低鈣血癥的病因有哪些

低鈣血癥的病因有哪些低鈣血癥為在血漿蛋白濃度正常情況下血漿總鈣濃度<8.8mg/dL（<2.20mmol/L），或血漿鈣離子濃度<4.7mg/dL（<1.17mmol/L）。病因包括甲狀旁腺功能減退、維生素D缺乏、及腎病。臨床表現(xiàn)有感覺(jué)異常、手足搐搦，嚴(yán)重時(shí)可有癲癇、腦病和心力衰竭。診斷依靠血鈣，需以血白蛋白糾正。治療方法為補(bǔ)鈣，有時(shí)需加用維生素D。根據(jù)《默克家庭診療手冊(cè)》的表述，低鈣血癥有許多原因，下面列出其中數(shù)種：甲狀旁腺功能減退假性甲狀旁腺功能減退腎病維生素D缺乏甲狀旁腺功能減退甲狀旁腺功能減退癥的特點(diǎn)是低鈣血癥和高磷血癥，往往引起慢性手足搐搦癥。甲狀旁腺功能減退是由于甲狀旁激素（PTH）缺乏所致，其可發(fā)生在自身免疫性疾病中，或在甲狀腺切除術(shù)中意外切除或損害多個(gè)甲狀旁腺體后。如甲狀腺切除術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行，術(shù)后發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退的患者<3%。低血鈣的表現(xiàn)一般于術(shù)后24～48小時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)，但也可能在數(shù)月或數(shù)年后發(fā)生。因癌癥而進(jìn)行甲狀腺全切術(shù)或是甲狀旁腺本身的手術(shù)（甲狀旁腺次全或全切除術(shù)）后，PTH缺乏的發(fā)生更為普遍。甲狀旁腺次全切除后發(fā)生嚴(yán)重低血鈣的危險(xiǎn)因素有：術(shù)前嚴(yán)重高血鈣切除大腺瘤堿性磷酸酶增高骨X光片顯示囊性纖維化骨炎的證據(jù)慢性腎臟病特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥是一種罕見(jiàn)的偶發(fā)性或遺傳性疾病，其中甲狀旁腺不存在或萎縮。它體現(xiàn)在童年。甲狀旁腺偶可缺如，并伴胸腺發(fā)育不全以及從臂弓發(fā)出的動(dòng)脈的異常(DiGeorge綜合征）。其他遺傳類型包括，多腺體自身免疫衰竭綜合征、與粘膜皮膚念珠菌病相關(guān)的自身免疫性甲狀旁腺功能低下、X連鎖隱性特發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能減退癥。假性甲狀旁腺功能減退假性甲狀旁腺功能減退是一組少見(jiàn)疾病，其特點(diǎn)為它不是由激素缺乏引起，而是因靶器官對(duì)PTH抵抗所致。這些疾病的遺傳機(jī)制比較復(fù)雜。在假性甲狀旁腺功能減退Ia型（Albright遺傳性骨營(yíng)養(yǎng)不良）患者中，腺苷酰環(huán)化酶復(fù)合體的興奮性Gs-alpha1蛋白（GNAS1等位基因在腎臟中被表達(dá)，因此如患者的異常基因是來(lái)自父親，則他們雖有該病的許多軀體特征，但沒(méi)有低血鈣、高血磷或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；這一情況有時(shí)被稱為假性甲狀旁腺功能減退。Ib型假性甲狀旁腺功能減退癥少為人知。這些患者有低血鈣、高血磷和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，但沒(méi)有其他伴隨異常。