統(tǒng)計時間醫(yī)囑、處方合格率(%)醫(yī)囑、處方合格率(%)2020.1～2020.397.1符合2019.10～2019.1297符合2019.7～2019.996.8符合2019.4～2019.695.1符合結(jié)果判定舉例【例1】否定“C2”,最終結(jié)論為“D”情況(醫(yī)院自評為“C”)評審標(biāo)準(zhǔn)評審條款評審要點不通過不適用結(jié)果判定依據(jù)3.4.2.5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范3.2.1.1C.1有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢□□3.2.1.1C.2按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑■□激素類藥物及血液制劑未按規(guī)范和程序使用3.2.1.1B對激素類藥物、血液制劑使用處方（醫(yī)囑）實施權(quán)限管理□□3.2.1.1A藥學(xué)與臨床定期評價激素類藥物及血液制品使用適應(yīng)癥，有改進(jìn)措施□□【例2】否定“B3”，最終結(jié)論為“C”情況(醫(yī)院自評為“B”)評審標(biāo)準(zhǔn)評審條款評審要點不通過不適用結(jié)果判定依據(jù)3.27.1.1設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，健全藥事管理體系，有藥事管理工作制度，配備相應(yīng)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。3.27.1.1C.1按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》的相關(guān)要求，設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會及若干相關(guān)的藥事管理小組，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)□□3.27.1.2C.2藥劑科負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)以及臨床藥學(xué)工作□□3.27.1.3C.3相關(guān)職能部門指定專人，負(fù)責(zé)與本院藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作□□3.27.1.1B.1藥事管理與藥物治療學(xué)委員會人員組成符合規(guī)定，定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關(guān)資料，資料真實□□3.27.1.2B.2藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)或者臨床藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，及本專業(yè)高級以上技術(shù)職務(wù)任職資格□□評審標(biāo)準(zhǔn)評審條款評審要點不通過不適用結(jié)果判定依據(jù)3.27.1.1設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，健全藥事管理體系，有藥事管理工作制度，配備相應(yīng)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員3.27.1.3B.3醫(yī)務(wù)科與藥劑科職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機制■□醫(yī)務(wù)部門與藥劑科職責(zé)不明確，無協(xié)調(diào)機制(未提供印證材料和事例）3.27.1.1A.1藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不少于本院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%□□3.27.1.2A.2落實人才梯隊建設(shè)。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員中具有副高以上藥學(xué)職稱的，應(yīng)當(dāng)不低于13%，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不低于15%□□3.27.1.3A.3有藥事管理工作計劃和年度工作總結(jié)，體現(xiàn)藥事管理持續(xù)改進(jìn)□□【例3】否定“A2”，最終結(jié)論為“B“情況(醫(yī)院自評為“A”)評審標(biāo)準(zhǔn)評審條款評審要點不通過不適用結(jié)果判定依據(jù)3.4.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物3.4.2.3C臨床使用抗菌藥物符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范，實行三級管理□□3.4.2.3B定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用□□3.4.2.3A.1抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定□□3.4.2.3A.2信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理■□未能實現(xiàn)信息系統(tǒng)對抗菌藥物管理【例4】最終結(jié)論為“E”的情況--醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可中未顯示有此科室或項目(如精神病科)--(7位專家達(dá)成共識)【例5】檢查的所有項目無否定條款，最終結(jié)論為“A“(醫(yī)院自評為:”A”)評審標(biāo)準(zhǔn)評審條款評審要點不通過不適用結(jié)果判定依據(jù)4.27.2.8對全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。4.27.2.8C.1有專人負(fù)責(zé)管理存放于急診科、各病房(區(qū))的急救室(車)、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品有管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程□□4.27.2.8C.2由醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部、藥學(xué)部門聯(lián)合確認(rèn)，各相關(guān)科室的急救備用藥品目錄及數(shù)量□□4.27.2.8B由醫(yī)務(wù)處(科)、護(hù)理部、藥學(xué)部門聯(lián)合，至少每季核查各診療單元的急救備用藥品，數(shù)量賬卡一致□□4.27.2.8A各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時及時獲取□□現(xiàn)場追蹤檢查分組與條款分配綜合管理組:213個條款--以文檔審查為主，重點是：應(yīng)急管理(預(yù)案)及演練、患者權(quán)益、投訴、服務(wù)、安全目標(biāo)、質(zhì)控組織、消防、?；贰⒁婪▓?zhí)業(yè)等醫(yī)療藥事組:228個條款--重點是：臨床診療規(guī)范管理、臨床科室質(zhì)量與安全管理、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理、合理用藥管理、“危急值”管理等院感護(hù)理組:195個條款--重點是：院感防控、多重耐藥菌監(jiān)管、基礎(chǔ)護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理等公共條款如手衛(wèi)生、消防、應(yīng)急、質(zhì)控等每個組都涉及以下我們都能熟悉并予以關(guān)注嗎？患者十大安全目標(biāo)確立查對制度，識別患者身份確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求加強特殊藥物的管理，提高用藥安全臨床“危急值”報告制度防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件患者參與醫(yī)療安全核對制度團(tuán)隊與溝通手術(shù)管理院感管理用藥管理應(yīng)急管理不良事件管理患者權(quán)益以下我們都能做到或編制了嗎？手衛(wèi)生執(zhí)行情況知曉率？依從性？正確率？各類應(yīng)急預(yù)案突發(fā)事件醫(yī)療救援應(yīng)急預(yù)案及火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案、重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案、“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案、藥害事件應(yīng)急預(yù)案、重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案放射科緊急意外搶救預(yù)案、放射安全事件應(yīng)急預(yù)案、放射治療意外應(yīng)急預(yù)案緊急用血預(yù)案、醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案預(yù)防各種氣源傷人的措施及應(yīng)急預(yù)案（高壓氧）患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案(護(hù)理)、手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案各類應(yīng)急預(yù)案及演練與各類應(yīng)急物資，全體員工均應(yīng)熟悉并有儲備關(guān)注政策規(guī)范的落實--各種法律政策規(guī)范共60余部第一章--堅持醫(yī)院公益性：《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》《國家基本藥物處方集》《中華人民共和國傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《中華人民共和國統(tǒng)計法》等第二章--醫(yī)院服務(wù)：《急診科建設(shè)和管理指南(試行)》《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》等第三章--患者安全：《手術(shù)安全核查制度》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和《手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》《麻醉藥品精神藥品管理條例》等第四章--醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)：《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《新生兒病室建設(shè)與管理指南(試行)》《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》及《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理條例》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范(試行)》(轉(zhuǎn)后頁）《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》《病理科建設(shè)與管理指南(試行)》《放射診療管理規(guī)定》《中華人民共和國獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》（轉(zhuǎn)后頁）《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》和《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)》《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》《醫(yī)用氧氣加壓艙》和《醫(yī)用空氣加壓氧艙》《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《電子病歷基本規(guī)范(試行)》等第五章--護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn):《護(hù)士條例》《護(hù)士守則》《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》《臨床護(hù)理實踐指南(2011版)》《優(yōu)質(zhì)護(hù)理規(guī)范》等第六章--醫(yī)院管理:《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》《中華人民共和國勞動法》《中華人民共和國預(yù)算法》《中華人民共和國審計法》《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法(試行)》等第七章--日常統(tǒng)計學(xué)評價。以下指標(biāo)或要求我們都能達(dá)到或符合嗎？住院患者醫(yī)療保健質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)住院18種重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用---了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量的總體情況--↓(PDCA)住院18類重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后(15天)非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用

