女性生殖器官發(fā)育異常及兩性畸形+女性生殖

女性生殖器官發(fā)育異常

及兩性畸形

FEMALEGENITALTRACTABNORMALITY

§1、女性性腺及生殖器官發(fā)育§2、女性生殖器官發(fā)育異?！?、兩性畸形8/23/20231女性生殖器官的發(fā)生

生殖腺的發(fā)生人類胚胎3～4周出現(xiàn)原始生殖細胞，4～5周時出現(xiàn)泌尿生殖嵴，6周末形成原始生殖腺（primordialreproductiveglands)，并進一步分化為卵巢或睪丸（是否有睪丸決定因子testis-determiningfactor,TDF）生殖管道的發(fā)生生殖嵴的兩側(cè)有中腎管與副中腎管，副中腎管的頭段形成雙側(cè)輸卵管，中段與尾段合并形成子宮與陰道上段，胎兒12周前子宮與陰道上段存在中隔，12周后消失。外生殖器的發(fā)生8/23/20232女性生殖器官發(fā)育異常

Mullerianductdevelopingabnormality

8/23/20233分類(Classification)處女膜閉鎖(imperforatehymen)陰道發(fā)育異常先天性無陰道(congenitalabsenceofvagina)陰道閉鎖(atresiaofvagina)陰道橫隔(transversevaginalseptum)陰道縱隔(longitudinalvaginalseptum)先天性宮頸閉鎖(congenitalatresiaofcervix)子宮未發(fā)育／發(fā)育不全先天性無子宮(congenitalabsenceofuterus)始基子宮(primordialuterusuterus):又稱幼稚子宮(infantileuterus)子宮發(fā)育不良(hypoplasiaof)子宮發(fā)育異常雙子宮(uterusdidelphys)雙角子宮(uterusbicornis)和鞍狀子宮(saddleformuterus)中隔子宮(uterusseptus)單角子宮(uterusunicornis)殘角子宮(rudimentaryhornofuterus)輸卵管發(fā)育異常：單側(cè)缺失／雙側(cè)缺失/單側(cè)(雙側(cè))副輸卵管/發(fā)育不全、閉塞或中斷缺失卵巢發(fā)育異常：單側(cè)缺失/雙側(cè)缺失/多余卵巢/分裂為幾部分8/23/20234兩性畸形女性假兩性畸形(femalepseudohermaphroditism)先天性腎上腺皮質(zhì)增生(congenitaladrenalhyperplasia,CAH)孕婦于妊娠期服用具雄激素作用的藥物男性假兩性畸形(malepseudohermaphroditism)生殖腺發(fā)育異常真兩性畸形(truehermaphroditism):46XX;46XX/46,XY;46XY混合型生殖腺發(fā)育不全(mixedgonadaldysgenesis):45,X/46,XY單純型生殖腺發(fā)育不全(puregonadaldysgenesis)8/23/202358/23/202368/23/202378/23/20238第一節(jié)女性性腺及生殖器官發(fā)育女性生殖系統(tǒng)包括生殖腺、生殖管道和外生殖器。（一）生殖腺的發(fā)生在胚胎第4-5周時，體腔背面腸系膜基底部兩側(cè)出現(xiàn)2個由體腔上皮增生所形成的隆起，叫泌尿生殖嵴（urogenitalridge）,外側(cè)的叫中腎，內(nèi)側(cè)的叫生殖嵴。胚胎第3-4周時，卵黃囊內(nèi)胚層內(nèi)，出現(xiàn)原始生殖細胞（primordialgermcell），并在胚胎第4-6周末，沿腸系膜遷移到生殖嵴形成原始生殖腺。原始生殖腺具有向睪丸或卵巢分化的雙向潛能。取決于睪丸決定因子的存在。8/23/20239（二）生殖管道的發(fā)生生殖嵴外側(cè)的中腎有中腎管、副中腎管兩對縱行管道，分別為男、女生殖管道的始基。生殖腺發(fā)育為睪丸后：間質(zhì)細胞產(chǎn)生的睪酮，使同側(cè)中腎管發(fā)育為副睪、輸精管、精囊；支持細胞的副中腎管抑制因子抑制副中腎管發(fā)育，故向男性分化。生殖腺發(fā)育為卵巢后，中腎管退化，兩側(cè)副中腎管的頭段形成輸卵管；中、尾段構(gòu)成子宮和陰道上段。中隔將子宮分為2個腔，12周末時成為單一內(nèi)腔。副中腎管尾端與尿生殖竇（urogenitalsinus）形成陰道板。其貫通后形成陰道腔。之間的薄膜為處女膜。8/23/202310（三）外生殖器的發(fā)生胚胎初期的泄殖腔分化為后方的直腸和前方的尿生殖竇。尿生殖竇兩側(cè)隆起為尿生殖褶（urogenitalfold）.褶的前方會合成生殖結(jié)節(jié)——初陰；褶外側(cè)隆起為左右陰唇陰囊隆起。

