等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-全院?jiǎn)T工要重點(diǎn)記憶的內(nèi)容

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審—全院?jiǎn)T工要重點(diǎn)記憶的內(nèi)容一、醫(yī)院文化與醫(yī)院管理（一）醫(yī)院文化1.醫(yī)院愿景：共建政府放心、群眾相信、員工安心的和諧醫(yī)院，爭(zhēng)創(chuàng)一甲、三好一滿意醫(yī)院、平安醫(yī)院、誠(chéng)信醫(yī)院2.核心價(jià)值觀：患者與服務(wù)對(duì)象至上3.使命：科技創(chuàng)新，服務(wù)大眾4.服務(wù)理念：（1）精益求精，服務(wù)人民（2）給予病人真誠(chéng)、信心和關(guān)愛（3）還您健康，給您滿意5.任務(wù)：承擔(dān)醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任與使命；主要任務(wù)為本市乃至周邊地區(qū)的患者和服務(wù)對(duì)象解除痛苦，帶來健康。（二）醫(yī)院管理1.病歷中需知情告知的內(nèi)容（1）自費(fèi)項(xiàng)目（醫(yī)保超限制使用項(xiàng)目：藥品、耗材和檢查項(xiàng)目）。（2）選擇或放棄搶救措施，自動(dòng)出院。（3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。（4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。（5）特殊治療。（6）大劑量激素（甲基強(qiáng)的松龍≥500mg/天）或療程≥5天。（7）入院72小時(shí)內(nèi)。（8）術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病人診療轉(zhuǎn)運(yùn)前。（12）輸血、手術(shù)備血前。（13）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。說明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。2.病歷檢查中扣5~10分要點(diǎn)（1）入院錄完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分。（2）首次病程錄完全拷貝入院錄內(nèi)容，扣5分。（3）打印病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣5分（首次病程錄）。（4）缺主治醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)查房記錄，扣5分。（5）上級(jí)醫(yī)師查房如為他人冒簽，一處超扣5分。（6）手術(shù)難度大、多科、新開展手術(shù)無討論記錄超扣5分。（7）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名，重要部分扣5分，可累計(jì)扣分。（8）病重患者須有病重知情告知記錄，缺扣5分/次。（9）二助及以下醫(yī)師書寫手術(shù)記錄的扣5分。（10）缺死亡病例討論記錄扣5分。（11）對(duì)診斷與治療有重要價(jià)值的檢查（CT、CR、B超、心點(diǎn)圖、內(nèi)鏡、臨檢結(jié)果、活檢病理等）缺1次報(bào)告單，扣5分/次。（12）修（補(bǔ)）正不符合要求，重要部位超扣5~10分，可累計(jì)超扣。（13）主要診斷依據(jù)不充分，扣3~5分3.病歷檢查中扣10分及以上要點(diǎn)（1）入院記錄無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣10分。（2）入院記錄不按時(shí)完成的扣10分。（3）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時(shí)內(nèi)完成首程，扣10分。（4）危重患者缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄或請(qǐng)示、匯報(bào)記錄，扣10分。（5）疑難患者缺上級(jí)醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。（6）缺搶救記錄一次或不及時(shí)，超扣10分并可累計(jì)。（7）有創(chuàng)操作記錄未按時(shí)記錄，缺患者知情選擇同意書或記錄，扣10分/次。（8）放化療、大劑量（甲基強(qiáng)的松≥500mg/天）或療程﹥5天的激素治療、72h病情等知情告知書缺1次扣10分。（9）病?；颊邿o病危通知書扣10分，無患方簽名的視作缺失。（10）自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的各扣10分。（11）術(shù)后首次病程記錄未按時(shí)記錄或缺、無術(shù)后談話，扣10分。（12）缺患方簽名視作缺手術(shù)知情同意書，扣10分。（13）手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺一方簽字每處扣2分，無各扣10分。（14）缺手術(shù)記錄、必要的術(shù)中談話記錄，各扣10分。（15）無麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄各扣10分，麻醉知情同意書無患方簽名扣10分。（16）急會(huì)診1次未按時(shí)扣10分。（17）輸血記錄未按時(shí)記錄，缺患者知情選擇同意書，扣10分/次。（18）出院（死亡）記錄未按時(shí)記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣10分。（19）診療措施如嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)1次超扣15分。（20）發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄、報(bào)告，一處超扣15分，可累計(jì)超扣。（21）病歷內(nèi)容缺失或誤歸入，一頁扣10分?？截悓?dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤，1處扣10分。4.病程記錄中需關(guān)注的環(huán)節(jié)（1）修正、補(bǔ)充診斷的同一天病程錄中要有診斷依。（2）入院48小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。（3）日常病程記錄要包括：=1\*GB3①針對(duì)性的觀察采取的措施；=2\*GB3②檢查記錄處理措施與效果；=3\*GB3③重要醫(yī)囑更改理由；=4\*GB3④重要事項(xiàng)告知。（4）搶救記錄包括：=1\*GB3①記錄時(shí)間；=2\*GB3②搶救時(shí)間；=3\*GB3③病情變化；=4\*GB3④搶救措施；=5\*GB3⑤搶救人員與職稱；=6\*GB3⑥內(nèi)容與醫(yī)囑一致。（5）有創(chuàng)操作記錄包括：=1\*GB3①操作名稱；=2\*GB3②操作時(shí)間；=3\*GB3③操作步驟；=4\*GB3④操作結(jié)果；=5\*GB3⑤有無不良反應(yīng)；=6\*GB3⑥術(shù)后注意事項(xiàng)；=7\*GB3⑦操作醫(yī)師簽名。（6）出院前最后一次病程錄有上級(jí)醫(yī)師同意出院內(nèi)容。二、患者安全目標(biāo)（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度1.我院住院患者的唯一標(biāo)識(shí)是住院號(hào)，使用住院號(hào)可以獲得準(zhǔn)確的患者信息。2.在執(zhí)行下列操作時(shí)，住院病人需同時(shí)使用姓名、床號(hào)兩種方式，門急診病人使用姓名、就診卡號(hào)核對(duì)患者身份。（1）有創(chuàng)診療和操作前；（2）標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)；（3）在轉(zhuǎn)接患者時(shí)。3.在轉(zhuǎn)接患者時(shí)，除了要核對(duì)患者身份還要進(jìn)行登記。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》。4.在實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)使用腕帶作為核對(duì)患者身份的辨識(shí)工具。