--了解住院患者重點手術(shù)治療質(zhì)量的總體情況--↓(PDCA)

麻醉:每類麻醉總例數(shù)、麻醉復(fù)蘇(Steward蘇醒評分)管理、麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件等監(jiān)測指標(biāo)(6個)--了解麻醉診療質(zhì)量的總體情況(按以下要求提供數(shù)據(jù))麻醉總例數(shù)/季/年由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)/季/年由麻醉醫(yī)師實施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)/季/年麻醉復(fù)蘇(Steward蘇醒評分)管理例數(shù)/季/年麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)/年麻醉分級(ASA病情分級)管理例數(shù)/季/年手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)：每類手術(shù)并發(fā)癥與患者安全的監(jiān)測指標(biāo)了解手術(shù)并發(fā)癥與患者安全的總體情況--↓(PCDA)住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度擇期手術(shù)后并發(fā)癥(肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出)發(fā)生率手術(shù)并發(fā)癥(嚴(yán)重但可治療)導(dǎo)致的死亡手術(shù)后傷口裂開手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓手術(shù)后出血或血腫手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后生理與代謝紊亂手術(shù)后呼吸衰竭手術(shù)后敗血癥．產(chǎn)傷發(fā)生率產(chǎn)傷——新生兒產(chǎn)傷——器械輔助陰道分娩因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率醫(yī)源性氣胸發(fā)生率醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率單病種質(zhì)量指標(biāo)(8種)--符合質(zhì)控要求急性心肌梗死ＡＭＩ急性心力衰竭社區(qū)獲得性肺炎ＣＡＰ--住院、成人腦梗死ＳＴＫ髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù)ＣＡＢＧ社區(qū)獲得性肺炎--住院、兒童圍術(shù)期預(yù)防感染(ＰＩＰ)ＰＩＰ-1手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求--比例↑ＰＩＰ-2預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前0.5～1h內(nèi)使用--比例↑ＰＩＰ-3手術(shù)超過三小時或失血量大于1500ｍｌ，術(shù)中可給予第二劑--比例↑ＰＩＰ-4擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72h內(nèi)停止預(yù)防性抗菌藥物使用的時間符合率--比例↑ＰＩＰ-5手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合符合要求--比例↑重癥醫(yī)學(xué)(ＩＣＵ)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)(8項)ＩＣＵ-1非預(yù)期的24/48h重返重癥醫(yī)學(xué)科率(%)--↓ＩＣＵ-2呼吸機相關(guān)肺炎(ＶＡＰ)的預(yù)防率(‰)--↑ＩＣＵ-3呼吸機相關(guān)肺炎(ＶＡＰ)發(fā)病率(‰)--↓ＩＣＵ-4中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率(‰)--↓ＩＣＵ-5留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率(‰)--↓ＩＣＵ-6