生殖腺為卵巢時，第12周末生殖結(jié)節(jié)發(fā)育為陰蒂。左右陰唇陰囊隆起發(fā)育為大陰唇。兩側(cè)的為尿生殖褶不閉合，形成小陰唇；尿道溝與尿生殖竇下段共同形成陰道前庭8/23/202311

生殖腺為睪丸時，初陰形成陰莖；兩側(cè)的尿生殖褶形成尿道海綿體部；左右陰唇陰囊隆起連接呈陰囊。8/23/202312第二節(jié)女性生殖器官發(fā)育異常

胚胎發(fā)育過程中，異常因素可導致發(fā)育異常。常見的生殖器官發(fā)育異常有：①正常管道形成受阻所致異常：處女膜閉鎖、陰道橫隔、陰道縱隔、陰道閉鎖②副中腎管衍化物發(fā)育不全所致異常：無子宮、無陰道、痕跡子宮、子宮發(fā)育不良、單角子宮、始基子宮③副中腎管衍化物融合障礙所致異常：雙子宮、雙角子宮、鞍狀子宮、縱隔子宮8/23/202313一、處女膜閉鎖處女膜閉鎖（imperforatehymen）又稱無孔處女膜，為尿生殖竇上皮未能貫穿前庭部所致。新生兒期多無癥狀。初潮時經(jīng)血無法經(jīng)陰道排出，多次月經(jīng)來潮后，出現(xiàn)逐漸加劇的周期性腹痛，但無經(jīng)血排出。婦科檢查:處女膜向外凸，表面呈紫藍色，無陰道開口。肛診：陰道內(nèi)有球狀包塊向直腸突出B超：子宮及陰道內(nèi)有積液。治療：骶管麻醉下行處女膜切開術(shù)。術(shù)后應(yīng)用抗感染藥物。8/23/202314二、陰道發(fā)育異常

1先天性無陰道（congenitalofvagina）為雙側(cè)副中腎管發(fā)育不全。故大多合并無子宮或僅有痕跡子宮，但卵巢大多正常。15%合并泌尿道畸形。臨床表現(xiàn)：青春期后無月經(jīng)來朝，或婚后性交困難。檢查：無陰道口或僅在陰道外口處有一淺凹。肛診：無子宮B超：無子宮治療：婚前行人工陰道成形術(shù)或機械擴張法

2陰道閉鎖（atresiaofvagina）為尿生殖竇未形成陰道下段。癥狀：與處女膜閉鎖相似。檢查：無陰道口，閉鎖位于陰道下段，長2-3cm，顏色正8/23/2023156常，上方為正常陰道。肛診：捫及自直腸凸向陰道的積血包塊，治療：手術(shù)切開閉鎖段的陰道，術(shù)后定期擴張陰道。3、陰道橫隔（transversevaginalseptum）為兩側(cè)副中腎管會合后的尾端與尿生殖竇相接處未貫通或部分貫通所致。多位于中上段交界處治療：將橫隔切開、切除。4、陰道縱隔（logitudinalvaginalseptum）為雙側(cè)副中腎管會合后，中隔未消失或未完全消失所致。完全縱隔形成雙陰道,常合并雙宮頸、雙子宮。8/23/202316四、子宮未發(fā)育或發(fā)育不全