對(duì)語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識(shí)工具。（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑A醫(yī)生：1.新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內(nèi)開出。2.下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間要精確到分，特殊情況需要對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中注明，如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。3.醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。B護(hù)士：1.護(hù)士應(yīng)及時(shí)處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對(duì)，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。2.對(duì)明顯違反診療常規(guī)的錯(cuò)誤醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護(hù)士有責(zé)任及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行更改。對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。3.醫(yī)囑處理遵循先臨時(shí)后長(zhǎng)期的原則。按照：“核對(duì)確認(rèn)生成打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時(shí)間。4.因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時(shí)（如患者拒絕執(zhí)行、臨時(shí)離開醫(yī)院等），要及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告，并在護(hù)理記錄單中記錄，必要時(shí)要向接班護(hù)士交班。5.護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對(duì)病人進(jìn)行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士不得給病人進(jìn)行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對(duì)病人進(jìn)行緊急處置，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。C口頭醫(yī)囑處理流程：1.使用范圍：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)而又需要立即處理時(shí)，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。2.流程：醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護(hù)士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查。下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會(huì)影響到病人搶救時(shí)，可先按要求下達(dá)口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。（三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全檢查1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2.手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)（住院患者佩戴腕帶）以便核查。3.手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。4.實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：（1）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對(duì)，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。5.手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。6.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。7.住院患者《手術(shù)安全核查表》歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。8.手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。9.醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行《手術(shù)安全核查制度》實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。（四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定1.加強(qiáng)手衛(wèi)生意識(shí)，有肉眼可見污物時(shí)要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。2.普通洗手方法：手術(shù)室、ICU、導(dǎo)管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3.快速手消毒劑擦手：使用六步法。（五）規(guī)范特殊藥物管理1.放射性藥品有防護(hù)裝置。2.病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實(shí)行“五?！保簩９?、專鎖、專冊(cè)、專方、專人。3.普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)為專區(qū)域儲(chǔ)存，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標(biāo)識(shí)提醒。4.對(duì)包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。5.護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。6.發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。7.發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。8.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)和藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。（六）臨床“危急值”管理1.檢查科室處理流程（1）重復(fù)檢測(cè)標(biāo)本，有必要時(shí)需重新采樣；（2）對(duì)于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危急值后5分鐘內(nèi)與臨床科室聯(lián)系。住院病人聯(lián)系病區(qū)護(hù)士，門診病人聯(lián)系病人。聯(lián)系時(shí)須告訴對(duì)方檢驗(yàn)結(jié)果，檢驗(yàn)人員姓名，并詢問接受報(bào)告人員的姓名；（3）檢查科室按危急值登記要求詳細(xì)記錄患者的姓名、門診號(hào)（或住院號(hào)、科室、床號(hào)）、收樣時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果）、向臨床報(bào)告時(shí)間（精確到分鐘）、報(bào)告接受人員姓名和檢查科室報(bào)告人員姓名等；（4）必要時(shí)檢查科室應(yīng)保留樣本備查。