人因失誤與原因分析完整版

人因失誤與原因分析完整版ThroughtheproposedmethodsandCountermeasurestodealwith；commontypessuchasplanningscheme,designscheme,constructionscheme,theesseneeistobuildaccessiblebridgebetweenpeopleandproducts,realizematchingproblems；correctpr【適用制定規(guī)則/統(tǒng)一目標(biāo)/規(guī)范行為/增強(qiáng)溝通等場景】解決方案完整模板/CompleteTemplateOfNewScheme下載說明：本解決方案資料適合用于解決各類問題場景，通過提岀的方法與對策來應(yīng)付，常見種類如計劃方案、設(shè)計方案、施工方案、技術(shù)措施，本質(zhì)是人和產(chǎn)品之間建立可觸達(dá)的橋梁，實現(xiàn)匹配問題，修正問題，預(yù)防未來岀現(xiàn)同類問題?？芍苯討?yīng)用日常文檔制作，也可以根據(jù)實際需要對其進(jìn)行修改。前言（1）現(xiàn)代化、大規(guī)模的人機(jī)系統(tǒng)中的人員行為已由傳統(tǒng)的操作為主的行為逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐员O(jiān)測、判斷為主的自動化控制,然而人在系統(tǒng)中的作用并未因此而弱化，相反,隨著機(jī)械設(shè)備面,人由于其生理、心理、社會、精神等特性,既存在一些內(nèi)在弱點(diǎn),又有極大可塑性和難以控制性；另一方面,盡管系統(tǒng)的自動化程度提高了，但歸根據(jù)結(jié)底還要由人來控制操作，要第2頁/總20頁解決方案完整模板/CompleteTemplateOfNewScheme練,要由人來決策。人因失誤已成為系統(tǒng)失效或事故最重要的根源之一,當(dāng)今世界工業(yè)企業(yè)事故中,約有85%以上直接或間接源于人的因素。在國內(nèi),核工業(yè)事故中約有70%與人因有對人因失誤的硏究與防范也更為突由于系統(tǒng)規(guī)模擴(kuò)大以及自動化程度的提高,特別對于一些高風(fēng)險企業(yè),如核工業(yè)、化工、礦山企業(yè),其潛在的風(fēng)險也越來越大。大規(guī)模、高度自動化使得該類型企業(yè)通過大規(guī)模的技術(shù)改造來提升系統(tǒng)可靠性變得相當(dāng)困難；有效地防范并減少人因失誤,從而有效降低系統(tǒng)風(fēng)險成為較好的選擇。由于人行為的復(fù)雜性第3頁/總20頁解決方案完整模板/CompleteTemplateOfNewScheme和人因失誤的特征,人因失誤不可能完全消除，但可以也必需最大限度地減少它,深入探提出并落實相應(yīng)改進(jìn)措施,可以較好地解決這人因失誤的基本特征(2)人的失誤就傾向性而言,與機(jī)器有一定的(1)人因失誤的重復(fù)性：人因失誤可(2)人引發(fā)的失效的潛在性：人存在(3)人的失誤具有可修復(fù)性:人的失誤可第4頁/總20頁解決方案完整模板/CompleteTemplateOfNewScheme能導(dǎo)致系統(tǒng)故障或失效,然而在很多情況下,由于人在系統(tǒng)異常狀況下的參與,可有效緩解或(4)人具有學(xué)習(xí)的能力：人可以通過學(xué)習(xí)提高工作績效,適應(yīng)環(huán)境和工作需要,在這一點(diǎn)基于人因失誤的上述特征,使得分析硏究人因失誤的根本原因,尋求人因事件的防范策略,提高系統(tǒng)安全可靠性成為可能和有效的方人因失誤根本原因分析(3)人因失誤根本原因分析的目的在于弄清人的工作表現(xiàn)和設(shè)備功能表現(xiàn)問題或有害趨勢的根本原因，并確定相關(guān)的糾正行動的方案，以第5頁/總20頁解決方案完整模板/CompleteTemplateOfNewScheme(2)故障模式確定與后果分析；(3)屏障分人因事件是指主要由人的因素而誘發(fā)的事件,如：由于規(guī)程使用不當(dāng),判斷錯誤或?qū)σ蟮慕忉層绣e誤,及動作不適當(dāng)導(dǎo)致的系統(tǒng)或部件功能喪失。