1、先天性無子宮（congenitalabsenceofuterus）系兩側(cè)副中腎管中、尾段未發(fā)育和會合所致，常合并無陰道，但卵巢和第二性征正常。

2、始基子宮（primordialuterus）又叫痕跡子宮，系兩側(cè)副中腎管會合不久后又停止發(fā)育。多無陰道，子宮極小，無宮腔。

3、子宮發(fā)育不良（hypoplasiaofuterus）又叫幼稚子宮（infantileuterus）系兩側(cè)副中腎管會合短期內(nèi)又停止發(fā)育。宮體與宮頸之比1：1或2：3，經(jīng)量極少。無生育?？尚写?孕激素序貫療法。8/23/202317五、子宮發(fā)育異常常見類型有：1、雙子宮（uterusdidephys）系兩側(cè)副中腎管完全未融合，各自形成子宮、宮頸和陰道。每側(cè)子宮均有附件。臨床無癥狀，多在人工流產(chǎn)、產(chǎn)前檢查或分娩時發(fā)現(xiàn)。2、雙角子宮（uterusbicornis）和鞍狀子宮（saddleformuterus）系宮底部融合不全而呈雙角。輕者稱鞍狀子宮；臨床多無癥狀，妊娠時易胎位異常。8/23/2023183、中隔子宮（uterusseptus）兩側(cè)副中腎管融合不全。完全中隔：從宮底至宮頸內(nèi)口完全形成中隔。不完全中隔：宮底至宮頸內(nèi)口僅部分隔開者。診斷：子宮鏡檢查或輸卵管碘油造影。治療：腹腔鏡監(jiān)視下行子宮鏡手術(shù)切除縱隔。4、單角子宮（uterusunicornis）只有一側(cè)副中腎管發(fā)育形成單角子宮。未發(fā)育側(cè)的附件和腎多缺如。殘角子宮（rudimentaryhornofuterus）系一側(cè)副中腎管發(fā)育正常，另一側(cè)發(fā)育不全。常伴該側(cè)泌尿道發(fā)育畸形。8/23/2023198/23/2023208/23/2023218/23/2023228/23/2023238/23/2023248/23/2023258/23/2023268/23/2023278/23/2023288/23/2023298/23/2023308/23/2023318/23/2023328/23/2023338/23/2023348/23/2023358/23/2023368/23/2023378/23/2023388/23/2023398/23/2023408/23/2023418/23/2023428/23/2023438/23/2023448/23/2023458/23/2023468/23/2023478/23/2023488/23/2023498/23/202350

第三節(jié)兩性畸形定義：某些患者的生殖器官同時具有男女兩性特征。【兩性畸形（hermaphroditism）的分類】：1、女性假兩性畸形（femalepseudohermaphroditism）46,XX,生殖腺為卵巢，內(nèi)生殖器有子宮、宮頸、陰道。但外生殖器出現(xiàn)部分男性化。①先天性腎上腺皮質(zhì)增生（congenitaladrenalhyperplasia,CAH）為常染色體隱性性遺傳病，基本病變?yōu)槿狈?1-羥化酶。②妊娠早期服用雄激素藥物：如孕激素、達那唑、甲睪酮等。2、男性假兩性畸形（malepseudohermaphroditism）46，XY生殖腺為睪丸，無子宮，無生育能力。系由于在宮內(nèi)接觸的雄激素過少。8/23/202351.

