醫(yī)療質(zhì)量管理制度格式版（五篇）

第49頁共49頁醫(yī)療質(zhì)量?管理制度?格式版?醫(yī)療質(zhì)量?是醫(yī)院發(fā)?展之本，?優(yōu)質(zhì)的醫(yī)?療質(zhì)量必?然產(chǎn)生良?好的社會?效益和經(jīng)?濟(jì)效益。?為保證我?院在醫(yī)療?市場競爭?中保持優(yōu)?勢、不斷?發(fā)展，特?此制定全?程醫(yī)療質(zhì)?量控制制?度，以求?正確有效?地實(shí)施標(biāo)?準(zhǔn)化醫(yī)療?質(zhì)量管理?。全程?醫(yī)療質(zhì)量?控制系統(tǒng)?的人員組?成可分為?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會、?科室醫(yī)療?質(zhì)量控制?小組和各?級醫(yī)務(wù)人?員自我管?理三級管?理體系。?一、醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會由院?領(lǐng)導(dǎo)和各?科專家組?成，院長?任主任，?院長是醫(yī)?療質(zhì)量管?理工作的?第一責(zé)任?者。醫(yī)療?質(zhì)量控制?辦公室作?為常設(shè)的?辦事機(jī)構(gòu)?。其職責(zé)?分述如下?：1、?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會職責(zé)?（1）、?教育各級?醫(yī)務(wù)人員?樹立全心?全意為患?者服務(wù)的?思想，改?進(jìn)醫(yī)療作?風(fēng)，改善?服務(wù)態(tài)度?，增強(qiáng)質(zhì)?量意識。?保證醫(yī)療?安全，嚴(yán)?防差錯事?故。（?2）審校?醫(yī)院內(nèi)醫(yī)?療、護(hù)理?方面的規(guī)?章制度，?并制定各?項(xiàng)質(zhì)量評?審要求和?獎懲制度?。（3?）、掌握?各科室診?斷、治療?、護(hù)理等?醫(yī)療質(zhì)量?情況.及?時制定措?施，不斷?提高醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量?。（4?）、對重?大醫(yī)療、?護(hù)理質(zhì)量?問題進(jìn)行?鑒定，對?醫(yī)療護(hù)理?質(zhì)量中存?在的問題?，提出整?改要求。?（5）?、定期向?全院通報?重大醫(yī)療?、護(hù)理質(zhì)?量情況和?處理決定?。（6?）、對院?內(nèi)有關(guān)醫(yī)?療管理的?體制變動?，質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)的修定?進(jìn)行討論?，提出建?議，提交?院長辦公?會審議。?2、醫(yī)?療質(zhì)量控?制辦公室?職責(zé)（1?）、醫(yī)療?質(zhì)量控制?辦公室接?受主管院?長和醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會的?領(lǐng)導(dǎo)，對?醫(yī)院全程?醫(yī)療質(zhì)量?進(jìn)行監(jiān)控?。（2?）、定期?____?會議收集?科室主任?和質(zhì)控小?組反映的?醫(yī)療質(zhì)量?問題，協(xié)?調(diào)各科室?質(zhì)量控制?過程中存?在的問題?和矛盾。?（3）?、抽查各?科室住院?環(huán)節(jié)質(zhì)量?，提出干?預(yù)措施并?向主管院?長或醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會匯報。?（4）?收集門診?和病案質(zhì)?控組反饋?的各科室?終未醫(yī)療?質(zhì)量統(tǒng)計(jì)?結(jié)果，分?析、確認(rèn)?后，通報?相應(yīng)科室?人員并提?出整改意?見。（?5）、每?季度向醫(yī)?院提出全?程醫(yī)療質(zhì)?量量化考?核結(jié)果，?以便與績?效工資掛?鉤。（?6）、定?期編輯醫(yī)?療質(zhì)量簡?報和不良?醫(yī)療文件?公示欄。?二、科?室醫(yī)療質(zhì)?量控制小?組科室?是醫(yī)療質(zhì)?量管理體?系的重要?組成部分?，科主任?是科室醫(yī)?療質(zhì)量的?第一責(zé)任?者。科室?質(zhì)控小組?職責(zé)如下?：（1?）、各科?室醫(yī)療質(zhì)?量控制小?組由科主?任或副主?任、護(hù)士?長和其他?相關(guān)人員?____?人組成。?（2）?、結(jié)合本?專業(yè)特點(diǎn)?及發(fā)展趨?勢，制定?及修訂本?科室疾病?診療常規(guī)?、藥物使?用規(guī)范并?____?實(shí)施，責(zé)?任落實(shí)到?個人，與?績效工資?掛鉤。?（3）、?定期__?__各級?人員學(xué)習(xí)?醫(yī)療、護(hù)?理常規(guī)，?強(qiáng)化質(zhì)量?意識。?（4）參?加醫(yī)療質(zhì)?控辦公室?的會議，?反映問題?。收集與?本科室有?關(guān)的問題?，提出整?改措施。?三、醫(yī)?務(wù)人員自?我管理?在醫(yī)療活?動過程中?，醫(yī)務(wù)人?員的個人?行為具有?較大的獨(dú)?立性，其?個人素質(zhì)?、醫(yī)療技?術(shù)水平對?醫(yī)療質(zhì)量?影響較大?，是質(zhì)量?不穩(wěn)定的?主要因素?，是質(zhì)量?控制的基?本點(diǎn)。在?質(zhì)控過程?中，特別?要強(qiáng)調(diào)三?級醫(yī)師負(fù)?責(zé)制度、?會診制度?和病例討?論等把關(guān)?制度，確?保醫(yī)療質(zhì)?量控制的?正確實(shí)施?。對各級?醫(yī)務(wù)人員?的要求分?述如下：?1.門?診醫(yī)師?（1）嚴(yán)?格執(zhí)行首?診醫(yī)師負(fù)?責(zé)制。?（2）詢?問病史詳?細(xì)、物理?檢查認(rèn)真?，要有初?步診斷。?（3）?門診病歷?書寫完整?、規(guī)范、?準(zhǔn)確。?（4）合?理檢查，?申請單書?寫規(guī)范。?（5）具?體用藥在?病歷中記?載。（?6）藥物?用法、用?量、療程?和配伍合?理。（?7）處方?書寫合格?。（8?）第二次?就診診斷?未明確者?，接診醫(yī)?師應(yīng)。a?.建議專?科就診；?b.請上?級醫(yī)師診?視；c.?收住院。?（9）?第三次就?診診斷仍?未明確者?，接診醫(yī)?師應(yīng)。a?.收住院?；b.患?者拒絕住?院需履行?簽字手續(xù)?。（1?0）按專?科收治病?人。（?11）按?病情需要?，注明特?殊入院方?式。車送?或陪護(hù)。?2.病?房住院醫(yī)?師（1?）病人入?院___?_分鐘內(nèi)?進(jìn)行檢查?并作出初?步處理。?（2）?急、危、?重病人應(yīng)?即刻處理?并向上級?醫(yī)師報告?。（3?）按規(guī)定?時間完成?病歷書寫?（普通病?人___?_小時、?危重病人?____?小時內(nèi)完?成；首次?病程記錄?當(dāng)班完成?，急診病?人術(shù)前完?成）。?（4）病?歷書寫完?整、規(guī)范?，不得缺?項(xiàng)。（?5）__?__小時?內(nèi)完成血?、尿、便?化驗(yàn)，并?根據(jù)病情?盡快完成?肝、腎功?能、胸透?和其它所?需的?？?檢查。?（6）按??？圃\療?常規(guī)制定?初步診療?方案。?（7）對?所管病人?，每天至?少上、下?午各巡診?一次。?（8）按?規(guī)定時間?及要求完?成病程記?錄（會診?、術(shù)前討?論、術(shù)前?小節(jié)、轉(zhuǎn)?出和轉(zhuǎn)入?、特殊治?療、病人?家屬談話?和簽字、?出院小節(jié)?和死亡討?論等一切?醫(yī)療活動?均應(yīng)有詳?細(xì)的記錄?）。（?9）對所?管病人的?病情變化?應(yīng)及時向?上級醫(yī)師?匯報。?（10）?診療過程?應(yīng)遵守消?毒隔離規(guī)?定，嚴(yán)格?無菌操作?，防止醫(yī)?院感染病?例發(fā)生。?若有醫(yī)院?感染病例?，及時填?表報告。?（11?）病人出?院時須經(jīng)?上級醫(yī)師?批準(zhǔn)，應(yīng)?注明出院?醫(yī)囑并交?代注意事?項(xiàng)。3?.病房主?治醫(yī)師?（1）及?時對下級?醫(yī)師開出?的醫(yī)囑進(jìn)?行審核，?對下級醫(yī)?師的操作?進(jìn)行必要?的指導(dǎo)。?（2）?新入院的?普通病人?要在__?__小時?內(nèi)進(jìn)行首?次查房。?除對病史?和查體的?補(bǔ)充外，?查房內(nèi)容?要求有：?①診斷?及診斷依?據(jù)；②?必要的鑒?別診斷；?③治療?原則；?④診治中?的注意事?項(xiàng)。（?3）新入?院的急、?危、重病?人隨時檢?查、處理?，并向上?級醫(yī)師匯?報病情。?（4）?及時檢查?、修改下?級醫(yī)師書?寫的病歷?，把好出?院病歷質(zhì)?量關(guān)，并?在病歷首?頁簽名。?（5）?入院__?__天未?能確診或?有跨專業(yè)?病種的病?例時應(yīng)及?時舉行科?內(nèi)或科間?會診。?（6）待?診病人在?入院__?__周內(nèi)?仍診斷不?明時，向?主任請示?病例討論?或院內(nèi)會?診。（?7）按科?室規(guī)定正?確分級使?用抗生素?和?？朴?藥。（?8）手術(shù)?和介入治?療前親自?檢查病人?，做好術(shù)?前準(zhǔn)備，?按手術(shù)分?級管理標(biāo)?準(zhǔn)擬訂嚴(yán)?密的手術(shù)?方案并實(shí)?施。術(shù)后?即刻完成?術(shù)后記錄?，___?_小時完?成手術(shù)記?錄。（?9）術(shù)后?嚴(yán)密觀察?患者病情?變化，并?做好術(shù)后?工作。?（10）?負(fù)責(zé)治愈?患者出院?的審批手?續(xù)，并向?上級醫(yī)師?匯報。?4.病房?主任（副?主任）醫(yī)?師（1）?____?或參與制?定本科質(zhì)?量管理方?案、各項(xiàng)?規(guī)章制度?、診療和?操作常規(guī)?。（2?）指導(dǎo)下?級醫(yī)師做?好醫(yī)療工?作，督促?檢查下級?醫(yī)師執(zhí)行?各項(xiàng)制度?和診療常?規(guī)。（?3）對新?入院的普?通病人要?求___?_小時內(nèi)?進(jìn)行首次?查房；危?重病人至?少每日查?房___?_次；病?人病情變?化應(yīng)隨時?查房；每?周___?_全科查?房___?_次。?（4）查?房內(nèi)容除?對病史和?查體的補(bǔ)?充外，普?通病人應(yīng)?有：①?診斷及其?診斷依據(jù)?；②鑒?別診斷；?③治療?原則；?④有關(guān)方?面的新進(jìn)?展。未確?診病人應(yīng)?有：①?鑒別診斷?；②明?確的診斷?思路和方?法；③?擬定相應(yīng)?的治療措?施。危重?病人應(yīng)有?：①當(dāng)?前的主要?問題；?②解決主?要問題的?方法。?（5）疑?難病例及?入院__?__周未?確診病例?，___?_科內(nèi)討?論或院內(nèi)?