重癥患者死亡率(%)--↓ＩＣＵ-7重癥患者壓瘡發(fā)生率(%)--↓ＩＣＵ-8人工氣道脫出例數(shù)--↓合理用藥監(jiān)測指標(biāo)(11項)抗菌藥物購用品種數(shù)--＜50種且各類抗菌藥物結(jié)構(gòu)、品規(guī)符合要求門診患者抗菌藥物處方比(%)--＜20藥費收入占醫(yī)療總收入比重(%)--↓抗菌藥物占西藥出庫總金額比(%)--↓出院患者抗菌藥物使用率(%)--＜60出院患者抗菌藥物使用強度(DDDs/百人天)--＜40急診患者抗菌藥物處方比(%)--＜40接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率(%)--＞30、＞50(限)、＞80(特)出院患者Ⅰ切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比(%)--＜30(0.5-1h內(nèi)給藥時機、預(yù)防用藥療程＜24h、品種選擇、聯(lián)合用藥等符合指南要求)基藥品種配備比例、使用金額比例--符合要求藥學(xué)其他質(zhì)控指標(biāo)--符合要求：藥事會每年不少于4次；“一品二規(guī)”采購藥品；85%以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10～15天并庫存藥品資金周轉(zhuǎn)率少于25天；庫房與藥房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%；中藥飲片質(zhì)量合格率達(dá)100%；中藥飲片調(diào)劑劑量誤差±5%；調(diào)劑室年出門差錯率≤0.01%；處方、醫(yī)囑合格率≥95%，二級庫賬物相符率＞99.9%；“麻、精、毒、放、高危、終止妊娠”等藥品管理要素符合率100%；每月至少抽查抗菌藥物門急診處方100張和住院病歷30份、每月至少抽查100張門急診處方(其中自費處方≥20張）和30份出院病歷進(jìn)行點評；每年至少開展二項特定藥品或特定疾病專項點評；藥學(xué)急診提供“24h×7天”服務(wù)；不合理處方≤0.1%；處方(含醫(yī)囑)藥品通用名使用率100%；ICU抗菌藥物使用合理率≥90%；“基本用藥目錄”品規(guī)數(shù)符合規(guī)定；藥品合格率＞99.8%；藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與報告符合要求；定期對病區(qū)備用藥品進(jìn)行檢查；配備專職臨床藥師5名等醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)(4項)呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率(‰)--↓留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率(‰)--↓血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率(‰)--↓不同感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率(％)--↓強調(diào)--整體評價、環(huán)節(jié)質(zhì)量、持續(xù)改進(jìn)追蹤檢查：臨床路徑、單病種質(zhì)量管理追蹤檢查方法學(xué)：一是對病人的追蹤者--跟隨病人；二是系統(tǒng)追蹤者--跟隨系統(tǒng)“個案追蹤”：體現(xiàn)以病人為中心的理念用“病人為中心”服務(wù)理念，從病人實際感受診療服務(wù)對經(jīng)歷，了解和評價醫(yī)院整體的服務(wù)質(zhì)量通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理中的經(jīng)歷與感受，評價服務(wù)整體的連貫性評價病人在接受診療的服務(wù)過程質(zhì)量、環(huán)境、設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私保護(hù)、醫(yī)院感染控制個案追蹤住院患者一覽表選擇患者回顧患者藥事管理追蹤檢查1--特殊管理藥品管理