2.臨床科室對(duì)于危急值處理流程（1）住院部臨床科室護(hù)士接到檢查科室危急值報(bào)告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目和結(jié)果、接電話的時(shí)間（精確到分鐘）、檢查科室報(bào)告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；（2）接電話的護(hù)士做完記錄后，復(fù)讀給報(bào)告者，確認(rèn)無誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責(zé)任護(hù)士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；（3）醫(yī)生接到危急值報(bào)告后，確認(rèn)危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時(shí)準(zhǔn)確記錄；（4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進(jìn)行復(fù)查；（5）病區(qū)接到危急值電話報(bào)告后必須在半小時(shí)內(nèi)完成報(bào)告流程。3.常見危急值（詳見附件2）4.醫(yī)院信息系統(tǒng)提示：如病人檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)入危急值提醒范圍，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將自動(dòng)通知護(hù)士站。（七）患者意外事件防范管理1.新入科病人、住院病人、特殊用藥和病情變化時(shí)根據(jù)《住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表》對(duì)患者進(jìn)行記評(píng)估，并記錄在《護(hù)理記錄單》上，總分≥4分為高危病人。2.責(zé)任護(hù)士對(duì)高危病人及家屬做好預(yù)防跌倒/墜床的宣教，并簽署《預(yù)防病員跌倒/墜床告知書》，床頭掛“防跌”標(biāo)識(shí)。3.落實(shí)跌倒/墜床預(yù)防措施：床頭“防跌”標(biāo)識(shí)；床欄、地面防滑標(biāo)識(shí)等。4.跌倒/墜床處理規(guī)范：（1）立即妥善安置跌倒/墜床病人，評(píng)估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀與體征。（2）醫(yī)生及時(shí)評(píng)估病人，開立相關(guān)醫(yī)囑；護(hù)士確認(rèn)有效醫(yī)囑并及時(shí)給予相應(yīng)的處理。（3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級(jí)匯報(bào)事件，記錄該事件。（4）填寫護(hù)理缺陷事故報(bào)告表。（八）患者壓瘡防范管理1.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的要求：新入科病人、住院病人病情變化時(shí)影響壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。2.高危壓瘡患者管理要點(diǎn)：（1）落實(shí)預(yù)防措施，措施每班評(píng)估；（2）24小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)做好督促和指導(dǎo)，必要時(shí)報(bào)告壓瘡小組；（3）做好病人及家屬的宣教，取得病人配合；（4）轉(zhuǎn)歸要記錄；（5）監(jiān)控記錄單科內(nèi)保存一年。3.壓瘡患者及難免壓瘡的管理：（1）及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告壓瘡小組；（2）落實(shí)壓瘡診療措施，監(jiān)控壓瘡進(jìn)展情況，每班評(píng)估；（3）護(hù)士長(zhǎng)及壓瘡小組人員每3-7天進(jìn)行監(jiān)控；（4）轉(zhuǎn)歸要記錄；（5）監(jiān)控記錄單及難免壓瘡申報(bào)單上交護(hù)理部。（九）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理1.醫(yī)務(wù)線：（1）途徑：填寫《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表》上報(bào)醫(yī)務(wù)科和相關(guān)職能部門；（2）上報(bào)內(nèi)容：醫(yī)療、醫(yī)技情況，發(fā)生的影響醫(yī)療安全的不良事件和近似差錯(cuò)事件；（3）上報(bào)時(shí)間：當(dāng)事科室發(fā)生不良事件后，第一時(shí)間上報(bào)相關(guān)職能部門，當(dāng)事科室第一負(fù)責(zé)人為報(bào)告責(zé)任人；（4）報(bào)告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵(lì)不良事件報(bào)告，主動(dòng)報(bào)告免或減責(zé)處理，對(duì)醫(yī)療管理有促進(jìn)作用將給予獎(jiǎng)勵(lì)。2.護(hù)理線：（1）填寫“護(hù)理缺陷、事故登記表”；（2）=1\*ROMANI、II類護(hù)理缺陷，科室在3天內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式于下月2號(hào)前上報(bào)護(hù)理部；III類護(hù)理缺陷，頭口即刻上報(bào)護(hù)理部，科室在24小時(shí)內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式盡快上交護(hù)理部。（十）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全1.醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)與患者及家屬建立合作伙伴關(guān)系。2.針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案的理解和選擇。3.主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時(shí)。4.教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。5.向患者或家屬公開我院接待投訴的主管部門、投訴的方式和途徑。6.醫(yī)院網(wǎng)站開設(shè)《公眾留言》、《院長(zhǎng)信箱》等欄目，患者和家屬可以在網(wǎng)上咨詢、投訴。三、重要應(yīng)急處理（一）消防安全與火災(zāi)應(yīng)急處理1.消防安全：（1）醫(yī)院內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。（2）物品放置規(guī)范，嚴(yán)禁堵塞疏通通道。（3）每一位員工必須掌握：所在工作區(qū)域內(nèi)滅火器的位置及使用方法、報(bào)警鈴位置、疏散路線及逃生出口位置。2.消防原則：重預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)警、早撲救；及時(shí)疏散人員，保全生命，搶救財(cái)物；各方合作，迅速撲滅火災(zāi)。3.現(xiàn)場(chǎng)人員應(yīng)對(duì)火災(zāi)四步驟（RACE國(guó)際通用的滅火程序）：（1）救援（Rescue）：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。（2）報(bào)警（Alarm）：利用就近電話或手動(dòng)報(bào)警按鈕，迅速向醫(yī)院消控中心（電話ⅹⅹ）報(bào)警；報(bào)警時(shí)講清樓層/部門、起火部位、火勢(shì)大小、燃燒物質(zhì)和報(bào)警人姓名。（3）限制（Confine）：關(guān)上著火房間的門窗，關(guān)閉防火門，防止火勢(shì)蔓延。（4）滅火或疏散（Extinguishorevacuate）：=1\*GB3①火勢(shì)不大，用滅火器滅火。=2\*GB3②火勢(shì)過猛，盡快撤離。=3\*GB3③做好解釋溝通，有序組織著火區(qū)域人員撤離。