會診，必?要時向醫(yī)?務(wù)處申請?院外會診?或遠(yuǎn)程會?診。（?6）指導(dǎo)?和監(jiān)督下?級醫(yī)師正?確分級使?用抗生素?和?？朴?藥。（?7）__?__術(shù)前?和重要治?療前病例?討論，指?導(dǎo)下級醫(yī)?師做好術(shù)?中、術(shù)后?醫(yī)療工作?。重大手?術(shù)和重要?治療要親?自參加。?（8）?審批未愈?患者出院?，并指導(dǎo)?病人出院?后的繼續(xù)?治療。?（9）審?簽主治醫(yī)?師___?_的轉(zhuǎn)科?、出院病?歷。附?：醫(yī)療質(zhì)?量考評獎?懲辦法?臺兒莊區(qū)?中醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量考?評獎懲辦?法由院?級質(zhì)量管?理___?_定期對?醫(yī)療質(zhì)量?進(jìn)行考核?檢查，考?核成績與?科室的績?效工資掛?鉤，具體?獎懲措施?如下：?（一）每?月對各科?室進(jìn)行綜?合醫(yī)療質(zhì)?量考評;?（二）?要求各科?室每月綜?合醫(yī)療質(zhì)?量考評成?績在__?__分以?上;（?三）每月?考評成績?在___?_分以上?的科室，?每增加_?___分?即獎勵科?室績效工?資總額的?____?%;（?四）每月?考評成績?在___?_分以下?的科室，?每降低_?___分?即扣罰科?室績效工?資總額的?____?%。醫(yī)?療質(zhì)量管?理制度格?式版（二?）醫(yī)療?質(zhì)量是醫(yī)?院發(fā)展之?本，優(yōu)質(zhì)?的醫(yī)療質(zhì)?量必然產(chǎn)?生良好的?社會效益?和經(jīng)濟(jì)效?益。為保?證我院在?醫(yī)療市場?競爭中保?持優(yōu)勢、?不斷發(fā)展?，特此制?定全程醫(yī)?療質(zhì)量控?制制度，?以求正確?有效地實(shí)?施標(biāo)準(zhǔn)化?醫(yī)療質(zhì)量?管理。?全程醫(yī)療?質(zhì)量控制?系統(tǒng)的人?員組成可?分為醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會、科室?醫(yī)療質(zhì)量?控制小組?和各級醫(yī)?務(wù)人員自?我管理三?級管理體?系。一?、醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員會?醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員會?由院領(lǐng)導(dǎo)?和各科專?家組成，?院長任主?任，院長?是醫(yī)療質(zhì)?量管理工?作的第一?責(zé)任者。?醫(yī)療質(zhì)量?控制辦公?室作為常?設(shè)的辦事?機(jī)構(gòu)。其?職責(zé)分述?如下：?1、醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會職?責(zé)（1?）、教育?各級醫(yī)務(wù)?人員樹立?全心全意?為患者服?務(wù)的思想?，改進(jìn)醫(yī)?療作風(fēng)，?改善服務(wù)?態(tài)度，增?強(qiáng)質(zhì)量意?識。保證?醫(yī)療安全?，嚴(yán)防差?錯事故。?（2）?審校醫(yī)院?內(nèi)醫(yī)療、?護(hù)理方面?的規(guī)章制?度，并制?定各項(xiàng)質(zhì)?量評審要?求和獎懲?制度。?（3）、?掌握各科?室診斷、?治療、護(hù)?理等醫(yī)療?質(zhì)量情況?.及時制?定措施，?不斷提高?醫(yī)療護(hù)理?質(zhì)量。?（4）、?對重大醫(yī)?療、護(hù)理?質(zhì)量問題?進(jìn)行鑒定?，對醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量?中存在的?問題，提?出整改要?求。（?5）、定?期向全院?通報重大?醫(yī)療、護(hù)?理質(zhì)量情?況和處理?決定。?（6）、?對院內(nèi)有?關(guān)醫(yī)療管?理的體制?變動，質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)的?修定進(jìn)行?討論，提?出建議，?提交院長?辦公會審?議。2?、醫(yī)療質(zhì)?量控制辦?公室職責(zé)?（1）、?醫(yī)療質(zhì)量?控制辦公?室接受主?管院長和?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會的領(lǐng)導(dǎo)?，對醫(yī)院?全程醫(yī)療?質(zhì)量進(jìn)行?監(jiān)控。?（2）、?定期組織?會議收集?科室主任?和質(zhì)控小?組反映的?醫(yī)療質(zhì)量?問題，協(xié)?調(diào)各科室?質(zhì)量控制?過程中存?在的問題?和矛盾。?（3）?、抽查各?科室住院?環(huán)節(jié)質(zhì)量?，提出干?預(yù)措施并?向主管院?長或醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會匯報。?（4）?收集門診?和病案質(zhì)?控組反饋?的各科室?終未醫(yī)療?質(zhì)量統(tǒng)計(jì)?結(jié)果，分?析、確認(rèn)?后，通報?相應(yīng)科室?人員并提?出整改意?見。（?5）、每?季度向醫(yī)?院提出全?程醫(yī)療質(zhì)?量量化考?核結(jié)果，?以便與績?效工資掛?鉤。（?6）、定?期編輯醫(yī)?療質(zhì)量簡?報和不良?醫(yī)療文件?公示欄。?二、科?室醫(yī)療質(zhì)?量控制小?組科室?是醫(yī)療質(zhì)?量管理體?系的重要?組成部分?，科主任?是科室醫(yī)?療質(zhì)量的?第一責(zé)任?者?？剖?質(zhì)控小組?職責(zé)如下?：（1?）、各科?室醫(yī)療質(zhì)?量控制小?組由科主?任或副主?任、護(hù)士?長和其他?相關(guān)人員?____?人組成。?（2）?、結(jié)合本?專業(yè)特點(diǎn)?及發(fā)展趨?勢，制定?及修訂本?科室疾病?診療常規(guī)?、藥物使?用規(guī)范并?組織實(shí)施?，責(zé)任落?實(shí)到個人?，與績效?工資掛鉤?。（3?）、定期?組織各級?人員學(xué)習(xí)?醫(yī)療、護(hù)?理常規(guī)，?強(qiáng)化質(zhì)量?意識。?（4）參?加醫(yī)療質(zhì)?控辦公室?的會議，?反映問題?。收集與?本科室有?關(guān)的問題?，提出整?改措施。?三、醫(yī)?務(wù)人員自?我管理?在醫(yī)療活?動過程中?，醫(yī)務(wù)人?員的個人?行為具有?較大的獨(dú)?立性，其?個人素質(zhì)?、醫(yī)療技?術(shù)水平對?醫(yī)療質(zhì)量?影響較大?，是質(zhì)量?不穩(wěn)定的?主要因素?，是質(zhì)量?控制的基?本點(diǎn)。在?質(zhì)控過程?中，特別?要強(qiáng)調(diào)三?級醫(yī)師負(fù)?責(zé)制度、?會診制度?和病例討?論等把關(guān)?制度，確?保醫(yī)療質(zhì)?量控制的?正確實(shí)施?。對各級?醫(yī)務(wù)人員?的要求分?述如下：?1.門?診醫(yī)師?（1）嚴(yán)?格執(zhí)行首?診醫(yī)師負(fù)?責(zé)制。?（2）詢?問病史詳?細(xì)、物理?檢查認(rèn)真?，要有初?步診斷。?（3）?門診病歷?書寫完整?、規(guī)范、?準(zhǔn)確。?（4）合?理檢查，?申請單書?寫規(guī)范。?（5）?具體用藥?在病歷中?記載。?（6）藥?物用法、?用量、療?程和配伍?合理。?（7）處?方書寫合?格。（?8）第二?次就診診?斷未明確?者，接診?醫(yī)師應(yīng)。?a.建議?專科就診?；b.請?上級醫(yī)師?診視；c?.收住院?。（9?）第三次?就診診斷?仍未明確?者，接診?醫(yī)師應(yīng)。?a.收住?院；b.?患者拒絕?住院需履?行簽字手?續(xù)。（?10）按??？剖罩?病人。?（11）?按病情需?要，注明?特殊入院?方式。車?送或陪護(hù)?。2.?病房住院?醫(yī)師（?1）病人?入院__?__分鐘?內(nèi)進(jìn)行檢?查并作出?初步處理?。（2?）急、危?、重病人?應(yīng)即刻處?理并向上?級醫(yī)師報?告。（?3）按規(guī)?定時間完?成病歷書?寫（普通?病人__?__小時?、危重病?人___?_小時內(nèi)?完成；首?次病程記?錄當(dāng)班完?成，急診?病人術(shù)前?完成）。?（4）?病歷書寫?完整、規(guī)?范，不得?缺項(xiàng)。?（5）_?___小?時內(nèi)完成?血、尿、?便化驗(yàn)，?并根據(jù)病?情盡快完?成肝、腎?功能、胸?透和其它?所需的專?科檢查。?（6）?按專科診?療常規(guī)制?定初步診?療方案。?（7）?對所管病?人，每天?至少上、?下午各巡?診一次。?（8）?按規(guī)定時?間及要求?完成病程?記錄（會?診、術(shù)前?討論、術(shù)?前小節(jié)、?轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)?入、特殊?治療、病?人家屬談?話和簽字?、出院小?節(jié)和死亡?討論等一?切醫(yī)療活?動均應(yīng)有?詳細(xì)的記?錄）。?（9）對?所管病人?的病情變?化應(yīng)及時?向上級醫(yī)?師匯報。?（10?）診療過?程應(yīng)遵守?消毒隔離?規(guī)定，嚴(yán)?格無菌操?作，防止?醫(yī)院感染?病例發(fā)生?。若有醫(yī)?院感染病?例，及時?填表報告?。（1?1）病人?出院時須?經(jīng)上級醫(yī)?師批準(zhǔn)，?應(yīng)注明出?院醫(yī)囑并?交代注意?事項(xiàng)。?3.病房?主治醫(yī)師?（1）?及時對下?級醫(yī)師開?出的醫(yī)囑?進(jìn)行審核?，對下級?醫(yī)師的操?作進(jìn)行必?要的指導(dǎo)?。（2?）新入院?的普通病?人要在_?___小?時內(nèi)進(jìn)行?首次查房?。除對病?史和查體?的補(bǔ)充外?，查房內(nèi)?容要求有?：①診?斷及診斷?依據(jù)；?②必要的?鑒別診斷?；③治?療原則；?④診治?中的注意?事項(xiàng)。?（3）新?入院的急?、危、重?病人隨時?檢查、處?理，并向?上級醫(yī)師?匯報病情?。（4?）及時檢?查、修改?下級醫(yī)師?書寫的病?歷，把好?出院病歷?質(zhì)量關(guān)，?并在病歷?首頁簽名?。（5?）入院_?___天?未能確診?或有跨專?業(yè)病種的?病例時應(yīng)?及時舉行?科內(nèi)或科?間會診。?（6）?待診病人?在入院_?___周?內(nèi)仍診斷?不明時，?向主任請?示病例討?論或院內(nèi)?會診。?（7）按?科室規(guī)定?正確分級?使用抗生?素和?？?用藥。?（8）手?術(shù)和介入?治療前親?自檢查病?人，做好?術(shù)前準(zhǔn)備?，按手術(shù)?分級管理?