醫(yī)療風險的形成與防控概論

醫(yī)療風險的形成與防控概論第一章醫(yī)療風險概述【本章要點】本章主要闡述了醫(yī)療風險的概念、性質(zhì)與特點，以及判斷醫(yī)療風險事件是否要承擔責任的主要依據(jù)。醫(yī)療風險是一個新近提出來的，近年來各國醫(yī)學管理學界普遍關(guān)注的概念，也是臨床醫(yī)學面臨的一個挑戰(zhàn)。因為風險的增加給臨床工作者和醫(yī)院的管理者都提出了一個現(xiàn)實的問題。一旦發(fā)生風險，首先會面臨患者權(quán)益的維護和由此而招來的赍任和法律追究、索賠、糾紛事件。處理的不好，還可能引發(fā)媒體的介人，在社會上被曝光，原本很小的矛盾利益沖突或醫(yī)療風險演變成了一個較大的社會危機事件。所以必然地會引起臨床工作者和管理者的高度重視。醫(yī)療風險的預防與處理涉及許多跨學科的理論和方法，就醫(yī)療風險而言，雖然是一個業(yè)務性或管理性比較單純的問題，但是要處理好這個單純的問題卻巳經(jīng)涉及十分龐大和復雜的，并且是跨學科的理論和方法。要解決這一問題，已經(jīng)形成了其特有的相對獨立的-完整系統(tǒng)的理論體系。因此，完全可以稱其為一門新的理論學科。學習應用好相關(guān)的理論和方法，已經(jīng)成了臨床工作者、醫(yī)療管理工作者必須具備的條件。第一節(jié)定義與相關(guān)概念一、定義醫(yī)療風險不是我國新近發(fā)生的問題，它是世界醫(yī)學普遍面臨的問題，只是人們目前還處于就事論事的研究階段，還沒有把它當澉一門系統(tǒng)的學問進行理論思維。國外目前對醫(yī)療風險也沒有公認的，科學的定義。但是在理論和方法上.比我國更關(guān)注這方面的研究，大部分籠統(tǒng)稱為醫(yī)療不良事件，或者稱為醫(yī)療缺陷。多數(shù)是從質(zhì)量管理和患者安全的角度來討論的，這其中包含有中西方文化的差異，實際上如果要進行理論研究應該有一個統(tǒng)一的概念，如醫(yī)療不良事件、錯誤事件、醫(yī)療缺陷等。醫(yī)療風險的定義，有狹義和廣義之分。醫(yī)療風險狹義的定義是指在醫(yī)療過程中可能發(fā)生醫(yī)療目的之外的危險因素.而這種因素雖然存在，但不一定會造成不良后果I有人稱其為"遭受損害的可能性"。而廣義的定義一般是指已經(jīng)發(fā)生了醫(yī)療目的之外的不良事件。如藥物的不良反應，醫(yī)療中的誤診誤治或差錯事故，并由此導致患者健康，生理、心理及其他相關(guān)權(quán)益被損害的意外風險事件。而通常是指由于各種原0已經(jīng)發(fā)生的、帶來后果的情況。二、相關(guān)概念1.醫(yī)療風險與醫(yī)療安全醫(yī)療風險與醫(yī)疔安全是關(guān)系密切的兩個不同的概念。從事物的性質(zhì)而言，醫(yī)療風險指的是一種可能性，是對醫(yī)患雙方來講的，因為，雖然主要承擔風險的是患者，但如果風險被患者追究，醫(yī)務人員和醫(yī)院也可能承擔風險和損失，甚至風險還可以演變?yōu)殡y以控制的.完全被動的更大危機，醫(yī)院完全處于被動狀態(tài)。醫(yī)療風險是從醫(yī)學科學的角度來討論的.是值得醫(yī)學界來研究如何預防和避免的問題。醫(yī)療安全一般是從管理的角度，特別是從醫(yī)院質(zhì)量管理的方面來強調(diào)的，希望醫(yī)務人員通過落實制度、提髙質(zhì)量，避免風險，來保唪醫(yī)療安全，醫(yī)療安全是希望達到的沒有風險的目標和最終結(jié)果。由此可見，二者關(guān)系雖然十分密切，但所指的內(nèi)涵和本質(zhì)卻不一樣。醫(yī)療安全雖然是期望達到的目標和最終結(jié)果，但是，作為一項風險較高的醫(yī)療活動，風險無處不在，隨時可能發(fā)生。