Ⅱ型假性甲狀旁腺功能減退較Ⅰ型更少。在這些患者中，外源性PTH可使尿cAMP正常地增高，但不能使血鈣或尿磷上升。有人認(rèn)為是由于細(xì)胞內(nèi)對(duì)cAMP有抵抗。維生素D缺乏與依賴維生素D缺乏和依賴在別進(jìn)行完整討論。攝入富含維生素D的食物可以補(bǔ)充維生素D。皮膚接受太陽(yáng)光（紫外線光）照射后也可以合成。維生素D缺乏可能與膳食攝入不足或由于肝膽疾病或腸道疾病引起的吸收不良有關(guān)。維生素D缺乏可能與某些藥物（如苯妥英，苯巴比妥，利福平）干擾維生素D代謝，或者由于缺乏光照導(dǎo)致維生素D從皮膚中合成減少有關(guān)。老齡化也降低了皮膚合成的能力。在養(yǎng)老院中的老年人和居寒冷地帶且衣服遮蓋全身者，缺乏光照或經(jīng)常性使用防曬產(chǎn)品是獲得性維生素D缺乏癥的重要原因。因此，亞臨床維生素D缺乏癥是相當(dāng)普遍的，特別是在溫帶氣候冬季的老年人。養(yǎng)老院的老人是有特定風(fēng)險(xiǎn)的，因?yàn)槠つw合成能力下降、營(yíng)養(yǎng)不良和缺乏陽(yáng)光照射。事實(shí)上，有缺乏癥的大多數(shù)人都兼具皮膚合成能力降低和飲食不足。然而，大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為，皮膚癌的危險(xiǎn)超過(guò)了維生素D水平輕度降低的危害。因此不建議增加陽(yáng)光下暴曬，推薦使用防曬霜。可以補(bǔ)充維生素D。維生素D依賴是指機(jī)體無(wú)法將維生素D轉(zhuǎn)化為活性形式或靶器官對(duì)活性維生素D的反應(yīng)性降低。Ⅰ型維生素D依賴性佝僂?。傩跃S生素D缺乏性佝僂?。┦且怀Ｈ旧w隱性疾病，病因?yàn)榫幋a1-alpha-羥化酶的基因發(fā)生突變。正常情況下該酶存在于腎臟中，1-alpha-羥化酶用于將非活性維生素D轉(zhuǎn)化成活性形式的鈣化醇。在Ⅱ型維生素D依賴性佝僂病中靶器官對(duì)鈣化醇沒(méi)有反應(yīng)?？赡艹霈F(xiàn)維生素D缺乏，低鈣血癥和嚴(yán)重低磷血癥?？赡艹霈F(xiàn)肌無(wú)力，疼痛及特征性的骨骼畸形。腎病腎小管病變，包括近端腎小管性酸中毒和遠(yuǎn)duan腎小管性酸中毒，由于腎臟丟失大量鈣及活性1,25（OH）2D生成減少，可導(dǎo)致嚴(yán)重低血鈣。腎衰竭可導(dǎo)致1,25（OH）2D合成減少，直接腎損害高磷血癥能抑制1-alpha羥化酶（維生素D羥化所需）活性其他原因低鈣血癥的其他病因包括急性胰腺炎（從胰腺釋出的脂肪分解產(chǎn)物與血液中的鈣螯合可引起低血鈣）可導(dǎo)致低血鈣的藥物通常包括用于治療高血鈣的藥物；改變維生素D代謝的抗驚厥藥物（苯妥英、苯巴比妥）和利福平。骨饑餓綜合征（為術(shù)后或藥物治療糾正中至重度甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的持續(xù)性低鈣血癥及低磷血癥，鈣攝入不足而骨形成增強(qiáng)的情況也可能發(fā)生，特別是患有嚴(yán)重囊性纖維性骨炎的患者因甲狀旁腺功能亢進(jìn)而作切除術(shù)后、腎臟移植術(shù)后，但罕見(jiàn)于晚期腎臟疾病接受擬鈣劑治療）。高磷酸鹽血癥（其引起低鈣的機(jī)制未明）。腎功能衰竭患者更易發(fā)生磷酸鹽潴留。