標(biāo)準(zhǔn)擬訂?嚴(yán)密的手?術(shù)方案并?實(shí)施。術(shù)?后即刻完?成術(shù)后記?錄，__?__小時?完成手術(shù)?記錄。?（9）術(shù)?后嚴(yán)密觀?察患者病?情變化，?并做好術(shù)?后工作。?（10?）負(fù)責(zé)治?愈患者出?院的審批?手續(xù)，并?向上級醫(yī)?師匯報。?4.病?房主任（?副主任）?醫(yī)師（1?）組織或?參與制定?本科質(zhì)量?管理方案?、各項(xiàng)規(guī)?章制度、?診療和操?作常規(guī)。?（2）?指導(dǎo)下級?醫(yī)師做好?醫(yī)療工作?，督促檢?查下級醫(yī)?師執(zhí)行各?項(xiàng)制度和?診療常規(guī)?。（3?）對新入?院的普通?病人要求?____?小時內(nèi)進(jìn)?行首次查?房；危重?病人至少?每日查房?____?次；病人?病情變化?應(yīng)隨時查?房；每周?組織全科?查房__?__次。?（4）?查房內(nèi)容?除對病史?和查體的?補(bǔ)充外，?普通病人?應(yīng)有：?①診斷及?其診斷依?據(jù)；②?鑒別診斷?；③治?療原則；?④有關(guān)?方面的新?進(jìn)展。未?確診病人?應(yīng)有：?①鑒別診?斷；②?明確的診?斷思路和?方法；?③擬定相?應(yīng)的治療?措施。危?重病人應(yīng)?有：①?當(dāng)前的主?要問題；?②解決?主要問題?的方法。?（5）?疑難病例?及入院_?___周?未確診病?例，組織?科內(nèi)討論?或院內(nèi)會?診，必要?時向醫(yī)務(wù)?處申請?jiān)?外會診或?遠(yuǎn)程會診?。（6?）指導(dǎo)和?監(jiān)督下級?醫(yī)師正確?分級使用?抗生素和??？朴盟?。（7?）組織術(shù)?前和重要?治療前病?例討論，?指導(dǎo)下級?醫(yī)師做好?術(shù)中、術(shù)?后醫(yī)療工?作。重大?手術(shù)和重?要治療要?親自參加?。（8?）審批未?愈患者出?院，并指?導(dǎo)病人出?院后的繼?續(xù)治療。?（9）?審簽主治?醫(yī)師審查?的轉(zhuǎn)科、?出院病歷?。附：?醫(yī)療質(zhì)量?考評獎懲?辦法臺?兒莊區(qū)中?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量考評?獎懲辦法?由院級?質(zhì)量管理?組織定期?對醫(yī)療質(zhì)?量進(jìn)行考?核檢查，?考核成績?與科室的?績效工資?掛鉤，具?體獎懲措?施如下：?（一）?每月對各?科室進(jìn)行?綜合醫(yī)療?質(zhì)量考評?;（二?）要求各?科室每月?綜合醫(yī)療?質(zhì)量考評?成績在_?___分?以上;?（三）每?月考評成?績在__?__分以?上的科室?，每增加?____?分即獎勵?科室績效?工資總額?的___?_%;?（四）每?月考評成?績在__?__分以?下的科室?，每降低?____?分即扣罰?科室績效?工資總額?的___?_%。?醫(yī)療質(zhì)量?管理制度?格式版（?三）一?、醫(yī)療質(zhì)?量管理制?度1.?醫(yī)院必須?把醫(yī)療質(zhì)?量放在首?位，把質(zhì)?量管理納?入醫(yī)院的?各項(xiàng)工作?中。2?.醫(yī)院要?建立質(zhì)量?保證體系?，即建立?院、科二?級質(zhì)量管?理___?_，配備?專（兼）?職人員，?負(fù)責(zé)質(zhì)量?管理工作?。（1?）樹立為?病人服務(wù)?的思想。?醫(yī)療質(zhì)量?管理的內(nèi)?容及措施?應(yīng)力求為?滿足病人?的需要，?保證醫(yī)療?工作以最?佳和技術(shù)?狀態(tài)為病?人服務(wù)。?（2）?質(zhì)量管理?以控制預(yù)?防為主的?思想。?（3）系?統(tǒng)管理的?思想。?（4）標(biāo)?準(zhǔn)化管理?的思想。?（5）?科學(xué)性與?實(shí)用性統(tǒng)?一的思想?。（6?）對新招?聘來院人?員進(jìn)行嚴(yán)?格的崗位?教育，學(xué)?習(xí)各項(xiàng)規(guī)?章制度和?崗位職責(zé)?教育。?3.開展?全院性質(zhì)?教育。每?季度由院?長或業(yè)務(wù)?副院長在?院周會上?通報醫(yī)療?質(zhì)量檢查?情況，表?揚(yáng)質(zhì)量好?的科室和?人員，批?評差的科?室及個人?。各科要?傳達(dá)到每?位職工。?4.各?科要定期?____?學(xué)習(xí)規(guī)章?、職責(zé)及?各種操作?規(guī)程和專?業(yè)基礎(chǔ)知?識。5?.對質(zhì)量?觀念弱者?要進(jìn)行強(qiáng)?化教育。?二、醫(yī)?療質(zhì)量管?理領(lǐng)導(dǎo)小?組制度?醫(yī)院質(zhì)量?管理委員?會（領(lǐng)導(dǎo)?小組）在?院長領(lǐng)導(dǎo)?下進(jìn)行工?作，辦事?機(jī)構(gòu)在院?（分級）?辦公室。?科室質(zhì)量?控制小組?在科主任?領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)?行工作。?1.醫(yī)?院質(zhì)量管?理領(lǐng)導(dǎo)小?組制度?（1）根?據(jù)醫(yī)療、?護(hù)理、總?務(wù)、財(cái)務(wù)?等實(shí)際情?況及上級?要求，結(jié)?合我院的?實(shí)際情況?，制定質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)。?（2）?研究提高?質(zhì)量的方?法和控制?手段。?（3）對?各科室、?各部門的?質(zhì)量完成?情況進(jìn)行?考核。?（4）隨?時對各種?質(zhì)量進(jìn)行?分析，定?期向院長?匯報。?2.科室?質(zhì)量管理?小組制度?：（1?）根據(jù)醫(yī)?院質(zhì)量管?理委員會?制定的質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)，?每月統(tǒng)計(jì)?本科室完?成情況，?上報醫(yī)院?分級管理?辦公室。?（2）?隨時對本?科室的質(zhì)?量進(jìn)行分?析，向科?領(lǐng)導(dǎo)匯報?。（3?）收集對?質(zhì)量進(jìn)行?分析，向?科領(lǐng)導(dǎo)匯?報。（?4）收集?對質(zhì)量控?制手段以?提高質(zhì)量?方法意見?和建議，?并與醫(yī)院?（分級管?理）院辦?公室聯(lián)系?。三、?醫(yī)院（護(hù)?理、醫(yī)技?）質(zhì)量管?理方案?1.全院?實(shí)行在院?長、業(yè)務(wù)?副院長領(lǐng)?導(dǎo)下的質(zhì)?量管理體?系，建立?院科兩級?質(zhì)量管理?____?，建立醫(yī)?療護(hù)理質(zhì)?量管理委?員會，科?室建立醫(yī)?療護(hù)理質(zhì)?量小組，?對醫(yī)療護(hù)?理質(zhì)量進(jìn)?行監(jiān)督、?檢查指導(dǎo)?。由業(yè)務(wù)?職能科室?、科主任?、護(hù)士長?具體負(fù)責(zé)?質(zhì)量管理?工作。?2.科室?應(yīng)根據(jù)醫(yī)?院分級管?理的要求?，制訂切?實(shí)可行的?質(zhì)量管理?方案，結(jié)?合崗位職?責(zé)，把質(zhì)?量目標(biāo)落?實(shí)到人，?做到人人?抓質(zhì)量，?講質(zhì)量，?把質(zhì)量掛?面了落到?實(shí)處。?3.各級?各類專業(yè)?人員，尤?其是各級?干部，要?把提高醫(yī)?療質(zhì)量作?為管理工?作的核?心，作為?醫(yī)療臨床?工作的出?發(fā)點(diǎn)和歸?宿。切實(shí)?抓好醫(yī)療?全過程的?質(zhì)量保證?措施和質(zhì)?量檢查，?達(dá)到質(zhì)量?管理的優(yōu)?化目標(biāo)。?4.開?展全員性?質(zhì)量教育?，推行全?面質(zhì)量管?理。5?.醫(yī)院根?據(jù)分級管?理要求，?制訂醫(yī)療?質(zhì)量主要?標(biāo)準(zhǔn)與指?標(biāo)及考核?評價辦法?，下發(fā)科?室執(zhí)行。?6.質(zhì)?量管理的?重點(diǎn)是醫(yī)?療、護(hù)理?、醫(yī)技、?教學(xué)、科?研、病案?、控制院?內(nèi)感染等?項(xiàng)的質(zhì)量?。7.?每季度召?開一次全?院醫(yī)療護(hù)?理質(zhì)量委?員會會議?，按照標(biāo)?準(zhǔn)與指標(biāo)?，對各科?室醫(yī)療質(zhì)?量情況進(jìn)?行檢查、?評價并研?究改進(jìn)措?施。8?.每季度?由辦公室?、醫(yī)務(wù)科?、護(hù)理部?____?一次全院?醫(yī)療質(zhì)量?檢查評比?，并將主?要結(jié)果向?院領(lǐng)導(dǎo)匯?報。9?.每季度?由院長或?業(yè)務(wù)副院?長將全院?醫(yī)療情況?通過院周?會等方式?反饋科室?，通報全?院。對醫(yī)?療質(zhì)量好?的科室和?個人予以?表揚(yáng)鼓勵?，差者進(jìn)?行批評教?育，必要?時提出改?進(jìn)和強(qiáng)化?質(zhì)量管理?要求。?四、醫(yī)療?質(zhì)量主要?標(biāo)準(zhǔn)與指?標(biāo)1、?醫(yī)療質(zhì)量?主要標(biāo)準(zhǔn)?（1）?診斷質(zhì)量?標(biāo)準(zhǔn)正?確性。確?診要符合?診斷要點(diǎn)?，病史、?體征、實(shí)?驗(yàn)室及特?殊檢查具?有的特性?，擬診要?基本符合?診斷要點(diǎn)?。診斷性?治療有效?。全面?性。主病?，并發(fā)癥?，伴發(fā)癥?應(yīng)依次列?出；診斷?疾病名稱?以國際疾?病分類法?為準(zhǔn)。?及時性。?對急、危?、重病應(yīng)?力爭在_?___小?時內(nèi)確診?；疑難復(fù)?雜病癥應(yīng)?及時__?__科內(nèi)?會診，需?其他科室?會診要及?時和書面?記錄，必?要時可_?___全?院會診或?及時轉(zhuǎn)入?上級醫(yī)院?。（2?）療效評?判標(biāo)準(zhǔn)?治愈。病?人癥狀消?失，器官?功能恢復(fù)?正常，外?傷創(chuàng)口愈?合。好?轉(zhuǎn)。病人?癥狀減輕?，器官功?能較首認(rèn)?明顯好轉(zhuǎn)?。（3?）護(hù)理質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)?按照__?__省印?發(fā)的《醫(yī)?院護(hù)理質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)與?常用護(hù)理?技術(shù)操作?規(guī)程》、?《___?_省及縣?級以上醫(yī)?院護(hù)理管?理規(guī)范》?和《__?__省預(yù)?防院內(nèi)感?染的規(guī)定?》的標(biāo)準(zhǔn)?評定。?（4）技?術(shù)操作規(guī)?程按照?國家__?__部，?____?