公路水運建設(shè)項目“平安工程”冠名申報表

附件1公路水運建設(shè)項目“平安工程”冠名申報表項目名稱（全稱）：申報單位（蓋章）：申報時間：年月日交通運輸部、應(yīng)急管理部、中華全國總工會聯(lián)合編制

填表說明一、除推薦意見由推薦單位填寫外，其他欄目均由申報單位如實填寫。內(nèi)容要翔實，文字表述要簡練，填寫可附頁；申報單位應(yīng)對審查材料的真實性負責(zé)。申報表一式三份，單獨裝訂，包含電子文檔；申報表宜采用打印稿，或用藍黑墨水正楷字體填寫；其他相關(guān)材料按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格裝訂成冊，首頁為目錄。推薦意見表中的“中央管理的國有大型企業(yè)（總部）推薦意見”是央企自主推薦時需要填寫的欄目，其他項目無需填寫。電子申報材料應(yīng)當(dāng)存儲于U盤或光盤中，通過寄送方式提交，一式三份，請在U盤或光盤表面注明工程名稱。電子資料包括：（一）項目申報表（word文件及掃描件）：1.項目主要參建單位（表二）填寫說明：（1）申報項目施工單位數(shù)量不超過10家/年度，原則上應(yīng)為公路水運項目主體工程參建單位（按工程量大小和“平安工地”建設(shè)達標(biāo)情況綜合排序）；（2）申報項目監(jiān)理單位數(shù)量不超過5家/年度（按工程量大小和“平安工地”建設(shè)達標(biāo)情況綜合排序）；2.項目質(zhì)量安全監(jiān)督機構(gòu)、參建單位及人員信息表（表四）填寫說明：（1）質(zhì)量安全監(jiān)督機構(gòu)限定一個，主要人員為項目現(xiàn)場質(zhì)量安全監(jiān)督管理人員，側(cè)重安全監(jiān)督管理工作，限定1人；（2）參建單位是指本項目建設(shè)單位、總監(jiān)理單位以及施工單位。建設(shè)單位限定1家，主要人員限定不超過3人，原則上應(yīng)為項目負責(zé)人、分管安全負責(zé)人（安全總監(jiān)或分管安全副經(jīng)理）、安全部門負責(zé)人；總監(jiān)理單位限定不超過5家，主要人員限定1人，原則上應(yīng)為總監(jiān)理工程師；施工單位限定不超過10家，主要人員限定不超過3人，原則上應(yīng)為項目負責(zé)人、分管安全負責(zé)人（安全總監(jiān)或分管安全副經(jīng)理）、安全部門負責(zé)人、安全員（不超過10人，且為主體工程、關(guān)鍵工序、高風(fēng)險環(huán)節(jié)施工標(biāo)段專職“三類人員”）。（二）證明性材料（均為掃描件）：1.項目立項批復(fù)文件或可行性研究報告；2.工程項目施工許可證或開工備案手續(xù)；3.交工驗收報告（附交工驗收結(jié)論、遺留問題及處理意見、交工驗收專家簽字等）；4.橋梁、隧道、高邊坡、港口、航道、船閘等工程設(shè)計施工安全風(fēng)險評估情況：附風(fēng)險評估報告封面，評估小組簽字、評估單位蓋章和評估結(jié)論頁，以及監(jiān)理審批頁；5.考核和獲獎材料：包括省級“平安工程”或“平安工地”示范項目、省級交通運輸主管部門年度考核結(jié)果及項目各類獲獎情況；6.施工單位資料：按標(biāo)段準(zhǔn)備，包括施工企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證、項目經(jīng)理執(zhí)業(yè)資格證書、專職安全生產(chǎn)管理人員（俗稱“三類人員”）安全生產(chǎn)考核合格證書；7.監(jiān)理單位資料：包括監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)證書、總監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)資格證書；8.特種設(shè)備和特種作業(yè)人員臺賬清單（各類證照可不附）；9.其他體現(xiàn)項目安全生產(chǎn)管理特色的證明性材料。（三）反映施工安全管理的照片：1.項目施工全景圖或局部施工全景圖3～5張；2.反映施工安全措施圖片15～20張（應(yīng)附重大風(fēng)險部位和隱蔽工程施工圖片、現(xiàn)場安全防護措施圖片）；3.項目建成后全景圖或局部全景圖3～5張；4.單張圖片精度不低于3M，分辨率不低于300dpi，且照片應(yīng)為原始圖片，圖片名稱應(yīng)能反映圖片內(nèi)容。（四）項目申報的PPT：項目PPT大小控制在20M～50M以內(nèi)，不超過50M。內(nèi)容應(yīng)包括：基本概況、形式審查、工程規(guī)模及項目特點、施工技術(shù)難度及主要風(fēng)險、平安工地建設(shè)特色及經(jīng)驗、獲獎情況等。（五）項目影像資料：影像資料格式應(yīng)為AVI或MPEG格式，時長5～7分鐘，內(nèi)容主要包括：反映項目規(guī)模及主要特征、項目主要施工工藝、項目施工過程風(fēng)險控制以及項目“平安工地”建設(shè)實效等。

