(完整版)教學(xué)查房記錄

(完整版)教學(xué)查房記錄承擔(dān)科室（病區(qū)）：康復(fù)醫(yī)學(xué)科地點(diǎn)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科時(shí)間：2016年11月9日15:00記錄人：萬晴晴教學(xué)對(duì)象：主管規(guī)培生鄔登洋（六安市人民醫(yī)院康復(fù)科）2015級(jí)、萬晴晴（六安市人民醫(yī)院康復(fù)科）2015級(jí)、周珍珠（界首市人民醫(yī)院骨科）2015級(jí)、全部實(shí)習(xí)生主管住院醫(yī)師（住院總）：鄔登洋規(guī)培教學(xué)秘書：盧興軍主查醫(yī)師（姓名及職稱）：馬道友（副主任醫(yī)師）教學(xué)查房題目：腦血管病恢復(fù)期匯報(bào)病史患者姓名：鄒學(xué)霞性別：女性年齡：49歲職業(yè)：職工主訴：左側(cè)肢體活動(dòng)不利1月余現(xiàn)病史：患者于2016年10月5日晚上19點(diǎn)多后無明顯誘因下突感頭暈、頭痛，言語不清伴左側(cè)肢體乏力，有惡心、嘔吐，家人送至常熟市中醫(yī)院就診，行頭顱CT示：右側(cè)大腦半球出血。對(duì)癥處理后癥狀略有好轉(zhuǎn)，家屬為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)至蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，行頭顱CT示：右側(cè)顳葉血腫，左側(cè)丘腦腔梗，急診擬“右顳葉腦出血”收治入院。治療上予以止血、抑酸、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水等對(duì)癥支持治療，患者病情好轉(zhuǎn)后出院?，F(xiàn)患者遺有左側(cè)肢體活動(dòng)不利，今日來我科要求行康復(fù)治療，門診擬“腦血管病恢復(fù)期”收住。病程中患者無發(fā)熱，無頭痛，飲食可，二便正常?；颊呒韧哐獕翰∈钒肽暧?，不規(guī)則服藥，控制不詳。入院查體：神清，精神可，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻通暢無異常分泌物，口唇無紫紺，頸軟無抵抗，甲狀腺無腫大，胸廓對(duì)稱無畸形，呼吸音清，心律齊，各瓣膜未及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，移動(dòng)濁音（-），二陰未檢，脊柱四肢發(fā)育正常，病理征（-）。?？茩z查：神清，精神可，言語清晰，對(duì)答切題，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌稍左偏，示齒口角向右偏斜，左側(cè)上肢肌力級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，左側(cè)肢體肌張力基本正常，右側(cè)肢體肌力及肌張力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡級(jí)，站立平衡級(jí)。病例情況：患者鄒學(xué)霞因腦出血及腔梗治療后出院，現(xiàn)患有左側(cè)肢體活動(dòng)不利，于今日來我科要求行康復(fù)治療，門診擬“腦血管病恢復(fù)期”收住。入院查體及?？茩z查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。診療計(jì)劃包括完善血常規(guī)、大小便常規(guī)、生化全套等住院檢查，以了解全身情況，監(jiān)測(cè)血壓，防止腦出血再次發(fā)作，并進(jìn)行偏癱針灸、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、坐站平衡訓(xùn)練及生活自理能力訓(xùn)練等綜合康復(fù)治療。規(guī)培生的體格檢查記錄顯示，患者神清，精神可，言語清晰，對(duì)答切題，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌稍左偏，示齒口角向右偏斜，左側(cè)上肢肌力級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，左側(cè)肢體肌張力基本正常，右側(cè)肢體肌力及肌張力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡級(jí)，站立平衡級(jí)。肌力分為0-5級(jí)，共六個(gè)級(jí)別，其中級(jí)別越高表示肌肉收縮力越強(qiáng)。肌力減退不同程度可以分為完全癱瘓和不完全癱瘓（單癱），不同部位或不同組合的癱瘓可分別命名為單癱、偏癱、交叉性偏癱和截癱。規(guī)培生在討論中逐條歸納了患者的病例特點(diǎn)，包括49歲女性患者因左側(cè)肢體活動(dòng)不利1月余入院，既往否認(rèn)糖尿病及心臟病病史，但有高血壓病史半年余，不規(guī)則服藥，控制情況不詳。（4）查體：患者神清，精神可，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未腫大，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻通暢無異常分泌物，口唇無紫紺，頸軟無抵抗，甲狀腺未腫大，胸廓對(duì)稱無畸形，呼吸音清，心律齊，各瓣膜未有病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)濁音為陰性，二陰未檢，脊柱四肢發(fā)育正常，病理征為陰性。（5）?？茩z查：患者神清，精神可，言語清晰，對(duì)答切題，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌稍左偏，示齒口角向右偏斜，左側(cè)上肢肌力級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，左側(cè)肢體肌張力基本正常，右側(cè)肢體肌力及肌張力正常，左下肢病理征為陽性，坐位平衡級(jí)，站立平衡級(jí)。（二）本病例的診斷和鑒別診斷要點(diǎn)，治療原則：（1）病例診斷：腦血管病恢復(fù)期。（2）鑒別診斷：1.腦腫瘤：癥狀多呈漸進(jìn)性加重，病程可為數(shù)周-數(shù)月，表現(xiàn)為持續(xù)性頭痛、抽搐、視力下降等，頭顱CT檢查可見顱內(nèi)占位性病變，小結(jié)節(jié)大水腫的特點(diǎn)，因此可以排除。2.蛛網(wǎng)膜下腔出血：以劇烈頭痛、嘔吐為主要癥狀，病程早期可有短暫意識(shí)喪失，不會(huì)出現(xiàn)偏癱等癥狀，頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)出血積聚在環(huán)池、側(cè)裂池、腦室等部位，也可以排除。（3）治療方案：完善血常規(guī)、大小便常規(guī)、生化全套等相關(guān)住院檢查，了解全身情況；監(jiān)測(cè)血壓，防止腦出血再次發(fā)作；進(jìn)行偏癱針灸、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、坐站平衡訓(xùn)練及生活自理能力訓(xùn)練等綜合康復(fù)治療。（三）主查醫(yī)師總結(jié)病例引導(dǎo)學(xué)員掌握臨床思維：腦血管病是康復(fù)科比較有代表性的疾病之一，掌握正確的臨床思維是做一名合格的臨