上消化道出血護理業(yè)務(wù)查房

上消化道出血護理查房目錄上消化道出血病例介紹護理診斷與措施及效果評價上消化道出血的相關(guān)知識相關(guān)知識提升簡要病史：消化道出血患者入院情況：53床，男，34歲，因“嘔血、解黑便4天”于2019年6月09日13:23步行入院。測T36.1℃，P119次/分，R20次/分，BP113/69mmHg，按內(nèi)科護理常規(guī)二級護理，病重，暫禁食。給予白眉蛇毒血凝酶、泮托拉唑鈉等藥物治療?；颊呒韧?0余年前發(fā)現(xiàn)肝硬化，并行脾臟切除術(shù)。既往有肝硬化、脾臟切除術(shù)，無藥物過敏史，入院Barthel評分85分，跌倒墜床評分7分患者目前情況：患者家屬代訴于入院前4天無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，為鮮紅色血液，量約200ml，伴解黑便數(shù)次，量較多，具體不詳，伴人軟乏力，頭昏，在家昏厥倒地1次，伴上腹部不適，無腹畏寒發(fā)熱等癥狀.門診擬“1、上消化道出血2、肝硬化失代償期”收入我科，自患病以來，患者精神差，今晨解黑色稀便1次，量約200g，小便正常，體重?zé)o明顯變化?；颊哂?6-17病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)回我科室，帶回留置導(dǎo)尿，CVC，

于06-19輸冷沉淀凝血因子10u呼吸運動左右對稱，呼吸規(guī)整,無反常呼吸，肺呼吸運動度對稱，兩側(cè)觸覺語顫正常，兩肺叩診呈清音，雙側(cè)肺下界位于鎖骨中線第六肋間隙，腋中線第八肋間隙，肩胛下角線第十肋間隙，肺下界移動度6cm，兩肺呼吸音清晰，兩肺未聞及干、濕性啰音。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹肌無緊張，腹部無壓痛及無反跳痛，肝右肋下未觸及，劍突下2cm可觸及，邊緣尚整齊，質(zhì)地中等，無觸痛，脾肋下未觸及，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，液波震顫陰性，腸鳴音活躍?？企w檢相關(guān)檢查19-06-09血常規(guī)靜脈：血紅蛋白濃度58g/L。因患者貧血嚴重，為糾正貧血，補充血容量，于6月9日18:44開始，輸注紅細胞懸液4U，06-10血常規(guī)靜脈：血紅蛋白濃度46g/L。17:40左右患者自行下床解紅色血便1次，總量約500ml,起身時突然昏厥，查血常規(guī)血紅蛋白濃度46g/L，輸血未達到效果，于06-10-19:50轉(zhuǎn)ICU。6月11日行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，06-16白細胞數(shù)目11.33×109/L、紅細胞數(shù)目2.17×1012/L、血紅蛋白濃度68g/L、血小板數(shù)目132×109/L、中性粒細胞數(shù)目7.39×109/L;19-06-1609:41肌鈣蛋白測定（TnI）：肌鈣蛋白I測定0.089ng/ml、末端B型腦鈉肽前體測定270.0ng/l;19-06-1609:41血凝五項（APTT、PT、InR、FIB、D-二聚體）：活化部分凝血酶39.9s、凝血酶原時間15.3s、國際標(biāo)準比值1.32、凝血酶時間29.6s、纖維蛋白原0.29g/L、D-二聚體4.49mg/L;19-06-1609:41大肝功能（12項）：總蛋白49.20g/L、白蛋白28.70g/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶277.00U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶69.00U/L、膽堿酯酶3054U/L、α-羥丁酸脫氫酶223.00U/L、肌酸激酶209.00U/L、肌酸激酶同功酶40.00U/L、鈣1.96mmol/L、磷0.46mmol/L、降鈣素原1.81ng/ml。

病情穩(wěn)定，與06-17轉(zhuǎn)回本科室繼續(xù)治療目錄上消化道出血病例介紹護理診斷與措施及效果評價上消化道出血的相關(guān)知識相關(guān)知識提升護理診斷有體液不足的危險：與消化道出血有關(guān)護理目標(biāo)：體液不足改善護理措施：遵醫(yī)囑及時補充液體、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)以滿足病人的生理需要量，恢復(fù)和維持血容量監(jiān)測生命體征，尤其是血壓、脈搏建立有效的靜脈通路，必要時給予兩路靜脈補液以補充血容量，適當(dāng)加快輸液速度護理評價：出血止住、生命

