c重癥肺炎講稿

c重癥肺炎講稿第1頁/共42頁肺炎嚴(yán)重性的評估第2頁/共42頁P(yáng)neumonia

Patient

Outcomes

Research

Tearm（PORT)

的隊(duì)列研究（關(guān)于CAP)Ⅰ組：<50歲，無合并癥，體檢無下列異常發(fā)現(xiàn)神志改變脈搏≥125/min呼吸≥30/min收縮壓<90mmHg體溫<35℃或≥40℃第3頁/共42頁因

素記

分1.人口學(xué)因素年齡男女護(hù)理之家居住歲歲-10+10II_V組：記分(1)第4頁/共42頁因素記分2.合并癥腫瘤+30肝病+20充血性心力衰竭+10腎臟病+10腦血管病+103.體檢發(fā)現(xiàn)神志改變+20呼吸頻率≥30/min+20收縮壓<90mmHg+20體溫<35或≥40°C+15脈搏>125/min+10II_V組：記分(2)第5頁/共42頁II_V組：記分(3)因

素4.實(shí)驗(yàn)室和X線所見PH<7.35BUN≥30mg/dl(11mmol/L)記

分+30+20Na+<130mmol/LGlu≥250mg/dl(14mmol/L)PaO2<60mmHg胸腔積液+10+10+10+10第6頁/共42頁結(jié)果Ⅰ58701850.57720.1Ⅱ(<=70)2440.42330.94770.6Ⅲ(31_90)0.97202541.2326Ⅳ(91_130)4012.54469.0486危險(xiǎn)性分組與病死率％門

診No.

%住

院No.

%No.合

計(jì)%組

別第7頁/共42頁結(jié)果結(jié)

果門

診其后住院%危險(xiǎn)性分組與治療結(jié)果I組

II組

III組

Ⅳ組 Ⅴ組住

院住入ICU%4.34.35.911.417.39.2

<0.001平均住院日5.06.07.09.011.07.0

<0.001≤3d(%)26.122.113.15.93.713.1

<0.0014-7d(%)48.944.241.031.123.837.3>7d(%)25.033.845.862.872.649.65.1

8.216.720.0

0(1)* 7.4

<0.001合計(jì)

P值*僅1例第8頁/共42頁結(jié)論第9頁/共42頁本評價(jià)方法可以準(zhǔn)確預(yù)測低危險(xiǎn)組CAP(1-3組)的病死率和治療結(jié)果本評價(jià)方法可以幫助臨床醫(yī)師對CAP病人是否住院作出合理決策Fine

MJ,

et

al.

NEJM

1997;

336:243重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)第10頁/共42頁ATS

1993年關(guān)于重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)的界定第11頁/共42頁3條呼吸參數(shù)呼吸頻率>30/minPaO2/FiO2<250需要機(jī)械通氣3條X線參數(shù)之1條雙肺受累多葉受累入院48h肺部病變增加>50%4條循環(huán)參數(shù)收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg，需要加壓素>4h尿量<80ml/4h，或急性腎衰（肌酐絕對值或其增加值

2mg/d，或需要透析）符合標(biāo)準(zhǔn)即可診SCAP，并竭力推薦入往ICU關(guān)于1993年SCAP標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn)與評估第12頁/共42頁前瞻性研究（巴塞羅那，西班牙）非重癥肺炎331例重癥肺炎64例ATS關(guān)于SCAP指標(biāo)的敏感性和特異性指標(biāo)

敏感性%特異性%陽性預(yù)計(jì)值陰性預(yù)計(jì)值呼吸>30/min

64572290PaO2/FiO2<250

64652889雙肺受累

41863588多葉受累

52894791收縮壓<90mmHg

12897886舒張壓<60mmHg

15953886需要機(jī)械通氣

5810010092進(jìn)行性浸潤

28924087膿毒性休克

3810010089腎衰

30966188第13頁/共42頁SCAP界定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整和修改第14頁/共42頁基線（“最低”）標(biāo)準(zhǔn)