只能研究其預防的規(guī)律和防范措施，而無法徹底杜絕，最多也只能是把風險降低到最低限度。1.醫(yī)療風險與醫(yī)療危機醫(yī)療風險與醫(yī)療危機二者的關(guān)系是十分密切的。醫(yī)療風險是醫(yī)療過程中，在醫(yī)療目的之外發(fā)生的意外不良事件。而醫(yī)療危機是在這些事件的基礎上，由于處理方法不當，或其他復雜的原因而并發(fā)的社會影響較大的被動事件。這主要是雙方由于復雜的原因，如情緒激動無法控制，或為了實現(xiàn)特殊的目的要求，釀成了大的危機事件，或動用了媒體在社會上給個人和單位造成了較大的影響，使醫(yī)院在一個時期內(nèi)處于十分被動、難堪的地位。一般將這種現(xiàn)象稱為危機。在過去，"危機"本來是一個醫(yī)學名詞，后來成了一個社會學名詞，是社會學家對某些影響較大事件的描述。由此可見.危機是風險的繼續(xù)發(fā)展和延仲，關(guān)于發(fā)展的方向其中主要涉及處理方法和控制措施方面的問題.當然也有當事者對風險事件的敏感性、性質(zhì)的認定、重視的程度、處理的技巧和雙方溝通的問題。如--個很小的醫(yī)療差錯，如果沒有得到及時、合理的解決,使患者家屬產(chǎn)生了情緒激動.在激動的情況下，動手打傷了醫(yī)務人員，或打砸了醫(yī)療設備，引起社會、公安、媒體的介人就屬于這種情況。本來事件并不大，但造成的后果卻十分嚴重，這就是醫(yī)療風險演變成醫(yī)療危機的典型發(fā)展歷程。第二節(jié)性質(zhì)與特點醫(yī)療風險是發(fā)生在醫(yī)疔過程之中或由醫(yī)療行為造成的醫(yī)療目的之外的風險事件。它不單純是對患方而言的，而是醫(yī)患雙方共同承擔的風險。所以，醫(yī)療風險將是未來臨床醫(yī)學面臨的重大課題，是每個醫(yī)務人員都必須高度重視的一個新的學科領域。根據(jù)其性質(zhì)及發(fā)生的規(guī)律，醫(yī)療風險有如下性質(zhì)特點。一、普遍性所謂普遍性是指醫(yī)療風險無處不在，在醫(yī)療過程中，每一個微小的醫(yī)療行為都可能發(fā)生，甚至與患者交流過程中的每一句話，都可能在不經(jīng)意中演變成較大的醫(yī)療風險事件。所以，對待醫(yī)療風險既不能麻痹大意，缺乏防范意識，又不能根本不去研究其規(guī)律性，不從理論和實踐兩個方面總結(jié)和歸納，使醫(yī)務人員根本不掌握這方面的知識和防范技巧。二、突然性醫(yī)療風險一個重要的特點就是發(fā)生比較突然，事前缺乏應有的準備，在正常醫(yī)療活動中，按照常理和醫(yī)患之間所期望的目標.應該是安全無事的。但是.事情的結(jié)果卻不是這樣，也許會發(fā)生診斷的失誤，所得出的診斷結(jié)論與疾病的本質(zhì)不符，或者僅僅是接近本質(zhì)。也可能所做的診斷是疾病本質(zhì)某一個方面的反映，而按這種確診結(jié)論所給予的治療方案顯然就缺乏了應有的針對性，這其中就可能潛在了某些風險的因素。最低的風險是治療方案沒有達到預期的結(jié)果，使患者的治療時間延長.費用增加，對患者本身就成了一種風險。另外,按照正常的醫(yī)療程序和醫(yī)療方案進行治療，但是在用藥過程中發(fā)生了過敏反應和藥物的毒性反應。醫(yī)生不得不采取原方案之外的搶救過敏的醫(yī)療措施，也許預先根本沒有這方面的思想準備.這種意外的風險事件是突然發(fā)生的。在外科手術(shù)過程中，一個很小的手術(shù)操作也需要麻醉。按照常規(guī)也許是非常單純的外科操作，但是遇到的患者正好是一個精神高度緊張或一個高敏的體質(zhì)，剛開始麻醉就出現(xiàn)了休克、呼吸或心臟驟停，這種突如其來的意外事件可以使醫(yī)患雙方都感到措手不及。