肺癌課件教學(xué)教材

肺癌1.肺癌1.肺癌-

概述原發(fā)性支氣管肺癌（Primarybronchogeniccarcinoma）簡稱為肺癌（lungcancer），為起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。近50年來發(fā)病率明顯增高大多數(shù)為男性,男：女2.3：1年齡大多數(shù)在40歲以上60—79歲最多見種族、家族史和吸煙對肺癌的發(fā)病均有影響。在我國肺癌在男性常見惡性腫瘤的第四位，女性占第五位，死亡率為惡性腫瘤的首位2肺癌-

概述原發(fā)性支氣管肺癌（Primarybroncho肺癌-

病因吸煙環(huán)境污染外因職業(yè)因素家族遺傳既往病史內(nèi)因3肺癌-

病因吸煙環(huán)境污染外因職業(yè)因素家族遺傳既往病史內(nèi)因3肺癌-

密切外因吸煙公認(rèn)的致癌因素約80％的肺癌發(fā)病與吸煙有關(guān)吸煙年限與吸煙強(qiáng)度被動吸煙廚房油煙裝修污染：氡4肺癌-

密切外因吸煙被動吸煙廚房油煙裝修污染：氡455

肺癌-

重要外因-

大氣污染大城市和工業(yè)區(qū)肺癌的發(fā)病率和死亡率均較高生活、工業(yè)廢氣污染大氣廢氣中含有的苯并芘、二乙基亞硝胺等化學(xué)物質(zhì)可致癌職業(yè)因素長期接觸以下物質(zhì)

-鈾、鐳等放射性物質(zhì)及其衍化物

-致癌性碳?xì)浠衔?/p>

-砷、鉻、鎳、銅、錫、鐵、煤焦油

-瀝青、石油、石棉、芥子氣等物質(zhì)職業(yè)因素與吸煙等非職業(yè)因素有很強(qiáng)的協(xié)同致肺癌作用6

肺癌-

重要外因-

大氣污染職業(yè)因素677肺癌-

重要內(nèi)因家族史有肺癌家族史的患者罹患肺癌的危險性60%-400%家族聚集現(xiàn)象并非僅因?yàn)檫z傳所致，吸煙與被動吸煙、周圍環(huán)境污染也是不可忽視的原因慢性肺部疾病-慢性支氣管炎-肺氣腫-慢性阻塞性肺病-肺結(jié)核、肺炎這類疾病可產(chǎn)生肺部瘢痕，也可引起癌變-其他相關(guān)疾病還包括：哮喘、胸膜炎等31%患肺癌風(fēng)險8肺癌-

重要內(nèi)因家族史31%患肺癌風(fēng)險8肺癌-

癥狀原發(fā)腫瘤引起的癥狀

1.咳嗽：（最常見癥狀）常出現(xiàn)刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰。腫瘤增大—阻塞支氣管—肺部感染—可有膿痰、痰量多。

2.痰血或咯血：癌組織血管豐富—通常為痰中帶血，血絲痰或少量咳血。大量咳血很少見。

3.氣短或喘鳴：支氣管狹窄、阻塞所致，中央型多見。彌漫型肺泡細(xì)胞癌呼吸面積減少。肺癌合并胸水時也可引起氣急。

4.發(fā)熱：癌腫壞死—癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響。癌腫阻塞支氣管—阻塞性肺炎—發(fā)熱等中毒癥狀。

5.體重下降：感染、疼痛、腫瘤毒素引起消耗體質(zhì)—晚期?？人蕴笛赝?肺癌-

癥狀原發(fā)腫瘤引起的癥狀咳嗽痰血胸痛9肺癌-

癥狀肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征：1.胸痛：腫瘤侵犯或阻塞性肺炎—胸膜或胸壁—模糊或難以描述的胸痛或鈍痛。2.聲音嘶?。簤浩然蚯址负矸瞪窠?jīng)（多見左側(cè)）—聲帶麻痹—聲音嘶啞3.吞咽困難：侵犯縱隔、壓迫食管—吞咽困難。4.胸水：侵犯胸膜或阻塞肺淋巴回流—胸水。5.上腔靜脈阻塞綜合征：壓迫上腔靜脈—面、頸、上肢和上胸部V怒張，皮下組織水腫—上肢靜脈壓升高。6.Horner綜合征：肺上溝癌（Pancoast癌，或肺尖癌）a：壓迫交感神經(jīng)：同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷，額部少汗—honer’ssyndromeb:壓迫臂叢神經(jīng)：同側(cè)肩關(guān)節(jié)，上肢內(nèi)側(cè)劇痛和感覺異常。10肺癌-