3、生殖腺發(fā)育異常①真兩性畸形（truehermaphroditism）：體內(nèi)同時具有睪丸和卵巢兩種生殖腺。染色體多為46XX,或46XX/46XY嵌合型。②混合型生殖腺發(fā)育不全（mixedgonadaldysgenesis）:染色體多為45,X/46,XY③單純型生殖腺發(fā)育不全（puregonadaldygenesis）染色體為46，XY,但生殖腺為條索狀，故無男性激素分泌。8/23/202352【診斷】1、病史和體檢：詢問孕婦有無孕早期服用雄激素類藥物史。注意檢查生殖器。2、實驗室檢查：染色體核型、血雄激素、FSH、LH和尿17-酮、17a-羥孕酮。3、生殖腺活檢【治療】1、先天性腎上腺皮質(zhì)增生：終生服用可的松治療。2、雄激素不敏感綜合癥：3、其他男性假兩性畸形4、真兩性畸形8/23/202353第28章女性生殖器官損傷性疾病

當女性生殖器官包括盆底肌和筋膜以及子宮韌帶因損傷而發(fā)生斷裂，或因其他原因?qū)е缕鋸埩p低使支持功能薄弱時，子宮及其相鄰的膀胱和直腸均可發(fā)生向下移位。臨床上分別稱為子宮脫垂、陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂。當生殖器官因損傷與其相鄰的泌尿道或腸道相通時，形成尿瘺或糞瘺。8/23/202354第一節(jié)陰道脫垂

一、陰道前壁脫垂【病因及病理】陰道前壁由恥骨膀胱宮頸筋膜和泌尿生殖膈的深筋膜支持；陰道周圍

的筋膜向上與圍繞宮頸的筋膜連接，再與主韌帶會合。宮頸兩側(cè)

的膀胱宮頸韌帶對維持膀胱的正常位置有重要作用。分娩時對上述筋膜韌帶損傷，膀胱及陰道前壁上2/3段即向下膨出，形成膀胱膨出（cystocele）。I度：膨出的膀胱隨同陰道前壁向下突出，但仍位于陰道內(nèi)；II度：部分陰道前壁脫出至陰道口外；III度：陰道前壁完全膨出于陰道口外。8/23/202355【臨床表現(xiàn)】輕者：無癥狀。重者：下墜、腰酸，并有塊狀物自陰道脫出，站立久時癥狀加重。尿潴留時繼發(fā)尿路感染或張力性尿失禁?！驹\斷】1、癥狀2、檢查：陰道口松弛，常伴有陳舊性會陰裂傷。陰道前壁半球形隆起，粘膜較薄，皺襞消失。張力性尿失禁試驗陽性【處理】根據(jù)癥狀輕、重，可放置子宮托或行陰道前壁修補術(shù)。8/23/202356二、陰道后壁脫垂陰道后壁脫垂伴有直腸脫垂(retocele)【病因及病理】多為第二產(chǎn)程延長時，直腸陰道間筋膜和纖維過度伸展或撕裂，致直腸前壁凸向陰道后壁?！九R床表現(xiàn)】輕者多無不適，重者：下墜、腰痛、排便困難?！驹\斷】見陰道后壁呈半球狀塊物膨出?！局委煛恐卣呖赏瑫r行陰道前后壁修補術(shù)。8/23/202357第二節(jié)子宮脫垂定義：子宮脫垂（uterineprolapse）：自宮從正常位置自下降，宮頸外口達到坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出陰道口外。常伴發(fā)陰道前壁和后壁脫垂。【病因】1、分娩損傷：為主要病因。2、長期腹壓增加：慢性咳嗽、便秘，長期站立、蹲位、及大量腹水。3、盆底組織發(fā)育不良或退行性變8/23/202358