人因事件的調(diào)查與確定包括以下對某一事件的分析,首先應(yīng)進(jìn)行調(diào)查和資第6頁/總20頁解決方案完整模板/CompleteTemplateOfNewScheme料的收集工作。需完成以下幾方面的(1)弄清可用信息(運(yùn)行日志、規(guī)程、各種記錄及類似事件的報告等);(2)弄清人員失誤或不恰當(dāng)動作發(fā)生(4)進(jìn)行訪談，通過對事件有關(guān)人員根據(jù)以上對事件的調(diào)查,把一個事件的全過程,從它的初始狀態(tài)到事件發(fā)生后產(chǎn)生的后果之間所經(jīng)歷的一切,按時間順序描述(其中包第7頁/總20頁解決方案完整模板/CompleteTemplateOfNewScheme括不適當(dāng)?shù)膭幼骱褪虑榈腤HEN、WHY）,清晰而又明了地表述事件的全過程為了使事件過程各有關(guān)事情和故障觀、不遺漏。在事件調(diào)查和資料收集的基礎(chǔ)上,參照事件時序描述構(gòu)建事件時序圖，如圖1:2故障模式的確定與后果分析對收集至啲資料進(jìn)行甄別,對事件的發(fā)生第8頁/總20頁解決方案完整模板/CompleteTemplateOfNewScheme有促成作用的動作就是”不適當(dāng)?shù)膭幼?，亦即人員失誤基本故障模式一般可為不注意細(xì)節(jié)、判斷錯誤、承諾的任務(wù)沒有執(zhí)行（完成）、技能或知識不夠、精神狀態(tài)不適合完成工作任務(wù)五大類,各大類又可分為若干子項。對人因事件所引發(fā)的后果進(jìn)行分析與歸類，確定事件的嚴(yán)重度等級,有利于對重大事件的深入分析硏究,并進(jìn)一步確定改進(jìn)方案與防范措施?；谧鳂I(yè)系統(tǒng)的差異,事件的后果及其嚴(yán)重度區(qū)分也會有所差異,—般工業(yè)企業(yè)第9頁/總20頁解決方案完整模板/CompleteTemplateOfNewScheme2.嚴(yán)重的：可能造成人員嚴(yán)重傷害、嚴(yán)對人員或系統(tǒng)不造成明顯傷安全和性能的手段。它可能是實體的保護(hù),也可以是行政管理的防范。由于屏障的失效,才會導(dǎo)致事件的發(fā)生。通過屏障分析,找出安全屏障的缺陷或漏洞,從而提出有效的改進(jìn)方案,通過添加新屏障或修改原有屏障提高系統(tǒng)的安全性能。第10頁/總20頁解決方案完整模板/CompleteTemplateOfNewScheme護(hù)設(shè)備;各種警示性標(biāo)牌;安全門、鎖;(2)管理屏障：運(yùn)行及維修工作規(guī)程；人員培訓(xùn)與教育；資格認(rèn)定及人員任命；管理條件；工作人員的交流方式；人員授權(quán)；人員4人因事件根本原因分析4.1人因事件原因因素圖構(gòu)造側(cè)對故障和事情加上原因因素及失效屏障,即可構(gòu)成的原因因素圖。以""表示條件即原因因素："”表示事件的根本原因因素。將這些原因因素放在時序圖的上方或下方。再在下方加上屏障分析,失效屏障用表示;未失效的屏障用第11頁/總20頁解決方案完整模板/CompleteTemplateOfNewScheme因事件的根本原因因素分析事件的基本原因及相關(guān)的糾正行動。若這—（這些）原因得以糾正z將可有效防止事件的在事件和原因因素圖上的所有故障都是由某種原因或相關(guān)條件引發(fā)的。實際上,故了因果關(guān)系’硏究是什么條件或原因引起或促成了故障的發(fā)生將這些條件或原因放在事件z和原因因素圖上，表示其與故障的關(guān)系，如圖2所示，對于已經(jīng)識別的某種條件,需硏究該條件為什么存在I又將條件看作效果/并確定其存在的原因,探究新的條件；將這種因果關(guān)第12頁/總20頁解決方案完整模板/CompleteTemplateOfNewScheme系逐層上推”問一系列的”為什么“,—直到通過構(gòu)建人因事件原因因素圖,匯集與故障模式相對應(yīng)的原因因素或促成因素,形成原因因素分析表。