癥狀肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征：10肺癌-

副瘤綜合征胸外表現(xiàn)：指肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)，稱之為副癌綜合癥1.杵狀指趾和肥大性骨關(guān)節(jié)病

前者：發(fā)生快、疼痛劇烈、甲床周圍出現(xiàn)紅暈為特點(diǎn)。后者：以長骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或關(guān)節(jié)疼痛常同時伴發(fā)，多見于鱗癌。手術(shù)切除肺癌后癥狀立即減輕或消失。腫瘤復(fù)發(fā)又可出現(xiàn)。2.異位促性腺激素：大部分是大細(xì)胞肺癌，主要表現(xiàn)男性乳房發(fā)育和增生性骨關(guān)節(jié)病。3.分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物：引發(fā)庫欣綜合征4.分泌抗利尿激素：引起厭食、惡心、嘔吐等癥狀，尤其是低鈉血癥。5.神經(jīng)肌肉綜合征：重癥肌無力、小腦性運(yùn)動失調(diào)、眼球震顫以及精神改變?？赡芘c腫瘤產(chǎn)生箭毒樣物質(zhì)有關(guān)，亦可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。6.高鈣血癥:7.類癌綜合征：典型特征是皮膚、心血管、胃腸道和呼吸功能異常。主要表現(xiàn)為面部、上肢軀干潮紅或水腫，胃腸蠕動增強(qiáng)，腹瀉，心動過速，喘息，瘙癢和感覺異常。11肺癌-

副瘤綜合征胸外表現(xiàn)：指肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)，稱之為副1212131314141515肺癌-分類按解剖學(xué)分類：中央型肺癌和周圍型肺癌中央型肺癌：生長在段以上的較大支氣管，靠近肺門約占3/4，以鱗癌和小細(xì)胞肺癌為主。周圍型肺癌：生長在段和段以下支氣管，約占1/4，以腺癌多見。按組織病理學(xué)分類非小細(xì)胞肺癌（Non-small-cellLungCancerNSCLC）

⑴鱗狀上皮細(xì)胞癌：包括乳頭狀型、透明細(xì)胞型、小細(xì)胞型和基地細(xì)胞樣型。⑵腺癌：包括腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、支氣管肺泡癌（或稱肺泡細(xì)胞癌）、伴黏液產(chǎn)生的實(shí)性腺癌即腺癌混合亞型。⑶大細(xì)胞癌⑷其他：腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌（腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌）小細(xì)胞肺癌（SmallCellLungCancer，SCLC）燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、復(fù)合燕麥細(xì)胞型16肺癌-分類按解剖學(xué)分類：中央型肺癌和周圍型肺癌16肺癌-

各型發(fā)病率鱗癌小細(xì)胞肺癌腺癌大細(xì)胞癌17肺癌-

各型發(fā)病率鱗癌小細(xì)胞肺癌腺癌大細(xì)胞癌17肺癌-

肺腺癌分類2011年國際多學(xué)科肺腺癌分類方案：腺癌癌前病變原位腺癌：包括非黏液性、黏液性、混合黏液與非黏液性微小浸潤性腺癌：浸潤范圍小于等于5㎜浸潤性腺癌：附壁樣，腺泡樣，乳頭樣，微乳頭樣，實(shí)體伴黏液分泌型浸潤癌變異型：浸潤性黏液腺癌，膠樣癌，胎兒性腺癌，腸型腺癌18肺癌-

肺腺癌分類2011年國際多學(xué)科肺腺癌分類方案：1819192020肺癌-

診斷方法痰液細(xì)胞學(xué)檢查CT、MRI、PET掃描胸部X線片病理診斷是肺癌最重要的診斷手段，被稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過手術(shù)、活檢、穿刺取出的組織，在顯微鏡下找到腫瘤細(xì)胞能發(fā)現(xiàn)更小的病灶精確度更高，誤診率更低檢查費(fèi)用比較高準(zhǔn)確率比較高，確診率可以達(dá)到90%以上，并發(fā)癥低當(dāng)前常用篩查手段支氣管鏡檢查經(jīng)皮細(xì)針抽吸活檢21肺癌-

診斷方法痰液細(xì)胞學(xué)檢查CT、MRI、PET掃描胸部X22222323肺癌-

分期美國聯(lián)合癌癥分類癌癥委員會和國際抗癌聯(lián)盟2002年制訂的TNM分期：腫瘤原發(fā)灶T區(qū)域淋巴結(jié)N遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M24肺癌-