【臨床分度】I度：輕型：宮頸外口距處女膜緣＜4cm，未達處女膜緣；重型：宮頸外口已達處女膜緣，在陰道口內(nèi)可見到宮頸II度：輕型：宮頸已脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi)；重型：宮頸和部分宮體已脫出于陰道口。III度：宮頸和宮體全部脫出至陰道口外。【臨床表現(xiàn)】I度：多無癥狀。II、III度：程度不等的腰骶部疼痛和下墜。II度患者脫出的塊狀物可以消失；III度患者脫出物不能回縮。并可出現(xiàn)潰瘍、出血、尿潴留、張力性尿失禁。8/23/202359【診斷】1、病史2、婦科檢查：了解子宮脫垂的分度和陰道前后壁及會陰裂傷的程度；進行張力性尿失禁試驗?！捐b別診斷】陰道壁囊腫/粘膜下子宮肌瘤/宮頸肌瘤/宮頸延長【治療】1、支持療法2、保守療法：①中藥②宮旁注射硬化劑。如無水乙醇③子宮托3、手術(shù)治療

①陰道前后壁修補術(shù)：適于I、II度陰道前后壁脫垂者。8/23/202360②陰道前后壁修補、主韌帶及宮頸部分切除術(shù)：即Manchester手術(shù)，適于年輕、宮頸延長的II、III度患者。③經(jīng)陰道子宮全切除及陰道前后壁修補術(shù)：適于II、III度子宮脫垂伴陰道后壁脫垂、年齡較大患者。④陰道縱隔形成術(shù)：又稱LeFort手術(shù)，將陰道前后壁切除相等大小的尿膜，然后將剝離的創(chuàng)面縫合，以封閉部分陰道。⑤子宮懸吊術(shù)8/23/202361第三節(jié)生殖器官瘺一、尿瘺（urinaryfistula）是指生殖道與泌尿道之間形成的異常通道。【病因】多為產(chǎn)傷和婦科手術(shù)損傷。1、產(chǎn)傷占90%以上，多為難產(chǎn)處理不當。2、婦科手術(shù)損傷多為手術(shù)時損傷輸尿管?！九R床表現(xiàn)】1、漏尿難產(chǎn)所致的尿瘺多在產(chǎn)后3-7日，手術(shù)損傷者術(shù)后多立即漏尿。2、外陰皮炎3、尿路感染4、閉經(jīng)8/23/202362【診斷】1、亞甲蘭試驗2、靛胭脂試驗3、膀胱、輸尿管鏡檢查4、腎顯象5、排泄性尿路造影【治療】手術(shù)治療1、時間選擇：新鮮瘺孔立即修補；壞死者需控制感染后。2、手術(shù)途徑的選擇3、術(shù)前準備4、術(shù)后護理：留置導尿管、保持排尿通暢、抗生素治療。8/23/202363二、糞瘺（fecalfistula）定義：人體腸道和生殖道之間有異常通道，使糞便由陰道后壁排出?！静∫颉侩y產(chǎn)使胎頭壓迫陰道后壁及直腸前壁為主要原因?！九R床表現(xiàn)】陰道內(nèi)由糞便或氣體排出?！驹\斷】陰道后壁可見肉芽狀組織，或者陰道與直腸相通?！局委煛渴中g(shù)治療術(shù)前行抗生素治療，術(shù)后禁食或使大便通暢。8/23/202364第四節(jié)壓力性尿失禁一定義二病因三診斷四處理8/23/202365第32章計劃生育主要包括：晚婚、晚育、節(jié)育、提高人口素質(zhì)?！?、宮內(nèi)節(jié)育器§2、甾體激素避孕§3、屏障避孕§4、其他避孕方法§5、輸卵管節(jié)育術(shù)§6、人工流產(chǎn)§7、避孕方法的知情選擇8/23/202366第一節(jié)宮內(nèi)節(jié)育器