三、多因性所謂多因性是指一件風險事件發(fā)生之后，常常是多種因素，或者是長時間的積累造成的，很難找到其主導性的原因。因為這其中可能關(guān)系到服務的滿意度，醫(yī)療過程中的每一項操作，也可能關(guān)系到患者預期結(jié)果的期望值，還可能僅僅就是醫(yī)患之間的不信任產(chǎn)生的一連串心理變化。一件醫(yī)療風險的發(fā)生，難以找到確切的原因，這一切都是醫(yī)療風險難以防范的特點?？梢苑譃轱@性和隱性兩種。顯性風險即醫(yī)療事件發(fā)生短時間內(nèi)出現(xiàn)的風險，患方和醫(yī)方都可以立即感覺到，這種風險包括藥物的毒副作用、過敏.手術(shù)和其他檢査導致的并發(fā)癥及意外，如麻醉意外等。顯性風險具有損害明顯，時間短、發(fā)展快等特點。而隱性風險則與其相反，具有某些隱蔽性，延遲發(fā)現(xiàn)性，相對損害較輕等特點。因此，隱性風險不太容易被發(fā)現(xiàn)。如藥物的毒副作用可能在用藥幾個月或幾年之后才發(fā)現(xiàn)造成了某種損害。在這樣的情況下.患者雖然承擔了不應有的損失.但不一定會給醫(yī)院增加麻煩。這是因為：一是患者難以發(fā)現(xiàn)，即使損害發(fā)生，患者也許并不知道其真正的原因，所以只好自己默默承受。二是知道其原因，但由于時間過久，在這個過程中.可能有多次患病、診療、用藥等過程，難以找到確切的損害證據(jù).也只能不了了之，這種情況也許不會給醫(yī)院帶來什么大的風險。二、貴任判斷一個醫(yī)療風險事件是否要承擔責任的主要依據(jù)，一是醫(yī)務人員在操作過程中有沒有程序上的違規(guī)，也就是有沒有違反制度。如果違反了，又出現(xiàn)了不該出現(xiàn)的風險，這當然根據(jù)事件的性質(zhì)和程度要承擔相應的責任。二是操作過程中是否做到了心中有數(shù)，預先對風險的可能性進行評估，并有多種應對的方案。如果做到了這些就可以不承擔責仟。三是醫(yī)療過程中是否按照常規(guī)和經(jīng)驗認真、細心地操作，如果主觀上沒有失誤，這種情況下出現(xiàn)了問題，也不應該承擔責任。相反.不按程序辦事，事前沒有履行應該做的工作，憑主觀想象，不請示、不報告，聽不進別人的意見.-意孤行，操作過程中有麻痹大意的現(xiàn)象，這當然難以得到患者的理解和原諒。醫(yī)學是一門實踐性、探索性、未知性及風險性較強的職業(yè)，有些復雜的疾病現(xiàn)象，無論多么高明的醫(yī)生，只能是多次經(jīng)過之后才能夠認識。所以.實踐性的特點就是在實踐中不斷地總結(jié)經(jīng)驗教訓，不能要求醫(yī)生100%的成功，要給醫(yī)生實踐、總結(jié)經(jīng)驗教訓的機會。只有這樣，才是實事求是的，才是合理的。1.何謂醫(yī)療風險？醫(yī)療風險具有哪些性質(zhì)特點？1.醫(yī)療風險事件是否承擔責任的主要依據(jù)有哪些？第二章醫(yī)患關(guān)系因素【本章要點】本章主要討論醫(yī)患關(guān)系的形成和法律屬性，對醫(yī)患關(guān)系新特點、新變化的認識理解。長期以來，醫(yī)患關(guān)系一直是友善的、穩(wěn)定的朋友關(guān)系。而隨著商品經(jīng)濟的發(fā)展和法制社會的到來，醫(yī)患關(guān)系巳經(jīng)發(fā)生了較大的變化，醫(yī)疔風險和醫(yī)患糾紛的增加，主要是由于傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變造成的。第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系的形成與屬性—、醫(yī)患關(guān)系的形成醫(yī)患關(guān)系是以醫(yī)務人員.