體征平穩(wěn)營養(yǎng)失調(diào)：與禁食、低于機體需要量護理目標(biāo)：攝入足夠能量，維持最佳營養(yǎng)狀況

護理措施：補液支持治療，能進食后予雞蛋羹、肉餅湯和易消化的食物靜脈輸液補充營養(yǎng)液避免粗糙、堅硬刺激食物護理評價：患者配合合理飲食，營養(yǎng)狀況良好焦慮：與病情反復(fù)出血有關(guān)護理目標(biāo)：減輕病人焦慮程度。護理措施：關(guān)心體貼病人，進行心理疏導(dǎo)，耐心解答病人提出的問題，使病人正確對待疾病講解成功病例，增強患者信心提供安全舒適環(huán)境.護理評價：患者情緒基本穩(wěn)定缺乏相關(guān)知識：與病人缺乏合理飲食、規(guī)律生活護理目標(biāo)：了解疾病相關(guān)知識護理措施：給予相應(yīng)知識的普及幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療和護理知識改善生活習(xí)慣，養(yǎng)成良好起居飲食及生活作息護理評價：患者已基本了解疾病知識及預(yù)防護理補充問題排便異常：（與消化道大量出血、進食減少有關(guān)）護理措施觀察病人出血量觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù)保持肛周皮膚衛(wèi)生活動無耐力（與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)）護理措施遵醫(yī)囑補液，并監(jiān)測電解質(zhì)的變化，告知患者可進食含鉀高的食物，如橙汁，鯽魚湯等。

經(jīng)常巡視病人，及時了解并解決病人的身心需要，常需要的物品放在病人容易取放處，盡量減少不必要的體力活動

保持床單元的平整，清潔，使病人感到舒適

等病情好轉(zhuǎn)，鼓勵病人逐漸增加活動健康教育1.上消化道出血的臨床過程及預(yù)后因引起出血的病因而異，應(yīng)幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療和護理知識，以減少再度出血的危險2.注意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律，進營養(yǎng)豐富、易消化的食物忌濃茶和咖啡飲料，避免過饑或暴飲暴食，避免粗糙、刺激性食物或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料等，合理飲食是避免誘發(fā)上消化道出血的重要環(huán)節(jié)。忌煙酒！！3.生活起居要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保證身心休息。應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自我處方。避免長期精神緊張，過度勞累。

4.病人及家屬應(yīng)學(xué)會早期識別出血征及應(yīng)急措施，出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，或嘔血、黑便時，立即臥床休息，保持靜，減少身心活動，嘔吐時取側(cè)臥位以免誤吸，立即送醫(yī)院治療，慢性病者應(yīng)定期門診隨訪目錄上消化道出血病例介紹護理診斷與措施及效果評價上消化道出血的相關(guān)知識相關(guān)知識提升

臨床表現(xiàn)嘔血、黑便011、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別失血性周圍循環(huán)衰竭02氮質(zhì)血癥031、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止發(fā)熱04血象051、失血性貧血2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高輔助檢查1實驗室檢查A內(nèi)鏡檢查BX線鋇劑造影檢查C血象變化有助于估計出血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果。是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進行急診內(nèi)鏡檢查。在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行為宜。出血的病因診斷病因診斷病史、體格檢查、實驗室檢X線鋇餐：一般在出血停止1周后進行胃鏡:確診手段，推薦急診胃鏡檢查(24-48hr)剖腹探查其他:選擇性動脈造影、放射性核素顯像上消化道出血的確立診斷：01

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th根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性、血紅蛋白濃度、細胞計數(shù)及血細胞比容下降可作出診斷排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血咯血與嘔血的鑒別診斷除進食引起的黑糞動物血、炭粉、含鐵劑的治療貧血、含鉍劑的治療胃病藥物等目錄上消化道出血病例介紹護理診斷與措施及效果評價上消化道出血的相關(guān)知識相關(guān)知識提升

失血量估計出血是否停止的判斷提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止治療要點一般急救措施補充血容量止血治療并發(fā)癥心理護理休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)環(huán)境保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等嚴密監(jiān)測：

Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、Hb、RBC、BUN等。治療原發(fā)病立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血緊急輸血指征：體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）Hb<70g/L或血細胞比容低于25%。藥物治療內(nèi)鏡直視下治療手術(shù)及介入治療三腔氣囊管壓迫止血止血藥物一、常規(guī)止血藥1、維生素K1：為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。4、止血敏：降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒達）2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑三、降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）4、心得安（心率減慢25％）三腔二囊管缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點:止血