隨機抽查1張由麻醉科或腫瘤科醫(yī)師開具的麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開具是否符合規(guī)定→查看調(diào)劑部門對該品種的管理情況（三級管理、五專管理、批號管理等）→核查患者、調(diào)劑藥師、處方醫(yī)師真實性→追溯該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻精藥品相關(guān)知識培訓(xùn)情況→查看該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻醉藥品的處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)文件→追溯藥庫和相關(guān)臨床科室（病區(qū)）麻醉藥品管理制度的執(zhí)行情況→查看藥學(xué)部門對特殊管理藥品的督查記錄、持續(xù)改進(jìn)的管理措施→追溯醫(yī)院對處方質(zhì)量的檢查與干預(yù)管理情況藥事管理追蹤檢查2--抗菌藥物分級管理

查看醫(yī)院抗菌藥物分級目錄，選取一種特殊使用級抗菌藥物→抽查門診處方有無使用，同時抽查一例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時考查其對醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況→追查會診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析→考查其臨床應(yīng)用是否合理→追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護(hù)理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時是否歸入病歷留存藥事管理追蹤檢查3--藥物安全性監(jiān)測管理從上報的嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/不良事件(ADR/ADE)報告中抽取1例住院患者的ADR/ADE報告→調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應(yīng)醫(yī)療記錄→核實ADR/ADE逐級上報情況以及醫(yī)療救治情況→詢問1名醫(yī)師和護(hù)士對藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理制度與程序的知曉，有無鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施→追溯護(hù)理部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)報告情況→查看護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部門對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)分析報告、改進(jìn)措施等相關(guān)記錄→查看藥品不良事件報告信息平臺建設(shè)情況藥事管理追蹤檢查4--臨床用藥監(jiān)控管理抽取1例超常用藥的品種→追溯醫(yī)院是否曾對該品種的臨床使用情況進(jìn)行監(jiān)控→查看對該品種用藥處方或醫(yī)囑進(jìn)行點評的記錄→查看處方點評的結(jié)果是否向相關(guān)臨床科室反饋并提出改進(jìn)措施→查看藥事管理組織和相關(guān)部門根據(jù)處方點評結(jié)果，是否采取干預(yù)措施→追溯該品種在下次的點評中是否取得改進(jìn)成效→查看醫(yī)院是否定期發(fā)布處方評價指標(biāo)與評價結(jié)果

隨機選取納入路徑管理的1例病例→調(diào)閱病歷，檢查路徑落實情況→詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑管理知識的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查職能部門相關(guān)規(guī)定→查培訓(xùn)資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動記錄→現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計入徑率醫(yī)療追蹤檢查實例--臨床路徑管理

選取醫(yī)院感染病例(沒有感染病例可模擬)→追查科室相關(guān)登記與上報程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報告程序、時限→醫(yī)院感染管理科核實指導(dǎo)記錄→核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和報告流程→主管部門監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料院感追蹤檢查實例--醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系管理“系統(tǒng)追蹤”:體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想，評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與要點的遵從程度(即評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力)

如藥物治療管理--如何處理好各個藥物治療管理功能，包括藥物遴選、采購、運輸、儲藏、分裝、調(diào)配、處方、醫(yī)囑、使用等環(huán)節(jié)，考察醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密、有無疏漏系統(tǒng)追蹤利用數(shù)據(jù)藥品管理環(huán)境安全藥事管理組織藥品管理質(zhì)量與安全管理合理用藥藥物安全性監(jiān)測臨床藥學(xué)服務(wù)抗菌藥物、基本藥物、抗腫瘤藥、激素、血液及生物制劑、腸外營養(yǎng)藥、麻醉藥品、重點監(jiān)控藥品、中藥、高危藥品、ADR、ADE、患者自備管理藥、病區(qū)備用藥管理、藥品冷鏈管理、應(yīng)急等如藥事管理系統(tǒng)追蹤圖(檢查路徑)如藥事管理與藥物治療學(xué)委員會藥學(xué)部門藥品管理含急救藥品，特殊管理藥品，抗菌藥物，高危藥品醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑藥品品種選擇藥品采購藥品儲存藥品召回藥師審核處方藥師調(diào)配藥品靜脈藥物集中配制醫(yī)院制劑配制藥師核發(fā)藥品門診發(fā)藥處方點評用藥咨詢執(zhí)行住院醫(yī)囑臨床藥學(xué)服務(wù)患者教育、臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)監(jiān)測藥物安全系統(tǒng)追蹤檢查實例