醫(yī)院為一方（即醫(yī)方），以患者、家屬及患者所在的單位為另一方（即患方），自然形成的自愿結(jié)合的一種社會人際關(guān)系。當患者發(fā)生了疾病，又有了求醫(yī)的行為發(fā)生之后，到醫(yī)院接受了醫(yī)務人員的診療服務時，患方與醫(yī)方的醫(yī)患關(guān)系就開始形成。由此可見，醫(yī)患關(guān)系必須是在特定的時間內(nèi)，特定的環(huán)境下形成的人際關(guān)系。在形成這種關(guān)系的同時，雙方也就形成了法律責任。從法學上講，患者從開始求醫(yī)起，雙方的合同關(guān)系便開始形成。但是，這種合同關(guān)系并不是以文字的方式確立的。雖然沒有文宇的簽訂，伹是雙方都在履行社會普遍公認的及法規(guī)規(guī)定的各自行為。二、醫(yī)患關(guān)系的法律屬性在司法實踐中，法學界有人將醫(yī)患關(guān)系視為消費法律關(guān)系。醫(yī)學界持這種認識者也有許多人，他們強調(diào)用《消費者權(quán)益保癉法》來處理醫(yī)患糾紛，來維護患方合法權(quán)益。持這種觀點的人認為：患者到醫(yī)院看病就是一種消費.稱作健康消費，患者也就想當然的稱為消費者。這種觀點也是缺乏根據(jù)的，最大的失誤是把生活消費和經(jīng)濟學意義上的消費混同于法律上的消費。實際上，一般消費者的權(quán)利，患者是根本無法享受的,《消費者權(quán)益保陣法》僅適用于私人物品的消費，不適用于公共物品的消費。無論從哪方面講，醫(yī)患之間都無法用一般的消費法律關(guān)系來看待。其理由如患者不等同于一般的消費者，首先消費者到商場或飯店消費是可以根據(jù)自己的意愿選擇的，可以貨比三家，然后做出決定。但是患者卻不能，如在某一個區(qū)域發(fā)生了交通意外.患者當時出血不止，他只有選擇離出事地點最近的醫(yī)院進行應急處理。在某些特殊情況下，患者突然昏倒，不省人事，被他人救到醫(yī)院診治，以緩解病情。這時患者哪里有選擇的余地呢？盡管目前都在倡導患者可以選擇醫(yī)生，就患者而言，這是為了取得更好的治療效果，是為了享受更高層次的醫(yī)療服務；醫(yī)生并不能選擇患者。顯然二者并沒有平等的權(quán)利，這和一般的消費也是有區(qū)別的。衛(wèi)生行政部門反復強調(diào)甚至下發(fā)文件規(guī)定，無論患者是否交納醫(yī)療費，醫(yī)院都應該全心全意地積極搶救患者，這是醫(yī)療工作的性質(zhì)所決定的，也是醫(yī)學的特殊性所在。試想無論多么好的商場、飯店或其他消費場所,有可以不交錢先消費的優(yōu)質(zhì)待遇嗎？無論承諾多么優(yōu)越的商場也許都沒有這樣的規(guī)定。由此可見，患者雖然可以把健康消費看作是一種消費，但絕不等同于一般的消費，否則就是拿生命和健康開玩笑，是無視健康和生命價值的表現(xiàn)。因此.也不能用消費法律關(guān)系來看待醫(yī)患關(guān)系。第二節(jié)醫(yī)患關(guān)系的新特點醫(yī)患關(guān)系受多學科的關(guān)注.多學科的理論觀念幾乎都滲透到醫(yī)患關(guān)系中。因此，要研究醫(yī)患雙方的矛盾、利益沖突和糾紛.首先應深刻地理解目前醫(yī)患關(guān)系所出現(xiàn)的新特點、新變化和醫(yī)患關(guān)系所涉及的內(nèi)容。一、受多學科的關(guān)注醫(yī)患關(guān)系雖然僅是醫(yī)方和患方的關(guān)系，但是它卻受到多學科的關(guān)注和影響，既不能單從醫(yī)學來看待，也不能從簡單的消費、供求來看待。醫(yī)患關(guān)系中涉及醫(yī)學倫理學、醫(yī)學社會學，醫(yī)學心理學、醫(yī)院管理和行為科學。