分期美國聯(lián)合癌癥分類癌癥委員會和國際抗癌聯(lián)盟2002肺癌-

分期cTNMc-臨床分類pTNMp-病理分類rTNMr-復(fù)發(fā)分類aTNMa-尸檢分類后綴m表示單個部位存在多個原發(fā)腫瘤，pT(m)NM前綴y表示在初次綜合治療中或之后完成分期25肺癌-

分期cTNMc-臨床分類25肺癌-

Tis-1分期2010國際非小細(xì)胞肺癌的分期Tx：原發(fā)腫瘤大小無法測量；或痰脫落細(xì)胞、或支氣管沖洗液中找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。

T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：原位癌

T1a原發(fā)腫瘤最大徑≤2cm，局限于肺和臟層胸膜內(nèi)，未累及主支氣管；或局限于氣管壁的腫瘤，不論大小，不論是否累及主支氣管，一律分為T1a。T1b原發(fā)腫瘤最大徑＞2cm,≤3cm26肺癌-

Tis-1分期2010國際非小細(xì)胞肺癌的分期Tx：肺癌-

T2分期T2期腫瘤最大直徑＞3cm，≤7cm累及主支氣管，但腫瘤距離隆突≥2cm累及臟層胸膜合并擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎但未侵犯到單側(cè)整個肺根據(jù)腫瘤大小T2分為

T2a（＞3cm，≤5）T2b（＞5cm，≤7）

27肺癌-

T2分期T2期27肺癌-

T3分期T3期原發(fā)腫瘤最大徑>7cm或直接侵及：胸壁（包括肺上溝瘤）、橫膈、膈神經(jīng)、縱隔胸膜、心包。腫瘤位于左右主支氣管，距隆突＜2cm，但未及隆突。伴有全肺不張或阻塞性肺炎。原發(fā)腫瘤所在的同一肺葉內(nèi)，出現(xiàn)多個病灶。

28肺癌-

T3分期T3期28肺癌-

T4T4期任何大小的腫瘤以直接侵及以下結(jié)構(gòu)之一：縱膈、心臟、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、隆突。原發(fā)腫瘤同側(cè)的不同肺葉出現(xiàn)獨(dú)立的腫瘤結(jié)節(jié)。

29肺癌-

T4T4期29肺癌-

N、M分期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期Nx淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法判斷。N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和/或肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期Mx無法評價有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）M1b原發(fā)腫瘤對側(cè)肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺/胸膜外）

30肺癌-

N、M分期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期30肺癌-

分期31肺癌-

分期31組織學(xué)分級（G）：腫瘤與其所侵犯部位的正常組織之間的相似程度來加以表示。Gx-分化不確定G1-高分化G2-中分化G3-低分化G4-未分化32組織學(xué)分級（G）：腫瘤與其所侵犯部位的正常組織之間的相似程度3333肺癌-

治療手術(shù)治療〈首選〉Operation放療治療radiotherapy藥物治療chemotherapy免疫治療Immunotherapy基因治療

genetherapy1、非小細(xì)胞癌：

Ⅰ-Ⅱb期手術(shù)為主的綜合治療。

Ⅲa如年齡、心肺功能和解剖位置合適可手術(shù)。

Ⅲb期新輔助化療+放療的綜合治療

Ⅳ期化療+放療+靶向治療的綜合治療2、小細(xì)胞癌：化療為主，輔以手術(shù)、放療

34肺癌-

治療手術(shù)治療〈首選〉Operation1、非小細(xì)胞癌肺癌-

手術(shù)手術(shù)類型：（１）肺葉切除（袖狀切除）Lobectomy（２）全肺切除pneumonectomy（３）楔型切除Limitedresection35肺癌-

手術(shù)手術(shù)類型：35肺-解剖圖36肺-解剖圖36肺-解剖圖37肺-解剖圖37肺葉切除（袖狀切除）38肺葉切除（袖狀切除）38隆突成型術(shù)39隆突成型術(shù)39楔型切除40楔型切除404141麻醉記錄單42麻醉記錄單4243434444Rx：是否存在殘存腫瘤不能確定R0：無殘存腫瘤R1：鏡下見殘存腫瘤R2：肉眼見殘存腫瘤45Rx：是否存在殘存腫瘤不能確定45肺癌-

