腹部手術(shù)后盆腹腔粘連發(fā)生的多因素分析

腹部手術(shù)后盆腹腔粘連發(fā)生的多因素分析

腹部粘連是婦科醫(yī)生關(guān)心的一個經(jīng)典而微妙的問題。近年,術(shù)后粘連也越來越受到重視。腹部手術(shù)后的粘連可引起諸多并發(fā)癥,如慢性盆腔疼痛、不孕癥及腸梗阻等。而有腹部手術(shù)史的患者,盆腹腔粘連可造成手術(shù)時間延長及并發(fā)癥發(fā)生率增加等問題。美國1988年因術(shù)后盆腹腔粘連消耗的費用為12億美元,1994年的費用為13億美元11.1手術(shù)類型及劃分選擇2002年1月至2005年4月就診于北京協(xié)和醫(yī)院婦科有腹部手術(shù)史,因各種婦科疾病需要進行腹腔鏡手術(shù)的患者170例。記錄患者的臨床資料包括:年齡、孕次、產(chǎn)次、前次手術(shù)距離本次手術(shù)的時間、既往手術(shù)情況以及本次手術(shù)指征。既往手術(shù)分類按科室分為婦科、產(chǎn)科和外科手術(shù)。切口種類分為腹壁橫切口、腹壁縱切口、腹腔鏡手術(shù)切口以及其他切口。手術(shù)方式分為附件手術(shù)(卵巢囊腫剔除術(shù)、附件切除術(shù)、宮外孕手術(shù));子宮內(nèi)膜異位癥(EM)及子宮腺肌病手術(shù);剖宮產(chǎn)術(shù);子宮手術(shù)(肌瘤切除術(shù)、全子宮切除術(shù))以及其他(包括闌尾切除、剖腹探查及結(jié)腸手術(shù)等外科手術(shù))。按手術(shù)次數(shù)分為單次和多次。1.2粘連分級及判斷腹腔鏡均在全麻下進行,術(shù)中監(jiān)護心電、血氧、氣道內(nèi)壓,放置尿管及舉宮器。臍部進氣針,氣腹壓力維持在15mmHg以下。臍部插入第1Trocar(10mm),左右下腹分別置5~10mmTrocar。術(shù)中使用剪刀或單極電刀切割,止血多應(yīng)用雙極電凝及縫合,粘連分級判斷由同一研究者完成。記錄腹腔鏡手術(shù)情況包括粘連的部位、粘連的分級、手術(shù)時間、出血量、并發(fā)癥及術(shù)后最高體溫。粘連部位分為兩種:切口下方粘連和手術(shù)野粘連。切口下方粘連的程度分為無粘連、輕度(大網(wǎng)膜粘連帶較局限、易分離)、重度粘連(大網(wǎng)膜粘連較廣泛、不易分離或有腸粘連)。切口下粘連有腸管參與的均歸為腸粘連,其余為大網(wǎng)膜粘連。手術(shù)野粘連的判斷:既往手術(shù)野與腹壁、大網(wǎng)膜或者腸管之一有粘連者即判斷為粘連,粘連程度按照Hobson等評分法,分為1~5級,I級:無粘連;II級:1~2處局限小粘連;III級:彌漫粘連,但不廣泛;IV級:彌漫、廣泛粘連,但容易分離;V級:彌漫、廣泛、致密粘連,分離困難。本研究中,分無粘連(Ⅰ級);輕度粘連(Ⅱ~Ⅳ級);重度粘連(Ⅴ級)1.3統(tǒng)計處理運用SPSS11.5統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計處理,采用χ22.1術(shù)后用藥情況年齡20~66歲,平均36.9±7.5歲。本次手術(shù)時間為3~210min,平均63.44±30.82min,術(shù)中出血量5~300ml,平均45.56±44.34ml,術(shù)后最高體溫為36.8~39.9℃,平均37.7±0.44℃。術(shù)后使用抗生素時間為1~7天,平均2.8±1.19天。住院時間為1~15天,平均5±2.23天。再次進行腹腔鏡的手術(shù)指征分4類:(1)附件包塊,包括單純性囊腫、畸胎瘤、異位妊娠和卵巢冠囊腫,占29.4%(50/170);(2)子宮肌瘤,占13.5%(23/170);(3)子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病,占44.1%(75/170);(4)其他:包括盆腔炎性包塊、因不孕癥或慢性盆腔痛(CPP)等行腹腔鏡檢查或粘連分解,占12.9%(22/170)。