在法制社會的今天，又涉及很多醫(yī)學法學方面的理論和知識。醫(yī)患關(guān)系的和諧有利于社會的穩(wěn)定，醫(yī)學活動本身就滲透著濃厚的倫理和美學的內(nèi)容。因此，它會涉及患者及家庭的幸福和歡樂。隨著社會的變化，醫(yī)患關(guān)系具有明顯的時代特征，它既是歷史的、民族的，又是隨著時代的變化而變化的。如果不能用變化的眼光對待醫(yī)患關(guān)系，那就難以理解醫(yī)患關(guān)系中出現(xiàn)的新思潮。如患者對自身利益的保護，對知情權(quán)、選擇權(quán)的重視,那么必然會招來麻煩，甚至法律糾紛。在醫(yī)療過程中如果不從心理學、倫理學等方面看待醫(yī)患關(guān)系，就難以了解患者心理方面的變化,所有的醫(yī)療行為也就無法滿足患者的需要，更不好理解日益增多的醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因。二、自愿與人道醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)患雙方自愿形成的關(guān)系，所以二者是平等的，患者有權(quán)選擇醫(yī)院，選擇醫(yī)生，這純粹是個人的意愿。醫(yī)方不能拒絕和拒收患者，雖然醫(yī)院可以選擇屬于自己專業(yè)內(nèi)的患者，這是為了使患者取得更好的治療效果，在治療過程中，必須貫徹平等自愿的原則。醫(yī)生雖然可以對病人實施侵人性的治療措施，如麻醉7開刀，切除病變的臟器，伹是在采取這些措施之前，必須征得患者及家屬同意，只有授權(quán)簽字后才能實施。以往基本上是由醫(yī)生說了算，家長式的醫(yī)療行為現(xiàn)在已經(jīng)過時。除了自愿之外，醫(yī)患關(guān)系中還滲透著濃厚的人道主義，這是醫(yī)患關(guān)系和其他人際關(guān)系所不同之處。醫(yī)療服務是一種實踐人道主義的職業(yè)，醫(yī)生的醫(yī)療行為既代表其個人，更代表所在醫(yī)院，甚至是國家健康事業(yè)的實踐者。在醫(yī)生的職責中,既有道德義務，又有法律義務，還必須受醫(yī)學倫理學的約東。所以，醫(yī)生在行醫(yī)過程中必須作風嚴謹、小心，隨時誠惶誠恐、如臨深淵，如履薄冰、善待生命.尊重患者。因為他面對的是世界上最寶貴的生命.他代表的是國家對社會的責任和法律賦予的義務。三、文化和法律共存從社會分工來講,從醫(yī)者是一種社會分工，就醫(yī)患之間而言為患者服務是服務與被服務的關(guān)系。但是，他絕非一般的服務，在服務過程中，體現(xiàn)知識、技術(shù)，藝術(shù)和雙方的利益，這其中必然要用一定的或者是高尚的道德來支配。理想的醫(yī)患關(guān)系必須是以誠信為基礎，互相的尊重和信任，互相間配合默契。只有這樣醫(yī)生才能盡心地為病人服務，病人才能從醫(yī)生的服務中獲得利益。因此，醫(yī)患之間，它又與一定的文化背景相聯(lián)系，如不同民族及信仰的人。當形成醫(yī)患關(guān)系時，兩者之間需要文化的融合、交流，相互的尊重。特別是醫(yī)方要尊重患方的文化背景、民族信仰，不能把自己的文化信仰強加給患方.這樣容易形成患方心理情緒的矛盾。由于醫(yī)患雙方都生活在商品經(jīng)濟條件下，各自都要強調(diào)自己的利益，所以醫(yī)患關(guān)系中又有很重的法律關(guān)系。因為在法制社會里，只有雙方都受到法律的保護和約束，才能維護雙方的利益。在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)方雖然處在主導的地位，是要靠自己的專業(yè)素質(zhì)和良好的心理索質(zhì)以及高尚的道德情操來從事醫(yī)療行為.