醫(yī)院感染質(zhì)量控制

醫(yī)院感染質(zhì)量控制醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)域內(nèi)的全新內(nèi)容。它不僅可以保護(hù)病人的生命和促進(jìn)疾病的康復(fù)，而且與廣大醫(yī)務(wù)人員的健康和社會(huì)公共衛(wèi)生問題息息相關(guān)。如今，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速進(jìn)步和百姓醫(yī)療需求的不斷增加，醫(yī)療系統(tǒng)變得越來越龐大復(fù)雜，同時(shí)新的病原體、多重耐藥菌不斷增多、新的侵入性診療技術(shù)的應(yīng)用等，醫(yī)院感染控制工作面臨的任務(wù)和挑戰(zhàn)越來越艱巨。醫(yī)院感染不僅嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量，威脅患者安全，增加醫(yī)療費(fèi)用，還屢屢引發(fā)醫(yī)院危機(jī)。例如，安徽省淮南市新華醫(yī)院在2013年1月發(fā)生了一起醫(yī)院感染事件，對74名透析患者進(jìn)行病毒標(biāo)志物篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)新增丙肝患者9人，抗體陽性22人。調(diào)查結(jié)論認(rèn)為，透析機(jī)消毒不徹底，透析室布局不合理、制度不健全、分機(jī)透析執(zhí)行不到位、工作人員業(yè)務(wù)水平低、操作不規(guī)范等問題導(dǎo)致了這次“嚴(yán)重的醫(yī)院感染事件”。醫(yī)院感染管理組織體系及各級職責(zé)中，臨床各科室感染管理小組由科主任、護(hù)士長、感控兼職醫(yī)生和護(hù)士組成，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。主要職責(zé)包括：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作；熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況，按抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用；每月組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)一次等。此外，科室感染管理小組還要督導(dǎo)本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，并對科室一次性醫(yī)療用品使用進(jìn)行質(zhì)量控制，嚴(yán)禁重復(fù)使用。同時(shí)，還要做好對保潔員、護(hù)工、陪伴、探視者等的衛(wèi)生管理及醫(yī)院感染防控宣教工作，組織實(shí)施法定傳染病的自查工作，監(jiān)督落實(shí)科室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生、設(shè)備清洗消毒和醫(yī)療廢物管理工作，規(guī)范醫(yī)療廢物的分類包裝，杜絕醫(yī)療廢物流失。耐藥菌監(jiān)測是對臨床分離細(xì)菌耐藥性發(fā)生情況的監(jiān)測，包括一些重要的耐藥細(xì)菌的分離率，如MRSA、VRE、ESBLs、CRE、CR-AB、MDR/PDR-PA和多耐藥結(jié)核分枝桿菌等。通過分析比較不同時(shí)間的耐藥菌分離率，及時(shí)了解細(xì)菌耐藥的原因。消毒滅菌監(jiān)測是醫(yī)院評價(jià)消毒設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常、消毒藥械是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否達(dá)標(biāo)的主要手段。對于使用中的消毒滅菌劑，應(yīng)進(jìn)行濃度監(jiān)測，如含氯消毒劑每日監(jiān)測，內(nèi)鏡消毒的戊二醛每天監(jiān)測濃度；細(xì)菌染菌量監(jiān)測，如消毒劑每季度一次，使用中皮膚黏膜消毒液染菌量≤10CFU/mL，其他使用中消毒液染菌量≤100CFU/mL，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，無菌生長。