省衛(wèi)生廳?頒發(fā)的有?關(guān)技術(shù)操?作常規(guī)與?規(guī)程，以?及高等醫(yī)?學(xué)院校_?___和?我院編印?的技術(shù)操?作規(guī)程執(zhí)?行。（?5）病歷?書寫標(biāo)準(zhǔn)?按照_?___省?衛(wèi)生廳印?發(fā)的《病?歷書寫規(guī)?范》及我?院病歷書?寫制度執(zhí)?行。（?6）工作?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?各項(xiàng)工?作制度和?各級各類?人員崗位?職責(zé)健全?，并能認(rèn)?真執(zhí)行。?患者、本?院職工對?醫(yī)療服務(wù)?的滿意程?度在要求?的指標(biāo)以?上。2?、全院醫(yī)?療質(zhì)量主?要指標(biāo)?（1）診?斷質(zhì)量指?標(biāo)五、?醫(yī)療質(zhì)量?教育方案?1.堅(jiān)?持質(zhì)量第?一的指導(dǎo)?思想。?2.院、?科二級質(zhì)?量管理_?___要?根據(jù)上級?有關(guān)要求?和自身醫(yī)?療工作的?實(shí)際，健?全切實(shí)可?行的質(zhì)量?管理方案?。3.?質(zhì)量管理?方案的主?要內(nèi)容。?建立質(zhì)量?管理目標(biāo)?、指標(biāo)、?計(jì)劃、措?施、效果?評價及信?息反饋等?。4.?醫(yī)院要加?強(qiáng)對全體?人員進(jìn)行?質(zhì)量管理?教育，_?___參?加質(zhì)量管?理活動，?對新進(jìn)人?員上崗前?教育要包?括質(zhì)量教?育。5?.質(zhì)量管?理工作應(yīng)?有文字記?錄，并由?質(zhì)量管理?____?形成報告?，定期、?逐級上報?。6.?醫(yī)院質(zhì)量?管理的重?點(diǎn)是醫(yī)療?、護(hù)理、?醫(yī)技病歷?及控制院?內(nèi)感染。?各級管理?人員要把?提高醫(yī)療?質(zhì)量作為?管理工作?的核心。?后勤部門?要為醫(yī)療?第一線服?務(wù)。7?.質(zhì)量的?檢查結(jié)果?與評價、?獎懲相結(jié)?合，并納?入醫(yī)院評?審。六?、醫(yī)療質(zhì)?量監(jiān)督、?檢查、評?價方案?1.院科?兩級質(zhì)量?管理小組?對院科醫(yī)?護(hù)、醫(yī)技?質(zhì)量進(jìn)行?監(jiān)督、檢?查、評價?、由院辦?、醫(yī)務(wù)科?____?具體實(shí)施?。2.?院質(zhì)量管?理委員會?，每季度?一次；科?室、醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量?管理小組?每月一次?，由科主?任和護(hù)士?長監(jiān)督實(shí)?施。3?.醫(yī)療護(hù)?理、醫(yī)技?質(zhì)量監(jiān)督?、檢查、?治療、評?價按醫(yī)療?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?與指標(biāo)執(zhí)?行。4?.醫(yī)療質(zhì)?量檢查每?月一次，?由院長及?業(yè)務(wù)副院?長在院周?會上向科?主任反饋?。5.?認(rèn)真評價?醫(yī)療質(zhì)量?（1）?評價標(biāo)準(zhǔn)?。按醫(yī)療?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?，包括診?斷質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)、療效?評判標(biāo)準(zhǔn)?、護(hù)理標(biāo)?準(zhǔn)、技術(shù)?操作規(guī)程?、病歷書?寫標(biāo)準(zhǔn)。?（2）?評價方法?。采用病?例評價與?統(tǒng)計(jì)指標(biāo)?評價相結(jié)?合的方法?。病例評?價主要由?科室進(jìn)行?，由科主?任、護(hù)士?長掌握。?a.病?例評價要?按病歷質(zhì)?控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)?行，主要?評價內(nèi)容?包括。診?斷是否正?確、全面?、及時；?治療是否?正確、及?時、徹底?；療效是?治愈、好?轉(zhuǎn)、未愈?等。有無?并發(fā)癥，?院內(nèi)感染?，醫(yī)療缺?陷等。?b.醫(yī)技?科評價內(nèi)?容包括。?整體工作?質(zhì)量和每?個病人報?告是否及?時、準(zhǔn)確?。c.?統(tǒng)計(jì)指標(biāo)?評價包括?。診斷質(zhì)?量指標(biāo)、?治療質(zhì)量?指標(biāo)、工?作效率與?質(zhì)量指標(biāo)?、醫(yī)院感?染控制等?醫(yī)療質(zhì)量?指標(biāo)。?d.藥劑?科要對制?劑生產(chǎn)進(jìn)?行嚴(yán)格的?質(zhì)量監(jiān)督?、評價，?保證制劑?產(chǎn)品符合?質(zhì)量要求?，特別是?滅菌制劑?料，要嚴(yán)?格把關(guān)，?不允許有?霉變、污?染、破損?、無標(biāo)簽?制劑發(fā)出?，對所購?進(jìn)藥品也?應(yīng)認(rèn)真進(jìn)?行質(zhì)檢，?不購進(jìn)“?無三證”?霉變、污?染、過期?等物品。?e.臨?床檢驗(yàn)科?要開展室?內(nèi)質(zhì)控與?空間質(zhì)控?，有條件?者爭取參?加市區(qū)質(zhì)?控評價活?動。醫(yī)?療質(zhì)量管?理制度格?式版（四?）科室?質(zhì)量與安?全管理小?組工作記?錄目?錄第一?部分科?室質(zhì)量與?安全管理?小組成員?組成第?二部分第?三部分第?四部分第?五部分第?六部分第?七部分第?八部分科?室醫(yī)療質(zhì)?量與安全?管理制度?科室醫(yī)?療質(zhì)量與?安全管理?小組職責(zé)?科室疾?病診療指?南和臨床?操作規(guī)范?（另備）?科室質(zhì)?量與安全?管理小組?工作計(jì)劃?科室質(zhì)?量與安全?管理小組?專題活動?記錄手?術(shù)患者預(yù)?防性使用?抗生素管?理辦法?急診中心?醫(yī)師管理?制度與崗?位職責(zé)（?另備）?醫(yī)療質(zhì)量?管理小組?工作制度?質(zhì)量與?安全管理?小組__?__：?組長：?副組長：?組員?：1、?醫(yī)療質(zhì)量?管理小組?在分管院?長和院長?的領(lǐng)導(dǎo)下?進(jìn)行工作?，負(fù)責(zé)完?成全科醫(yī)?療質(zhì)量管?理，對全?科醫(yī)療質(zhì)?量進(jìn)行綜?合評估，?對全科的?業(yè)務(wù)發(fā)展?提出切實(shí)?可行的規(guī)?劃。2?、醫(yī)療質(zhì)?量管理小?組每季度?開會一次?，討論和?審定臨床?工作中質(zhì)?量管理存?在的問題?，達(dá)到持?續(xù)改進(jìn)的?目的。?3、負(fù)責(zé)?組織和實(shí)?施醫(yī)療、?護(hù)理、院?感質(zhì)量的?檢查、評?價、考核?、提出整?改措施和?反饋情況?、檢查落?實(shí)等工作?。4、?組織疑難?病例、死?亡病例、?重大手術(shù)?或罕見疾?病、糾紛?病案的討?論。5?、組織醫(yī)?療差錯和?醫(yī)療糾紛?、醫(yī)療事?故的調(diào)查?、協(xié)調(diào)處?理和匯報?工作。?6、對新?技術(shù)、新?項(xiàng)目的開?展進(jìn)行嚴(yán)?格審核并?按規(guī)定上?報。7?、參加各?種醫(yī)療文?書、技術(shù)?操作、診?療水平、?“三基”?考核、制?度管理等?方面的具?體檢查，?并進(jìn)行評?價。8?、醫(yī)療質(zhì)?量管理小?組的全體?成員要自?覺加強(qiáng)業(yè)?務(wù)知識學(xué)?習(xí)，不斷?提高業(yè)務(wù)?水平，要?熟悉和了?解各種質(zhì)?量指標(biāo)以?及具體的?考核標(biāo)準(zhǔn)?。9、?每年終召?開總結(jié)會?議，總結(jié)?當(dāng)年工作?，制定次?年工作計(jì)?劃。1?0、醫(yī)療?制度、醫(yī)?療技術(shù)：?①重點(diǎn)?抓好醫(yī)療?核心制度?的落實(shí)：?首診負(fù)責(zé)?制度、三?級醫(yī)師查?房制度、?疑難危重?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、分級護(hù)?理制度、?死亡病例?討論制度?、交接班?制度、病?歷書寫規(guī)?范、查對?制度、抗?菌藥物分?級管理制?度、知情?同意談話?制度等。?②加強(qiáng)?醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)?的管理。?③加強(qiáng)?全員質(zhì)量?和安全教?育，牢固?樹立質(zhì)量?和安全意?識，提高?全員質(zhì)量?管理與改?進(jìn)的意識?和參與能?力，嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)療?技術(shù)操作?規(guī)范和常?規(guī)。1?1、病歷?書寫。?①《病歷?書寫規(guī)范?》的再學(xué)?習(xí)和再領(lǐng)?會，《住?院病歷質(zhì)?量檢查評?分表》講?解和學(xué)習(xí)?。②病?歷書寫中?的及時性?和完整性?，字跡的?清楚性。?③體檢?的全面性?和準(zhǔn)確性?。④上?級醫(yī)生查?房的及時?性和記錄?內(nèi)容的規(guī)?范性。⑤?日常病程?記錄的及?時性和完?整性，包?括上級醫(yī)?生的醫(yī)療?指示，疑?難危重病?人的討論?記錄，危?重?fù)尵炔?人的搶救?記錄，重?要化驗(yàn)、?特殊檢查?和病理結(jié)?果的記錄?和分析，?會診記錄?、死亡記?錄和死亡?討論記錄?等。⑥治?療知情同?意記錄的?規(guī)范性，?包括住院?病人__?__小時?內(nèi)知情同?意談話記?錄，特殊?檢查、治?療的知情?同意談話?記錄，醫(yī)?保患者自?費(fèi)、特殊?藥品和器?械知情同?意談話記?錄等。⑦?治療的合?理性，特?別是抗精?神病藥及?抗生素的?使用、更?改、停用?有無記錄?和藥物的?不良反應(yīng)?有無報告?和記錄。?處方（包?括精神、?麻醉處方?）的合格?率等。⑧?歸檔病歷?是否及時?上交，項(xiàng)?目是否完?整。1?2、護(hù)理?及醫(yī)院感?染管理：?（1）?各班職責(zé)?落實(shí)情況?；（2?）基礎(chǔ)護(hù)?理符合率?及并發(fā)癥?發(fā)生率；?（3）專?科護(hù)理到?位情況；?（4）?病房管理?情況是?否安靜、?整潔、舒?適、安全?；（5）?護(hù)理文書?書寫的規(guī)?范性；（?6）急救?藥品、器?械的管理?；（7）?醫(yī)院感染?突發(fā)事件?應(yīng)急處理?能力；（?8）醫(yī)院?感染散發(fā)?病歷報告?落實(shí)情況?；（9）?清潔、消?毒、滅菌?執(zhí)行情況?；（10?）手衛(wèi)生?與自身防?護(hù)落實(shí)；?（11）?.