但是也必須使自己的行為符合法律的規(guī)范。否則即使有良好的愿望也容易出現(xiàn)矛盾和不被患者理解的地方。我們認為，這些醫(yī)患關(guān)系中的特殊性絕不同于一般的社會人際關(guān)系。對醫(yī)務人員來講只有重視這些特殊性，才能處理好醫(yī)患關(guān)系，取得病人的信任,從根本上減少糾紛的發(fā)生。1.醫(yī)患關(guān)系具有哪些新的特點？1.如何理解醫(yī)患關(guān)系的法律屬性？第三章醫(yī)學特點因素【本章要點】本章從醫(yī)學特點的生物學、心理學、社會學三個方面闡述了醫(yī)療風險形成的內(nèi)在聯(lián)系。醫(yī)療風險之所以無處不在，隨時都可能發(fā)生，這是由醫(yī)學的特點和性質(zhì)所決定的。可以說，醫(yī)學涉及的知識之廣，幾乎囊括了所有自然科學和社會科學的知識。由于沒有一個固定的規(guī)律和模式，同樣的一種疾病，表現(xiàn)在不同的人身上，癥狀和體征可以千差萬別，同樣的一種有效藥物，用在不同的人身上，一個人可以藥到病除，另一個人則可以沒有效果或者效果極差。所以，醫(yī)學的規(guī)律是模糊的，是靠長期的經(jīng)驗積累而感受的，這些與其他學科不同的特點就決定了風險隨時可能發(fā)生.甚至有時難以預料。對此,其他學科的工作者和患者往往不能理解，許多人把醫(yī)療風險常常歸罪于貴任心，實際上這是醫(yī)學的特殊性所決定的，并不是責任心可以完全代表的。這里就醫(yī)學的特點和醫(yī)療風險之間的關(guān)系進行分析。第一節(jié)生物學特點臨床醫(yī)學的直接研究對獻是人，一個有生命的機體。人既具有-般的生物學性質(zhì)，又具有其他生物所不具備的特殊性質(zhì)和特殊機能，臨床上又不能把人看作是完全生物的人，因為人除了其生物特性之外,又具有其他生物所不具備的靈敏的思維.根據(jù)自己目的和心理而多變的語言、具有豐富的情感和功能復雜而細巧的組織器官系統(tǒng)。在臨床上，每個患者站在醫(yī)生面前時，雖然都是以病人的身份出現(xiàn)，但是病人與病人之間的差別卻是十分懸殊的，同樣的一種疾病在診斷學中所描寫的疾病特點、癥狀體征是一致的，但是當某種疾病表瑰在每個患者身上時,患者的訴說.臨床表現(xiàn)的體征卻是千差萬別的。同樣是一種疼痛，有些人的痛閾較低，面對疼痛而不以為然，而另一些人則較高，稍微的疼痛則難以忍受，這必然給醫(yī)生判斷病情增加了許多不確定性和難以把握性。一、遺傳因素不同的患者來自不同的家庭背景，有著各自的血緣關(guān)系和特有的遺傳基因。就目前所知，遺傳性疾病巳達數(shù)千種之多，而且還不斷有新的病種發(fā)現(xiàn)。有些遺傳性疾病的癥狀體征、特殊表現(xiàn)是明顯可見的，患者本身也是知道的，而有些則是不明顯的，某些隱性遺傳性疾病雖然與血緣有關(guān),也是遺傳引起，但是疾病的表現(xiàn)要隔代甚至要隔幾代之后方能出現(xiàn)，因此連患者自己都難以了解。所以，病人在向醫(yī)生提供病史時，有些情況是不可能完全提供的，這就需要醫(yī)生去認真地追蹤分析。由于每個患者來自不同的遺傳基因，其機體的狀況是不一樣的：同樣的致病因子，作用于不同的個體時，有些人就會患病，有些人則安然無恙,或者有些人病情輕，有些人病情重。如果醫(yī)生用教科書上的同一標準來對待不同的患者，必然會出現(xiàn)誤差。由于機體的狀況不同，對疾病的反映不完全一致，同一種疾病發(fā)生在不同患者身上時，有的臨床表現(xiàn)非常典型，和教科書上講的一模一樣；有的則不卜分典型，這種情況臨床上非常多見。即使兩個患者是同胞兄弟，具有相同的遺傳基因，但當他們患有同樣的疾病時.各自的癥狀體征也不可能完全一樣。