一、項目基本情況工程項目名稱項目建設(shè)地點申報單位手機號碼傳真號碼Email立項批文文號及施工許可（開工）證實際開工時間交工時間申報時工程進度交工質(zhì)量等級評定交工驗收組織部門及驗收報告（證書）名稱項目批準(zhǔn)概算項目安全生產(chǎn)費用本項目生產(chǎn)安全事故無（），有（），若有，請?zhí)顚懸韵聝?nèi)容：責(zé)任事故（）起，死亡（）人，事故類型（）非責(zé)任事故（）起，死亡（）人，事故類型（）提名為省級示范項目或“平安工程”（是/否）年月日提名為省級（）示范項目或“平安工程”年月日通過省級交通主管部門復(fù)核施工期內(nèi)“平安工地”考核評價得分年月通過省級交通運輸主管部門考核，得分（）年月通過省級交通運輸主管部門考核，得分（）年月通過省級交通運輸主管部門考核，得分（）年月通過省級交通運輸主管部門考核，得分（）項目建設(shè)規(guī)模及主要技術(shù)指標(biāo)（不足可另附頁）應(yīng)包含以下內(nèi)容：1.項目所在區(qū)域的地質(zhì)地貌、氣候條件、跨越障礙物以及施工特點、難點等情況；2.項目建設(shè)里程、車道數(shù)、設(shè)計速度、保通交通量（改擴建）、橋隧比等；3.其他可反映項目工程特點和施工條件的內(nèi)容。項目建設(shè)主要內(nèi)容、主要施工工藝、施工安全風(fēng)險特征、風(fēng)險管控措施（不足可另附頁）應(yīng)包含以下內(nèi)容：1.項目建設(shè)主要內(nèi)容；2.主要施工工藝；3.施工安全風(fēng)險特征；4..風(fēng)險管控措施。申報單位（蓋章）：填報人簽名：（一）項目建設(shè)單位（或項目總承包單位）項目建設(shè)單位（或項目總承包單位）名稱項目法人代表或項目總承包單位負責(zé)人的姓名以及手機號碼項目建設(shè)單位（或項目總承包單位）的安全管理部門名稱項目建設(shè)單位（或項目總承包單位）的安全管理部門負責(zé)人姓名以及手機號碼（二）項目主要監(jiān)理單位序號主要監(jiān)理單位名稱、監(jiān)理資質(zhì)等級以及證書編號項目總監(jiān)理工程師姓名、執(zhí)業(yè)資格證書號（限定不超過5個監(jiān)理單位）項目主要參建單位二、項目主要參建單位（續(xù)表）（三）項目主要施工單位序號專職安全員姓名以及安全生產(chǎn)考核證書號（以主體工程、關(guān)鍵工序或高風(fēng)險環(huán)節(jié)施工階段人員為主，不超過10人）（限定不超過10個施工單位）

三、項目安全生產(chǎn)業(yè)績平安工地建設(shè)成效總結(jié)（申報項目的特點、先進的管理理念、管理成果及技術(shù)創(chuàng)新情況，如：采用保障質(zhì)量安全的先進技術(shù)、施工裝備、工藝和管理方法，特種設(shè)備及特種作業(yè)人員的管理情況，危險性較大工程管理經(jīng)驗，安全教育培訓(xùn)情況，安全費用投入使用情況，安全防護的主要做法等）（內(nèi)容要翔實，文字表述要簡練，控制在1000字以內(nèi)，不足可附頁。）安全生產(chǎn)獎懲情況說明（包含省級及以上交通運輸主管部門或應(yīng)急管理部門、省工會等部門作出的表彰決定或通報批評、行政處罰，約談、重大隱患掛牌督辦，有相關(guān)證明文件應(yīng)附后。)本項目在施工期內(nèi)曾發(fā)生的事故或險情情況補充說明（事故或險情發(fā)生時間、經(jīng)過、類型、死亡人數(shù)、初步經(jīng)濟損失、事故性質(zhì)，按事故發(fā)生的先后時間順序逐一簡述，有事故調(diào)查報告的應(yīng)附后。不足可附頁。）我在此慎重聲明我單位所提供的申報材料都是真實、客觀和有效的。申報單位負責(zé)人簽名：申報單位（蓋章）年月日四、項目質(zhì)量安全監(jiān)督機構(gòu)、參建單位及人員信息表質(zhì)監(jiān)機構(gòu)及參建單位單位名稱合同段主要人員職務(wù)聯(lián)系方式質(zhì)量安全監(jiān)督機構(gòu)/建設(shè)單位/XxxXxxXxx項目負責(zé)人安全負責(zé)人安全部門負責(zé)人總監(jiān)理單位（應(yīng)與表二持證人員一致。）總監(jiān)理工程師···施工單位（應(yīng)與表二持證人員一致。）項目負責(zé)人安全負責(zé)人安全部門負責(zé)人···XxxXxxXxx項目負責(zé)人安全負責(zé)人安全部門負責(zé)人XxxXxxXxx項目負責(zé)人安全負責(zé)人安全部門負責(zé)人

