公路水運(yùn)建設(shè)項(xiàng)目“平安工程”冠名申報(bào)表

附件1公路水運(yùn)建設(shè)項(xiàng)目“平安工程”冠名申報(bào)表項(xiàng)目名稱（全稱）：申報(bào)單位（蓋章）：申報(bào)時(shí)間：年月日交通運(yùn)輸部、應(yīng)急管理部、中華全國(guó)總工會(huì)聯(lián)合編制

填表說(shuō)明一、除推薦意見由推薦單位填寫外，其他欄目均由申報(bào)單位如實(shí)填寫。內(nèi)容要翔實(shí)，文字表述要簡(jiǎn)練，填寫可附頁(yè)；申報(bào)單位應(yīng)對(duì)審查材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。申報(bào)表一式三份，單獨(dú)裝訂，包含電子文檔；申報(bào)表宜采用打印稿，或用藍(lán)黑墨水正楷字體填寫；其他相關(guān)材料按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格裝訂成冊(cè)，首頁(yè)為目錄。推薦意見表中的“中央管理的國(guó)有大型企業(yè)（總部）推薦意見”是央企自主推薦時(shí)需要填寫的欄目，其他項(xiàng)目無(wú)需填寫。電子申報(bào)材料應(yīng)當(dāng)存儲(chǔ)于U盤或光盤中，通過(guò)寄送方式提交，一式三份，請(qǐng)?jiān)赨盤或光盤表面注明工程名稱。電子資料包括：（一）項(xiàng)目申報(bào)表（word文件及掃描件）：1.項(xiàng)目主要參建單位（表二）填寫說(shuō)明：（1）申報(bào)項(xiàng)目施工單位數(shù)量不超過(guò)10家/年度，原則上應(yīng)為公路水運(yùn)項(xiàng)目主體工程參建單位（按工程量大小和“平安工地”建設(shè)達(dá)標(biāo)情況綜合排序）；（2）申報(bào)項(xiàng)目監(jiān)理單位數(shù)量不超過(guò)5家/年度（按工程量大小和“平安工地”建設(shè)達(dá)標(biāo)情況綜合排序）；2.項(xiàng)目質(zhì)量安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)、參建單位及人員信息表（表四）填寫說(shuō)明：（1）質(zhì)量安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)限定一個(gè)，主要人員為項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量安全監(jiān)督管理人員，側(cè)重安全監(jiān)督管理工作，限定1人；（2）參建單位是指本項(xiàng)目建設(shè)單位、總監(jiān)理單位以及施工單位。建設(shè)單位限定1家，主要人員限定不超過(guò)3人，原則上應(yīng)為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、分管安全負(fù)責(zé)人（安全總監(jiān)或分管安全副經(jīng)理）、安全部門負(fù)責(zé)人；總監(jiān)理單位限定不超過(guò)5家，主要人員限定1人，原則上應(yīng)為總監(jiān)理工程師；施工單位限定不超過(guò)10家，主要人員限定不超過(guò)3人，原則上應(yīng)為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、分管安全負(fù)責(zé)人（安全總監(jiān)或分管安全副經(jīng)理）、安全部門負(fù)責(zé)人、安全員（不超過(guò)10人，且為主體工程、關(guān)鍵工序、高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)施工標(biāo)段專職“三類人員”）。（二）證明性材料（均為掃描件）：1.項(xiàng)目立項(xiàng)批復(fù)文件或可行性研究報(bào)告；2.工程項(xiàng)目施工許可證或開工備案手續(xù)；3.交工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告（附交工驗(yàn)收結(jié)論、遺留問(wèn)題及處理意見、交工驗(yàn)收專家簽字等）；4.橋梁、隧道、高邊坡、港口、航道、船閘等工程設(shè)計(jì)施工安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況：附風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告封面，評(píng)估小組簽字、評(píng)估單位蓋章和評(píng)估結(jié)論頁(yè)，以及監(jiān)理審批頁(yè)；5.