《疼痛診療學(xué)》培訓(xùn)

疼痛診療學(xué)緒論及基礎(chǔ)知識(shí)牡丹江醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室攜手共創(chuàng)無(wú)痛世界關(guān)愛(ài)生命關(guān)注健康理念的共識(shí)：

“疼痛-第五生命體征〞疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)：疼痛評(píng)價(jià)、治療在臨床具有優(yōu)先地位疼痛作為第5生命體征，與體溫、呼吸、脈搏、血壓具有同樣重要意義病人具有足夠的權(quán)利要求重視其疼痛的診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合會(huì)JamesCampell,疼痛協(xié)會(huì)主席

消除疼痛是基本的人權(quán)！

Painreliefisabasichumanright！

疼痛是第五生命體征！Painisthefifthvitalsign!“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit...〞

LiebeskindJC&MelzackR1987臨床麻醉麻醉學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療疼痛診療衛(wèi)生部〔89年〕12號(hào)文件中以明確規(guī)定,疼痛研究和治療是麻醉科的重要任務(wù)之一.疼痛治療工作屬麻醉學(xué)科四大任務(wù)之一衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)工程中有疼痛科〔疼痛治療中心〕、臨終關(guān)心科。麻醉醫(yī)師最善于使用鎮(zhèn)痛、麻醉藥物，最熟悉神經(jīng)系統(tǒng)解剖、生理，有熟練的神經(jīng)阻滯技術(shù)，我們將逐步應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合、針灸、神經(jīng)外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)、心理醫(yī)學(xué)等方面的多學(xué)科知識(shí)建設(shè)有特色的疼痛治療中心。麻醉學(xué)科在疼痛診療中的優(yōu)勢(shì)一、疼痛的定義

疼痛是組織損傷或與潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的軀體感覺(jué)和情感經(jīng)歷。同時(shí)可伴有代謝、內(nèi)分泌、呼吸、循環(huán)功能和心理學(xué)的改變。疼痛既是一個(gè)概念，受心理、社會(huì)及其他許多因素的影響。最終將疼痛定義為一種主觀體驗(yàn).所以,疼痛的表現(xiàn)會(huì)受到人格,情緒變化,家庭環(huán)境和社會(huì)環(huán)境的影響.正在繪制疼痛圖譜疼痛是送給人類不受歡送的禮物疼痛的定義“疼痛〞一詞源與希臘語(yǔ)，本意為“懲罰〞疼痛是主觀的，包括感覺(jué)和情感的反映，這種反響是神經(jīng)末梢痛覺(jué)感受器受到傷害和病理刺激后，通過(guò)神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)到中樞的大腦皮層而產(chǎn)生。疼痛：臨床常見(jiàn)病癥患者就診的主要主訴之一，占門(mén)診10％1999年在維也納召開(kāi)的第九屆世界疼痛大會(huì)上首次提出“疼痛不僅僅是一種病癥，也是一種疾病。〞疼痛診療學(xué)：現(xiàn)代麻醉學(xué)的重要組成局部傳統(tǒng)觀點(diǎn)：“忍痛〞是美德無(wú)知愚昧的象征據(jù)說(shuō)生命中唯一永恒的事物是變化。這確實(shí)可以概括疼痛治療領(lǐng)域的開(kāi)展。優(yōu)點(diǎn)：

疼痛一方面引起機(jī)體的防御性反響，具有防止機(jī)體受到傷害的保護(hù)作用缺點(diǎn)：

疼痛常伴有組織細(xì)胞的損傷和對(duì)機(jī)體造成不良影響，又使病人的肉體和精神遭受痛苦，劇烈的或長(zhǎng)期的疼痛常常使病人難以忍受治療和消除疼痛，解除病人痛苦