=4\*GB3④對(duì)于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式轉(zhuǎn)移。=5\*GB3⑤疏散時(shí)用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標(biāo)志方向逃生。=6\*GB3⑥嚴(yán)禁使用電梯。（二）停電應(yīng)急處理1.及時(shí)向配電間和維修組報(bào)告停電故障。配電間電話；維修組電話；總務(wù)科電話。2.啟動(dòng)科室備用應(yīng)急照明（應(yīng)急燈、手電筒）。3.醫(yī)務(wù)人員巡視患者情況，作好解釋工作。通知患者及家屬留在原位，防止混亂而導(dǎo)致其他突發(fā)事件的發(fā)生。4.評(píng)估危重患者并提供應(yīng)急措施。如如使用呼吸機(jī)的改用便攜式呼吸機(jī)或手工呼吸皮囊、監(jiān)護(hù)儀改用充電監(jiān)護(hù)儀、靜脈維持用藥的改用充電微泵等。做好相應(yīng)記錄，及時(shí)匯報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)或行政總值班。5.總務(wù)科盡快組織搶修。6.設(shè)備科指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在緊急情況下確保醫(yī)療器械的正常使用。7.根據(jù)停電情況，必要時(shí)服從應(yīng)急指揮有序轉(zhuǎn)移或疏散病人。（三）氧氣故障應(yīng)急處理1.保證患者供氧，2.總務(wù)科提供足量備用氧氣并及時(shí)排除故障?？倓?wù)科電話。3.密切觀察用氧患者病情并做好記錄。（四）停水應(yīng)急處理1.通知總務(wù)科維修組，電話;總務(wù)科,電話。2.優(yōu)先保障醫(yī)療工作用水。3.總務(wù)科盡快組織維修。4.醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)病情觀察，做好危重患者病情記錄，及時(shí)匯報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)或行政總值班。5.當(dāng)發(fā)生重大突發(fā)事件或遭受自然災(zāi)害導(dǎo)致全院范圍停水時(shí)：（1）醫(yī)務(wù)人員根據(jù)停水情況，必要時(shí)取消接臺(tái)手術(shù)和擇期手術(shù)，根據(jù)病情有組織地疏導(dǎo)轉(zhuǎn)院或離院，向患者及家屬做好解釋工作。（2）總務(wù)科與上級(jí)主管單位聯(lián)系，爭(zhēng)取政府援助（灑水車、119等）。（3）總務(wù)科與飲用水供應(yīng)商聯(lián)系，提供人員飲用水。（五）信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處理1.立即向信息科反映，網(wǎng)管周含，電話。2.信息科負(fù)責(zé)人（電話）進(jìn)行故障判斷，并按故障不同等級(jí)進(jìn)行處理：（1）故障在30分鐘內(nèi)可以排除的，由信息科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院各部門的應(yīng)答。（2）故障在30分鐘內(nèi)不能排除的，由信息科立即通知院辦負(fù)責(zé)人手機(jī)進(jìn)行匯報(bào)，由院辦統(tǒng)一通知門診、醫(yī)療、護(hù)理、財(cái)物、醫(yī)保、后勤、保衛(wèi)科等相關(guān)科室啟用部門應(yīng)急預(yù)案，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)（電話）匯報(bào)。3.各部門應(yīng)急處理（詳見應(yīng)急處理）（1）停機(jī)30分鐘以上，門診診間、急診診間、門診藥房、急診藥房、住院登記轉(zhuǎn)入手工操作，門診掛號(hào)、門診收費(fèi)、急診收費(fèi)、醫(yī)技檢查科室使用應(yīng)急服務(wù)。（2）停機(jī)6小時(shí)以上，各住院護(hù)士站、住院藥房、手術(shù)室、醫(yī)技檢查科室轉(zhuǎn)入手工操作。（3）停機(jī)24小時(shí)以上，全院轉(zhuǎn)入手工操作。（4）保衛(wèi)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)門急診就診病人解釋工作，后勤負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)故障期間的病人轉(zhuǎn)運(yùn)及文書轉(zhuǎn)送工作。四、各部門重點(diǎn)內(nèi)容（一）質(zhì)量管理辦公室重要事項(xiàng)1.PDCA是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進(jìn)的重要方法。p—PLAN計(jì)劃：界定問題，確定改進(jìn)目標(biāo)，規(guī)劃人、事、物、對(duì)策實(shí)施步驟及評(píng)估基準(zhǔn)。D—DO實(shí)施：確實(shí)執(zhí)行計(jì)劃。C—CHECK檢查：將執(zhí)行成果與計(jì)劃中的評(píng)估基準(zhǔn)進(jìn)行比較。A—ACT處理：對(duì)未達(dá)到目標(biāo)的項(xiàng)目，采取對(duì)策進(jìn)一步PDCA循環(huán)，以達(dá)成目標(biāo)。若以達(dá)成或超越目標(biāo)，則將此新對(duì)策標(biāo)準(zhǔn)化。2.質(zhì)量管理常用工具與技術(shù)：頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢(shì)圖、標(biāo)桿分析法、流程圖、散點(diǎn)圖等。3.醫(yī)院的院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織：（1）院級(jí)：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)；醫(yī)療安全管理委員會(huì)；病案管理委員會(huì)；醫(yī)院感染管理委員會(huì)；輸血管理委員會(huì)；護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)；藥事管理委員會(huì)；設(shè)備管理委員會(huì)；學(xué)術(shù)委員會(huì)；醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)；病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全委員會(huì)。（2）科級(jí)：科室質(zhì)量管理小組。4.每一位員工了解本科室質(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容，包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)、質(zhì)量管理與患者安全計(jì)劃、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)管理制度、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全項(xiàng)目。（二）醫(yī)務(wù)科重要事項(xiàng)1.藥物使用管理（1）具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，藥師統(tǒng)一擺藥。麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)經(jīng)考試獲得。（2）醫(yī)生開具處方需注意診斷與用藥相符。（3）在處方指定地方簽“留樣簽名”。2.輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。（2）完善輸血前檢查、基本的生命體征（血壓、心電圖、呼吸、脈搏等）、血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血功能、血肝腎功能、血電解質(zhì)、傳染病九項(xiàng)（乙肝三系、丙肝、梅毒、愛滋病、肝功能）等檢查，輸血前評(píng)估記錄在病程錄中。（3）輸血同意書規(guī)范并放入病歷。（4）輸血治療后應(yīng)檢測(cè)患者的血常規(guī)以明確療效，并檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)明確不良反應(yīng)，在適合的時(shí)候檢測(cè)傳染病九項(xiàng)（乙肝三系、丙肝、梅毒、愛滋病、肝功能）。