1.呼吸>30/min嚴(yán)重呼衰(PaO2/FiO2<250)雙肺受累多葉受葉（>2葉）收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg主要標(biāo)準(zhǔn)需要機(jī)械通氣對治療無反應(yīng)，肺部病灶擴(kuò)大≥50%（進(jìn)行性浸潤）需要空管加壓素>4h（膿毒性休克）血肌酐絕對值或增加值≥2mg/dL，或急性腎衰需要透析修改SCAP標(biāo)準(zhǔn)*的敏感性和特異性標(biāo)準(zhǔn)敏感性特異性陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值1*789475952**82916596第15頁/共42頁*標(biāo)準(zhǔn)1：（1）.3條“最低”標(biāo)準(zhǔn)中2條（收縮壓<90mmHg，多葉受累，

PaO2/FiO2<250（

2）.2條“主要“標(biāo)準(zhǔn)中1條（需要機(jī)械通氣，膿毒性休克）**標(biāo)準(zhǔn)2：（1）.3條“最低”標(biāo)準(zhǔn)中2條（收縮壓<90mmHg，多葉受累，

PaO2/FiO2<250（2）.3條“主要”標(biāo)準(zhǔn)中1條（需要機(jī)械通氣，膿毒性休克，腎囊）其他指標(biāo)的敏感性和特異性指標(biāo)敏感性%特異性%陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值體溫>38.3

°C67552290氣急95562298神志改變55823790心率

125/min18912886PaO2>44mm

Hg33853385胸腔積液2787

Ewig

S,

et2a8l.

AJRCCM

1998;81658:1102第16頁/共42頁重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)需要機(jī)械通氣48h內(nèi)肺部浸潤增大

50%膿毒性休克急性腎衰次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸

30/minPaO2/FiO2<250雙肺或多葉受累收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)AJRCCM2001;163:

1770第17頁/共42頁重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)第18頁/共42頁ATS標(biāo)準(zhǔn)（1995年）與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率改寫需要入住ICU。預(yù)計(jì)新標(biāo)準(zhǔn)會參照CAP標(biāo)準(zhǔn)重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)意識障礙感染性休克腎功能損害：尿量<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高PaO2/FiO2或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋1.過高熱（≥39

℃）或體溫不升（≤36

℃）2.Wbc>11x109/L或帶狀核粒細(xì)胞≥0.5x109/L雙肺或多葉病變收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝 病和藥物性損害）

5.

X線上肺部浸潤48h

診斷：1內(nèi)1內(nèi)條擴(kuò)主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組,參考Niederman,待發(fā)表）大>50%主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)第19頁/共42頁重癥肺炎的抗菌治療第20頁/共42頁ATS指南:根據(jù)危險(xiǎn)因素和發(fā)病時(shí)間hap分組成立診斷有危險(xiǎn)因素?zé)o危險(xiǎn)因素輕－中癥重癥重癥輕－中癥早發(fā)性 晚發(fā)性

早發(fā)性晚發(fā)性晚發(fā)性 早發(fā)性

早發(fā)性晚發(fā)性第Ⅱ組第Ⅲ組第Ⅰ組第21頁/共42頁第Ⅰ組“核心”病原體√肺鏈√MSSA√流感嗜血桿菌√腸道GNB大腸肺克變形沙雷“核心”抗生素√Ⅱ-CS或非AP-Ⅲ-CS√酶抑制劑復(fù)合制劑√若青霉素過敏：FQs克林+氨曲南不同組別的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(1)第22頁/共42頁第Ⅱ組危險(xiǎn)因素 “核心”病原體 “核心”抗生素同第Ⅲ組綠膿桿菌長住ICU，激素長期AB治療，COPD,結(jié)構(gòu)性肺病Mac/FQ±RFP軍團(tuán)菌昏迷，糖尿病，腎衰，頭顱外傷高劑量激素糖肽類金葡菌克林或酶抑制劑（Amp/sub,