疼痛的后果心動(dòng)過(guò)速O2消耗心肌缺血交感神經(jīng)活動(dòng)疼痛失眠焦急感染肺膨脹不全高碳酸血癥肺功能抑制病人情緒低落組織缺氧區(qū)域血流慢性痛呼吸抑制心臟負(fù)荷加重外周血管收縮二、疼痛診療工作的重要意義意義：１：疼痛是一種普遍存在的臨床病癥或疾病，然而疼痛常常被一局部人或醫(yī)生漠視，認(rèn)為無(wú)關(guān)緊要或難以治療，這種認(rèn)識(shí)是不恰當(dāng)?shù)?。２：疼痛還可能是某種嚴(yán)重的甚至是威脅生命的疾病的病癥既然疼痛是一種疾病，它就有自己的理論和診療程序任務(wù)：正確診斷和有效治療各種疼痛病人、及時(shí)緩解病人痛苦并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、進(jìn)行科學(xué)研究、改進(jìn)治療方法提高治療效果三、疼痛診療學(xué)的范疇范圍1、慢性疼痛性疾病2、神經(jīng)病理性疼痛3、血管源性疼痛4、內(nèi)臟性疼痛5、全身性疼痛6、創(chuàng)傷后疼痛7、不定陳訴綜合征8、某些非疼痛性疾病9、癌性疼痛10、術(shù)后鎮(zhèn)痛11、分娩鎮(zhèn)痛三、疼痛的分類〔一〕慢性疼痛性病癥〔二〕頭痛〔三〕創(chuàng)傷后疼痛〔四〕內(nèi)臟痛〔五〕術(shù)后痛〔六〕分娩痛〔七〕癌性疼痛藥物療法手術(shù)療法神經(jīng)阻滯療法神經(jīng)阻滯療法在疼痛治療中的位置疼痛門(mén)診診治的常見(jiàn)病頭痛：偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛、頸性頭痛、枕大神經(jīng)痛；頸肩痛和腰腿痛：頸椎病、肩周炎、腰間盤(pán)突出癥等；四肢慢性損傷性疾?。夯已?、腱鞘炎〔彈響指〕、腱鞘囊腫；神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、復(fù)雜局部疼痛綜合征〔CRPS〕、幻肢痛、帶狀皰疹性神經(jīng)痛；周圍血管疾?。貉ㄩ]塞性脈管炎、雷諾綜合征、股骨頭缺血性壞死；心理性疼痛；非疼痛性疾?。好婕’d攣、麻痹、失眠、不定陳述、疲勞綜合征、性功能障礙、不孕癥、藥物依賴及戒毒治療等疼痛門(mén)診診治的常見(jiàn)病麻醉科疼痛治療〔AOPC〕麻醉科疼痛治療的主要工作是:癌痛的治療;慢性非癌痛的治療；術(shù)后鎮(zhèn)痛；難治性疼痛綜合征的治療。AOPC在醫(yī)院的作用與內(nèi)、外、婦、產(chǎn)、兒、耳鼻喉、皮膚、口腔、放射等多學(xué)科雙向合作的疼痛診療與研究；在癌痛的處置上，是隨著新鎮(zhèn)痛藥的面世、藥理學(xué)進(jìn)展、醫(yī)療設(shè)備與儀器的更新、介入性治療的普及應(yīng)用，特別強(qiáng)調(diào)以提高患者生活質(zhì)量為最終治療目標(biāo)。疼痛治療與經(jīng)濟(jì)效益現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入主要來(lái)源于技術(shù)性服務(wù);疼痛治療使用藥物少,價(jià)格低廉;疼痛治療主要使用神經(jīng)阻滯技術(shù)需用儀器設(shè)備簡(jiǎn)單;疼痛治療投入少,經(jīng)濟(jì)效益已被國(guó)內(nèi)外公認(rèn);疼痛治療與社會(huì)效益疼痛是人類健康受到威脅的信號(hào)，持續(xù)劇烈的慢性疼痛，給人們帶來(lái)極大的痛苦，不僅影響影響工作和生活，嚴(yán)重時(shí)甚至使人喪失生存的勇氣。疼痛不僅是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面臨的亟待解決的難題，而且是嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。每年用于疼痛治療的費(fèi)用高達(dá)數(shù)十億美元，中國(guó)雖無(wú)統(tǒng)計(jì)資料，但估計(jì)其費(fèi)用是驚人的。Painfreeisthebasisof

enjoyablelife!

無(wú)痛是享受美好人生的前提第二章疼痛診療學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)牡丹江醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室第一節(jié)疼痛的機(jī)制一、疼痛的周圍神經(jīng)機(jī)制〔一〕一傷害性感受器〔二〕傷害性感受的傳人〔三〕外周交感纖維活動(dòng)與疼痛〔四〕外周敏感化第一節(jié)疼痛的機(jī)制二、疼痛的中樞神經(jīng)機(jī)制〔一〕初級(jí)傳人纖維在脊髓背角的終止〔二〕傳遞痛覺(jué)信息的上行通路〔三〕痛覺(jué)中樞〔四〕中樞敏感化〔五〕疼痛的中樞調(diào)整機(jī)制TissueDamage傷害刺激Activationoftheperipheralnervoussystem

外周神經(jīng)系統(tǒng)激活Transmissionofthepainsignaltothebrain疼痛信號(hào)傳輸給大腦PainActivationofthecentralnervoussystematthespinalcordlevel

脊髓節(jié)段中樞神經(jīng)系統(tǒng)激活ThePainResponsePainPerception痛知覺(jué)

BrainDorsalRootGanglion后根神經(jīng)節(jié)