五、推薦審查意見中央管理的國有大型企業(yè)（總部）推薦意見：中央管理的國有大型企業(yè)（蓋章）年月日項目所在地省級交通運輸主管部門的推薦意見：（應(yīng)征得同級應(yīng)急管理和工會等部門同意）省級交通運輸主管部門（蓋章）年月日六、申報單位自查表序號文件名稱主要檢查內(nèi)容與方法檢查結(jié)果1項目立項審批文件以及交工驗收報告（證書）了解項目建設(shè)是否符合基本建設(shè)管理程序。2工程項目施工許可證（或開工報告）核對施工許可證（或開工報告）中工程項目名稱、地點、規(guī)模、建設(shè)各方主體名稱。3工程項目投標(biāo)文件（施工、監(jiān)理）核對標(biāo)書中（分包合法性）施工、監(jiān)理資質(zhì)等級、營業(yè)執(zhí)照。4工程項目施工、監(jiān)理合同（含分包合同）檢查合同內(nèi)容（總、分包單位是否將安全生產(chǎn)、文明施工管理內(nèi)容納入合同）。5從業(yè)單位安全生產(chǎn)許可證檢查總包單位、分包單位的安全生產(chǎn)許可證。6現(xiàn)場施工企業(yè)“三類人員”安全生產(chǎn)考核合格證書檢查項目經(jīng)理、副經(jīng)理、總工和專職安全員是否持有效的安全生產(chǎn)考核合格證書，是否按時延期。7施工組織設(shè)計文件檢查施工組織設(shè)計文件審批程序是否合法，是否包含安全保障措施，危險性較大的工程專項方案是否審查或經(jīng)專家論證。8監(jiān)理單位安全管理文件檢查監(jiān)理規(guī)劃工作內(nèi)容（監(jiān)理單位對安全生產(chǎn)、文明施工管理工作的落實情況），檢查安全臺帳、安全監(jiān)理細則、監(jiān)理日志、旁站記錄、整改通知、會議記錄等文件。9特種設(shè)備管理情況檢查是否按規(guī)定辦理安裝告知、檢驗驗收和使用登記等手續(xù)，檢查設(shè)備管理臺賬。10特種作業(yè)人員管理情況檢查特種作業(yè)人員臺帳，是否按崗位配置，是否持有效的特種作業(yè)合格證書，是否有連續(xù)的繼續(xù)教育記錄。

六、申報單位自查表（續(xù)表）序號文件名稱主要檢查內(nèi)容與方法檢查結(jié)果11施工安全風(fēng)險管理情況檢查施工安全技術(shù)交底和風(fēng)險告知制度執(zhí)行情況，橋梁、隧道、高邊坡和港口等工程施工按風(fēng)險評估制度執(zhí)行情況。12三級安全教育培訓(xùn)情況檢查施工項目部三級安全教育培訓(xùn)臺賬是否真實、齊全，是否按崗位、專業(yè)分級培訓(xùn)。13總監(jiān)理工程師以及安全監(jiān)理工程師情況檢查總監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)資格證書。14安全防護、文明施工措施費使用情況檢查是否落實《企業(yè)安全生產(chǎn)費用提取和使用管理辦法》，安全費用使用審批程序是否合理，臺賬是否齊全，使用是否規(guī)范。15簽訂《勞動合同》，提供勞動保護條件情況檢查現(xiàn)場施工企業(yè)用工合同、工傷保險和意外保險，以及勞動保護用品和消防用品的發(fā)放資料，施工駐地條件安全性情況。16項目施工期間年度安全生產(chǎn)達標(biāo)考核評價情況根據(jù)交通運