（一）IUD種類1、惰性宮內(nèi)節(jié)育器：第一代IUD2、活性宮內(nèi)節(jié)育器：第二代IUD

⑴帶銅IUD①帶銅T形IUDTCu380A是目前國際公認性能最佳的IUD②帶銅V形IUD

⑵藥物緩釋IUD①曼月樂（含孕激素T形IUD）②含其他活性物的IUD3、第三代IUD：正在研制。8/23/202367（二）避孕原理（1）干擾著床異物反應(yīng)損傷子宮內(nèi)膜而產(chǎn)生前列腺素，引起無菌性炎性反應(yīng)，從而改變輸卵管蠕動，影響受精卵著床。（2）影響受精卵發(fā)育：子宮內(nèi)膜受壓缺血及吞噬細胞的作用，激活纖溶酶原，使囊胚溶解吸收。（3）宮腔內(nèi)自然環(huán)境改變（4）宮腔內(nèi)炎癥細胞增多。（5）對抗機體胚囊著床的免疫耐受，使胚囊溶解。8/23/202368（三）IUD的放置術(shù)1、禁忌證：2、放置時間3、IUD的大小選擇4、放置方法5、術(shù)后注意事項（四）IUD取出術(shù)1、取器適應(yīng)證：2、取器時間：3、取器方法：8/23/202369（五）IUD的副反應(yīng)1、出血2、腰酸墜痛（六）IUD的并發(fā)癥1、子宮穿孔、節(jié)育器異位2、感染3、IUD嵌頓或斷裂4、脫落5、帶器妊娠8/23/202370第二節(jié)甾體藥物避孕避孕藥制劑分3類1、睪酮衍生物：如炔諾酮、2、孕酮衍生物：如甲地孕酮、甲孕酮3、雌激素衍生物：如炔雌醇、炔雌醇環(huán)戊醚、]一、短效口服避孕藥（一）復方短效口服避孕藥

1、作用機制避孕原理抑制排卵阻礙受精阻礙著床8/23/2023712、適應(yīng)證3、禁忌癥重要器官病變血液內(nèi)分泌疾病惡性腫瘤，癌前病變，子宮病變，乳房腫塊精神生活不能自理月經(jīng)稀發(fā)或年齡大于45歲年齡大于35歲吸煙婦女哺乳期、產(chǎn)后未滿半年或月經(jīng)未來潮者4、用法及注意事項5、藥物副反應(yīng)（1）、類早孕反應(yīng)：（2）、月經(jīng)影響：（3）、體重增加：（4）、色素陳著：（5）、其它影響：（二）復方三相口服避孕藥

8/23/202372二長效口服避孕藥1、機制2、制劑3、用法4、副反應(yīng)及處理

三長效避孕針1、適應(yīng)證與禁忌證2、用法3、副反應(yīng)及其處理8/23/202373

四、速效避孕藥（探親避孕藥）1、機制2、用法五、緩釋系統(tǒng)避孕藥1、皮下埋植劑2、緩釋陰道避孕環(huán)3、微球和微囊避孕針4、透皮貼劑避孕六外用避孕藥

8/23/202374第三節(jié)屏障避孕一男用避孕套二女用避孕套三外用殺精子劑8/23/202375第四節(jié)其他避孕方法一、緊急避孕（postcoitalcontraceptiom）定義1、機制2、適應(yīng)證3、禁忌證4、方法5、副反應(yīng)二、安全期避孕三、LHRHa類似物避孕法四、免疫避孕法

1、導向藥物避孕2、抗生育疫苗8/23/202376第五節(jié)輸卵管絕育術(shù)一、經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)1.適應(yīng)證2.禁忌證3.術(shù)前準備4.麻醉5.手術(shù)步驟6.術(shù)后并發(fā)癥二、經(jīng)腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)1.禁忌證2.術(shù)前準備3.手術(shù)步驟4.術(shù)后處理8/23/202377第六節(jié)人工流產(chǎn)一、藥物流產(chǎn)(medicalabortionormedicaltermination)二、人工流產(chǎn)術(shù)1、適應(yīng)證2、禁忌證