對于壓力蒸汽滅菌效果，應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測，連續(xù)記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力、時(shí)間參數(shù)；化學(xué)監(jiān)測，包內(nèi)、包外指示卡；生物監(jiān)測，每周監(jiān)測一次。紫外線消毒效果監(jiān)測應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測，如輻照強(qiáng)度值：﹥70uW/cm2（一季度一次）；化學(xué)監(jiān)測，使用專用化學(xué)指示卡檢測燈管的輻照強(qiáng)度；生物監(jiān)測，必要時(shí)進(jìn)行空氣以及物體表面消毒效果監(jiān)測。內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測應(yīng)每季度進(jìn)行生物監(jiān)測，合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)＜2Ocfu/件，不能檢出致病菌。滅菌內(nèi)鏡應(yīng)每月進(jìn)行生物監(jiān)測，合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格。活檢鉗等應(yīng)每月進(jìn)行生物監(jiān)測（傳染病患者使用一次性的）。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測包括對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員的手等相關(guān)因子的監(jiān)測。醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)部門進(jìn)行監(jiān)測，如手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、供應(yīng)室、母嬰同室、新生兒室、內(nèi)鏡室、口腔科、血液透析室、燒傷病房、檢驗(yàn)科、治療室等。遇醫(yī)院感染暴發(fā)懷疑與空氣、醫(yī)務(wù)人員手污染有關(guān)時(shí)隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測，并進(jìn)行相應(yīng)致病微生物的檢測?？諝庀竞细駱?biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)采樣區(qū)域分級，菌落總數(shù)cfu/㎡應(yīng)≤10、≤200、≤500、不得檢出致病菌。物品和環(huán)境表面消毒合格標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)采樣區(qū)域分級，菌落總數(shù)cfu/c㎡應(yīng)≤5、≤10、≤15，不能檢出金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)不能檢出細(xì)菌。母嬰同室、新生兒室、嬰兒室及兒科病房不得檢出沙門氏菌。衛(wèi)生工作者的手應(yīng)該消毒并監(jiān)測，其細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≦10cfu／c㎡。而外科工作者的手應(yīng)該消毒并監(jiān)測，其細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≦5cfu／c㎡。血液透析用水和透析液需要進(jìn)行監(jiān)測。每個(gè)月至少進(jìn)行一次細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，每臺(tái)透析機(jī)至少每年監(jiān)測一次。采樣部位為反滲水輸水管路末端，細(xì)菌<2OOcfu/ml。若采樣結(jié)果超標(biāo)時(shí)，需要重復(fù)檢查。懷疑或確定病人在治療中有熱原反應(yīng)和菌血癥時(shí)，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測。每季度進(jìn)行一次內(nèi)毒素監(jiān)測，保證每臺(tái)透析器每年至少監(jiān)測1次。標(biāo)準(zhǔn)為不超過2EU/ml，≧1EU/ml時(shí)需要采取干預(yù)措施。每日水處理設(shè)備維護(hù)后需要測定消毒液殘留量，每月對設(shè)備消毒劑進(jìn)行檢測，每年進(jìn)行一次化學(xué)污染物監(jiān)測。醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施中，消毒與滅菌是基本原則。對于重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)清洗，再消毒或滅菌。對于被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品的消毒，應(yīng)遵循相關(guān)的要求。耐熱、耐濕的手術(shù)器械，首選壓力蒸汽滅菌。對于環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒。當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，先去除污染物，再清潔與消毒。在消毒工作中使用的消毒產(chǎn)品應(yīng)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)規(guī)范，并應(yīng)遵循批準(zhǔn)使用的范圍、方法和注意事項(xiàng)。消毒滅菌方法包括壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌、環(huán)氧乙烷氣體滅菌、過氧化氫低溫等離子體滅菌、低溫蒸汽甲醛滅菌、紫外線消毒、臭氧、醛類、過氧化物類（過氧乙酸、過氧化氫、二氧化氯等）和含氯消毒劑。11.醇類消毒劑是一種中效消毒劑，可用于手、皮膚、物體表面和診療器具的消毒。其濃度為70～80%。12.含碘消毒劑也是一種中效消毒劑，適用于手、皮膚、粘膜和傷口的消毒。其濃度為5000～10000mg/L。13.氯已定是一種消毒劑。14.季胺鹽類消毒劑屬于低效消毒劑，其中新潔爾滅是一種常見的消毒劑。15.酸性氧化電位水是一種消毒液，通過電解氯化鈉和軟化水生成，其有效氯濃度為50～70mg/L，pH值為2.0～3.0，氧化還原電位在1100mV以上。適用于物體和環(huán)境表面、內(nèi)鏡的消毒，作用時(shí)間為3～5分鐘。16.煮沸消毒需要將水煮沸并保持15分鐘以上。17.活動(dòng)蒸汽消毒則需要等水沸蒸汽冒出后計(jì)時(shí)，作用時(shí)間為15～30分鐘。18.其他消毒滅菌方法包括過濾除菌、微波消毒等。1.壓力蒸汽滅菌可分為下排式壓力蒸汽滅菌和預(yù)真空壓力蒸汽滅菌。通過機(jī)械排氣形成負(fù)壓，使蒸汽迅速穿透物品內(nèi)部釋放潛熱，從而達(dá)到滅菌的效果。蒸汽壓力為205.8kpa（2.1kg/cm2），溫度為132℃或以上。預(yù)真空需要25分鐘，脈動(dòng)真空需要29～36分鐘。適用于耐熱、耐濕的診療器械、器具和物品的滅菌，但不適用于油類、粉劑和液體的滅菌。7.紫外線消毒通過抑制DNA的復(fù)制來達(dá)到消毒的效果。波長為250～270nm的紫外線具有最強(qiáng)的殺菌作用。主要適用于室內(nèi)空氣消毒，也可以對物體表面消毒，但其穿透能力較差，效果明顯降低。9.醛類消毒劑包括戊二醛和鄰本二甲醛。戊二醛是一種滅菌劑，具有廣譜、高效的殺菌作用，對金屬腐蝕性小，受有機(jī)物影響小。常用濃度為2%。戊二醛主要通過兩個(gè)活潑的醛基烷基化，直接或間接與細(xì)菌蛋白質(zhì)和酶作用，或與肽聚糖相互作用而導(dǎo)致微生物死亡。其殺菌活性與pH值有關(guān)，pH值在7.5～8.5時(shí)最強(qiáng)。適用于不耐熱的診療器械、器具和物品的浸泡消毒和滅菌。使用方法包括浸泡消毒和浸泡滅菌，時(shí)間分別為20分鐘和10小時(shí)。在使用后，需要用無菌蒸餾水反復(fù)沖洗干凈，并用無菌紗布等擦干后使用。注意事項(xiàng)包括：使用時(shí)需戴手套和口罩，避免皮膚和黏膜直接接觸；使用時(shí)需通風(fēng)，避免吸入過多的氣體；使用后需密封保存，避免揮發(fā)。干粉消毒法可用于消毒分泌物和排泄物。使用含氯消毒劑干粉，將有效氯含量達(dá)到10000mg/L，攪拌后作用時(shí)間需超過2小時(shí)。對醫(yī)院污水的消毒，使用干粉按有效氯50mg/L用量加入污水中，并攪拌均勻，作用2小時(shí)后排放。注意事項(xiàng)包括粉劑和水劑的儲(chǔ)存方式，使用液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，使用時(shí)限應(yīng)≤24小時(shí)。配置漂白粉等粉劑溶液時(shí)，應(yīng)戴口罩和手套。含氯消毒劑對金屬有腐蝕性，不應(yīng)用于金屬器械的消毒。