考核和獲獎(jiǎng)材料：包括省級(jí)“平安工程”或“平安工地”示范項(xiàng)目、省級(jí)交通運(yùn)輸主管部門年度考核結(jié)果及項(xiàng)目各類獲獎(jiǎng)情況；6.施工單位資料：按標(biāo)段準(zhǔn)備，包括施工企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證、項(xiàng)目經(jīng)理執(zhí)業(yè)資格證書、專職安全生產(chǎn)管理人員（俗稱“三類人員”）安全生產(chǎn)考核合格證書；7.監(jiān)理單位資料：包括監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)證書、總監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)資格證書；8.特種設(shè)備和特種作業(yè)人員臺(tái)賬清單（各類證照可不附）；9.其他體現(xiàn)項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理特色的證明性材料。（三）反映施工安全管理的照片：1.項(xiàng)目施工全景圖或局部施工全景圖3～5張；2.反映施工安全措施圖片15～20張（應(yīng)附重大風(fēng)險(xiǎn)部位和隱蔽工程施工圖片、現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施圖片）；3.項(xiàng)目建成后全景圖或局部全景圖3～5張；4.單張圖片精度不低于3M，分辨率不低于300dpi，且照片應(yīng)為原始圖片，圖片名稱應(yīng)能反映圖片內(nèi)容。（四）項(xiàng)目申報(bào)的PPT：項(xiàng)目PPT大小控制在20M～50M以內(nèi)，不超過(guò)50M。內(nèi)容應(yīng)包括：基本概況、形式審查、工程規(guī)模及項(xiàng)目特點(diǎn)、施工技術(shù)難度及主要風(fēng)險(xiǎn)、平安工地建設(shè)特色及經(jīng)驗(yàn)、獲獎(jiǎng)情況等。（五）項(xiàng)目影像資料：影像資料格式應(yīng)為AVI或MPEG格式，時(shí)長(zhǎng)5～7分鐘，內(nèi)容主要包括：反映項(xiàng)目規(guī)模及主要特征、項(xiàng)目主要施工工藝、項(xiàng)目施工過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)控制以及項(xiàng)目“平安工地”建設(shè)實(shí)效等。

一、項(xiàng)目基本情況工程項(xiàng)目名稱項(xiàng)目建設(shè)地點(diǎn)申報(bào)單位手機(jī)號(hào)碼傳真號(hào)碼Email立項(xiàng)批文文號(hào)及施工許可（開工）證實(shí)際開工時(shí)間交工時(shí)間申報(bào)時(shí)工程進(jìn)度交工質(zhì)量等級(jí)評(píng)定交工驗(yàn)收組織部門及驗(yàn)收?qǐng)?bào)告（證書）名稱項(xiàng)目批準(zhǔn)概算項(xiàng)目安全生產(chǎn)費(fèi)用本項(xiàng)目生產(chǎn)安全事故無(wú)（），有（），若有，請(qǐng)?zhí)顚懸韵聝?nèi)容：責(zé)任事故（）起，死亡（）人，事故類型（）非責(zé)任事故（）起，死亡（）人，事故類型（）提名為省級(jí)示范項(xiàng)目或“平安工程”（是/否）年月日提名為省級(jí)（）示范項(xiàng)目或“平安工程”年月日通過(guò)省級(jí)交通主管部門復(fù)核施工期內(nèi)“平安工地”考核評(píng)價(jià)得分年月通過(guò)省級(jí)交通運(yùn)輸主管部門考核，得分（）年月通過(guò)省級(jí)交通運(yùn)輸主管部門考核，得分（）年月通過(guò)省級(jí)交通運(yùn)輸主管部門考核，得分（）年月通過(guò)省級(jí)交通運(yùn)輸主管部門考核，得分（）項(xiàng)目建設(shè)規(guī)模及主要技術(shù)指標(biāo)（不足可另附頁(yè)）應(yīng)包含以下內(nèi)容：1.項(xiàng)目所在區(qū)域的地質(zhì)地貌、氣候條件、跨越障礙物以及施工特點(diǎn)、難點(diǎn)等情況；2.項(xiàng)目建設(shè)里程、車道數(shù)、設(shè)計(jì)速度、保通交通量（改擴(kuò)建）、橋隧比等；3.其他可反映項(xiàng)目工程特點(diǎn)和施工條件的內(nèi)容。