這就必然增加了醫(yī)生做出診斷的復雜性，也給醫(yī)生提出了特殊的分析和判斷問題的要求和能力。二、年齡、性別因素同樣是病人，性別有男女不同，年齡又有大小之分。即使患有同樣一種疾病，各自的表現(xiàn)卻可以大不一樣。以急性腹痛為例，女性妊娠期的急腹癥，可以因妊娠將內(nèi)臟壓迫推移，改變其原來的解剖位置.出現(xiàn)變異的癥狀體征，如果醫(yī)生缺乏這方面的知識，仍按照正常狀況下所描述的癥狀體征來判斷疾病的位置，肯定會發(fā)生錯誤。因此女性急腹癥，較男性更容易發(fā)生誤診，其主要原因就是位置的變異。兒童急腹癥，由于兒童機體的感覺能力和神經(jīng)反射傳導功能尚不健全，表現(xiàn)出來的癥狀體征沒有成年人的典型，再加上兒童陳述病史和癥狀不夠準確，很難描述得清楚，常常僅以哭鬧為主要表現(xiàn)，醫(yī)生查體時又不容易很好地配合，如果醫(yī)生像對待成人那樣要求出現(xiàn)有很典型的癥狀體征時再做診斷，就有可能因延遲診斷而導致不良的后果。而中年女性或肥胖的男性，由于腹部脂肪堆積、肌肉變薄，在發(fā)生急腹癥時，體征也可能變得不十分典型，腹肌緊張的表現(xiàn)則很不明顯。老年人由于機體神經(jīng)反射能力下降，感覺遲鈍，加上腹壁肌肉松軟、脂肪增厚，常常因醫(yī)生檢査不出典型的定位體征而遲遲難以診斷。這些特點似乎十分平常，但是在臨床上卻常常因為忽略了這些不很令人注意的特點而發(fā)生了不該發(fā)生的誤診，因為在醫(yī)生看來這是常見的疾病。急腹癥患者誤診最多發(fā)生在兒童及老年人，就是因為兒童和老年人具有特殊性，而這些特殊性又常常容易被忽略，因為醫(yī)生多數(shù)情況下是按照教科書上講的典型體征來推斷病情的。三、行為、習慣因素各自的生活環(huán)境和習慣嗜好不同，對疾病的易感性也是不同的。在發(fā)生疾病的情況下對待疾病的態(tài)度不一樣，所表現(xiàn)出來的主訴特征及臨床表現(xiàn)也會有很大差距。比如臨床上許多疾病的發(fā)生原因與吸煙或幽酒有關(guān)，如果醫(yī)生把這些習慣視為平常,在采集病史時將其忽略，就可能不會及時地把與這些嗜好有關(guān)的疾病聯(lián)系在一起進行分析。肝硬化有肝炎性肝硬化和酒精中毒性肝硬化之分，如果遺漏了病人的豳酒史，就可能將酒精中毒性肝硬化誤診為肝炎性肝硬化，而這兩者在治療方法上又不完全相同。如果所選擇的治療方法是缺乏針對性的，患者的治療效果可想而知。一般的生活習慣、行為是如此，特殊的行為、習慣更是如此。如同性戀和其他性心理行為的異常.這些行為帶有隱秘的性質(zhì)，通?；颊卟辉副粍e人知道.如果醫(yī)生不是有目的、有重點地詢問，或者詢問時不注意環(huán)境、場合，不講究方法，是很難了解到真情的.而這些資料常常是對某些疾病的診斷具有十分重要的意義，如性病、艾滋病,未追問到婚外性行為或吸毒史那就很難以診斷。四、性格、情志因素人群中性格也是各種各樣的，從而反映在疾病方面也會有不同的態(tài)度，有些人患很小的疾病可能就會憂心仲忡，心理壓力明顯，而有些人即使是再嚴重的疾病也不以為然，能夠面對現(xiàn)實。醫(yī)生面對這些對疾病反映不同的態(tài)度，無形中增加了診斷工作的復雜性。另外,臨床上不少的疾病與患者自身心理情緒有關(guān),而不良的心理傭緒的產(chǎn)生常常與某些特殊的性格、家庭環(huán)境、人際關(guān)系相聯(lián)系。但是臨床診斷的時間短暫，在醫(yī)生與患者短暫的接觸過程中，醫(yī)生很難準確地掌握每個病人的性格特征、家庭背景及人際關(guān)系，然而這些因素卻對疾病的發(fā)生和發(fā)展具有巨大的作用。另外，同樣是病人，但是各自所受的教育程度不同、所處的生活環(huán)境和工作經(jīng)歷不同，對事物的認識能力也不同。