DorsalHorn后角

Nociceptor傷害感受器

SpinalCord脊髓節(jié)段ThePainPathway〔一〕根據(jù)疼痛部位分類淺表痛：外周神經(jīng)痛，疼痛程度強(qiáng)烈，定位清楚，一般呈局限性深部痛：自主神經(jīng)性痛，疼痛性質(zhì)可表現(xiàn)為鈍痛、牽涉痛、移動(dòng)痛、絞痛，疼痛定位不明確，可出現(xiàn)痛覺(jué)區(qū)過(guò)敏中樞痛：CNS病變或功能失調(diào)引起的疼痛，疼痛一般較強(qiáng)烈、持久、難以忍受

三、疼痛的分類〔二〕根據(jù)疼痛原因分類

炎癥性痛:生物源性炎癥、化學(xué)源性炎癥神經(jīng)病理性痛:神經(jīng)系統(tǒng)的病變和損害癌痛:癌腫侵犯或壓迫神經(jīng)精神〔心理〕性疼痛〔三〕根據(jù)疼痛性質(zhì)分

刺痛

灼痛

脹痛

酸痛

絞痛〔四〕根據(jù)疼痛發(fā)生的緩急和持續(xù)時(shí)間分類急性痛:數(shù)天或幾周慢性痛:持續(xù)6個(gè)月以上的疼痛第一為慢性疼痛，而持續(xù)2年以上的疼痛常認(rèn)為是永久性疼痛

〔五〕慢性疼痛發(fā)生的五軸分類法

部位、系統(tǒng)、類型及特征、強(qiáng)度、原因第三節(jié)疼痛診斷與治療基本方法一、疼痛診斷的基本方法與程序⒈按主訴詳問(wèn)病史⒉按主訴及病史所述,進(jìn)行重點(diǎn)體格檢查⒊同時(shí)進(jìn)行全面體檢發(fā)現(xiàn)或排除其他部位和系統(tǒng)的疾病.⒋作出初步診斷后進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查.⒌必要時(shí)行診斷性神經(jīng)阻滯〔一〕常用疼痛治療方法1、藥物療法：口服為主常用藥物：阿片類藥消炎鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜藥甾體類抗炎免疫藥輔助藥2、物理療法：應(yīng)用各種人工或天然的物理因素，如電、熱、聲、光、氣、水等進(jìn)行治療的一類方法電療法：直流、低頻、中頻、超短波電療光療法溫?zé)岑煼ǔ暞煼ù暖煼ǖ?、光療法紅外線療法紫外線療法激光療法

超激光療法4、心理療法：①行為療法②認(rèn)知療法③支持療法④暗示與催眠療法⑤放松療法等

5、手術(shù)療法：阻斷、切斷〔或切除〕破壞疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)通路，到達(dá)鎮(zhèn)痛目的又稱有創(chuàng)止痛療法常用方法：破壞性止痛手術(shù)刺激法止痛手術(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)注藥控制疼痛其他療法37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?C6、射頻療法其他療法7、小針刀療法第三節(jié)疼痛診斷與治療基本方法治療的性質(zhì)治療方針治療方法除去致痛原因除去致痛病灶治療致痛疾病消除致痛某一環(huán)節(jié)外科手術(shù)內(nèi)科療法鎮(zhèn)痛藥、物理療法、神經(jīng)阻滯療法、手術(shù)

阻斷疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)途徑化學(xué)性阻斷用局麻藥神經(jīng)阻滯療法、用化學(xué)性藥物神經(jīng)毀損療法提高痛閾，改善疼痛反響物理性阻斷電熱凝療法、神經(jīng)切斷手術(shù)鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、心理療法、針灸療法等第四節(jié)疼痛的測(cè)量與評(píng)估一、疼痛測(cè)量與評(píng)估的意義1、更準(zhǔn)確的判定疼痛的特征2、隨時(shí)檢測(cè)疼痛程度變化，及時(shí)調(diào)整治療方案3、用定量的方法判斷治療效果4、治療后疼痛不緩解，通過(guò)疼痛定量可以說(shuō)明治療后疼痛減輕的程度和變化特點(diǎn)第四節(jié)疼痛的測(cè)量與評(píng)估二、疼痛的測(cè)量方法和評(píng)估〔一〕視覺(jué)模擬量表〔二〕語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表〔三〕數(shù)字評(píng)價(jià)量表〔四〕疼痛問(wèn)卷表〔五〕面部量表視覺(jué)模擬尺〔VAS〕，視覺(jué)模擬評(píng)分0分5分10分視覺(jué)模擬尺無(wú)痛輕度痛中度痛重度痛無(wú)痛輕微痛中度痛重度痛劇痛無(wú)痛輕度痛中度痛重度痛極