這些輸血后效果評(píng)價(jià)應(yīng)記錄在病程錄中。（5）﹥2000ml輸血，要請(qǐng)檢驗(yàn)科會(huì)診并有書面會(huì)診記錄。（6）手術(shù)輸血時(shí)手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄和術(shù)后記錄中的出入量要完全一致。3.改進(jìn)住院流程（1）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度=1\*GB3①接收科室醫(yī)務(wù)人員在接收病人時(shí)作好身份識(shí)別（兩種方法：病人姓名和床位號(hào)）和登記工作。=2\*GB3②轉(zhuǎn)科前需告知病人及家屬轉(zhuǎn)科的目的和簽字同意。=3\*GB3③住院2天（含2天）以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫主治醫(yī)師查房記錄；3天（含3天），轉(zhuǎn)出科須寫主任醫(yī)師查房記錄。（2）危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)程序=1\*GB3①病情危重病人原則上應(yīng)盡量減少搬運(yùn)，就地檢查和搶救。如必須轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生、護(hù)士和工人一起轉(zhuǎn)運(yùn)病人，以確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全。=2\*GB3②主管醫(yī)生評(píng)估病情后，確定病人轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生通知病人家屬，告知病人家屬轉(zhuǎn)運(yùn)目的和風(fēng)險(xiǎn)，家屬知情同意并簽字。（3）出院病人隨訪、預(yù)約管理制度=1\*GB3①主管醫(yī)師作為實(shí)施隨訪工作第一責(zé)任人。=2\*GB3②隨訪范圍：所有出院病人，尤其出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者。=3\*GB3③隨訪的內(nèi)容：需要復(fù)查的病人預(yù)約好復(fù)查日期，并做好登記工作。=4\*GB3④隨訪的間隔時(shí)間：一般要求出院的半個(gè)月內(nèi)開展第一次隨訪，其余隨訪時(shí)間依病情和主管醫(yī)師而定。4.維護(hù)患者權(quán)益（1）病人的權(quán)利與合作義務(wù)病人與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)充分合作是疾病治療成功的重要因素之一，醫(yī)患雙方了解病人的權(quán)利和合作義務(wù)，有助于良好的醫(yī)患溝通，增進(jìn)雙方合作與互信，期待所有病人能與醫(yī)院攜手打造健康和諧的醫(yī)療環(huán)境。A病人的權(quán)利=1\*GB3①有權(quán)接受治療，不因國(guó)籍、性別、年齡、宗教或社會(huì)地位而受到歧視。=2\*GB3②有權(quán)在安全及隱私的醫(yī)療環(huán)境接受診療照顧。=3\*GB3③有權(quán)參與診療照顧過程討論，并決定治療方式，包括選擇其他治療或拒絕治療。=4\*GB3④有權(quán)詢問并得知關(guān)于病情診斷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療方針及預(yù)后。在診療過程中透露病人資料，醫(yī)生都會(huì)予以保密，未經(jīng)病人同意，不會(huì)向無關(guān)人員透露。=5\*GB3⑤有權(quán)決定是否在病危時(shí)實(shí)施搶救。=6\*GB3⑥有表達(dá)減輕疼痛的權(quán)利。=7\*GB3⑦有權(quán)要求醫(yī)護(hù)人員提供疾病照顧、用藥知識(shí)、包含飲食或生活等醫(yī)療信息。=8\*GB3⑧在征得醫(yī)院和醫(yī)生的同意之后，病人有權(quán)復(fù)印自己病歷。=9\*GB3⑨有權(quán)知道相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)情況。=10\*GB3⑩若對(duì)醫(yī)院有任何抱怨或建議時(shí)，有權(quán)向醫(yī)院提出意見并得到回應(yīng)。B病人的合作義務(wù)=1\*GB3①為確保安全，請(qǐng)病人或家屬主動(dòng)并正確告知醫(yī)護(hù)人員病人的健康狀況，真實(shí)的病歷資料。=2\*GB3②請(qǐng)病人和家屬積極參與決定治療方案，在接受治療前請(qǐng)充分了解其內(nèi)容以及各種治療方法可能造成的結(jié)果。=3\*GB3③對(duì)經(jīng)雙方同意的醫(yī)療計(jì)劃和程序，您應(yīng)嚴(yán)格遵守并與醫(yī)護(hù)人員密切合作。=4\*GB3④請(qǐng)遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和流程，尊重醫(yī)護(hù)人員及其他病人的權(quán)利。勿要求醫(yī)師提供不實(shí)的資料或診斷證明，遵守醫(yī)院門禁，感染控制措施，不得在病房?jī)?nèi)吸煙，避免影響整體病人或他人權(quán)益。=5\*GB3⑤請(qǐng)病人和家屬在各項(xiàng)檢查和診療前，配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，醫(yī)院鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療各項(xiàng)活動(dòng)和各種形式的醫(yī)療知識(shí)講座等。（2）維護(hù)病人和家屬權(quán)利規(guī)定病人的權(quán)利包括：知情同意權(quán)、醫(yī)療決策參與權(quán)、隱私保護(hù)權(quán)、平等醫(yī)療權(quán)、人格權(quán)、申訴權(quán)（且其診療不能因?yàn)樯暝V而受到影響）、人生安全和財(cái)產(chǎn)保護(hù)權(quán)、宗教和文化受到尊重的權(quán)利等。（3）診療知情同意制度=1\*GB3①履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員。手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一助手履行書面知情同意手續(xù)。=2\*GB3②如遇緊急手術(shù)或搶救前無法征得病人或家屬簽名同意時(shí)，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或院總值班批準(zhǔn)。并在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性。=3\*GB3③手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)人委托說明其他可選擇的診療方式。如需術(shù)中冰凍病理檢查，并依其結(jié)果調(diào)整手術(shù)方式的，應(yīng)在手術(shù)前充分說明。=4\*GB3④手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術(shù)方案，必須時(shí)與患者家屬解釋和說明，征求其意見并簽字。（4）需要簽署知情同意的診療操作項(xiàng)目名錄，見《診療知情同意制度》，規(guī)定的診療操作項(xiàng)目需要簽署知情同意書。5.病歷書寫（1）不能缺、漏、錯(cuò)項(xiàng)（頁）【知情同意書、討論、時(shí)間、診斷】，不能完全拷貝（拷貝錯(cuò)誤重扣），修（補(bǔ)）正規(guī)范。（2）首次病程錄規(guī)范：病例特點(diǎn)、擬診討論、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。（3）按時(shí)完成：入院記錄24h，首次病程錄8h，主治查房48h，搶救記錄即時(shí)或6h內(nèi)補(bǔ)記，普通會(huì)診48h，急會(huì)診10分鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)，主刀術(shù)前、術(shù)后48h內(nèi)查房，出院（死亡）記錄24小時(shí)內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)。