低蛋白血癥可使血漿中與蛋白結(jié)合的鈣減少，因結(jié)合蛋白減少而引起的低血鈣不產(chǎn)生癥狀，因?yàn)殁}離子的濃度未變，這一情況被稱為假性低血鈣。釓注射（可能假性降低鈣的濃度）。鎂缺乏（通常在血清鎂濃度<1.0mg/dL[<0.5mmol/L]時(shí)，可導(dǎo)致甲狀旁腺激素相對(duì)缺乏和終末器官對(duì)PTH作用的抵抗；鎂補(bǔ)充增加PTH濃度并改善腎鈣保存）敗血癥休克時(shí)可因PTH釋放受到抑制及25（OH）D向1,25（OH）2D轉(zhuǎn)化減少而引起低血鈣。輸注>10單位的檸檬酸鹽抗凝血液含二價(jià)離子螯合物的放射性對(duì)比劑乙二胺四乙酸鹽（EDTA——在血清總鈣濃度保持不變時(shí)，可降低生物可利用的鈣離子濃度）。盡管大量分泌降鈣素可能導(dǎo)致低鈣血癥，降鈣素對(duì)于血鈣影響甚微。雖然一般認(rèn)為降鈣素分泌過(guò)量會(huì)引起低血鈣，但是血中含大量降鈣素的甲狀腺髓樣癌患者卻極少發(fā)生低血鈣。低鈣血癥的癥狀和體征低鈣血癥通常沒(méi)有癥狀。某些潛在病變的臨床表現(xiàn)（例如，身材矮小、圓臉、智力殘疾、Ia型假性甲狀旁腺功能減退癥基底節(jié)鈣化、白癜風(fēng)伴自身免疫性甲狀旁腺功能減退）可能提示存在甲狀旁腺功能減退。低鈣血癥的臨床表現(xiàn)是由于細(xì)胞膜電位異常引起神經(jīng)肌肉興奮性增高。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀背與腿部的肌肉痙攣較為常見(jiàn)。長(zhǎng)期的低鈣血癥可引起輕度彌漫性腦病。對(duì)于不明原因的癡呆、抑郁或精神病，應(yīng)注意鑒別。偶可出現(xiàn)視乳頭水腫。嚴(yán)重的低鈣血癥指血鈣<7mg/dL（<1.75mmol/l），可引起反射亢進(jìn)，手足抽搐，喉痙攣，或癲癇發(fā)作。手足搐搦是嚴(yán)重低血鈣的特有癥狀，但也可發(fā)生于血中鈣離子降低而無(wú)明顯低血鈣的情況，如嚴(yán)重堿中毒時(shí)。手足搐搦的特征為：感覺(jué)神經(jīng)癥狀如唇、舌、手指和足部感覺(jué)異常手足痙攣，可為持續(xù)性伴疼痛全身肌肉疼痛面肌抽搐手足搐搦的癥狀可自發(fā)出現(xiàn)且明顯，也可潛伏而需要進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)。潛伏性手足搐搦通常發(fā)生于不太嚴(yán)重的低血鈣：7到8mg/dL（1.75～2.20mmol/L）。要確定潛伏性手足搐搦，可在病床邊引發(fā)Chvostek和Trousseau征。Chvostek征為面部肌肉的不自主顫搐，在外耳道前方輕彈面神經(jīng)即可引發(fā)此征。≤10%的健康人和大多數(shù)急性低鈣血癥患者此征可為陽(yáng)性，但慢性低鈣血癥患者此征常為陰性。Trousseau征是通過(guò)減少手部血供來(lái)引發(fā)手足痙攣；方法為在前臂用止血帶結(jié)扎或?qū)⒀獕河?jì)袖帶充氣至高于收縮壓20mmHg，持續(xù)3分鐘。Trousseau征也可發(fā)生于堿中毒、低血鎂、低血鉀和高鉀血、以及6%沒(méi)有明確電解質(zhì)失衡的患者。其他表現(xiàn)慢性低血鈣患者可有許多其他異常，如皮膚干燥、多鱗屑、指甲易碎及毛發(fā)粗糙。Candida念珠菌感染在低血鈣患者中相當(dāng)少見(jiàn)，但在特發(fā)性甲狀旁腺功能減退患者中十分常見(jiàn)。