對織物有腐蝕和漂白作用，不應(yīng)用于有色織物的消毒。含碘消毒劑包括碘伏和碘酊。碘伏可用于手、皮膚、粘膜及傷口的消毒。手術(shù)部位皮膚消毒時(shí)，需將碘伏消毒原液局部擦拭2-3遍，作用時(shí)間至少2分鐘。稀釋碘1000～2000mg/L，作用時(shí)間3～5分鐘可用于口腔粘膜及創(chuàng)面消毒。稀釋碘500mg/L，作用時(shí)間需達(dá)到使用產(chǎn)品的規(guī)定時(shí)間，可用于陰道粘膜創(chuàng)面的消毒。含乙醇的碘制劑不應(yīng)用于粘膜和傷口的消毒。碘酊可直接涂擦注射及手術(shù)部位皮膚2遍以上，作用時(shí)間需在1分鐘至3分鐘之間。不宜用于破損皮膚、眼及口腔粘膜的消毒。過敏體質(zhì)者慎用。儲(chǔ)存時(shí)應(yīng)放在陰涼處，避光、防潮、密封保存。對于高度危險(xiǎn)性物品的滅菌，耐熱、耐濕手術(shù)器械應(yīng)首選高壓蒸汽滅菌。不耐熱、不耐濕手術(shù)器械應(yīng)采用低溫滅菌方法。不耐熱、耐濕手術(shù)器械首選低溫滅菌，無條件可采用滅菌劑浸泡滅菌。外來器械應(yīng)要求器械公司提供清洗、包裝、滅菌方法和滅菌循環(huán)參數(shù)，并遵循其滅菌方法和滅菌循環(huán)參數(shù)的要求進(jìn)行滅。植入物應(yīng)要求器械公司提供植入物的材質(zhì)、清洗、包裝、滅菌方法和滅菌循環(huán)參數(shù)，并遵循其滅菌方法和滅菌循環(huán)參數(shù)的要求進(jìn)行滅菌，植入物滅菌應(yīng)在生物監(jiān)測結(jié)果合格后放行。在緊急情況下，可以加用第五類化學(xué)指示卡進(jìn)行滅菌，合格后提前放行，生物監(jiān)測結(jié)果及時(shí)通報(bào)使用部門。鉆頭、主機(jī)、輸氣連接線、電池組成的動(dòng)力工具，應(yīng)按照使用說明的要求對各種部件進(jìn)行清洗、包裝與滅菌。手術(shù)敷料的滅菌首選高壓蒸汽滅菌。每次使用后，應(yīng)立即清洗消毒，避免交叉感染。消毒方法可采用含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，或使用高溫高壓滅菌器進(jìn)行消毒。對于常用的衛(wèi)生潔具，應(yīng)每周進(jìn)行徹底消毒，確保衛(wèi)生潔具的清潔和消毒效果。同時(shí)，應(yīng)定期更換舊的衛(wèi)生潔具，確保其使用效果和衛(wèi)生安全性。注意：?醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期接受職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，掌握正確的消毒方法和操作流程。?對于明顯污染的物品和器具，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理，避免交叉感染。?對于一次性使用的器具和物品，應(yīng)及時(shí)棄置，避免重復(fù)使用帶來的衛(wèi)生隱患。?對于醫(yī)療廢物的處理，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)法規(guī)進(jìn)行處置，確保環(huán)境衛(wèi)生和公共健康安全。1.加強(qiáng)對常見多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測，包括主動(dòng)篩查措施。對于多重耐藥菌感染患者或定植高危患者，應(yīng)定期進(jìn)行監(jiān)測和主動(dòng)篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)和診斷。對于已確認(rèn)或高度疑似并使用限制性或特殊類抗菌藥物的患者，微生物標(biāo)本送檢率應(yīng)達(dá)到80%以上。臨床微生物室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌患者或定植者，應(yīng)及時(shí)反饋給臨床與院感科，并積極采取有效的治療和感染控制措施。在隔離期間，患者應(yīng)定期進(jìn)行監(jiān)測，直至連續(xù)3次（每次間隔時(shí)間大于24小時(shí)）培養(yǎng)陰性后或感染已治愈方可解除隔離。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，防止傳染病的傳播。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基本特點(diǎn)是既要防止血源性疾病的傳播，又要防止非血源性得傳播。