血液透析失衡綜合癥教學(xué)查房公開課一等獎?wù)n件省賽課獲獎?wù)n件

透析中失衡綜合癥教學(xué)查房血液凈化中心日期：2023.11.14第1頁目錄癥狀定義0102臨床分型03發(fā)病機制04治療措施05病例介紹060708臨床體現(xiàn)護理診斷與措施防治措施第2頁癥狀定義01第3頁

透析過程中或透析結(jié)束后很快出現(xiàn)由于腦水腫造成顱內(nèi)壓增高或急性低鈉血癥引發(fā)以神經(jīng)系統(tǒng)及類神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要體現(xiàn)一組臨床綜合征。失衡綜合征定義第4頁易發(fā)生于初次透析、誘導(dǎo)透析以及慢性腎功能衰竭，透析間隔太長及透析不充足、使用高效透析器患者，常出目前每次透析結(jié)束前或之后很快，嚴(yán)重可見昏迷、抽搐籌，發(fā)生率3.4％～20.0％。在透析開始后1h至透析后半期或結(jié)束后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)一過性，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主綜合征，連續(xù)數(shù)小時至24h后消失。易發(fā)人群和時機第5頁臨床體現(xiàn)02第6頁

癥狀輕者僅有焦慮不安、頭痛、惡心、嘔吐、視力含糊、血壓升高；重者出現(xiàn)肌肉痙攣、震顫、失定向、嗜睡，深入可引發(fā)癲癇樣大發(fā)作、昏迷甚至死亡。腦電圖顯示彌漫性慢波。臨床體現(xiàn)第7頁臨床分型03第8頁

1.腦型：輕者體現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、血壓增高、焦躁、嗜睡等。嚴(yán)重者常伴有抽搐、撲翼樣震顫、昏迷、乃至死亡。腦電圖也可有變化，體現(xiàn)為腦波強度異常增加。

2.肺型：體現(xiàn)為急性肺水腫、急性左心衰，多發(fā)生在初次透析后。此類患者在透析前可無肺水腫，在透析結(jié)束后4-6小時，呼吸困難逐漸加重，不能平臥，甚至出現(xiàn)發(fā)紺和大汗淋漓。肺部可聞及大或小水泡音，如不及時采取有效措施，患者可死于心衰。如患者在透析前有心衰、心肌病或伴有顯著低蛋白血癥，尤其容易發(fā)生透析后肺型DS。臨床分型第9頁發(fā)病機制04第10頁發(fā)病機制03020103腦內(nèi)產(chǎn)生自發(fā)性滲入物質(zhì)效應(yīng)01尿素逆滲入效應(yīng)02代謝性酸中毒第11頁

由于在透析過程中血漿中毒素(尿素肌酐等)水平下降過快，由于血腦屏障作用，腦脊液尿素濃度下降遲緩，血腦之間產(chǎn)生尿素濃度梯度，從而產(chǎn)生滲入壓梯度，使水進入腦脊液中，即尿素反向滲入效應(yīng)，引發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓升高。一、尿素逆滲入效應(yīng)第12頁

尿毒癥系統(tǒng)性酸中毒在透析中被迅速糾正或在外源性堿作用下發(fā)生腦脊液反常性酸中毒。急劇上升二氧化碳能夠變化腦自動調(diào)整能力加劇顱內(nèi)壓升高。二、代謝性酸中毒第13頁

腦內(nèi)可產(chǎn)生某些自發(fā)性滲入物質(zhì)，造成腦組織和血漿之間形成滲透梯度，同步腦細(xì)胞內(nèi)pH下降，產(chǎn)生腦水腫。這些物質(zhì)包括肌醇、?；撬帷⒐劝碧靼?、谷氨酸，尚有在高滲狀態(tài)時產(chǎn)生這些物質(zhì)堆積產(chǎn)物。三、腦內(nèi)產(chǎn)生自發(fā)性滲入物質(zhì)效應(yīng)第14頁治療措施05第15頁治療措施01輕度02重度01惡心、嘔吐、不安和頭痛都是非特異癥狀，應(yīng)對癥治療，靜脈注入高張性氯化鈉或葡萄糖溶液、甘露醇，提早結(jié)束透析。初次透析時間縮短至3~4小時。02應(yīng)減慢透析血流量以減少溶質(zhì)清除率和PH變化，假如抽搐、遲鈍或昏迷在透析過程中出現(xiàn)，應(yīng)立即停頓透析。使用高滲鹽水40ml或50%葡萄糖溶液40ml-60ml靜脈注射，或20%甘露醇125ml靜脈注射：必要時糾正高血壓及電解質(zhì)紊亂。第16頁病例介紹06第17頁王淑芳：女，40歲，于2023年3月開始透析。透析3小時后自訴：頭暈頭痛，輕度惡心。生命體征：T：36.6℃；P：76次/分；R：20次/分；BP：175/100mmhg。經(jīng)暫停透析，靜脈推注50%葡萄糖注射液20g后，頭痛惡心癥狀緩和，頭暈癥狀有減輕，透析3.5小時下機，下機后回家，休息一晚頭暈癥狀緩和。連續(xù)3次透析均出現(xiàn)頭痛頭暈，癥狀逐漸減輕，每次透析3.5小時。目前規(guī)律透析4小時／次，3次／周，每次透析是均設(shè)置鈉（NA14.8-13.5降序）曲線透析，更換不一樣型號透析器后較為好轉(zhuǎn)，仍發(fā)生此癥狀。既往史：慢性腎炎3年余。臨床診斷：慢性腎功能衰竭（CKD5期）；腎性高血壓；腎性貧血，維持性血液透析。病例介紹第18頁血紅蛋白測定：87g/L↓