根據(jù)不同的系統(tǒng)特點(diǎn),會存在一些該系統(tǒng)所特有的人因事件的根本原因因基本的人因事件的根本原因因素一般包通過以上人因事件分析,可以得到引發(fā)事件發(fā)生的原因以及失效屏障的具體狀況,進(jìn)而第13頁/總20頁解決方案完整模板/CompleteTemplateOfNewScheme可以得出適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)措施與建議,從消除事件的根本誘發(fā)原因以及增添必要的保護(hù)屏障來保障系統(tǒng)的安全運(yùn)行,避免同類人因事件的發(fā)人因失誤防范策略（4）1強(qiáng)化安全教育與培訓(xùn),提升安全文化與技能教育和安全態(tài)度培養(yǎng)。只有通過安全教育與訓(xùn)練才能使操作人員自覺遵守安全法規(guī),養(yǎng)z成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng),提高事故的判斷、預(yù)測和處理能力,有效減少人因事件。安全教育主要第14頁/總20頁解決方案完整模板/CompleteTemplateOfNewScheme(1)端正安全態(tài)度：企業(yè)應(yīng)形成生產(chǎn)思想教育、法規(guī)、法紀(jì)教育、以安全技術(shù)和勞動技能教育為主的崗前、在崗教育,端正與積極提高作業(yè)者安全意識;牢樹立上下一致的〃安全第一〃思想,形成良(2)建立安全培訓(xùn)制度：對在崗人員建立并推行系統(tǒng)化的崗前、在崗培訓(xùn)制度’保證在崗工作人員具有崗位所需的工作技能,杜絕因工作能力因素造成的人因事件,同時提高排除和嚴(yán)格的安全管理,全面形成規(guī)范操作、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)、安全操作程序等安全生產(chǎn)習(xí)慣,有效預(yù)防第15頁/總20頁解決方案完整模板/CompleteTemplateOfNewScheme康體系'保證在崗工作人員的生理健康情況、心理狀況保持在良好狀態(tài)，提倡自我控制和自我2改善人機(jī)系統(tǒng)安全狀況,提高人機(jī)系統(tǒng)整體的可靠性人、機(jī)、環(huán)境是系統(tǒng)不可分割的整體的一部分,其整體安全性與該三要素的優(yōu)化狀況密切相關(guān)。從系統(tǒng)的高度審視系統(tǒng)的安全水平,通過提高機(jī)器設(shè)備的安全狀況,設(shè)置必需要的安界面狀況以及環(huán)境因素(如：通風(fēng)、照明、溫度等),從而達(dá)到提高系統(tǒng)安全性的目的。3強(qiáng)化安全管理,推行制度化的人因分析第16頁/總20頁解決方案完整模板/CompleteTemplateOfNewScheme通過安全節(jié)里措施,建立多重安全管理屏障,能有效地減少人因失誤的可能性。對于那些一旦發(fā)生失誤可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的操作,安(1)健全、實施作業(yè)審批制度：履行作業(yè)個人因素符合作業(yè)條件；并使作業(yè)在有充分準(zhǔn)備和足夠的安全措施的情況下(2)通過行之有效的人因事件分析與經(jīng)驗反饋,改變憑經(jīng)驗和直覺處理安全問題的作法,利用科學(xué)的安全管理方法和技術(shù),變被動的〃事故處理〃為主動的z障缺陷在探究事件根本原因的基礎(chǔ)上消除事z第17頁/總20頁解決方案完整模板/CompleteTemplateOfNewScheme(3)合理安排組織生產(chǎn)，改善工作條件與環(huán)境,提高員工工作滿意度與工作中的職業(yè)健康狀況，保證工作人員在崗期間具有良好的生理、心理狀況以勝任工作於需要。4建立多重防御體系有效控制系統(tǒng)z對于復(fù)雜社會技術(shù)系統(tǒng)人因事故的防范以往采取基于多米諾骨牌原理的策略可能z已無能為力’任何單一的或孤立的措施都將是無效的,必須采取技術(shù)手段、組織手段、文化手段副為一體的縱深防御策略。通過建立多層重疊設(shè)置的安全防護(hù)系統(tǒng)構(gòu)成多道防線，使得即使某一防線失效也能被其他防線彌補(bǔ)或糾正。將技術(shù)手段與組織手事故分析與減少、反饋等過程和層面構(gòu)建