休克的診治課件

休克的診斷與治療濟寧市第一人民醫(yī)院ICU一區(qū)1休克的診斷與治療濟寧市第一人民醫(yī)院1休克的診斷與治療休克的定義休克的發(fā)病機制休克的分類休克的臨床表現(xiàn)休克的診斷與鑒別診斷休克的治療原則2休克的診斷與治療休克的定義2休克的定義休克的概念休克（shock）是機體由于各種嚴重致病因素引起的急性有效循環(huán)血量不足導致的以神經(jīng)-體液因子失調(diào)與急性循環(huán)障礙為臨床特征的臨床綜合征。這些致病因素包括大出血、創(chuàng)傷、中毒、燒傷、窒息、感染、過敏、心臟泵功能衰竭等。

3休克的定義休克的概念3從臨床角度休克可以定義如下：病人出現(xiàn)收縮壓低于90mmHg或收縮壓降低30%以上的（對高血壓病人）動脈低血壓現(xiàn)象。從病理生理學的觀點看，休克是各種原因引起的組織灌注不足的表現(xiàn)。組織灌流不足引起各臟器功能損害。4從臨床角度休克可以定義如下：病人出現(xiàn)收縮壓低于90mmHg或休克的發(fā)病機制休克是一個有著復雜病理生理過程的臨床綜合征。病因各異，類型不一，臨床表現(xiàn)也不盡相同，但其本質(zhì)相同，即休克發(fā)生后機體重要器官微循環(huán)處于低灌注流狀態(tài)，導致細胞缺血缺氧，細胞代謝異常，繼續(xù)發(fā)展可導致細胞損害、代謝紊亂，組織結(jié)構(gòu)損傷，重要器官功能失常，最終出現(xiàn)MODS。5休克的發(fā)病機制休克是一個有著復雜病理生理過程的臨床綜合征。病在臨床各科尤其是急診科和重癥監(jiān)護?。↖CU），休克都是常見的嚴重并發(fā)癥，每年全世界有超過100萬病人發(fā)生休克而需要急救。休克的發(fā)生和處理與其直接誘因、患者原發(fā)疾病和慢性健康狀況有著密切的聯(lián)系，休克處理不積極或處理不當均可能導致包括多器官功能不全綜合征（MODS）在內(nèi)的嚴重后果。因此，正確判斷休克成因或類型、其嚴重程度以及治療方向，及時采取有效的綜合治療措施，嚴密監(jiān)測患者內(nèi)環(huán)境改變，根據(jù)治療反應和監(jiān)測結(jié)果改變調(diào)整治療措施是提高休克救治成功率、防治并發(fā)癥的關(guān)鍵。6在臨床各科尤其是急診科和重癥監(jiān)護?。↖CU），休克都是常見的休克的分期根據(jù)微循環(huán)的改變可將休克分為三個階段：休克Ⅰ期（休克早期，代償期，缺血性缺氧期）休克Ⅱ期（休克進展期，失代償期、淤血性缺氧期）休克Ⅲ期（難治期，微循環(huán)衰竭期）7休克的分期根據(jù)微循環(huán)的改變可將休克分為三個階段：7休克的分類休克的分類主要是以病因?qū)W分類為主，雖然目前對于休克分類尚無統(tǒng)一認識，但臨床一般將其分為三大類：低血容量性休克血管擴張性休克心源性休克8休克的分類休克的分類主要是以病因?qū)W分類為主，雖然目前對于休克休克的臨床表現(xiàn)休克早期在原發(fā)癥狀體征為主的情況下出現(xiàn)輕度興奮征象，如意識尚清，但煩躁焦慮，精神緊張，面色、皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，心率加快，呼吸頻率增加，出冷汗，脈搏細速，血壓可驟降，也可略降，甚至正?；蛏愿撸}壓縮小，尿量減少。9休克的臨床表現(xiàn)休克早期9休克的臨床表現(xiàn)休克中期患者煩躁，意識不清，呼吸表淺，四肢溫度下降，心音低鈍，脈細數(shù)而弱，血壓進行性降低，可低于50mmHg或測不到，脈壓小于20mmHg，皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿。10休克的臨床表現(xiàn)休克中期10休克的臨床表現(xiàn)休克晚期表現(xiàn)為DIC和多器官功能衰竭（1）DIC表現(xiàn)：頑固性低血壓，皮膚發(fā)紺或廣泛出血，甲床微循環(huán)淤血，血管活性藥物療效不佳，常與器官衰竭并存。（2）急性呼吸功能衰竭表現(xiàn)：吸氧難以糾正的進行性呼吸困難，進行性低氧血癥，呼吸促，發(fā)紺，肺水腫和肺順應性降低等表現(xiàn)。11休克的臨床表現(xiàn)休克晚期11休克的臨床表現(xiàn)（3）急性心功能衰竭表現(xiàn)：呼吸急促，發(fā)紺，心率加快，心音低鈍，可有奔馬律、心律不齊。如出現(xiàn)心律緩慢，面色灰暗，肢端發(fā)涼，也屬心功能衰竭征象，中心靜脈壓及脈肺動脈楔壓升高，嚴重者可有肺水腫表現(xiàn)。（4）急性腎功能衰竭表現(xiàn)：少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高血鉀等水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。12休克的臨床表現(xiàn)（3）急性心功能衰竭表現(xiàn)：呼吸急促，發(fā)紺，心率休克的診斷與鑒別診斷早期診斷當有交感神經(jīng)一腎上腺功能亢進征象時，即應考慮休克的可能。早期癥狀診斷包括：①血壓升高而脈壓差減少②心率增快③口渴④皮膚潮濕、粘膜發(fā)白、肢端發(fā)涼⑤皮膚靜脈萎陷⑥尿量減少（25～30ml/L）13休克的診斷與鑒別診斷早期診斷13休克的診斷與鑒別診斷診斷標準臨床上延續(xù)多年的休克診斷標準是：①有誘發(fā)休克的原因。②有意識障礙。③脈搏細速，超過100次/分鐘或不能觸知。④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓迫后再充盈時間超過2秒鐘），皮膚有花紋，粘膜蒼白或紫紺，尿量少于30ml/h或尿閉。⑤收縮血壓低于10.7kPa（80mmHg）。⑥脈壓差小于2.7kPa（20mmHg）。⑦原有高血壓者，收縮血壓較原水平下降30%以上。凡符合上述第①項以及第②、③、④項中的兩項和第⑤、⑥、⑦項中的一項者，可診斷為休克。14休克的診斷與鑒別診斷診斷標準14休克的診斷與鑒別診斷鑒別診斷（1）良性低血壓與休克的鑒別①體質(zhì)性低血壓：又稱原發(fā)性低血壓，常見于體質(zhì)瘦弱的人，無器質(zhì)性病變表現(xiàn)，心率往往不快，微循環(huán)充盈良好，無蒼白和冷汗，尿量正常。②體位性低血壓：是由于體位改變引起的低血壓，比如從平臥位突然轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷⑽?，也可見于長久站立所致。15休克的診斷與鑒別診斷鑒別診斷15休克的診斷與治療鑒別診斷（2）不同類型休克的鑒別