2.2催化手術(shù)及妊娠、苯并肌病手術(shù)情況既往單次手術(shù)128/170例(75.3%),多次手術(shù)42/170例(24.7%)。單次手術(shù)中婦科手術(shù)59/128例,占46%,包括附件手術(shù)29例(22.7%),子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病手術(shù)23例(19%),子宮手術(shù)9例(7%)。產(chǎn)科手術(shù)(剖宮產(chǎn))54/128例(42.2%),其他手術(shù)12/128(9.4%)。既往手術(shù)橫切口26/170例(15.3%),縱切口69/170例(40.6%),腹腔鏡切口23/170例(13.5%),其他切口54/170例(31.8%)。2.3手術(shù)野粘連發(fā)生率腹腔鏡手術(shù)中見170例患者中,切口下方總的粘連發(fā)生率為40.6%(69/170),其中輕度粘連17.6%(30/170),重度粘連22.9%(39/170),切口下方無粘連為59.4%(101/170)。粘連發(fā)生率腹腔鏡切口為8.7%(2/23)、橫切口46.4%(13/28)、縱切口42%(34/81)、其他切口52.6%(20/38)。切口下方為大網(wǎng)膜粘連者59.4%(41/69),腸管粘連40.6%(28/69)。手術(shù)野總的粘連發(fā)生率為77%(131/170),其中輕度粘連53.5%(91/170),重度粘連23.5%(40/170),無粘連23.0%(39/170)。有不孕癥史15.9%(27/170)、盆腔炎(PID)史4.1%(7/170)以及EM史21.2%(36/170)的患者,手術(shù)野粘連的發(fā)生率明顯增高,發(fā)生率分別為96.3%,100%及94.4%,且多為粘連致密、不易分離的重度粘連。既往手術(shù)與盆腔粘連的發(fā)生情況,見表1。2.4腹部疾病的相關(guān)性分析2.4.1切口下的連接腹腔鏡切口粘連與橫切口、縱切口其他切口粘連發(fā)生率比較,差異有顯著性(χ2.4.2手術(shù)野粘連發(fā)生率的比較有不孕癥史、PID史以及EM史的患者,手術(shù)野粘連的發(fā)生率明顯增高,發(fā)生率分別為96.3%,100%及94.4%,與其他患者比較差異有顯著性(33.1術(shù)后骨盆腹部粘連的發(fā)生率和形成因素有腹部手術(shù)史的患者易在盆腹腔形成粘連。本研究中顯示切口下方粘連的發(fā)生率為40.6%,與Andrewi等報道的36%近似3.2腹膜內(nèi)纖維素原的釋放和溶解粘連的形成與纖維蛋白溶解系統(tǒng)失衡,細胞增生包括炎性細胞、間皮細胞、成纖維細胞(Fb)和細胞間質(zhì)的合成和沉積以及生長因子和細胞因子反應(yīng)失調(diào)有關(guān)。腹膜內(nèi)纖維蛋白原由腹膜間皮細胞和成纖維細胞分泌,生理狀態(tài)下,纖維蛋白原的釋放和溶解處于一種動態(tài)平衡。術(shù)中存在的缺血、異物或機械刺激、甚至感染等致壁層腹膜或臟層腹膜損傷,創(chuàng)面由于炎癥反應(yīng)出現(xiàn)細胞增生,不同形態(tài)的Fb產(chǎn)生纖維蛋白激活凝血系統(tǒng)使纖維蛋白沉積和凝固,從而形成粘連3.3術(shù)后粘連形成和預(yù)防(1)減少手術(shù)次數(shù)。多次手術(shù)增加了腹膜損傷的次數(shù),使其纖維蛋白溶解系統(tǒng)失衡次數(shù)及與粘連形成有關(guān)的生長因子分泌量遠遠多于單次手術(shù),手術(shù)次數(shù)越多,腹膜血供越差,加上異物及感染等因素,即使在第二次手術(shù)中分解了前次術(shù)后粘連,但松解后約85%又再次形成粘連,而且再形成的粘連較以前粘連更致密,更嚴重本研究表明,有EM史患者手術(shù)野粘連較重,除了手術(shù)本身形成的粘連以外,EM粘連的形成是腹腔內(nèi)炎性內(nèi)環(huán)境、各種粘附因子、基質(zhì)金屬蛋白酶以及腹膜細