長(zhǎng)期低血鈣患者有時(shí)可出現(xiàn)白內(nèi)障，且糾正血鈣不能使之逆轉(zhuǎn)。低鈣血癥的診斷估算離子鈣濃度（鈣的生理活性形式）測(cè)定血鎂、PTH、血磷、堿性磷酸酶和維生素D的濃度以及尿cAMP及尿磷濃度如患者具有特征性的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)或心律失常，應(yīng)排除低鈣血癥。低鈣往往是偶然發(fā)現(xiàn)的。低鈣血癥是指血清總鈣濃度<8.8mg/dL（<2.2mmol/l）。但是，由于血漿蛋白濃度降低時(shí)總鈣濃度也降低，而鈣離子濃度不受影響；因此，宜根據(jù)血漿白蛋白水平?jīng)Q定血漿中鈣離子濃度。若懷疑游離鈣水平降低，即便血清總鈣水平正常，也應(yīng)測(cè)定游離鈣濃度。血清鈣離子濃度<4.7mg><1.17mmol>低血鈣患者應(yīng)接受腎功能檢測(cè)（例如，尿素氮，肌酸酐），血清磷酸鹽，鎂和堿性磷酸酶測(cè)定。如果找不到低血鈣的明確病因（如堿中毒、腎衰竭或大量輸血），應(yīng)作進(jìn)一步檢查。額外檢查從血鎂、磷酸鹽、甲狀旁腺素、堿性磷酸酶濃度開(kāi)始，偶爾還有維生素D水平，包括（25（OH）D和1,25（OH）2D）。當(dāng)懷疑假性甲狀旁腺功能減退癥時(shí)測(cè)量尿磷和cAMP濃度。測(cè)定血漿中完整PTH分子的水平。由于低鈣血癥是PTH分泌的主要刺激因素。生理情況下，當(dāng)血鈣降低時(shí)，PTH應(yīng)反饋性升高。因此，低鈣時(shí)，PTH低于正常甚或正常低值皆提示甲狀旁腺功能減退。低鈣時(shí)，如PTH水平低于可測(cè)范圍，則提示特發(fā)性甲狀旁腺功能減退。低鈣時(shí)，PTH升高提示假性甲狀旁腺功能減退可能，或維生素D代謝異常甲狀旁腺功能減退癥時(shí)，血清磷酸鹽水平升高，堿性磷酸酶正常。Ⅰ型假性甲狀旁腺功能減退的鑒別要點(diǎn)為盡管血中PTH濃度正常或增高，但患者仍有低血鈣，及尿中cAMP與磷過(guò)低。在激發(fā)試驗(yàn)中，注射甲狀旁腺提取物或重組人PTH后血或尿中cAMP不升高。Ⅰa型假性甲狀旁腺功能減退患者通常還有骨骼異常，如身材矮小及第1、4、5掌骨過(guò)短。Ⅰb型患者有腎病表現(xiàn)而無(wú)骨骼異常。在Ⅱ型假性甲狀旁腺功能減退中，外源性PTH可使尿cAMP增高，但不能使尿磷排泄量和血鈣濃度上升。維生素D缺乏及依賴診斷及維生素水平測(cè)定見(jiàn)他處。嚴(yán)重的低血鈣癥會(huì)影響心電圖。它通常表現(xiàn)為QTc和ST間隔的延長(zhǎng)。復(fù)極化的變化，如T波波峰或逆轉(zhuǎn)也會(huì)發(fā)生。心電圖可能顯示，在嚴(yán)重低鈣血癥患者中偶爾發(fā)生心律失?；蛐呐K傳導(dǎo)阻滯。然而，孤立性低血鈣癥的診斷并不要求心電圖檢測(cè)。鈣離子濃度的估算離子鈣濃度可以通過(guò)常規(guī)化驗(yàn)來(lái)估算，也具有一定的準(zhǔn)確性。低白蛋白血癥患者的血漿總鈣濃度大多降低，這主要反映了蛋白結(jié)合鈣減少，而鈣離子濃度正常。白蛋白濃度每上升或下降1g/dL，血漿總鈣濃度的相應(yīng)變動(dòng)約為0.8mg/dL（0.2mmol/L）。因此，如白蛋白濃度為2.0g/dL(20g/L)（正常時(shí)為4.0g/dL[40g/L])，血漿總鈣濃度應(yīng)下降1.6mg/dL(0.4mmol/L)。