（4）簽字問題：誰查房誰親自審核簽字（不能代簽）；討論誰主持誰審核簽字；手術(shù)、麻醉、高危診療操作知情選擇同意要術(shù)者、一助簽字；手術(shù)記錄要術(shù)者書寫，特殊情況一助書寫的，術(shù)者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字（否則無效）。（5）等級(jí)評(píng)審強(qiáng)調(diào)要求：手術(shù)計(jì)劃或方案中應(yīng)明確是否需要分次完成手術(shù)；對(duì)患者提出意見應(yīng)予確認(rèn)，并記錄于病歷中；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項(xiàng)及存在風(fēng)險(xiǎn)；出院醫(yī)囑要有：康復(fù)或健康指導(dǎo)；隨訪時(shí)間、預(yù)約。（6）容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況；病危重請(qǐng)示上級(jí)記錄；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系；出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄；手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表不能缺少。（7）為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。6.核心制度內(nèi)容問答（1）首診負(fù)責(zé)制的核心含義是什么？答：首診醫(yī)師對(duì)所接診病人全面負(fù)責(zé)，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。我院要求急診、發(fā)熱門診、腸道門診等嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請(qǐng)相關(guān)科室專家會(huì)診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負(fù)責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點(diǎn)接受治療。（2）院內(nèi)普通會(huì)診及急會(huì)診時(shí)限是多少？答：普通會(huì)診：48小時(shí)；急會(huì)診10分鐘。（3）手術(shù)安全核對(duì)如何進(jìn)行？目的是什么？答：=1\*GB3①手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。=2\*GB3②手術(shù)安全核查的目的是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實(shí)現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。（4）三級(jí)查房制度如何執(zhí)行？（各級(jí)醫(yī)師的查房頻率）答：=1\*GB3①主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；必須及時(shí)審核由下級(jí)醫(yī)師記錄其查房?jī)?nèi)容的病程記錄，并在3天內(nèi)親筆簽名認(rèn)可。=2\*GB3②主治醫(yī)師應(yīng)每日查房一次。主治醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)診療計(jì)劃需做到及時(shí)制定、及時(shí)實(shí)施、及時(shí)檢查。=3\*GB3③住院醫(yī)師：24小時(shí)負(fù)責(zé)制、早晚兩次查房、病歷書寫、執(zhí)行上級(jí)醫(yī)囑、指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師。（5）危重病人交接班內(nèi)容？答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時(shí)完成書面交接記錄。接班時(shí)應(yīng)詳細(xì)交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理、目前情況怎樣、還需進(jìn)一步行那些檢查處理等。（6）臨床用血﹥2000mL注意事項(xiàng)？答：臨床一次備血量超過2000ml或24h用血超過2000ml時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由經(jīng)治醫(yī)師提出并填寫《輸血會(huì)診單》，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽字后交輸血科，分別由醫(yī)院內(nèi)外科總值班醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。（7）病人知情同意制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？答：=1\*GB3①包括72小時(shí)入院醫(yī)療談話制度、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性耗材200元以上進(jìn)行談話、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。=2\*GB3②原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現(xiàn)場(chǎng)其他見證人簽字。（8）病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？答：=1\*GB3①包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。=2\*GB3②討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡(jiǎn)要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。7.關(guān)于臨床路徑和單病種管理質(zhì)量（1）本科室是否有疾病實(shí)行臨床路徑？各級(jí)人員的職責(zé)是什么？（根據(jù)本科室情況進(jìn)行回答）（2）本科室有沒有實(shí)行單病種質(zhì)量管理？有哪些疾病實(shí)行單病種管理？我院實(shí)行4個(gè)病種和1類手術(shù)單病種質(zhì)量控制：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。8.醫(yī)療質(zhì)量投訴（三）院感知識(shí)1、醫(yī)院感染的定義答：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。2、醫(yī)院感染管理體系答：醫(yī)院感染管理由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)組成。3、醫(yī)院感染暴發(fā)定義，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)定義答：1）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短期內(nèi)發(fā)生3例醫(yī)生同種同源感染病例的現(xiàn)象；2）疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。4、醫(yī)院感染的報(bào)告時(shí)限是多少？答：醫(yī)院感染散發(fā)應(yīng)在診斷后24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科；出現(xiàn)爆發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告。5、醫(yī)院感染控制的指標(biāo)是多少？答：二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率<7-8%，醫(yī)院感染漏報(bào)率不得高于20%，無菌手術(shù)切口（Ⅰ類）感染率不得高于0.5%，滅菌合格率必須達(dá)到100%。6、感染病例病原菌送檢率？答：應(yīng)≥50%7、手衛(wèi)生是指什么？