可根據(jù)小組訪談的內(nèi)容或是對患者個案追蹤的過程（如嚴(yán)重感染、有嚴(yán)重用藥錯誤、有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的，腫瘤化療與腸外營養(yǎng)，實施臨床路徑、單病種質(zhì)量控制的病例等）發(fā)現(xiàn)的問題與疑點來進(jìn)行藥物管理流程的系統(tǒng)追蹤檢查從醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑延伸到患者的用藥管理和安全監(jiān)控以及臨床藥學(xué)服務(wù)等（追蹤的藥品通常是高風(fēng)險或高敏感藥品）小組訪談討論：醫(yī)院藥事管理政策與文件審查；對年度藥品系統(tǒng)評價和所采取的改進(jìn)措施的審查；對臨床科室開展臨床藥學(xué)服務(wù)，隨之發(fā)生用藥變化有關(guān)數(shù)據(jù)審查對與藥品相關(guān)的錯誤數(shù)據(jù)、藥物不良反應(yīng)的審查擴(kuò)展追蹤：評審員將探討所選擇“高危藥品”在醫(yī)院流通路徑，將從追蹤一個患者所用藥，從藥品選擇、購入、處方到副作用進(jìn)行監(jiān)控等藥品管理全過程，對此前小組訪談討論或患者追蹤所發(fā)現(xiàn)的缺陷進(jìn)行擴(kuò)展追蹤，尋找證據(jù)小組討論：將探討醫(yī)院藥品管理過程和過程之間的交接（藥物的管理過程、藥物管理流程、藥物管理流程連續(xù)性、藥物管理潛在問題、下一個追蹤活動、藥物管理患者安全目標(biāo)、用藥錯誤報告/醫(yī)院藥事與用藥管理體系的問題或缺陷、從結(jié)構(gòu)到過程的數(shù)據(jù)收集分析評價、患者和醫(yī)護(hù)人員安全用藥教育、藥品信息管理以及患者參與藥品管理的參與度）舉例“臨床用藥管理＋醫(yī)院感染控制”個案＋系統(tǒng)追蹤檢查檢查目的與重點

選擇在醫(yī)院運行在高風(fēng)險（臨床用藥管理＋醫(yī)院感染控制管理）的流程與功能項目，圍繞一個共同標(biāo)準(zhǔn)，對所涉及的標(biāo)準(zhǔn)條款與數(shù)據(jù)進(jìn)行追蹤檢查與評價。系統(tǒng)追蹤基礎(chǔ)是用藥管理＋醫(yī)院感染控制、數(shù)據(jù)采集與使用。按標(biāo)準(zhǔn)要求選擇檢查目的與重點包括以下幾點貫穿全院的流程中各環(huán)節(jié)的表現(xiàn)，重點是各環(huán)節(jié)之間的整合與協(xié)調(diào)各學(xué)科和各科室/或部門之間的溝通與協(xié)調(diào)發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)中潛在的問題涉及對象與內(nèi)容涉及對象：臨床用藥管理、醫(yī)院感染控制管理服務(wù)的團(tuán)隊涉及內(nèi)容：品種、采購、貯存、供應(yīng)、調(diào)劑、發(fā)放、臨床使用、安全管理、臨床藥學(xué)、醫(yī)院感染、數(shù)據(jù)管理（如抗菌藥物、激素）涉及部門：藥學(xué)各部門室、臨床科室、藥品使用與醫(yī)院感染控制管理整個過程涉及部門涉及標(biāo)準(zhǔn)：臨床用藥管理、醫(yī)院感染控制管理為主線，并涉及至少其他六個方面的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則審核前需要準(zhǔn)備文件與資料事前從病案室或病房調(diào)取ICU或呼吸內(nèi)科的出院或在科住院病歷，但不限于此社區(qū)獲得性肺炎，伴感染多重耐藥菌(MDR)病歷呼吸機相關(guān)肺炎感染的病歷血管導(dǎo)管所致血性感染的病歷以“醫(yī)院感染管理、臨床用藥與藥事管理”主題詞調(diào)取醫(yī)院相關(guān)文檔，包含規(guī)章、制度、規(guī)范/指南、流程及其執(zhí)行記錄等調(diào)取醫(yī)院對主標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)各章節(jié)自我評價結(jié)果和報告、數(shù)據(jù)主標(biāo)準(zhǔn)十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)主標(biāo)準(zhǔn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)其他相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：第七章第三節(jié)（三）“社區(qū)獲得性肺炎”的診療規(guī)范，及與質(zhì)量控制相關(guān)文檔與數(shù)據(jù)按照涉及標(biāo)準(zhǔn)條款的路徑實施追蹤檢查通過對患者的追蹤，至少應(yīng)涉及9～10個方面的標(biāo)準(zhǔn)條款與數(shù)據(jù)