Amo/cl)腹部外科，吸入

厭氧菌不同組別的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療

(2)第23頁/共42頁第Ⅲ組除“核心”病原體外，必須覆蓋多耐藥菌綠膿桿菌腸桿菌科（產(chǎn)ESBL，產(chǎn)AMPC菌）APAM/FQ(CIP)/ATZ不動(dòng)桿菌MRSAAP－β－lact+±糖肽類ATS1996；Ding

Micr

Infect

Dis

2000；37263不同組別的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(3)第24頁/共42頁關(guān)于ATS-HAP指南的評價(jià)Fiel

S.Chest,2001;119:412(s)病原學(xué)診斷特別是侵襲性技術(shù)的應(yīng)用仍有爭議抗菌治療的合理療程未明確提供耐藥的地區(qū)性資料和新出現(xiàn)的耐藥問題未說明第25頁/共42頁關(guān)于ATS-HAP指南的評價(jià)Fiel

S.Chest,2001;119:412(s)·近年新藥如馬斯平(頭孢吡肟)、美羅培南、(曲伐沙星)、哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更強(qiáng)療效，而耐藥相對少見，需補(bǔ)充計(jì)算機(jī)輔助抗生素處理系統(tǒng)可以有效幫助臨床醫(yī)師選擇抗生素，降低治療費(fèi)用，減少藥物不良反應(yīng)，可以推薦第26頁/共42頁HAP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(1)Cunha

BA推薦方案（Med

Clin

North

Am

2001，85：19）單藥治療頭孢吡肟

(馬斯平）、美羅培南、哌拉西林/三唑巴坦因?yàn)楦吣退幙赡?，?yīng)避免環(huán)丙、頭孢他啶或亞胺培南單藥治療第27頁/共42頁HAP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(2)Cunha

BA推薦方案（Med

Clin

North

Am

2001，85：19）聯(lián)合治療馬斯平(頭孢吡肟)+左氧氟沙星或氨曲南，或阿米卡星，或哌拉西林美羅培南

+同上避免環(huán)丙沙星、頭孢他啶、慶大霉素用于聯(lián)合治療方案因?yàn)榧词孤?lián)合亦不能避免耐藥；若選擇氨基糖苷類，優(yōu)先考慮阿米卡星一日一次若選擇喹諾酮類，優(yōu)先考慮左氧氟沙星，其在聯(lián)合方案中對綠膿桿菌有良好作用（與環(huán)丙沙星相當(dāng)）青霉素過敏患者可選擇美羅培南,它與青霉素?zé)o交叉過敏第28頁/共42頁CTZ馬斯平(頭孢吡肟)CIP

大腸桿菌

99.1

97.1肺炎克雷伯桿菌96.5產(chǎn)氣腸桿菌90.86.4%，CIP-陰溝670.0.%3，其腸桿菌與1997年比較：敏感率CTZ-產(chǎn)9氣5.54.7%，CTZ-枸椽酸他變化陰化陰<5溝%64.5結(jié)論：馬斯平(頭孢吡肟)對大腸、肺炎、產(chǎn)氣、陰溝和枸椽酸桿菌，包括對頭孢第29頁/共42頁他啶和環(huán)丙耐藥或中介水平的9菌2株.仍3保持較高抗菌活性MRL

2000年耐藥性監(jiān)測(敏感率%)頭孢吡肟和亞胺培南治療ESBL培養(yǎng)陽性的院內(nèi)獲得性肺炎（成功率%）第30頁/共42頁美國歐洲亞太地區(qū)拉丁美洲頭孢吡肟82808366頭孢他啶80797865亞胺培南86828876環(huán)丙沙77728563阿米卡星95869573妥布霉素92769065第31頁/共42頁綠膿桿菌：世界范圍內(nèi)體外活動(dòng)（1997—2000）（Sentry研究）入住ICU-CAP（重癥CAP）抗菌治療（1）病原體 治