答：指洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。8、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循一下原則：答：當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用皂液和流動(dòng)水洗手；手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜用速干手消毒液消毒雙手代替洗手。9、洗手或手消毒指征：答：直接接觸每個(gè)病人前后，從同一患者身體的污染部位轉(zhuǎn)移到清潔部位時(shí)，接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，穿脫隔離衣前后、摘手套后，進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前選擇洗手或使用速干手消毒液；接觸患者血液、體液和分泌物以及被傳染性微生物污染的物品后，直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病患者污物之后應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。10、外科手消毒應(yīng)遵循的原則：答：1）先洗手，后消毒2）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。11、什么是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？答：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論有否明顯的血液污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)時(shí)，必須采取預(yù)防措施。包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。12、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的集體措施？答：1）可能接觸病人的血液、體液時(shí)，必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。2）可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套和具有防滲透性功能的口罩、防護(hù)眼鏡。3）可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲漏的隔離衣或圍裙。4）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。5）使用后銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒。13、職業(yè)暴露處理程序？答：用皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，粘膜用生理鹽水沖洗。捏住傷口近心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用酒精或含碘消毒液進(jìn)行消毒，如75%酒精、0.5%碘伏等，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。局部處理后報(bào)告院感科和防?？铺幚怼?4、隔離種類和標(biāo)志？答：接觸隔離-藍(lán)色標(biāo)志（藍(lán)底黑字）、空氣隔離-黃色標(biāo)志（黃底黑字）、飛沫隔離-粉色標(biāo)志（粉底黑字）。15、保護(hù)性隔離措施的概念？答:為了預(yù)防高度易感患者受到來自其他患者、醫(yī)務(wù)人員、探視者及病區(qū)環(huán)境各種條件致病菌微生物的感染，而采取的隔離措施。16、口罩的分類？答：棉紗口罩、一次性外科口罩、（分3層，外層為藍(lán)色阻水層，中層為過濾層、近口鼻的內(nèi)層用于吸濕為白層）、醫(yī)用防護(hù)口罩（N95口罩）。17、戴手套應(yīng)注意：答：1）一副手套只用于一個(gè)病人的一個(gè)部位的操作，接觸下一個(gè)病人之前必須更換手套；2）操作完成，脫去手套后必須洗手。換上新手套操作前也要按規(guī)定洗手；3）接觸污染的血液、分泌物、排泄物后，應(yīng)及時(shí)脫掉手套并洗手，以免發(fā)生交叉感染；4）戴手套操作中，如有發(fā)現(xiàn)手套被刺破或破損，應(yīng)及時(shí)更換。18、消毒滅菌原則及用后器械和物品的處理程序答：1）進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌；一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。2）用后器械和物品的處理程序：應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌，其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先消毒或滅菌處理。19、滅菌物品有效期一般為多少天？答：我院使用棉布的無菌物品有效期為7天。醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品，有效期為1個(gè)月；一次性紙塑袋包裝的無菌物品、一次性醫(yī)用無紡布包裝的無菌物品有效期為3個(gè)月。20、治療車清潔區(qū)與污染去如何劃分？答：上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)。21、醫(yī)療廢物分類有哪些？如何交接？答：醫(yī)療廢物分為感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學(xué)性廢物共5類。醫(yī)療廢物應(yīng)做好院內(nèi)交接、與楓林公司交接，并按要求登記。22、盛裝的醫(yī)療廢物不可超過包裝物或者容器的多少？答：3/423、醫(yī)務(wù)人員在在醫(yī)院感染中應(yīng)履行的職責(zé)？答：1）、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2）、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用3）、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4）、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；如發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。5）、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。（四）護(hù)理部重要事項(xiàng)1.我院護(hù)理理念：科學(xué)規(guī)范的管理，優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)，安全溫馨的環(huán)境，精益求精的追求2.護(hù)理核心制度：包括分級(jí)護(hù)理、查對(duì)制度、交接班制度、搶救工作制度、護(hù)理查房制度、儀器設(shè)備、搶救物品管理制度、各項(xiàng)檢查及標(biāo)本送檢制度、飲食管理制度、消毒隔離制度等。3.回族、基督教、佛教患者的特殊飲食習(xí)慣是什么？答：回族——不吃豬肉；基督教——飯前禱告；佛教——素食。4.病人轉(zhuǎn)接要點(diǎn)是什么？答：=1\*GB3①轉(zhuǎn)運(yùn)前確認(rèn)醫(yī)囑，評(píng)估病情；=2\*GB3②讓工人單獨(dú)轉(zhuǎn)運(yùn)前必須確保工人了解目的地；=3\*GB3③交接病人首先要確認(rèn)病人身份；=4\*GB3④做好病情、治療、護(hù)理等交接；=5\*GB3⑤轉(zhuǎn)運(yùn)交接單（本）填寫完整。5.醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士該怎么做？答：=1\*GB3①護(hù)士有條件者記錄口頭醫(yī)囑，即刻復(fù)讀或復(fù)述；=2\*GB3②雙人核查執(zhí)行；=3\*GB3③患者處執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)再次向醫(yī)生確認(rèn)。6.麻醉藥品的“五?！敝甘裁?？