白細(xì)胞計數(shù)：3.250*10?9/L↓紅細(xì)胞計數(shù)：2.92*10?12/L↓

紅細(xì)胞比容：26.80%↓淋巴細(xì)胞計數(shù)：0.74*10?12/L↓

電解質(zhì)：K+：4.93mmol/LGa+：2.48mmol/LNa+：140.7mmol/LMg：1.19mmol/L↑P:2.05mmol/L↑

肌酐測定：990umol/L↑血清甲狀旁腺素：264.80pg/mL↑

鐵蛋白：559.8ng/mL↑病例介紹試驗室檢查第19頁病例介紹第20頁護理診斷與措施07第21頁護理診斷與措施護理診斷1營養(yǎng)失調(diào)5疾病知識缺乏2體液過多3舒適變化4焦慮與恐懼護理問題臨床上患者大多數(shù)體現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、嗜睡或煩躁不安、血壓輕度升高等；癥狀嚴(yán)重者則抽搐、精神異常、昏睡、甚至昏迷和死亡。第22頁P1：營養(yǎng)失調(diào)

低于機體需要量，與長期蛋白質(zhì)攝入不足，與腎性貧血，透析中不可避免血液少許丟失有關(guān)。I（1）：高優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入每天每千克體重1.2g，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，蛋清、牛奶、瘦肉及魚蝦等；低鹽低脂高鈣低磷飲食，限制高磷食物攝入，如全麥面包、動物內(nèi)臟、干豆類、奶粉、乳酪、蛋黃、巧克力等。I（2）：透析過程中減少血液損失，給予促紅素1萬單位，促進紅細(xì)胞生成，一周兩次，督促患者日常生活中盡可能避免機體損傷，減少出血量。O：患者血紅蛋白較前有所上升，改善貧血。護理診斷與措施第23頁P2：體液過多

與每次透析不充足，提前下機有關(guān)。I（1）：調(diào)整干體重，將干體重調(diào)整在合適范圍，兩次透析期體重增加在(1~2)kg以內(nèi)，限制鈉鹽和水?dāng)z入，合理控制蛋白質(zhì)攝入，以免血中毒素增加過多、過快。I（2）：上機前明確理解病人在血透間期體重增加情況，縮短每次透析時間，增加透析次數(shù)以及在透析時減慢血流速度，避免體液水平和血漿滲入壓變化過快。嚴(yán)密觀測病情變化。O：患者已規(guī)律透析，更換不一樣型號透析器，癥狀有所緩和。護理診斷與措施第24頁P3：舒適變化

與透析中發(fā)生頭痛，血壓升高，肌肉痙攣有關(guān)。I（1）：每次透析超濾時應(yīng)精確平穩(wěn)，不可過多過快，避免體液和溶質(zhì)清除過快，以減輕腦水腫。I（2）：加強責(zé)任心，透析中要嚴(yán)密觀測患者血壓、意識狀態(tài)等，做好護理統(tǒng)計，對在透析中發(fā)生輕度失衡綜合征者，可立即減小血流量，暫停超濾，靜脈回路給予高張鹽或高滲糖，對嚴(yán)重失衡綜合征患者，應(yīng)停頓透析對癥處理。I（3）：采取可調(diào)鈉透析（PHD）可保持病人血容量相對穩(wěn)定相定，減少透析中失衡綜合征及低血壓發(fā)生。O：患者頭痛有所緩和，血壓控制良好。護理診斷與措施第25頁P4：焦慮與恐懼

與每次透析發(fā)生頭痛，發(fā)生失衡有關(guān)。I：與患者多溝通解釋，理解其心理狀態(tài)，撫慰患者。盡也許安撫，向病人解釋發(fā)生失衡原因，對患者進行宣傳教育，詳細(xì)解說治療辦法。囑其保持情緒穩(wěn)定，不要過度擔(dān)心，相信護士，建立良好護患關(guān)系，消除其擔(dān)心焦慮心理，積極配合治療。O：消除患者恐懼、焦慮心理。護理診斷與措施第26頁P5：疾病知識缺乏與患者對疾病結(jié)識不到位，缺乏血液透析有關(guān)知識有關(guān)。I：向患者介紹疾病有關(guān)知識，詳細(xì)解說治療辦法及各類并發(fā)癥預(yù)見，使其能夠懂得也許發(fā)生意外情況，知曉疾病發(fā)展，讓其心理上接收疾病，積極配合治療。O：經(jīng)醫(yī)務(wù)人員宣傳教育，患者理解透析有關(guān)知識。護理診斷與措施第27頁防治措施08第28頁①初次透析時間縮短至3～4小時；②提升透析液滲入濃度，采取高鈉透析液(Na+155～160mmol/L)；③超濾脫水不可過多過快；④癥狀輕者可用50%葡萄糖40～60mL靜脈注射；⑤癥狀顯著者應(yīng)靜脈滴注20%甘露醇250ml，并減少負(fù)壓流量，嚴(yán)密觀測心率、心律、血壓和呼吸變化。若出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，可靜脈注射安定10mg。出現(xiàn)嚴(yán)重失衡綜合征應(yīng)停頓透析，及時急救。另外生物相容性好透析器可減少血液和透析膜發(fā)生反應(yīng)，對避免發(fā)生低氧血癥和血壓下降也有益處。防治措施第29頁健康教育①加強對患者宣傳教育及管理，強調(diào)規(guī)律、定期充足透析主要性。