基礎護理學-醫(yī)療和護理文件的書寫考點總結

基礎護理學--醫(yī)療和護理文件的書寫考點總結2.提供教學及科研的重要資料4.提供法律的證明文件★及時不可提早或拖延，更不能漏記。如因搶救未能及時記錄的，應在搶★完整醫(yī)療和護理文件的眉欄、頁碼、各項記錄必須逐項填寫完整，避免遺漏，記錄者應簽上全名，以明確職責。醫(yī)療和護理文件不得隨意拆散、損壞★清晰書寫醫(yī)療和護理記錄應使用紅、藍墨水鋼筆或簽字筆，字體清楚、端正，不出格，不跨行，也不得涂改、剪貼，或濫用簡化字，以保持文件的整潔。如有錯誤，應在相應文字上畫雙橫線，就近書寫正確文字并簽全名。4.住院期間——病房保管2015.護士在體溫單上繪制肛溫的符號為（3）若有脈搏短絀，需同時繪制心率和脈率，并于心率與脈率曲線之未解大便記“0”（4）血壓：新入院病人應測量血壓并記錄，住院期間每周至少記錄一次。（5）體重：新入院病人應測量體重并記錄，住院期間每周至少記錄一次。（6）空格：作為機動用，根據病情需要可記錄痰量、抽出液、特殊用藥、B.脈搏C.呼吸E.胃液引流量包括開寫醫(yī)囑的日期、時間，病人的床號和姓名，醫(yī)生和護士簽名；護理）：）：A.臨時備用醫(yī)囑B.臨時醫(yī)囑D.即刻執(zhí)行醫(yī)囑先急后緩，先臨時后長期，先執(zhí)行后抄寫2.長期醫(yī)囑：醫(yī)生直接寫在長期醫(yī)囑單上。護士轉抄長3.長期備用醫(yī)囑：醫(yī)生直接寫在長期醫(yī)囑單上。護士每次執(zhí)行后在臨時醫(yī)A.停止醫(yī)囑B.臨時醫(yī)囑地西泮5mg，PO，sos。當晚患者睡眠良好，該項醫(yī)囑未執(zhí)行。值班護士應在次A.用紅筆寫上“失效”B.用藍筆寫上“失效”C.用紅筆寫上“未用”D.用藍筆寫上“未用”E.用紅筆寫上“作廢2.一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在手術過程中或搶救時，醫(yī)生提出口頭醫(yī)3.嚴格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑須每班小查對，每日查對，每周應進行總查般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。在搶救過程中，醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑，護士必須向醫(yī)生復述一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，但事后仍需及時由醫(yī)生補寫利于及時了解病情的動態(tài)變化和治療、護理的效果。包括:生命體征、神志、瞳孔、出入液量、用藥情況、病情動態(tài)變化、各種A.在搶救病人中，護士應執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，但必須復述一遍無誤后方C.在搶救病人中，護士應執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)E.在搶救病人中，護士就執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，2012.在護理實踐中，護士有權拒絕執(zhí)行醫(yī)囑的情A.護理程序太繁瑣B.醫(yī)囑中需要監(jiān)測的生理指標太多D.醫(yī)囑有錯誤是值班護