同樣地，當(dāng)血清蛋白水平升高時(shí)（如多發(fā)性骨髓瘤），血清總鈣水平也相應(yīng)升高。酸中毒時(shí)，蛋白的結(jié)合力降低，游離鈣水平升高。堿中毒時(shí)游離鈣水平則降低。低鈣血癥的治療靜脈注射葡萄糖酸鈣治療抽搐術(shù)后低鈣：口服鈣劑慢性甲狀旁腺功能減退：口服鈣劑與維生素D手足搐愵發(fā)生手足抽搐時(shí)，可靜脈緩慢推注10%葡萄糖酸鈣10毫升，維持10分鐘。葡萄糖酸鈣多能迅速起效，但只能持續(xù)數(shù)小時(shí)。接下來(lái)的12到24小時(shí)可能需要重復(fù)給藥，亦可將20~30mL的10%葡萄糖酸鈣加入1升5%葡萄糖溶液中連續(xù)輸注。輸注鈣劑對(duì)服用地高辛的患者有相當(dāng)危險(xiǎn)，給藥時(shí)速度應(yīng)緩慢并進(jìn)行心電圖持續(xù)監(jiān)護(hù)以防低鉀血癥。當(dāng)手足搐搦癥與低鎂血癥有關(guān)時(shí)，補(bǔ)充鈣或鉀只能使癥狀短暫緩解，只有補(bǔ)鎂才能使癥狀永久解除。通常需靜脈給予10％硫酸鎂溶液1克/（10毫升），隨后口服鎂鹽（例如，葡萄糖酸鎂500~1000毫克，每日3次）。經(jīng)驗(yàn)與提示輸注鈣劑對(duì)服用digoxin地高辛的患者有相當(dāng)危險(xiǎn)，給藥時(shí)速度應(yīng)緩慢并進(jìn)行心電圖持續(xù)監(jiān)護(hù)以防低鉀血癥。短暫性甲狀旁腺功能減退對(duì)于甲狀腺切除術(shù)或部分性甲狀旁腺切除術(shù)后所發(fā)生的暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退，口服補(bǔ)鈣即可：每日補(bǔ)充1～2g元素鈣，可予葡萄糖酸鈣（90mg元素鈣/1g）或碳酸鈣（400mg元素鈣/1g。甲狀旁腺次全切除可能導(dǎo)致特別嚴(yán)重而持久的低血鈣，尤其是伴有慢性腎臟疾病或腫瘤很大的患者。術(shù)后可能需要在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)經(jīng)靜脈補(bǔ)鈣，劑量可達(dá)每天1g元素鈣（如111mL/天葡萄糖酸鈣，包含90mg元素鈣/10mL），持續(xù)5～10天，然后才能改為口服鈣劑和維生素D。此時(shí)，血漿堿性磷酸酶增高可能代表了骨骼對(duì)鈣的快速攝取。在血漿堿性磷酸酶濃度開(kāi)始下降之前，患者對(duì)靜脈大量補(bǔ)鈣的需求一般不會(huì)減低。慢性低鈣血癥在慢性低血鈣中，口服鈣劑以及需要時(shí)補(bǔ)充維生素D一般已經(jīng)足夠：或可給予1~2g元素鈣/天，作為鈣葡糖酸鹽或鈣碳酸鹽。對(duì)于沒(méi)有腎功能衰竭或甲狀旁腺功能減退癥的患者，維生素D作為標(biāo)準(zhǔn)口服補(bǔ)充劑給予（例如，維生素D3、膽鈣化醇20mcg[800IU]每天一次）。若不合理飲食或補(bǔ)充鈣和PO4，維生素D治療無(wú)效。對(duì)于腎功能衰竭患者，應(yīng)使用骨化三醇或其他不需要腎臟代謝改變的維生素D類似物（如阿法骨化醇、二氫速甾醇）。對(duì)于甲狀旁腺功能減退患者，將膽鈣化醇轉(zhuǎn)化為其活性形式有困難，通常也需要鈣三醇，通常每天0.5～2mcg，口服。在少數(shù)情況下，假性甲狀旁腺功能減退癥僅口服補(bǔ)鈣即可緩解，