項(xiàng)目建設(shè)主要內(nèi)容、主要施工工藝、施工安全風(fēng)險(xiǎn)特征、風(fēng)險(xiǎn)管控措施（不足可另附頁(yè)）應(yīng)包含以下內(nèi)容：1.項(xiàng)目建設(shè)主要內(nèi)容；2.主要施工工藝；3.施工安全風(fēng)險(xiǎn)特征；4..風(fēng)險(xiǎn)管控措施。申報(bào)單位（蓋章）：填報(bào)人簽名：（一）項(xiàng)目建設(shè)單位（或項(xiàng)目總承包單位）項(xiàng)目建設(shè)單位（或項(xiàng)目總承包單位）名稱項(xiàng)目法人代表或項(xiàng)目總承包單位負(fù)責(zé)人的姓名以及手機(jī)號(hào)碼項(xiàng)目建設(shè)單位（或項(xiàng)目總承包單位）的安全管理部門名稱項(xiàng)目建設(shè)單位（或項(xiàng)目總承包單位）的安全管理部門負(fù)責(zé)人姓名以及手機(jī)號(hào)碼（二）項(xiàng)目主要監(jiān)理單位序號(hào)主要監(jiān)理單位名稱、監(jiān)理資質(zhì)等級(jí)以及證書編號(hào)項(xiàng)目總監(jiān)理工程師姓名、執(zhí)業(yè)資格證書號(hào)（限定不超過(guò)5個(gè)監(jiān)理單位）項(xiàng)目主要參建單位二、項(xiàng)目主要參建單位（續(xù)表）（三）項(xiàng)目主要施工單位序號(hào)專職安全員姓名以及安全生產(chǎn)考核證書號(hào)（以主體工程、關(guān)鍵工序或高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)施工階段人員為主，不超過(guò)10人）（限定不超過(guò)10個(gè)施工單位）

三、項(xiàng)目安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)平安工地建設(shè)成效總結(jié)（申報(bào)項(xiàng)目的特點(diǎn)、先進(jìn)的管理理念、管理成果及技術(shù)創(chuàng)新情況，如：采用保障質(zhì)量安全的先進(jìn)技術(shù)、施工裝備、工藝和管理方法，特種設(shè)備及特種作業(yè)人員的管理情況，危險(xiǎn)性較大工程管理經(jīng)驗(yàn)，安全教育培訓(xùn)情況，安全費(fèi)用投入使用情況，安全防護(hù)的主要做法等）（內(nèi)容要翔實(shí)，文字表述要簡(jiǎn)練，控制在1000字以內(nèi)，不足可附頁(yè)。）安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲情況說(shuō)明（包含省級(jí)及以上交通運(yùn)輸主管部門或應(yīng)急管理部門、省工會(huì)等部門作出的表彰決定或通報(bào)批評(píng)、行政處罰，約談、重大隱患掛牌督辦，有相關(guān)證明文件應(yīng)附后。)本項(xiàng)目在施工期內(nèi)曾發(fā)生的事故或險(xiǎn)情情況補(bǔ)充說(shuō)明（事故或險(xiǎn)情發(fā)生時(shí)間、經(jīng)過(guò)、類型、死亡人數(shù)、初步經(jīng)濟(jì)損失、事故性質(zhì)，按事故發(fā)生的先后時(shí)間順序逐一簡(jiǎn)述，有事故調(diào)查報(bào)告的應(yīng)附后。不足可附頁(yè)。）我在此慎重聲明我單位所提供的申報(bào)材料都是真實(shí)、客觀和有效的。申報(bào)單位負(fù)責(zé)人簽名：申報(bào)單位（蓋章）年月日四、項(xiàng)目質(zhì)量安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)、參建單位及人員信息表質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)及參建單位單位名稱合同段主要人員職務(wù)聯(lián)系方式質(zhì)量安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)/建設(shè)單位/XxxXxxXxx項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人安全部門負(fù)責(zé)人總監(jiān)理單位（應(yīng)與表二持證人員一致。）總監(jiān)理工程師···施工單位（應(yīng)與表二持證人員一致。）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人安全部門負(fù)責(zé)人···XxxXxxXxx項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人安全部門負(fù)責(zé)人XxxXxxXxx項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人安全部門負(fù)責(zé)人