根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。具體措施包括操作過程中盡可能應(yīng)用非接觸技術(shù)，接觸感染物品后立即洗手，脫手套后立即洗手，處理所有尖銳物品時(shí)注意安全操作防針刺傷，及時(shí)清潔和消毒感染物品的濺出物，被感染性物質(zhì)污染后的病人器械、用品、被服應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)處置如焚燒或高壓滅菌。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑，結(jié)合實(shí)際情況，制定相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。傳染病患者或可疑傳染病患者應(yīng)安置在單人隔離房間，隔離房間應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入。與經(jīng)接觸傳播疾病的患者接觸時(shí)，還應(yīng)采用接觸傳播的隔離與預(yù)防。對于經(jīng)呼吸道傳播疾病，應(yīng)進(jìn)行單間隔離，選擇通風(fēng)條件良好的病房，并要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，特別強(qiáng)調(diào)口罩的選擇和正確使用。在患者病情允許下，應(yīng)要求患者佩戴口罩。1、針對不同傳播途徑的疾病，采取不同的口罩防護(hù)措施。對于經(jīng)飛沫傳播的疾病，如SARS、甲流，應(yīng)佩戴外科口罩；對于經(jīng)空氣傳播的疾病，如結(jié)核，應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。接觸呼吸道分泌物后，以及在進(jìn)行治療、護(hù)理前后，都應(yīng)進(jìn)行洗手或手部消毒，并在必要時(shí)佩戴手套進(jìn)行操作。洗手應(yīng)使用非接觸式的洗手裝置。3、針對經(jīng)血源傳播的疾病，如艾滋病、乙肝、丙肝、丁肝、梅毒感染等，需要采取以下預(yù)防措施：在直接接觸血源、血制品、體液時(shí)，應(yīng)戴手套；在血液、體液可能飛濺時(shí)，應(yīng)戴防護(hù)眼罩和口罩或面罩，并穿隔離衣；嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》；正確處理銳器；禁止在可能存在血液暴露的工作場所飲食、吸煙和化妝；個(gè)人防護(hù)設(shè)施在離開工作場所時(shí)應(yīng)立即除去，感染物放在特定的區(qū)域進(jìn)行清潔去污，被污染的衣物也要標(biāo)明，以引起洗衣者的注意。在暴露后的處理中，需要立即處理傷口，使用流動(dòng)水處理傷口，碘伏等消毒劑消毒。如果血液樣品或廢污水濺入眼內(nèi)，應(yīng)立即使用生理鹽水沖洗。向醫(yī)院感染管理科報(bào)告，并進(jìn)行血清學(xué)病毒抗體或抗原檢測，實(shí)時(shí)追蹤，記錄。如果暴露源為乙肝病毒，具有乙肝免疫力（自身抗體陽性）可不予處理；自身抗體陰性應(yīng)注射單次劑量的高效價(jià)乙肝免疫球蛋白再進(jìn)行乙肝疫苗的被動(dòng)免疫。如果暴露源為丙肝病毒，尚無疫苗預(yù)防，一般不作預(yù)防用藥。如果暴露源為HIV，則需要經(jīng)專家評估后進(jìn)行抗HIV病毒的預(yù)防性治療一個(gè)月，并在暴露后4周、8周、12周、24周進(jìn)行抗體檢測。4、針對經(jīng)消化道傳播的疾病，如甲肝、戊肝、霍亂、菌痢、傷寒及幽門螺桿菌、輪狀病毒感染等，需要采取以下預(yù)防措施：洗手是消化道傳播疾病防護(hù)中最重要的措施；應(yīng)隔離病人，病人排泄物應(yīng)消毒處理；接觸排泄物、嘔吐物時(shí)戴手套。5、針對經(jīng)接觸傳播的疾病，如皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、角結(jié)合膜炎、多重耐藥菌如耐甲氧西林金葡菌的攜帶與感染以及其他接觸性疾病等，需要采取以下預(yù)防措施：首選單間隔離，也可將同類多種耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間，但不能將多種耐藥菌感染或定植者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能一直患者安置