抗菌藥?物合理使?用；（?12）一?次性無菌?物品是否?按規(guī)范使?用；（1?3）多重?耐藥菌的?預(yù)防與控?制；（1?4）醫(yī)療?廢物的管?理；（?15）加?強(qiáng)醫(yī)院感?染預(yù)防與?控制的各?項(xiàng)工作。?醫(yī)療質(zhì)?量管理小?組職責(zé)?1.負(fù)責(zé)?全科醫(yī)療?、醫(yī)技工?作的質(zhì)量?監(jiān)督和管?理。嚴(yán)格?執(zhí)行規(guī)章?制度和操?作規(guī)程，?按照安全?生產(chǎn)的要?求進(jìn)行監(jiān)?管。2?.負(fù)責(zé)制?定全科醫(yī)?療、醫(yī)技?工作質(zhì)量?管理年度?工作計(jì)劃?。3.?負(fù)責(zé)制定?和完善全?科醫(yī)療質(zhì)?量管理制?度、持續(xù)?改進(jìn)方案?對對各項(xiàng)?醫(yī)療質(zhì)量?標(biāo)準(zhǔn)、各?種診斷治?療技術(shù)操?作規(guī)程和?各種醫(yī)療?文件的書?寫進(jìn)行規(guī)?范。4?.對全科?醫(yī)療、醫(yī)?技工作的?質(zhì)量控制?指標(biāo)進(jìn)行?檢查、評?價，并對?其存在的?問題及時?提出改進(jìn)?措施。?5.審議?制定有關(guān)?醫(yī)療質(zhì)量?管理具體?實(shí)施措施?。對全科?醫(yī)療、醫(yī)?技工作中?的安全隱?患提出指?導(dǎo)性的改?進(jìn)要求。?6.制?定全科新?技術(shù)、新?方法準(zhǔn)入?管理制度?和規(guī)定。?7.負(fù)?責(zé)討論、?決定全科?醫(yī)療工作?中的差錯?、過失和?事故等事?件的科內(nèi)?處理意見?，并上報?主管院長?和醫(yī)務(wù)處?。8.?負(fù)責(zé)宣傳?貫徹質(zhì)量?方針、質(zhì)?量目標(biāo)、?質(zhì)量管理?的有關(guān)知?識對開展?對全科醫(yī)?務(wù)人員的?質(zhì)量意識?教育和質(zhì)?量安全意?識教育工?作。制定?全科醫(yī)、?技人員質(zhì)?量教育、?培訓(xùn)的要?求。并檢?查其落實(shí)?情況。認(rèn)?真貫徹“?預(yù)防為主?，安全第?一”的原?則。切實(shí)?落實(shí)各項(xiàng)?安全生產(chǎn)?措施。?9.定期?組織相關(guān)?人員對全?科醫(yī)療質(zhì)?量進(jìn)行監(jiān)?督、檢查?、評價，?并提出整?改意見。?按醫(yī)療質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)?范醫(yī)療每?個環(huán)節(jié)，?使質(zhì)量水?平不斷提?高。1?0.對醫(yī)?護(hù)人員進(jìn)?行安全生?產(chǎn)宣傳教?育及有關(guān)?的法制教?育。加強(qiáng)?消防安全?，醫(yī)療安?全監(jiān)督，?每年對職?工進(jìn)行消?防安全知?識培訓(xùn)。?安全管理?小組在節(jié)?假日前后?對全科醫(yī)?療區(qū)域進(jìn)?行安全檢?查?？?室質(zhì)量與?安全管理?小組工作?計(jì)劃一?、加強(qiáng)學(xué)?習(xí)，提高?認(rèn)識，認(rèn)?真履行職?責(zé)，提高?質(zhì)量與安?全意識。?全科醫(yī)?護(hù)人員要?加強(qiáng)學(xué)習(xí)?，深刻領(lǐng)?會《醫(yī)療?事故處理?條例》精?神，熟悉?與醫(yī)療行?業(yè)有關(guān)的?法律、法?規(guī)，增強(qiáng)?法律意識?、安全意?識和自我?保護(hù)意識?。自覺認(rèn)?真履行崗?位職責(zé)，?要經(jīng)常性?地進(jìn)行質(zhì)?量管理教?育，提高?全員質(zhì)量?管理意識?，牢固樹?立“質(zhì)量?與安全第?一”的觀?點(diǎn)。二?、強(qiáng)化風(fēng)?險管理，?提高風(fēng)險?意識，做?到警鐘長?鳴。要逐?步強(qiáng)化科?室的風(fēng)險?管理，成?立醫(yī)療護(hù)?理質(zhì)量風(fēng)?險基金。?通過風(fēng)險?管理，強(qiáng)?化醫(yī)務(wù)人?員的醫(yī)療?安全意識?，有效調(diào)?動醫(yī)護(hù)人?員的積極?性和責(zé)任?心，促進(jìn)?科室采取?有效措施?加強(qiáng)管理?，防范和?處理醫(yī)療?糾紛、差?錯及事故?。要經(jīng)常?組織典型?案例進(jìn)行?討論，做?到警鐘長?鳴，在保?障病人安?全的同時?加強(qiáng)自我?保護(hù)。?三、完善?科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全體系建?設(shè)，發(fā)揮?科室的監(jiān)?督作用。?完善醫(yī)療?、護(hù)理質(zhì)?量管理委?員會，科?室質(zhì)量管?理小組兩?級體系的?建設(shè)，加?強(qiáng)對醫(yī)療?、護(hù)理、?藥事、輸?血、院感?的質(zhì)控工?作。定期?組織檢查?，及時將?檢查情況?反饋，同?時檢查結(jié)?果與崗位?工資、獎?金發(fā)放掛?鉤，持續(xù)?改進(jìn)醫(yī)療?質(zhì)量。充?分發(fā)揮科?室質(zhì)量體?系的監(jiān)督?作用，及?時發(fā)現(xiàn)問?題，提出?整改措施?，保障安?全措施與?醫(yī)院發(fā)展?相適應(yīng)和?配套。組?織要定期?召開醫(yī)療?質(zhì)量管理?會議，將?安全生產(chǎn)?納入會議?主要議程?、四、?堅(jiān)持以病?人為中心?，認(rèn)真落?實(shí)執(zhí)行各?項(xiàng)醫(yī)療規(guī)?章制度。?臨床工作?要堅(jiān)持以?病人為中?心，做到?對精神病?人罵不還?口，打不?還手，為?病人提供?溫馨、細(xì)?致、耐心?的服務(wù)。?同時要認(rèn)?真落實(shí)執(zhí)?行各項(xiàng)醫(yī)?療核心制?度，如：?首診、首?問醫(yī)生負(fù)?責(zé)制、三?級查房制?度、疑難?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、死亡病?例討論制?度、病案?書寫基本?規(guī)范與管?理制度、?技術(shù)準(zhǔn)入?制度、查?對制度、?分級護(hù)理?制度、醫(yī)?囑制度、?交接班制?度、醫(yī)患?溝通制度?等，通過?落實(shí)制度?，始終把?醫(yī)療質(zhì)量?、醫(yī)療安?全放在醫(yī)?院管理的?核心。?五、加強(qiáng)?“三基三?嚴(yán)”訓(xùn)練?，不斷提?高醫(yī)護(hù)技?術(shù)質(zhì)量。?強(qiáng)醫(yī)務(wù)人?員的業(yè)務(wù)?訓(xùn)練，重?點(diǎn)是“三?基三嚴(yán)”?訓(xùn)練，即?基本知識?、基本理?論、基本?技能，嚴(yán)?肅的態(tài)度?、嚴(yán)格的?要求、嚴(yán)?密的方法?，加強(qiáng)臨?床能力的?培訓(xùn)，不?斷提高醫(yī)?護(hù)技術(shù)質(zhì)?量。六?、重視醫(yī)?療文件的?內(nèi)在質(zhì)量?與安全。?醫(yī)療文件?是醫(yī)護(hù)人?員臨床思?維的憑證?是診療過?程中的原?始記錄，?有很強(qiáng)的?書證作用?，在醫(yī)療?糾紛中，?是進(jìn)行技?術(shù)鑒定、?司法鑒定?、判明是?非、分清?責(zé)任的依?據(jù)。同時?醫(yī)學(xué)模式?的改變，?對醫(yī)療文?件的書寫?內(nèi)容提出?了新的要?求，加強(qiáng)?醫(yī)療文書?的內(nèi)在質(zhì)?量管理，?避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)?生。七?、正確對?待家屬同?意治療意?見的簽字?。《知情?同意書》?的簽訂實(shí)?際上是雙?向性的，?一方面是?使患者理?解臨床醫(yī)?學(xué)的風(fēng)險?，另一方?面醫(yī)生要?針對這些?風(fēng)險，做?好充分的?防范措施?和一旦發(fā)?生意外的?應(yīng)急補(bǔ)救?措施。家?屬簽訂同?意書是理?解可能發(fā)?生的危險?，但決不?是容忍醫(yī)?護(hù)人員因?失誤所發(fā)?生的意外?，醫(yī)護(hù)人?員必須保?持頭腦清?醒，正確?對待家屬?對治療操?作同意的?簽字。在?治療中要?精益求精?，盡可能?避免發(fā)生?意外。臨?床醫(yī)生在?選擇治療?方式、方?法、藥物?、護(hù)理措?施的同時?，要對家?屬講清利?弊，充分?征求意見?，尊重患?者或家屬?對治療方?法的選擇?權(quán)。八?、嚴(yán)格科?室技術(shù)準(zhǔn)?入，加強(qiáng)?醫(yī)療質(zhì)量?考核。醫(yī)?護(hù)辦要加?強(qiáng)對臨床?科室開展?的新技術(shù)?、新項(xiàng)目?進(jìn)行嚴(yán)格?的可行性?研究、審?核及風(fēng)險?評估，嚴(yán)?把醫(yī)療技?術(shù)準(zhǔn)入關(guān)?。同時，?要加強(qiáng)對?各臨床科?室進(jìn)行每?月或季度?的質(zhì)量考?核，發(fā)現(xiàn)?事故苗頭?及時進(jìn)行?堵截，以?確?；颊?在醫(yī)院能?得到安全?有效的醫(yī)?療服務(wù)。?質(zhì)量與?安全管理?學(xué)習(xí)一?、加強(qiáng)學(xué)?習(xí)，提高?認(rèn)識，認(rèn)?真履行職?責(zé)，提高?質(zhì)量與安?全意識。?全科醫(yī)?護(hù)人員要?加強(qiáng)學(xué)習(xí)?，深刻領(lǐng)?會《醫(yī)療?事故處理?條例》精?神，熟悉?與醫(yī)療行?業(yè)有關(guān)的?法律、法?規(guī)，增強(qiáng)?法律意識?、安全意?識和自我?保護(hù)意識?。自覺認(rèn)?真履行崗?位職責(zé)，?要經(jīng)常性?地進(jìn)行質(zhì)?量管理教?育，提高?全員質(zhì)量?管理意識?，牢固樹?立“質(zhì)量?與安全第?一”的觀?點(diǎn)。二?、強(qiáng)化風(fēng)?險管理，?提高風(fēng)險?意識，做?到警鐘長?鳴。要逐?步強(qiáng)化科?室的風(fēng)險?管理，成?立醫(yī)療護(hù)?理質(zhì)量風(fēng)?險基金。?通過風(fēng)險?管理，強(qiáng)?化醫(yī)務(wù)人?員的醫(yī)療?安全意識?，有效調(diào)?動醫(yī)護(hù)人?員的積極?性和責(zé)任?心，促進(jìn)?科室采取?有效措施?加強(qiáng)管理?，防范和?處理醫(yī)療?糾紛、差?錯及事故?。要經(jīng)常?組織典型?案例進(jìn)行?討論，做?到警鐘長?鳴，在保?障病人安?全的同時?加強(qiáng)自我?保護(hù)。?三、完善?科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全體系建?設(shè)，發(fā)揮?