答：專柜、專鎖、專冊(cè)、專方、專人。7.高危藥品的標(biāo)識(shí)是什么？答：分區(qū)放置，標(biāo)紅底黑字“高危標(biāo)識(shí)。8.口服藥執(zhí)行要點(diǎn)？答：確保發(fā)藥到口，如病人不在，則不能發(fā)藥。9.輸液反應(yīng)有哪些？答：輸液反應(yīng)有發(fā)熱反應(yīng)、急性肺水腫、空氣栓塞等。10接獲“危急值的處理要點(diǎn)？答：根據(jù)登記表逐項(xiàng)登記，登記內(nèi)容復(fù)讀給對(duì)方，確認(rèn)無誤后立即通知醫(yī)生和主管護(hù)士。11.我院護(hù)理管理體系是怎樣的？您科室所屬的科片是什么？答：護(hù)理部——科護(hù)士長(zhǎng)——護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理體系。12.護(hù)士給病人輸血時(shí)的操作要點(diǎn)有哪些？答：=1\*GB3①兩人核對(duì)、項(xiàng)目齊全；=2\*GB3②每袋血都要床旁核對(duì)（帶病歷）；=3\*GB3③輸血過程中觀察不良反應(yīng)，輸血開始時(shí)、15分鐘、輸血結(jié)束有記錄；=4\*GB3④輸血后將血袋及時(shí)收回血庫(kù)保存。13.藥物不良反應(yīng)的處理流程？14.搶救物品和設(shè)備“四定”有哪些？答：定位放置、定量?jī)?chǔ)存、定人保管、定期檢查和維修。15.交接班的內(nèi)容？答：交接班內(nèi)容有：（1）住院病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)、死亡人數(shù)，新入院病人、危病病人、搶救病人、大手術(shù)前后或者有特殊處置病人的病情變化及病人情緒變化等。（2）病人診斷、手術(shù)名稱、病情、特殊用藥、護(hù)理要點(diǎn)及觀察要點(diǎn)。（3）執(zhí)行醫(yī)囑、各種治療檢查結(jié)果及標(biāo)本采集，對(duì)未完成的工作需向接班護(hù)士交待清楚。（4）儲(chǔ)備藥、毒/麻藥品及搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及性能。（5）交接班者共同巡視檢查病房，要求達(dá)到清潔、整齊、安靜、安全、舒適。（6）床邊交接內(nèi)容：=1\*GB3①病情：意識(shí)、瞳孔、面色、脈搏、呼吸及各種?？魄闆r等；=2\*GB3②輸液情況：速度、有無滲漏和靜脈炎、輸液反應(yīng)等；=3\*GB3③各種導(dǎo)管有無脫落或阻塞，是否通暢、引流液色、性狀、量等；=4\*GB3④全身皮膚有無紅腫、皮疹、褥瘡、燙傷等變化；=5\*GB3⑤特殊治療；=6\*GB3⑥床鋪是否整潔、干燥；=7\*GB3⑦病人的情緒變化等。16.行動(dòng)受限患者的評(píng)估和安全防范措施？答：落實(shí)保護(hù)性約束要求和跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)管理要求。（1）您所負(fù)責(zé)的病人知道“腕帶”的重要性嗎？（2）您科室的護(hù)理質(zhì)量管理小組人員是誰？科室里做過哪些持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目？（3）您了解自己的分級(jí)管理所屬級(jí)別和要求嗎？（了解護(hù)理部所屬級(jí)別的培訓(xùn)要求、科室相關(guān)培訓(xùn)的要求、所承擔(dān)工作的職責(zé)）（4）您了解護(hù)理不良事件預(yù)防及處理流程嗎？科室發(fā)生過哪幾起護(hù)理不良事件？（5）您科室影響患者安全的因素有哪些（專科方面）？（6）請(qǐng)復(fù)習(xí)壓瘡影響因素及預(yù)防宣教。（五）醫(yī)保辦重要事項(xiàng)1.獲取醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的渠道：院周會(huì)、醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)、短信、個(gè)別溝通、主動(dòng)咨詢等。電腦自動(dòng)設(shè)置醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，如不清楚向醫(yī)保辦咨詢。2.核對(duì)醫(yī)保病歷本，杜絕冒名開藥、住院：必須認(rèn)真核查患者身份與病歷本、卡是否一致及其有效性。3.醫(yī)保相關(guān)規(guī)定：（1）門診就診管理：=1\*GB3①核對(duì)患者身份及醫(yī)保病歷本，就診時(shí)必須人、證、卡合一。=2\*GB3②根據(jù)患者病情合理檢查、治療、用藥。并詳細(xì)記載醫(yī)保病歷本。=3\*GB3③需備案的就診項(xiàng)目及藥品按要求填寫《備案單》。=4\*GB3④按醫(yī)保政策配藥：急性病不超過3天量；慢性病7-15天量；規(guī)定病種的疾病、高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、慢性肝炎及其他需終身服藥的慢性病不超過1個(gè)月。有醫(yī)保限制的藥品，必須按醫(yī)保限制（計(jì)算機(jī)設(shè)提示框）；無醫(yī)保限制的藥品，嚴(yán)格按法定說明書用藥，產(chǎn)品說明彩頁不認(rèn)可。自費(fèi)用藥診療請(qǐng)先告知患者，為何自費(fèi)，病歷詳細(xì)記載，并簽字。（2）住院管理：=1\*GB3①病房護(hù)士核對(duì)收治患者情況，與身份證及醫(yī)保證（卡）相符。=2\*GB3②不列入醫(yī)保支付，按自費(fèi)入院。工傷患者按自費(fèi)處理。與生育相關(guān)的診療，按自費(fèi)入院。=3\*GB3③主管醫(yī)生根據(jù)患者病情合理檢查、治療、用藥。=4\*GB3④正確掌握醫(yī)保藥品的用藥適應(yīng)癥，醫(yī)保限制藥品計(jì)算機(jī)有提示，在限制條件內(nèi)必須選擇相符的適應(yīng)癥，遇有與醫(yī)保限制適應(yīng)癥不相符的且病情必需的藥品，自費(fèi)用藥診療請(qǐng)先告知患者，為何自費(fèi)，征得患者或家屬同意后簽字，自費(fèi)使用，病歷詳細(xì)記載。無醫(yī)保限制醫(yī)保藥品按法定說明書劑量、療程規(guī)定用藥。=5\*GB3⑤患者出院時(shí)，帶藥不超過半個(gè)月量，針劑不超過三天量。（3）急診就診管理：=1\*GB3①急診護(hù)士預(yù)檢時(shí)、醫(yī)生診治時(shí)詢問患者的病情是否屬于醫(yī)保支付范圍，，因違法犯罪、故意自傷、自殘、自殺、打架斗毆、酗酒、吸毒、交通事故等，不列入醫(yī)保支付，均告知其醫(yī)療費(fèi)用需自費(fèi)，并通知收費(fèi)處。=2\*GB3②急診醫(yī)生根據(jù)患者病情，合理檢查，合理治療，合理用藥。詳細(xì)記載醫(yī)保病歷本。配藥量急診不超過3天量。自費(fèi)用藥診療請(qǐng)先告知患者，為何自費(fèi)，病歷詳細(xì)記載，并簽字。（六）門診辦公室重要事項(xiàng)（1）門診醫(yī)生崗位責(zé)任制=1\*GB3①身份核對(duì)：a.“您叫什么名字？”；b.病歷本首頁信息與病人本人相符；=2\*GB3②需要輔助檢查和檢驗(yàn)，應(yīng)告知病人；體檢完畢應(yīng)洗手；=3\*GB3③合理檢查、合理用藥、合理治療；=4\*GB3④按門診病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)完成病歷記錄；=5\*GB3⑤交待檢查和治療的注意事項(xiàng)，并記錄在病歷中；=6\*GB3⑥需住院的病人，應(yīng)告知大概的入院時(shí)間、需要的費(fèi)用、住院天數(shù)、可能的治療方案和效果等；=7\*GB3⑦疑難病例應(yīng)請(qǐng)求會(huì)診；傳染病應(yīng)及時(shí)報(bào)卡。（2）門急診病歷書寫規(guī)范=1\*GB3①注意病歷封面內(nèi)容完整；=2\*GB3②病歷記錄基本內(nèi)容：病史、體格檢查、診斷及處理意見等；=3\*GB3③書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；=4\*GB3④復(fù)診病人重點(diǎn)記錄上次就診后返回的重要報(bào)告單結(jié)果、病情變化、藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀；=5\*GB3⑤以下情況需要簽知情同意：輸血、放化療、大劑量激素治療、使用超過200元的醫(yī)用材料、