療a.無銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌（包括DRSP）軍團(tuán)菌屬流感嗜血桿菌腸道G-桿菌金葡菌肺炎支原體呼吸道病毒混合感染肺炎衣原體、結(jié)核分支桿菌、真菌靜脈使用

-內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松）+靜脈用大環(huán)內(nèi)酯（阿奇霉素）或靜脈氟喹諾酮類AJRCCM2001；163：1730第32頁/共42頁上述所有細(xì)菌+銅綠假單胞菌靜脈用抗假單胞菌

-內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假單胞選擇性菌的喹諾酮類（環(huán)丙沙星），或選擇性靜脈用抗假單胞菌

-內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+靜脈用氨基糖苷類+靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）或靜脈用非抗假單胞菌類氟喹諾酮類入住ICU-CAP（重癥CAP）抗菌治療（2）病原體 治

療b.有銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素AJRCCM2001；163：1730第33頁/共42頁VAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(1)臨床類型常見病原體抗生素早發(fā)性．輕中癥肺炎鏈菌流感嗜血桿菌金黃葡萄球菌(MSSA)腸桿菌科細(xì)菌Ⅱ代或非抗假單胸菌Ⅲ代頭孢菌素-內(nèi)酰胺類+

-內(nèi)酰胺酶抑制劑；“呼吸“喹諾酮類（左氧氟星．加替沙星．莫西沙星）；氨曲南+大環(huán)內(nèi)酯類第34頁/共42頁VAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(2)臨床類型 常見病原體 抗生素晚發(fā)性．重癥 銅綠假單胞菌腸桿菌喹諾酮類*/氨基糖苷類+下列抗假單金黃色葡萄球菌(MRSA)胞不動(dòng)桿菌菌

-內(nèi)酰胺類之一；抗假單

-內(nèi)酰胺類**碳青霉烯類（亞胺培南．美羅培南）氨曲南可疑MRSA時(shí)：+糖肽類（萬古或去甲萬古霉素．替考拉寧）*

左氧氟沙星．環(huán)丙沙星**抗假單胞青霉類（替卡西林．哌拉西林．美洛西林）或其聯(lián)合酶抑制劑的復(fù)合制劑（替卡西林/克拉維酸．哌拉西林/三唑巴坦）；抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢哌酮．頭孢他啶．頭孢吡肟）或其聯(lián)合酶抑制劑的復(fù)方制劑（頭孢哌酮/舒巴坦）避免與喹諾酮類聯(lián)合（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組，待發(fā)表）第35頁/共42頁關(guān)于“降階梯治療策略”(de-escalationtherapy strategy)或“塔拉戈納策略”(Tarragona

frategy)

初始治療時(shí)抗生素選用不當(dāng)，或延遲恰當(dāng)?shù)闹委?，均會增加死亡的危險(xiǎn)性。短程廣譜抗生素治療后換用窄譜抗生素的降階梯策略，并不會增加細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。

廣譜抗生素治療應(yīng)盡早開始，并使用足夠的劑量，以降低感染在早期迅速進(jìn)展的可能。

一旦獲得了細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，就應(yīng)當(dāng)將廣譜抗生素?fù)Q為針對性的窄譜抗生素，以期最有效地利用醫(yī)院內(nèi)資源，降低細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的可能。第36頁/共42頁關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(1)第37頁/共42頁經(jīng)過病情評估，即早給予廣譜覆蓋、強(qiáng)有力的經(jīng)驗(yàn)性治療是十分重要的（“猛擊原則”，Kollef）；一旦獲得可靠的原學(xué)診斷，即改用針對性的、相對窄譜的治療（“降階梯治療”，即目標(biāo)治療）。二者是整個(gè)治療過程的兩個(gè)階段，是有機(jī)聯(lián)系和統(tǒng)一的。

“猛擊原則”在重癥HAP和VAP要求覆蓋銅綠假單胞菌，不動(dòng)桿菌．MRSA和腸桿菌科細(xì)菌如肺炎克雷白桿菌。藥物選擇要參考本地．本院的耐藥監(jiān)測資料。關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識