科室的監(jiān)?督作用。?完善醫(yī)療?、護(hù)理質(zhì)?量管理委?員會，科?室質(zhì)量管?理小組兩?級體系的?建設(shè)，加?強(qiáng)對醫(yī)療?、護(hù)理、?藥事、輸?血、院感?的質(zhì)控工?作。定期?組織檢查?，及時將?檢查情況?反饋，同?時檢查結(jié)?果與崗位?工資、獎?金發(fā)放掛?鉤，持續(xù)?改進(jìn)醫(yī)療?質(zhì)量。充?分發(fā)揮科?室質(zhì)量體?系的監(jiān)督?作用，及?時發(fā)現(xiàn)問?題，提出?整改措施?，保障安?全措施與?醫(yī)院發(fā)展?相適應(yīng)和?配套。組?織要定期?召開醫(yī)療?質(zhì)量管理?會議，將?安全生產(chǎn)?納入會議?主要議程?、四、?堅(jiān)持以病?人為中心?，認(rèn)真落?實(shí)執(zhí)行各?項(xiàng)醫(yī)療規(guī)?章制度。?臨床工作?要堅(jiān)持以?病人為中?心，做到?對精神病?人罵不還?口，打不?還手，為?病人提供?溫馨、細(xì)?致、耐心?的服務(wù)。?同時要認(rèn)?真落實(shí)執(zhí)?行各項(xiàng)醫(yī)?療核心制?度，如：?首診、首?問醫(yī)生負(fù)?責(zé)制、三?級查房制?度、疑難?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、死亡病?例討論制?度、病案?書寫基本?規(guī)范與管?理制度、?技術(shù)準(zhǔn)入?制度、查?對制度、?分級護(hù)理?制度、醫(yī)?囑制度、?交接班制?度、醫(yī)患?溝通制度?等，通過?落實(shí)制度?，始終把?醫(yī)療質(zhì)量?、醫(yī)療安?全放在醫(yī)?院管理的?核心。?五、加強(qiáng)?“三基三?嚴(yán)”訓(xùn)練?，不斷提?高醫(yī)護(hù)技?術(shù)質(zhì)量。?強(qiáng)醫(yī)務(wù)人?員的業(yè)務(wù)?訓(xùn)練，重?點(diǎn)是“三?基三嚴(yán)”?訓(xùn)練，即?基本知識?、基本理?論、基本?技能，嚴(yán)?肅的態(tài)度?、嚴(yán)格的?要求、嚴(yán)?密的方法?，加強(qiáng)臨?床能力的?培訓(xùn)，不?斷提高醫(yī)?護(hù)技術(shù)質(zhì)?量。六?、重視醫(yī)?療文件的?內(nèi)在質(zhì)量?與安全。?醫(yī)療文件?是醫(yī)護(hù)人?員臨床思?維的憑證?是診療過?程中的原?始記錄，?有很強(qiáng)的?書證作用?，在醫(yī)療?糾紛中，?是進(jìn)行技?術(shù)鑒定、?司法鑒定?、判明是?非、分清?責(zé)任的依?據(jù)。同時?醫(yī)學(xué)模式?的改變，?對醫(yī)療文?件的書寫?內(nèi)容提出?了新的要?求，加強(qiáng)?醫(yī)療文書?的內(nèi)在質(zhì)?量管理，?避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)?生。七?、正確對?待家屬同?意治療意?見的簽字??！吨?同意書》?的簽訂實(shí)?際上是雙?向性的，?一方面是?使患者理?解臨床醫(yī)?學(xué)的風(fēng)險?，另一方?面醫(yī)生要?針對這些?風(fēng)險，做?好充分的?防范措施?和一旦發(fā)?生意外的?應(yīng)急補(bǔ)救?措施。家?屬簽訂同?意書是理?解可能發(fā)?生的危險?，但決不?是容忍醫(yī)?護(hù)人員因?失誤所發(fā)?生的意外?，醫(yī)護(hù)人?員必須保?持頭腦清?醒，正確?對待家屬?對治療操?作同意的?簽字。在?治療中要?精益求精?，盡可能?避免發(fā)生?意外。臨?床醫(yī)生在?選擇治療?方式、方?法、藥物?、護(hù)理措?施的同時?，要對家?屬講清利?弊，充分?征求意見?，尊重患?者或家屬?對治療方?法的選擇?權(quán)。八?、嚴(yán)格科?室技術(shù)準(zhǔn)?入，加強(qiáng)?醫(yī)療質(zhì)量?考核。醫(yī)?護(hù)辦要加?強(qiáng)對臨床?科室開展?的新技術(shù)?、新項(xiàng)目?進(jìn)行嚴(yán)格?的可行性?研究、審?核及風(fēng)險?評估，嚴(yán)?把醫(yī)療技?術(shù)準(zhǔn)入關(guān)?。同時，?要加強(qiáng)對?各臨床科?室進(jìn)行每?月或季度?的質(zhì)量考?核，發(fā)現(xiàn)?事故苗頭?及時進(jìn)行?堵截，以?確?；颊?在醫(yī)院能?得到安全?有效的醫(yī)?療服務(wù)。?___?_年度住?院部質(zhì)量?控制計(jì)劃?一、需?要改進(jìn)的?內(nèi)容（?一）醫(yī)療?制度、醫(yī)?療技術(shù)?1.重點(diǎn)?抓好醫(yī)療?核心制度?的落實(shí)。?首診負(fù)責(zé)?制度、三?級醫(yī)師查?房制度、?疑難危重?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、分級護(hù)?理制度、?死亡病例?討論制度?、交接班?制度、病?歷書寫規(guī)?范、查對?制度、抗?菌藥物分?級管理制?度、知情?同意談話?制度等。?2.加?強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)?節(jié)的管理?。3.?加強(qiáng)全員?質(zhì)量和安?全教育，?牢固樹立?質(zhì)量和安?全意識，?提高全員?質(zhì)量管理?與改進(jìn)的?意識和參?與能力，?嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)療技術(shù)?操作規(guī)范?和常規(guī)。?4.加?強(qiáng)全員培?訓(xùn)醫(yī)務(wù)?人員“基?礎(chǔ)理論、?基本知識?、基本技?能”必須?人人達(dá)標(biāo)?（二）?病歷書寫?1.《?病歷書寫?規(guī)范》的?再學(xué)習(xí)和?領(lǐng)會，《?住院病歷?質(zhì)量檢查?評分表》?講解和學(xué)?習(xí)。2?.病歷書?寫中的及?時性和完?整性，字?跡的清楚?性。3?.體檢的?全面性和?準(zhǔn)確性。?4.上?級醫(yī)生查?房的及時?性和記錄?內(nèi)容的規(guī)?范性。?____?日常病程?記錄的及?時性和完?整性，包?括上級醫(yī)?生的醫(yī)療?指示，疑?難危重病?人的討論?記錄，危?重?fù)尵炔?人的搶救?記錄，重?要化驗(yàn)、?特殊檢查?和病理結(jié)?果的記錄?和分析，?會診記錄?、死亡記?錄和死亡?討論記錄?等。6?.治療知?情同意記?錄的規(guī)范?性，包括?住院病人?____?小時內(nèi)知?情同意談?話記錄，?特殊檢查?、治療的?知情同意?談話記錄?，醫(yī)?；?者自費(fèi)藥?品和器械?知情同意?談話記錄?等。7?.治療的?合理性，?特別是抗?精神病藥?及抗生素?的使用、?更改、停?用有無記?錄和藥物?的不良反?應(yīng)有無報?告和記錄?。處方〈?包括精神?、麻醉處?方〉的合?格率等。?8.歸?檔病歷是?否及時上?交，項(xiàng)目?是否完整?。（三?）護(hù)理及?醫(yī)院感染?管理1?.各班職?責(zé)落實(shí)情?況。2?.基礎(chǔ)護(hù)?理符合率?及并發(fā)癥?發(fā)生率。?3.專?科護(hù)理到?位情況。?4.病?房管理情?況，是否?安靜、整?潔、舒適?、安全。?5.護(hù)?理文書書?寫的規(guī)范?性。6?.急救藥?品、器械?的管理。?7.醫(yī)?院感染突?發(fā)事件應(yīng)?急處理能?力。8?.醫(yī)院感?染散發(fā)病?歷報告落?實(shí)情況。?9.清?潔、消毒?、滅菌執(zhí)?行情況。?10.?手衛(wèi)生與?自身防護(hù)?落實(shí)。?11.抗?菌藥物合?理使用。?12.?一次性無?菌物品是?否按規(guī)范?使用。?____?多重耐藥?菌的預(yù)防?與控制。?14.?醫(yī)療廢物?的管理。?15.?加強(qiáng)醫(yī)院?感染預(yù)防?與控制的?各項(xiàng)工作?。二、?改進(jìn)措施?1.嚴(yán)?格遵守醫(yī)?療衛(wèi)生管?理的法律?、法規(guī)、?規(guī)章、診?療操作規(guī)?范和常規(guī)?，加強(qiáng)對?科室的質(zhì)?量管理、?檢查、評?價、監(jiān)督?。2.?科室實(shí)施?全程質(zhì)量?管理重視?基礎(chǔ)質(zhì)量?，加強(qiáng)環(huán)?節(jié)質(zhì)量，?保證終末?質(zhì)量。樹?立全員質(zhì)?量和安全?意識，加?強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量的關(guān)鍵?環(huán)節(jié)管理?和監(jiān)督。?關(guān)鍵環(huán)節(jié)?包括疑難?危重?fù)尵?病人的管?理，嚴(yán)重?藥物不良?反應(yīng)的管?理，病歷?書寫中的?及時性和?完整性的?管理，治?療知情同?意記錄的?規(guī)范性的?管理，醫(yī)?院感染的?管理，治?療的合理?性等。?3.認(rèn)真?執(zhí)行醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)?療安全的?核心制度?，建立病?歷環(huán)節(jié)質(zhì)?量的監(jiān)控?、評價、?反饋，每?本病歷均?由住院醫(yī)?師、副主?任醫(yī)師、?科主任三?級進(jìn)行質(zhì)?控，每周?科室醫(yī)療?質(zhì)量管理?小組進(jìn)行?質(zhì)量檢查?一次，每?月科室醫(yī)?療質(zhì)量管?理小組對?科室醫(yī)療?質(zhì)量情況?進(jìn)行一次?全面的分?析、評估?，檢查處?理情況及?時進(jìn)行通?報。4?.每月組?織進(jìn)行“?三基”培?訓(xùn)，每季?度組織技?能操作考?核。5?.加強(qiáng)《?病歷書寫?規(guī)范》和?《醫(yī)療事?故處理辦?法》的學(xué)?習(xí)和領(lǐng)會?，嚴(yán)格按?規(guī)定及時?、準(zhǔn)確、?完整書寫?醫(yī)療文書??？浦魅?為科室醫(yī)?療質(zhì)量第?一責(zé)任人?，并確定?住院醫(yī)師?、副主任?醫(yī)師、科?主任負(fù)責(zé)?對科室病?歷歸檔前?進(jìn)行三級?質(zhì)量檢查?，查出缺?陷及時反?饋及改正?。6.?提高科室?業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)?的質(zhì)量，?保證業(yè)務(wù)?學(xué)習(xí)的數(shù)?量。每月?進(jìn)行業(yè)務(wù)?學(xué)習(xí)一次?，疑難病?例討論隨?時進(jìn)行。?____?年住院部?質(zhì)量與安?全管理小?組工作計(jì)?劃1.?抗生素使?用工作?2.住院?醫(yī)師規(guī)范?化培訓(xùn)工?作3.?科室消防?安全及建?立無煙病?房工作4?.臨床路?