1）感染性休克

2）低血容量性休克

3）心源性休克

4）梗阻性休克

5）過敏性休克

6）神經(jīng)源性休克

7）內(nèi)分泌性休克16休克的診斷與治療鑒別診斷16休克的治療原則休克是臨床上常見的緊急情況，應該抓緊時間進行救治，在休克早期進行有效的干預，控制引起休克的原發(fā)病因，遏止病情發(fā)展，有助于改善病人的預后。17休克的治療原則休克是臨床上常見的緊急情況，應該抓緊時間進行救休克的治療原則一般緊急治療通常取平臥位，必要時采取頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°，以利于呼吸和下肢靜脈回流同時保證腦灌注壓力；保持呼吸道通暢，并可用鼻導管法或面罩法吸氧，必要時建立人工氣道，呼吸機輔助通氣；維持比較正常的體溫，低體溫時注意保溫，高溫時盡量降溫；及早建立靜脈通路，并用藥（見后）維持血壓。盡量保持病人安靜，避免人為的搬動，可用小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，但要防止呼吸和循環(huán)抑制。18休克的治療原則一般緊急治療18休克的治療原則病因治療休克幾乎與所有臨床科室都有關(guān)聯(lián)，各型休克的臨床表現(xiàn)及中后期的病理過程也基本相似，但引起休克的原因各異，根除或控制導致休克的原因?qū)ψ柚剐菘说倪M一步發(fā)展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克，原發(fā)病灶大多需手術(shù)處理。治療原則應該是：盡快恢復有效循環(huán)血量，對原發(fā)病灶作手術(shù)處理。即使有時病情尚未穩(wěn)定，為避免延誤搶救的時機，仍應在積極抗休克的同時進行針對病因的手術(shù)。19休克的治療原則病因治療19休克的治療原則擴充血容量休克治療的共同目標是恢復組織灌注，其中早期最有效的辦法是補充足夠的血容量，不僅要補充已失去的血容量，還要補充因毛細血管床擴大引起的血容量相對不足，因此往往需要過量的補充，以確保心輸出量。

（1）血漿代用品（2）晶體液（3）人血膠體物質(zhì)（4）全血20休克的治療原則擴充血容量20休克的治療原則糾正酸中毒病人在休克狀態(tài)下，由于組織灌注不足和細胞缺氧常存在不同程度的代謝性酸中毒。這種酸性環(huán)境對心肌、血管平滑肌和腎功能都有抑制作用，應予糾正。但在機體代償機制的作用下，病人產(chǎn)生過度換氣，呼出大量CO2。可使病人的動脈血pH仍然在正常范圍內(nèi)。由此可見，對于休克病人盲目地輸注堿性藥物不妥。因為按照血紅蛋白氧離曲線的規(guī)律，堿中毒環(huán)境不利于氧從血紅蛋白釋出，會使組織缺氧加重。21休克的治療原則糾正酸中毒21休克的治療原則血管活性藥物的應用血管活性藥物主要包括兩大類，即縮血管藥和擴血管藥。（1）縮血管藥物（2）擴血管藥物22休克的治療原則血管活性藥物的應用22休