縱膈淋巴結(jié)處理縱膈淋巴結(jié)的處理方式主要包括兩種：一種是僅切除肉眼認(rèn)為可疑轉(zhuǎn)移的縱膈淋巴結(jié)，稱為縱膈淋巴結(jié)采樣(MediastinalSampling,MS)；一種是系統(tǒng)縱膈淋巴結(jié)清掃(SystematicMediastinalLymphadenectomy,SML)，即將同側(cè)縱膈各組淋巴結(jié)與周圍脂肪組織一起切除46肺癌-

縱膈淋巴結(jié)處理縱膈淋巴結(jié)的處理方式主要包括兩種：46474748484949505051515252肺癌-

化療常用的非小細(xì)胞肺癌的一線化療方案：化療方案藥物組成藥物簡稱劑量（mg/m2）用藥時間時間及周期NP長春瑞濱25D1,d8Q21d*4順鉑80d1TP紫杉醇135-175d1Q21d*4順鉑75d1或卡鉑d1GP吉西他濱1250D1,d8Q21d*4順鉑75d1或卡鉑d1DP多西他賽75d1Q21d*4順鉑75d1或卡鉑d153肺癌-

化療常用的非小細(xì)胞肺癌的一線化療方案：化療方案藥物組肺癌-

化療化療方案藥物組成藥物簡稱劑量mg/m2用藥時間時間及周期PC培美曲塞500d1Q21*4順鉑DDP75d1或卡鉑d1SP替吉奧S-140mg/m2pobidD1-21Q35d*6順鉑DDPd854肺癌-

化療化療方案藥物組成藥物簡稱劑量mg/m2用藥時間時肺癌-

化療常用的小細(xì)胞肺癌的一線化療方案：化療方案藥物組成藥物簡稱劑量（mg/m2）用藥時間時間及周期EP依托泊苷VP-16100D1-3Q21d*4順鉑DDP80d1或依托泊苷VP-16120D1-3Q21d*4順鉑DDP60D1IP伊利替康CPT-1160D1、8、15順鉑DDP60D1Q21d*4或伊立替康CPT-1165D1、8順鉑DDP30D1、8AP氨柔比星40d1Q21d*4順鉑DDP60d155肺癌-

化療常用的小細(xì)胞肺癌的一線化療方案：化療方案藥物組成系統(tǒng)界面56系統(tǒng)界面56醫(yī)囑單"序貫"是指在聯(lián)合化療方案中，化療藥物相繼使用，與此對應(yīng)的是所謂的“同時”。如治療乳腺癌的方案CAF，是“同時”；而AC→T方案中，AC是“同時”；→T是“序貫”維持治療：對一線治療達(dá)到疾病控制（CR+PR+SD）的晚期NSCLC患者，可選擇維持治療，可分繼續(xù)維持治療和換藥維持治療。57醫(yī)囑單"序貫"是指在聯(lián)合化療方案中，化療藥物相繼使用，與此對肺癌-

分子靶向治療EGFR基因突變EGFR-TKI治療（吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼）ALK融合基因檢測克唑替尼陽性陽性58肺癌-

分子靶向治療EGFR基因突變肺癌-

放療單純放療３年生存率１０％特點(diǎn)：小細(xì)胞型——放療敏感度高，鱗癌次之，腺癌最低。晚期患者骨轉(zhuǎn)移劇痛者，姑息放療，減輕癥狀。59肺癌-

放療單純放療３年生存率１０％59放化療聯(lián)合放療和化療聯(lián)合使用的方式主要有以下三種：1、交替治療：放療在6個療程中的任意兩次化療中進(jìn)行。如在完成2個周期化療后開始放療，放療方案結(jié)束后繼續(xù)給予化療。2、序貫治療：放療放在化療周期全部結(jié)束后進(jìn)行。如化療6個療程結(jié)束后，再進(jìn)行放療。3、同步治療：放療與化療在治療開始時就同時進(jìn)行。如在化療第一個周期的同時給予放療。60放化療聯(lián)合放療和化療聯(lián)合使用的方式主要有以下三種：606161肺癌-不良反應(yīng)62肺癌-不良反應(yīng)626363肺癌-

藥物不良反應(yīng)藥物外滲處理（1）立即皮下注射生理鹽水使藥物稀釋，并冷敷。（2）解毒劑的應(yīng)用：氮芥可應(yīng)用10％硫代硫酸鈉4ml加注射用水6ml浸潤注射于外滲部位。絲裂霉素、蒽環(huán)類藥物可用50％～100％的二甲亞砜1～2ml涂敷外滲部位。亦有報告VitB6局部注射