徑工作5?.手術(shù)質(zhì)?量與安全?管理6.?病案質(zhì)量?監(jiān)控管理?制度7.?迎接等級?評審工作?部署8?.病案質(zhì)?量檢查與?十大安全?目標(biāo)學(xué)習(xí)?9.病案?質(zhì)量檢查?與三級醫(yī)?師負(fù)責(zé)制?學(xué)習(xí)10?.抗菌藥?物處方專?項(xiàng)總結(jié)會?___?_年終工?作總結(jié)?制定下一?年度工作?計(jì)劃_?___年?度住院部?質(zhì)量控制?計(jì)劃為?落實(shí)醫(yī)療?核心制度?，確保提?高我科醫(yī)?療質(zhì)量和?安全、保?證病歷書?寫的內(nèi)涵?質(zhì)量及醫(yī)?療指標(biāo)的?完成，擬?定本年度?醫(yī)療質(zhì)量?與安全工?作計(jì)劃。?一、強(qiáng)?化思想認(rèn)?識。科主?任、護(hù)士?長繼續(xù)抓?好質(zhì)量管?理工作，?落實(shí)各項(xiàng)?規(guī)章制度?。每月召?開質(zhì)量管?理委員會?會議、病?歷質(zhì)控小?組會議、?院感小組?會議，護(hù)?理管理小?組會議，?醫(yī)療安全?小組會議?等。規(guī)范?管理、規(guī)?范醫(yī)療行?為。使我?科每個工?作崗位都?能努力工?作，以提?高醫(yī)療技?術(shù)水平，?促進(jìn)科室?持續(xù)發(fā)展?。二、?明確科室?醫(yī)療、主?要工作指?標(biāo)，努力?完成1?、病床使?用率≥_?___%?；2、?平均住院?日≤__?__天?3、入院?三日確診?率≥__?__%；?4、術(shù)?前平均住?院日≤3?5、入?出院診斷?符合率≥?____?%；6?、住院危?重病人搶?救成功率?≥___?_%7?、手術(shù)前?后診斷符?合率≥_?___%?；8、?臨床與病?理診斷符?合率≥_?___%?9、三?基考核合?格率__?__%（?____?分）；?10、門?診病歷書?寫合格率?≥___?_%以上?11、?甲級病案?率≥__?__%，?無丙級病?歷12?、醫(yī)療設(shè)?備，儀器?完好率≥?____?%13?、急救儀?器，藥物?完好率_?___%?14、?抗菌素使?用范圍1?500m?1），可?手術(shù)中給?予第2劑?。醫(yī)療?質(zhì)量管理?制度格式?版（五）?科室質(zhì)?量與安全?管理小組?工作記錄?目錄?第一部?分科室?質(zhì)量與安?全管理小?組成員組?成第二?部分第三?部分第四?部分第五?部分第六?部分第七?部分第八?部分科室?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理制度?科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理小?組職責(zé)?科室疾病?診療指南?和臨床操?作規(guī)范（?另備）?科室質(zhì)量?與安全管?理小組工?作計(jì)劃?科室質(zhì)量?與安全管?理小組專?題活動記?錄手術(shù)?患者預(yù)防?性使用抗?生素管理?辦法急?診中心醫(yī)?師管理制?度與崗位?職責(zé)（另?備）醫(yī)?療質(zhì)量管?理小組工?作制度?質(zhì)量與安?全管理小?組___?_：組?長：副?組長：?組員：?1、醫(yī)?療質(zhì)量管?理小組在?分管院長?和院長的?領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)?行工作，?負(fù)責(zé)完成?全科醫(yī)療?質(zhì)量管理?，對全科?醫(yī)療質(zhì)量?進(jìn)行綜合?評估，對?全科的業(yè)?務(wù)發(fā)展提?出切實(shí)可?行的規(guī)劃?。2、?醫(yī)療質(zhì)量?管理小組?每季度開?會一次，?討論和審?定臨床工?作中質(zhì)量?管理存在?的問題，?達(dá)到持續(xù)?改進(jìn)的目?的。3?、負(fù)責(zé)_?___和?實(shí)施醫(yī)療?、護(hù)理、?院感質(zhì)量?的檢查、?評價、考?核、提出?整改措施?和反饋情?況、檢查?落實(shí)等工?作。4?、___?_疑難病?例、死亡?病例、重?大手術(shù)或?罕見疾病?、糾紛病?案的討論?。5、?____?醫(yī)療差錯?和醫(yī)療糾?紛、醫(yī)療?事故的調(diào)?查、協(xié)調(diào)?處理和匯?報工作。?6、對?新技術(shù)、?新項(xiàng)目的?開展進(jìn)行?嚴(yán)格審核?并按規(guī)定?上報。?7、參加?各種醫(yī)療?文書、技?術(shù)操作、?診療水平?、“三基?”考核、?制度管理?等方面的?具體檢查?，并進(jìn)行?評價。?8、醫(yī)療?質(zhì)量管理?小組的全?體成員要?自覺加強(qiáng)?業(yè)務(wù)知識?學(xué)習(xí)，不?斷提高業(yè)?務(wù)水平，?要熟悉和?了解各種?質(zhì)量指標(biāo)?以及具體?的考核標(biāo)?準(zhǔn)。9?、每年年?終召開總?結(jié)會議，?總結(jié)當(dāng)年?工作，制?定次年工?作計(jì)劃。?10、?醫(yī)療制度?、醫(yī)療技?術(shù)：①?重點(diǎn)抓好?醫(yī)療核心?制度的落?實(shí)：首診?負(fù)責(zé)制度?、三級醫(yī)?師查房制?度、疑難?危重病例?討論制度?、會診制?度、危重?患者搶救?制度、分?級護(hù)理制?度、死亡?病例討論?制度、交?接班制度?、病歷書?寫規(guī)范、?查對制度?、抗菌藥?物分級管?理制度、?知情同意?談話制度?等。②?加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)的管?理。③?加強(qiáng)全員?質(zhì)量和安?全教育，?牢固樹立?質(zhì)量和安?全意識，?提高全員?質(zhì)量管理?與改進(jìn)的?意識和參?與能力，?嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)療技術(shù)?操作規(guī)范?和常規(guī)。?11、?病歷書寫?。①《?病歷書寫?規(guī)范》的?再學(xué)習(xí)和?再領(lǐng)會，?《住院病?歷質(zhì)量檢?查評分表?》講解和?學(xué)習(xí)。?②病歷書?寫中的及?時性和完?整性，字?跡的清楚?性。③?體檢的全?面性和準(zhǔn)?確性。?④上級醫(yī)?生查房的?及時性和?記錄內(nèi)容?的規(guī)范性?。⑤日常?病程記錄?的及時性?和完整性?，包括上?級醫(yī)生的?醫(yī)療指示?，疑難危?重病人的?討論記錄?，危重?fù)?救病人的?搶救記錄?，重要化?驗(yàn)、特殊?檢查和病?理結(jié)果的?記錄和分?析，會診?記錄、死?亡記錄和?死亡討論?記錄等。?⑥治療知?情同意記?錄的規(guī)范?性，包括?住院病人?____?小時內(nèi)知?情同意談?話記錄，?特殊檢查?、治療的?知情同意?談話記錄?，醫(yī)?；?者自費(fèi)、?特殊藥品?和器械知?情同意談?話記錄等?。⑦治療?的合理性?，特別是?抗精神病?藥及抗生?素的使用?、更改、?停用有無?記錄和藥?物的不良?反應(yīng)有無?報告和記?錄。處方?（包括精?神、麻醉?處方）的?合格率等?。⑧歸檔?病歷是否?及時上交?，項(xiàng)目是?否完整。?12、?護(hù)理及醫(yī)?院感染管?理：（?1）各班?職責(zé)落實(shí)?情況；?（2）基?礎(chǔ)護(hù)理符?合率及并?發(fā)癥發(fā)生?率；（?3）?？?護(hù)理到位?情況；?（4）病?房管理情?況是否?安靜、整?潔、舒適?、安全；?（5）?護(hù)理文書?書寫的規(guī)?范性；?（6）急?救藥品、?器械的管?理；（?7）醫(yī)院?感染__?__應(yīng)急?處理能力?；（8?）醫(yī)院感?染散發(fā)病?歷報告落?實(shí)情況；?（9）?清潔、消?毒、滅菌?執(zhí)行情況?；（1?1）.抗?菌藥物合?理使用；?（12?）一次性?無菌物品?是否按規(guī)?范使用；?（14?）醫(yī)療廢?物的管理?；（1?5）加強(qiáng)?醫(yī)院感染?預(yù)防與控?制的各項(xiàng)?工作。?醫(yī)療質(zhì)量?管理小組?職責(zé)1?.負(fù)責(zé)全?科醫(yī)療、?醫(yī)技工作?的質(zhì)量監(jiān)?督和管理?。嚴(yán)格執(zhí)?行規(guī)章制?度和操作?規(guī)程，按?照安全生?產(chǎn)的要求?進(jìn)行監(jiān)管?。2.?負(fù)責(zé)制定?全科醫(yī)療?、醫(yī)技工?作質(zhì)量管?理年度工?作計(jì)劃。?3.負(fù)?責(zé)制定和?完善全科?醫(yī)療質(zhì)量?管理制度?、持續(xù)改?進(jìn)方案對?對各項(xiàng)醫(yī)?療質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)、各種?診斷治療?技術(shù)操作?規(guī)程和各?種醫(yī)療文?件的書寫?進(jìn)行規(guī)范?。4.?對全科醫(yī)?療、醫(yī)技?工作的質(zhì)?量控制指?標(biāo)進(jìn)行檢?查、評價?，并對其?存在的問?題及時提?出改進(jìn)措?施。5?.審議制?定有關(guān)醫(yī)?療質(zhì)量管?理具體實(shí)?施措施。?對全科醫(yī)?療、醫(yī)技?工作中的?安全隱患?提出指導(dǎo)?性的改進(jìn)?要求。?6.制定?全科新技?術(shù)、新方?法準(zhǔn)入管?理制度和?規(guī)定。?7.負(fù)責(zé)?討論、決?定全科醫(yī)?療工作中?的差錯、?過失和事?故等事件?的科內(nèi)處?理意見，?并上報主?管院長和?醫(yī)務(wù)處。?8.負(fù)?責(zé)宣傳貫?徹質(zhì)量方?針、質(zhì)量?目標(biāo)、質(zhì)?量管理的?有關(guān)知識?對開展對?全科醫(yī)務(wù)?人員的質(zhì)?量意識教?育和質(zhì)量?安全意識?教育工作?。制定全?科醫(yī)、技?人員質(zhì)量?教育、培?訓(xùn)的要求?。并檢查?其落實(shí)情?況。認(rèn)真?貫徹“預(yù)?防為主，?安全第一?”的原則?。切實(shí)落?實(shí)各項(xiàng)安?全生產(chǎn)措?施。9?.定期_?___相?關(guān)人員對?全科醫(yī)療?質(zhì)量進(jìn)行?監(jiān)督、檢?查、評價?，并提出?整改意見?。按醫(yī)療?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?規(guī)范醫(yī)療?每個環(huán)節(jié)?，使質(zhì)量?水平不斷?提高。?10.對?醫(yī)護(hù)人員?進(jìn)行安全?生產(chǎn)宣傳?教育及有?關(guān)的法制?教育。加?強(qiáng)消防安?全，醫(yī)療?安全監(jiān)督?，每年對?職工進(jìn)行?消防安全?知識培訓(xùn)?。安全管?理小組在?節(jié)假日前?后對全科?醫(yī)療區(qū)域?進(jìn)行安全?檢查。?