五、推薦審查意見中央管理的國(guó)有大型企業(yè)（總部）推薦意見：中央管理的國(guó)有大型企業(yè)（蓋章）年月日項(xiàng)目所在地省級(jí)交通運(yùn)輸主管部門的推薦意見：（應(yīng)征得同級(jí)應(yīng)急管理和工會(huì)等部門同意）省級(jí)交通運(yùn)輸主管部門（蓋章）年月日六、申報(bào)單位自查表序號(hào)文件名稱主要檢查內(nèi)容與方法檢查結(jié)果1項(xiàng)目立項(xiàng)審批文件以及交工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告（證書）了解項(xiàng)目建設(shè)是否符合基本建設(shè)管理程序。2工程項(xiàng)目施工許可證（或開工報(bào)告）核對(duì)施工許可證（或開工報(bào)告）中工程項(xiàng)目名稱、地點(diǎn)、規(guī)模、建設(shè)各方主體名稱。3工程項(xiàng)目投標(biāo)文件（施工、監(jiān)理）核對(duì)標(biāo)書中（分包合法性）施工、監(jiān)理資質(zhì)等級(jí)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照。4工程項(xiàng)目施工、監(jiān)理合同（含分包合同）檢查合同內(nèi)容（總、分包單位是否將安全生產(chǎn)、文明施工管理內(nèi)容納入合同）。5從業(yè)單位安全生產(chǎn)許可證檢查總包單位、分包單位的安全生產(chǎn)許可證。6現(xiàn)場(chǎng)施工企業(yè)“三類人員”安全生產(chǎn)考核合格證書檢查項(xiàng)目經(jīng)理、副經(jīng)理、總工和專職安全員是否持有效的安全生產(chǎn)考核合格證書，是否按時(shí)延期。7施工組織設(shè)計(jì)文件檢查施工組織設(shè)計(jì)文件審批程序是否合法，是否包含安全保障措施，危險(xiǎn)性較大的工程專項(xiàng)方案是否審查或經(jīng)專家論證。8監(jiān)理單位安全管理文件檢查監(jiān)理規(guī)劃工作內(nèi)容（監(jiān)理單位對(duì)安全生產(chǎn)、文明施工管理工作的落實(shí)情況），檢查安全臺(tái)帳、安全監(jiān)理細(xì)則、監(jiān)理日志、旁站記錄、整改通知、會(huì)議記錄等文件。9特種設(shè)備管理情況檢查是否按規(guī)定辦理安裝告知、檢驗(yàn)驗(yàn)收和使用登記等手續(xù)，檢查設(shè)備管理臺(tái)賬。10特種作業(yè)人員管理情況檢查特種作業(yè)人員臺(tái)帳，是否按崗位配置，是否持有效的特種作業(yè)合格證書，是否有連續(xù)的繼續(xù)教育記錄。

六、申報(bào)單位自查表（續(xù)表）序號(hào)文件名稱主要檢查內(nèi)容與方法檢查結(jié)果11施工安全風(fēng)險(xiǎn)管理情況檢查施工安全技術(shù)交底和風(fēng)險(xiǎn)告知制度執(zhí)行情況，橋梁、隧道、高邊坡和港口等工程施工按風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度執(zhí)行情況。12三級(jí)安全教育培訓(xùn)情況檢查施工項(xiàng)目部三級(jí)安全教育培訓(xùn)臺(tái)賬是否真實(shí)、齊全，是否按崗位、專業(yè)分級(jí)培訓(xùn)。13總監(jiān)理工程師以及安全監(jiān)理工程師情況檢查總監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)資格證書。14安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)使用情況檢查是否落實(shí)《企業(yè)安全生產(chǎn)費(fèi)用提取和使用管理辦法》，安全費(fèi)用使用審批程序是否合理，臺(tái)賬是否齊全，使用是否規(guī)范。15簽訂《勞動(dòng)合同》，提供勞動(dòng)保護(hù)條件情況檢查現(xiàn)場(chǎng)施工企業(yè)用工合同、工傷保險(xiǎn)和意外保險(xiǎn)，以及勞動(dòng)保護(hù)用品和消防用品的發(fā)放資料，施工駐地條件安全性情況。16項(xiàng)目施工期間年度安全生產(chǎn)達(dá)標(biāo)考核評(píng)價(jià)情況根據(jù)交通運(yùn)