初始檢查：首先是根據(jù)住院病歷中獲得的診療信息開始從重癥醫(yī)學(xué)科（ICU、RCU）調(diào)取的病歷：對照自查結(jié)果，根據(jù)第四章“九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)”+

“四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”＋第七章“三（三）社區(qū)獲得性肺炎質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)（CAP）”標(biāo)準(zhǔn)條款組合的要求展開初始檢查，結(jié)合病歷中的信息，應(yīng)用“CAP監(jiān)控指標(biāo)評價路徑及記錄簡表”進(jìn)行逐項檢查---4.9.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”（★）---4.9.3.1醫(yī)護(hù)人員實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理---4.9.3.2執(zhí)行核心制度，建立多學(xué)科協(xié)作機制---4.9.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行---4.9.5.2重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施從呼吸科或其他臨床科室調(diào)取的病歷：對照自查結(jié)果，根據(jù)第四章“四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”＋“五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)”＋第七章“三（三）社區(qū)獲得性肺炎質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)（CAP）”標(biāo)準(zhǔn)條款組合的要求展開初始檢查，結(jié)合病歷中的信息，應(yīng)用“CAP監(jiān)控指標(biāo)評價路徑及記錄簡表”進(jìn)行逐項檢---4.5.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷---4.5.2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為---4.5.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物---4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)---4.5.4.1有院內(nèi)會診管理制度與流程---4.5.5.2用新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行臨床路徑與單病種質(zhì)量管理---4.4.1.1有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制---4.4.2.1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)---4.4.3.1建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理---4.4.5.1對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)---4.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時

A.社區(qū)獲得性肺炎ＣＡＰ--住院、成人(ＩＣＤ10Ｊ13-Ｊ15，Ｊ18．1)ＣＡＰ-2重癥患者、入住ＩＣＵ患者實施氧合評估的時間ＣＡＰ-3

重癥患者、入住ＩＣＵ患者實施病原學(xué)檢查的時間ＣＡＰ-4

起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗性用藥）選擇ＣＡＰ-5入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間ＣＡＰ-6

初始治療后評價無效，重復(fù)病原學(xué)檢查的時間ＣＡＰ-7

抗菌藥物（輸注、或注射）使用天數(shù)ＣＡＰ-8住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容與時機ＣＡＰ-9患者住院天數(shù)與住院費用ＣＡＰ-10患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果繼續(xù)追蹤檢查:

按照第四章第十五節(jié)“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)”標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合病歷中信息，追蹤檢查抗菌藥物的品種選擇、采購、貯存、供應(yīng)、調(diào)劑、發(fā)放、臨床使用，對照自查結(jié)果，重點在：4.15.5.1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施(★)4.15.5.2根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況(★)

4.15.5.3落實各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定(★)4.15.5.4加強抗菌藥物購用管理(★）

繼續(xù)再追蹤檢查：按照第四章第二十節(jié)“醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)”，結(jié)合病歷中信息，對照自查結(jié)果，追蹤檢查醫(yī)院感染管理的一般情況4.20.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院染管理工作4.20.1.2有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中4.20.2.1有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實施全員培訓(xùn)4.20.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測4.20.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施(★)4.20.3.3有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案4.20.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)(★)

4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制(★)

4.20.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)(★)

4.20.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度4.20.6.2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率4.20.6.3圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范擴(kuò)展再追蹤-1“十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)”中與感染相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款，結(jié)合病歷中信息與對照自查結(jié)果，重點在4.16.1.1臨床檢驗項目滿足臨床需要4.16.2.8實驗室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進(jìn)行監(jiān)督4.16.3.1有明確的臨床檢驗專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求4.16.4.1保證每一項檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性4.16.4.2嚴(yán)格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度4.16.7.3常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控4.16.7.4參加室間質(zhì)評或能力驗證計劃4.16.7.5保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效結(jié)合臨床用藥與感染相關(guān)標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)追蹤“第七章”中與感染相關(guān)數(shù)據(jù)來源與可靠性，結(jié)合病歷中信息與對照自查結(jié)果，重點是開展自我評價前與后各6個月的對照數(shù)據(jù)資料抽取住院病歷證實績效的方法：從評審前一年中，隨機調(diào)取“社區(qū)獲得性肺炎ＣＡＰ（ＩＣＤ-10Ｊ13-Ｊ15，Ｊ18．1）--住院、成年人或兒童”的住院病歷≥30份，從急診科→住院的住院病歷，重點為8PM-6AM時間段，節(jié)假日的病歷不足30例時按實際數(shù)補充其他時段。其中：每月2份×12個月=24份、死亡病歷2份、在院病歷4份（在初始追蹤中完成），證實上述各項績效由被檢查科室指定醫(yī)師按照“CAP監(jiān)控指標(biāo)評價記錄”完成，再由評審員與被檢查指定醫(yī)師共同進(jìn)行實際溯源，確認(rèn)CAP監(jiān)控的各項指標(biāo)的執(zhí)行率與總體執(zhí)行率的效果擴(kuò)展追蹤-2其他章節(jié)中與感染相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病歷中信息與對照自查結(jié)果，重點在1.3.7根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠3.4.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施3.4.2

醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）4.1.2有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持6.8.4

有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范。污水管理和處置符合規(guī)定社區(qū)獲得性肺炎ＣＡＰ（ＩＣＤ-10Ｊ13-Ｊ15，Ｊ18．1）--住院、成年人或兒童ＣＡＰ-1到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評估的時間與結(jié)果判定是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收?。桑茫諛?biāo)準(zhǔn)）與病情嚴(yán)重程度評估（嚴(yán)重指數(shù)ＰＳＩ評分，或ＣＵＲＢ-66評分）ＣＡＰ-2

重癥患者、入?。桑茫栈颊邔嵤┭鹾显u估的時間低氧血癥是嚴(yán)重肺炎的一個重要指標(biāo)，也是預(yù)后不良的獨立危險因素，吸氧可以降低低氧血癥肺炎患者的病死率。患者至少在住院前或住院24小時內(nèi)（吸氧前）接受動脈血氣分析或指脈血氧儀檢查ＣＡＰ-3重癥患者、入?。桑茫栈颊邔嵤┎≡瓕W(xué)檢查的時間(危重肺炎患者進(jìn)行病、原學(xué)檢測與診斷可以提供重要的微生物學(xué)信息，幫助選擇適當(dāng)?shù)目咕幬铮档突疾∷缆?ＣＡＰ-4

起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗性用藥）選擇(免疫功能正?；颊唛_始24小時抗菌藥物選擇要符合指南要求)ＣＡＰ-5

入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間(抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷肺炎后4小時內(nèi)使用，提高療效，降低病死率，縮短住院時間)ＣＡＰ-6

初始治療后評價無效，重復(fù)病原學(xué)檢查的時間(初始治療72小時無效定義為：癥狀無改善或一度改善又惡化對于這種患者，要重復(fù)病原學(xué)（包括痰、胸水、支氣管灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)，真菌培養(yǎng)和抗酸桿菌檢查；或尿抗原檢查；或雙份血清抗體檢查），審調(diào)整抗菌藥物，并排除并發(fā)癥或非感染因素ＣＡＰ-7

抗菌藥物（輸注、或注射）使用天數(shù)要符合指南要求ＣＡＰ-8

住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容與時機(吸煙的肺炎患者在住院期間要接受健康教育與咨詢)ＣＡＰ-9患者住院天數(shù)與住院費用(患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況)ＣＡＰ-10