科室質(zhì)量?與安全管?理小組工?作計(jì)劃?一、加強(qiáng)?學(xué)習(xí)，提?高認(rèn)識，?認(rèn)真履行?職責(zé)，提?高質(zhì)量與?安全意識?。全科?醫(yī)護(hù)人員?要加強(qiáng)學(xué)?習(xí)，深刻?領(lǐng)會《醫(yī)?療事故處?理?xiàng)l例》?精神，熟?悉與醫(yī)療?行業(yè)有關(guān)?的法律、?法規(guī)，增?強(qiáng)法律意?識、安全?意識和自?我保護(hù)意?識。自覺?認(rèn)真履行?崗位職責(zé)?，要經(jīng)常?性地進(jìn)行?質(zhì)量管理?教育，提?高全員質(zhì)?量管理意?識，牢固?樹立“質(zhì)?量與安全?第一”的?觀點(diǎn)。?二、強(qiáng)化?風(fēng)險管理?，提高風(fēng)?險意識，?做到警鐘?長鳴。要?逐步強(qiáng)化?科室的風(fēng)?險管理，?成立醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量?風(fēng)險基金?。通過風(fēng)?險管理，?強(qiáng)化醫(yī)務(wù)?人員的醫(yī)?療安全意?識，有效?調(diào)動醫(yī)護(hù)?人員的積?極性和責(zé)?任心，促?進(jìn)科室采?取有效措?施加強(qiáng)管?理，防范?和處理醫(yī)?療糾紛、?差錯及事?故。要經(jīng)?常___?_典型案?例進(jìn)行討?論，做到?警鐘長鳴?，在保障?病人安全?的同時加?強(qiáng)自我保?護(hù)。三?、完善科?室醫(yī)療質(zhì)?量與安全?體系建設(shè)?，發(fā)揮科?室的監(jiān)督?作用。完?善醫(yī)療、?護(hù)理質(zhì)量?管理委員?會，科室?質(zhì)量管理?小組兩級?體系的建?設(shè)，加強(qiáng)?對醫(yī)療、?護(hù)理、藥?事、輸血?、院感的?質(zhì)控工作?。定期_?___檢?查，及時?將檢查情?況反饋，?同時檢查?結(jié)果與崗?位工資、?獎金發(fā)放?掛鉤，持?續(xù)改進(jìn)醫(yī)?療質(zhì)量。?充分發(fā)揮?科室質(zhì)量?體系的監(jiān)?督作用，?及時發(fā)現(xiàn)?問題，提?出整改措?施，保障?安全措施?與醫(yī)院發(fā)?展相適應(yīng)?和配套。?____?要定期召?開醫(yī)療質(zhì)?量管理會?議，將安?全生產(chǎn)納?入會議主?要議程、?四、堅(jiān)?持以病人?為中心，?認(rèn)真落實(shí)?執(zhí)行各項(xiàng)?醫(yī)療規(guī)章?制度。臨?床工作要?堅(jiān)持以病?人為中心?，做到對?精神病人?罵不還口?，打不還?手，為病?人提供溫?馨、細(xì)致?、耐心的?服務(wù)。同?時要認(rèn)真?落實(shí)執(zhí)行?各項(xiàng)醫(yī)療?核心制度?，如：首?診、首問?醫(yī)生負(fù)責(zé)?制、三級?查房制度?、疑難病?例討論制?度、會診?制度、危?重患者搶?救制度、?死亡病例?討論制度?、病案書?寫基本規(guī)?范與管理?制度、技?術(shù)準(zhǔn)入制?度、查對?制度、分?級護(hù)理制?度、醫(yī)囑?制度、交?接班制度?、醫(yī)患溝?通制度等?，通過落?實(shí)制度，?始終把醫(yī)?療質(zhì)量、?醫(yī)療安全?放在醫(yī)院?管理的核?心。五?、加強(qiáng)“?三基三嚴(yán)?”訓(xùn)練，?不斷提高?醫(yī)護(hù)技術(shù)?質(zhì)量。強(qiáng)?醫(yī)務(wù)人員?的業(yè)務(wù)訓(xùn)?練，重點(diǎn)?是“三基?三嚴(yán)”訓(xùn)?練，即基?本知識、?基本理論?、基本技?能，嚴(yán)肅?的態(tài)度、?嚴(yán)格的要?求、嚴(yán)密?的方法，?加強(qiáng)臨床?能力的培?訓(xùn)，不斷?提高醫(yī)護(hù)?技術(shù)質(zhì)量?。六、?重視醫(yī)療?文件的內(nèi)?在質(zhì)量與?安全。醫(yī)?療文件是?醫(yī)護(hù)人員?臨床思維?的憑證是?診療過程?中的原始?記錄，有?很強(qiáng)的書?證作用，?在醫(yī)療糾?紛中，是?進(jìn)行技術(shù)?鑒定、司?法鑒定、?判明是非?、分清責(zé)?任的依據(jù)?。同時醫(yī)?學(xué)模式的?改變，對?醫(yī)療文件?的書寫內(nèi)?容提出了?新的要求?，加強(qiáng)醫(yī)?療文書的?內(nèi)在質(zhì)量?管理，避?免醫(yī)療糾?紛的發(fā)生?。七、?正確對待?家屬同意?治療意見?的簽字。?《知情同?意書》的?簽訂實(shí)際?上是雙向?性的，一?方面是使?患者理解?臨床醫(yī)學(xué)?的風(fēng)險，?另一方面?醫(yī)生要針?對這些風(fēng)?險，做好?充分的防?范措施和?一旦發(fā)生?意外的應(yīng)?急補(bǔ)救措?施。家屬?簽訂同意?書是理解?可能發(fā)生?的危險，?但決不是?容忍醫(yī)護(hù)?人員因失?誤所發(fā)生?的意外，?醫(yī)護(hù)人員?必須保持?頭腦清醒?，正確對?待家屬對?治療操作?同意的簽?字。在治?療中要精?益求精，?盡可能避?免發(fā)生意?外。臨床?醫(yī)生在選?擇治療方?式、方法?、藥物、?護(hù)理措施?的同時，?要對家屬?講清利弊?，充分征?求意見，?尊重患者?或家屬對?治療方法?的選擇權(quán)?。八、?嚴(yán)格科室?技術(shù)準(zhǔn)入?，加強(qiáng)醫(yī)?療質(zhì)量考?核。醫(yī)護(hù)?辦要加強(qiáng)?對臨床科?室開展的?新技術(shù)、?新項(xiàng)目進(jìn)?行嚴(yán)格的?可行性研?究、審核?及風(fēng)險評?估，嚴(yán)把?醫(yī)療技術(shù)?準(zhǔn)入關(guān)。?同時，要?加強(qiáng)對各?臨床科室?進(jìn)行每月?或季度的?質(zhì)量考核?，發(fā)現(xiàn)事?故苗頭及?時進(jìn)行堵?截，以確??；颊咴?醫(yī)院能得?到安全有?效的醫(yī)療?服務(wù)。?質(zhì)量與安?全管理學(xué)?習(xí)一、?加強(qiáng)學(xué)習(xí)?，提高認(rèn)?識，認(rèn)真?履行職責(zé)?，提高質(zhì)?量與安全?意識。?全科醫(yī)護(hù)?人員要加?強(qiáng)學(xué)習(xí)，?深刻領(lǐng)會?《醫(yī)療事?故處理?xiàng)l?例》精神?，熟悉與?醫(yī)療行業(yè)?有關(guān)的法?律、法規(guī)?，增強(qiáng)法?律意識、?安全意識?和自我保?護(hù)意識。?自覺認(rèn)真?履行崗位?職責(zé)，要?經(jīng)常性地?進(jìn)行質(zhì)量?管理教育?，提高全?員質(zhì)量管?理意識，?牢固樹立?“質(zhì)量與?安全第一?”的觀點(diǎn)?。二、?強(qiáng)化風(fēng)險?管理，提?高風(fēng)險意?識，做到?警鐘長鳴?。要逐步?強(qiáng)化科室?的風(fēng)險管?理，成立?醫(yī)療護(hù)理?質(zhì)量風(fēng)險?基金。通?過風(fēng)險管?理，強(qiáng)化?醫(yī)務(wù)人員?的醫(yī)療安?全意識，?有效調(diào)動?醫(yī)護(hù)人員?的積極性?和責(zé)任心?，促進(jìn)科?室采取有?效措施加?強(qiáng)管理，?防范和處?理醫(yī)療糾?紛、差錯?及事故。?要經(jīng)常_?___典?型案例進(jìn)?行討論，?做到警鐘?長鳴，在?保障病人?安全的同?時加強(qiáng)自?我保護(hù)。?三、完?善科室醫(yī)?療質(zhì)量與?安全體系?建設(shè)，發(fā)?揮科室的?監(jiān)督作用?。完善醫(yī)?療、護(hù)理?質(zhì)量管理?委員會，?科室質(zhì)量?管理小組?兩級體系?的建設(shè)，?加強(qiáng)對醫(yī)?療、護(hù)理?、藥事、?輸血、院?感的質(zhì)控?工作。定?期___?_檢查，?及時將檢?查情況反?饋，同時?檢查結(jié)果?與崗位工?資、獎金?發(fā)放掛鉤?，持續(xù)改?進(jìn)醫(yī)療質(zhì)?量。充分?發(fā)揮科室?質(zhì)量體系?的監(jiān)督作?用，及時?發(fā)現(xiàn)問題?，提出整?改措施，?保障安全?措施與醫(yī)?院發(fā)展相?適應(yīng)和配?套。__?__要定?期召開醫(yī)?療質(zhì)量管?理會議，?將安全生?產(chǎn)納入會?議主要議?程、四?、堅(jiān)持以?病人為中?心，認(rèn)真?落實(shí)執(zhí)行?各項(xiàng)醫(yī)療?規(guī)章制度?。臨床工?作要堅(jiān)持?以病人為?中心，做?到對精神?病人罵不?還口，打?不還手，?為病人提?供溫馨、?細(xì)致、耐?心的服務(wù)?。同時要?認(rèn)真落實(shí)?執(zhí)行各項(xiàng)?醫(yī)療核心?制度，如?：首診、?首問醫(yī)生?負(fù)責(zé)制、?三級查房?制度、疑?難病例討?論制度、?會診制度?、危重患?者搶救制?度、死亡?病例討論?制度、病?案書寫基?本規(guī)范與?管理制度?、技術(shù)準(zhǔn)?入制度、?查對制度?、分級護(hù)?理制度、?醫(yī)囑制度?、交接班?制度、醫(yī)?患溝通制?度等，通?過落實(shí)制?度，始終?把醫(yī)療質(zhì)?量、醫(yī)療?安全放在?醫(yī)院管理?的核心。?五、加?強(qiáng)“三基?三嚴(yán)”訓(xùn)?練，不斷?提高醫(yī)護(hù)?技術(shù)質(zhì)量?。強(qiáng)醫(yī)務(wù)?人員的業(yè)?務(wù)訓(xùn)練，?重點(diǎn)是“?三基三嚴(yán)?”訓(xùn)練，?即基本知?識、基本?理論、基?本技能，?嚴(yán)肅的態(tài)?度、嚴(yán)格?的要求、?嚴(yán)密的方?法，加強(qiáng)?臨床能力?的培訓(xùn)，?不斷提高?醫(yī)護(hù)技術(shù)?質(zhì)量。?六、重視?醫(yī)療文件?的內(nèi)在質(zhì)?量與安全?。醫(yī)療文?件是醫(yī)護(hù)?人員臨床?思維的憑?證是診療?過程中的?原始記錄?，有很強(qiáng)?的書證作?用，在醫(yī)?療糾紛中?，是進(jìn)行?技術(shù)鑒定?、司法鑒?定、判明?是非、分?清責(zé)任的?依據(jù)。同?時醫(yī)學(xué)模?式的改變?，對醫(yī)療?文件的書?寫內(nèi)容提?出了新的?要求，加?強(qiáng)醫(yī)療文?書的內(nèi)在?質(zhì)量管理?，避免醫(yī)?療糾紛的?發(fā)生。?七、正確?對待家屬?同意治療?意見的簽?字?！吨?情同意書?》的簽訂?實(shí)際上是?雙向性的?，一方面?是使患者?理解臨床?醫(yī)學(xué)的風(fēng)?險，另一?方面醫(yī)生?要針對這?些風(fēng)險，?做好充分?的防范措?施和一旦?發(fā)生意外?的應(yīng)急補(bǔ)?救措施。?家屬簽訂?同意書是?理解