患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果聚焦48項核心指標(biāo)達(dá)標(biāo),基于數(shù)據(jù)注重結(jié)果，核心指標(biāo)不能出現(xiàn)“D”聚焦核心指標(biāo)落實：核心指標(biāo)48條，用“★”表達(dá)，C級指標(biāo)100%達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)條款通過的要求：第一章至第六章獲得通過的要求基于數(shù)據(jù)注重結(jié)果質(zhì)量:(病案首頁)數(shù)據(jù)分析評審的總體目標(biāo)：實現(xiàn)醫(yī)改總目標(biāo)，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)評審前的準(zhǔn)備明確本院申請評審的目標(biāo)設(shè)立專門部門、專人負(fù)責(zé)確定聯(lián)絡(luò)員上下縱橫聯(lián)系建立規(guī)范有序的文檔管理設(shè)立內(nèi)審員開展自查自改認(rèn)真自查：按照章節(jié)，分解到科；對照細(xì)則，認(rèn)真自查；找準(zhǔn)問題，提出方案；限期整改，責(zé)任到人寫好申請報告：數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，詳實可靠；符合要求，實事求是；文字描述，語言規(guī)范；層次清楚，表達(dá)準(zhǔn)確現(xiàn)場檢查方法(以藥事管理與持續(xù)改進(jìn)為例)資料查閱(必備管理制度、各類人員職責(zé)與操作規(guī)程、規(guī)范或辦法、人員資質(zhì)、會議記錄；驗證相關(guān)數(shù)據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)等)→調(diào)查訪談(藥事管理與藥物臨床使用的部門及人員)→實地訪視(2∕3以上科室)→個案追蹤(應(yīng)急預(yù)案、藥品安全、有關(guān)數(shù)據(jù))→抽查考核(涉藥的管理人員與醫(yī)務(wù)人員，考核藥事與藥物臨床應(yīng)用相關(guān)內(nèi)容)→系統(tǒng)追蹤(抗菌藥物使用+院感防控)追蹤+現(xiàn)場：臨床用藥、退回藥品、ADR/AE、麻醉藥品與精神藥品、藥品短缺、高危藥品、急救藥品備用基數(shù)藥品等；藥師/護(hù)士發(fā)藥交代、公示形式及干預(yù)與監(jiān)管結(jié)果(體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn))員工訪談：是否了解藥事管理有關(guān)制度和職責(zé)并簡述制度及職責(zé)概要；是否參加過藥事管理相關(guān)培訓(xùn)并簡述培訓(xùn)內(nèi)容(根據(jù)制度內(nèi)容考察執(zhí)行的一致性和符合性；員工參與度要高)；這個工作由誰來負(fù)責(zé)并如何做的(可現(xiàn)場進(jìn)行演示；演示人員均為現(xiàn)場指定，看到誰問誰)？現(xiàn)場演練：藥庫安全(消防演練)、藥品召回、藥師審方發(fā)藥、病區(qū)(患者服藥、醫(yī)生開藥、護(hù)士給藥)、突發(fā)事件藥品應(yīng)急供應(yīng)或停電冷藏藥品或藥物不良反應(yīng)∕藥害事件處置現(xiàn)場檢查方式不固定單一檢查對象，多個患者類似經(jīng)歷組成追蹤路線由個案追蹤問題，引出系統(tǒng)追蹤并一追到底訪談對象多層，同一事項多科室、同一問題多角度(患者及家屬、醫(yī)、藥、護(hù)、技、行政管理人員、工勤人員、臨時工等)現(xiàn)場檢查時持續(xù)改進(jìn)關(guān)注點制度(職責(zé)、規(guī)程)建立即寫您所做的(P)制度實施過程與實施過程管理即做您所寫的(D)制度實施過程效果(動態(tài))(C)制度實施過程管理效果可持續(xù)性(A)--實施效果穩(wěn)定在6個月以上(用數(shù)據(jù)或案例說話，如下圖)現(xiàn)場檢查評價要素人--醫(yī)師及藥師資質(zhì)和處方權(quán)及調(diào)劑權(quán)授予、藥管會成員、主管部門負(fù)責(zé)人、藥劑科各類人員職責(zé)及專業(yè)培訓(xùn)、患者對藥品使用的知情權(quán)與安全機--藥品貯存設(shè)施設(shè)備(運行狀態(tài)、維修保養(yǎng)、安全、校準(zhǔn)、專人負(fù)責(zé)管理、存放位置、使用記錄和冰箱、用藥軟件、生物安全柜、制劑及藥檢設(shè)備)料--各類藥品(效期管理、采購、儲存保管、領(lǐng)發(fā)使用、賬務(wù)管理、記錄)法：各種技術(shù)、制度、能力（順向：是否制定相關(guān)制度→制度制定后是否按要求執(zhí)行→執(zhí)行后是否有記錄；逆向：查看記錄→誰記錄的→依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)這樣做→查看制度是否這樣制定）環(huán)：藥品儲存環(huán)境（溫濕度監(jiān)控、安全監(jiān)控、PIVS壓差、“五防”設(shè)施）、調(diào)配環(huán)境（照明度、噪音）、生活區(qū)與工作區(qū)分開監(jiān)：職能部門監(jiān)管（由誰監(jiān)管？有哪些監(jiān)管措施？用實例證明持續(xù)改進(jìn)有效果且效果穩(wěn)定在6個月以上）現(xiàn)場檢查與訪談相關(guān)職能科室（醫(yī)務(wù)科、院感、護(hù)理、信息、質(zhì)控科、保衛(wèi)科、檢驗科、藥學(xué)部或藥劑科等科室）臨床科室(2/3臨床科室--藥物臨床應(yīng)用）處方及運行病歷用藥情況(手術(shù)和非手術(shù)病歷）臨床路徑與單病種用藥情況重點藥品管控(抗菌藥物、特殊管理的藥品、高危藥品、自備藥品等）信息化程度(醫(yī)師、護(hù)士工作站處方或醫(yī)囑開具及用藥各項統(tǒng)計監(jiān)控指標(biāo)