如果不能清楚地了解,就有可能使自己的診斷思路出現(xiàn)誤差.從而導致風險的發(fā)生。第二節(jié)心理學特點人與其他動物不同的另一個特點是心理學特點，人是唯一具有復雜的思維、語言、行為的動物，而人類的一切活動既受其生理的支配，更受著心理社會因素的制約。在臨床上，患者在就診過程中，醫(yī)生接觸到的不伹是患者，而且還有患者的親屬或陪伴者，后者雖然不是病人，但是在就醫(yī)時，他們各自所懷有的目的及心理動態(tài)卻會直接影響到患者病史陳述的正確性、可信性，從而影響著醫(yī)生的診斷結(jié)果?？煽?真實.全面的病史是正確診斷的依據(jù)；相反，則可能把醫(yī)生的思路引向歧途，成為導致誤診的根源，埋下風險的種子。臨床上一些原因并不復雜的疾病,但醫(yī)生卻未能及時地診斷，甚至發(fā)生了誤診或醫(yī)療糾紛。有些并非是醫(yī)生技術(shù)問題，許多常常是由于就醫(yī)者（包括患者及其陪伴者）提供的病史不真實，甚至是虛假的病史，或者是自相矛盾的，這是由于患者及陪伴者各自特殊的目的和心理需要所造成的。比如一個因為與他人打架受傷或交通事故意外損傷而就診的人，當他在思想上希望住院而又惟恐醫(yī)院拒收時，他所提供的病史、對傷情描述的程度往往要比實際情況更嚴重一些。某些陪伴病人就診的人也許是出于對患者的關(guān)心，患者自身出于對病情的恐懼和擔憂，為了引起醫(yī)生的重視可能會或多或少地夸大其癥狀和體征，希望醫(yī)生能夠認真檢査，避免遺漏，及時診斷。另外一些病人雖然有期待醫(yī)生及時確診的愿望，但是也許是由于自尊心或有親人陪伴，不愿把與其發(fā)病有密切關(guān)系的隱秘說出來，而有意隱瞞。雖然這些病人的本意并不希望發(fā)生誤診，或造成什么風險，但是這種行為的結(jié)果卻增加了醫(yī)生確診的難度，為不能及時地確診創(chuàng)造了條件。臨床上經(jīng)常見到某些癌癥患者，本來在其他醫(yī)院巳經(jīng)確診，但是由于自身缺乏思想準備，感到有些突然，在心理上對已有的診斷難以接受，故抱懷疑態(tài)度，總是希望得到一個在心理上更樂意接受的結(jié)果，于是便到另一家醫(yī)院就診，希望得到不是癌癥的診斷。在重新就診時，就往往會把已經(jīng)做出的診斷甚至病史隱瞞起來，患者這樣做的目的，一是要驗證一下其他醫(yī)院的診斷是否正確；二是希望考察和體驗一下新醫(yī)生的診斷水平，這種心理狀態(tài)并非壞事.而是不希望接受巳患癌癥的現(xiàn)實.是一種對自己未來的美好期待，是癌癥患者特有的否認心理。但是，這卻為醫(yī)生的診斷增加了難度?；颊咴谕t(yī)生接觸的過程中，醫(yī)生的職業(yè)形象及醫(yī)院陌生的環(huán)境都可能使患者產(chǎn)生復雜的心理情緒。如醫(yī)生在行為上表現(xiàn)出傲慢和輕浮-態(tài)度生硬，會使病人對醫(yī)生產(chǎn)生不信任的心理，從而影響對自己病史和癥狀的陳述。對醫(yī)生來說，有些行為也許已經(jīng)習以為常，自己并不在意，但是對初次就診的患者來說，可能考慮的就很多，一旦在頭腦里產(chǎn)生了不信無的心理，就不會把所有的病史傾訴出來，而醫(yī)生得不到這些全面系統(tǒng)的病史，診斷就會陷人被動。所以，醫(yī)生應該設法適應患者，而隨時注意自己的言論和行為，當接觸患者時要有職業(yè)的親近感，而減少患者對自己的陌生感、畏懼感。因為，患者及其家屬的各種復雜的心理活動既受自身某些目的、愿望的支配，又受周圍環(huán)境及醫(yī)生外表印象的影響，這些特點正是人類與其他動物的重要區(qū)別所在。所以，認識人類的病癥要比認識其他事物復雜得多、困難得多。這些都是風險無處不在、隨時發(fā)生的原因。第三節(jié)社會學特點人是生活在社會上的，人類的疾病隨時都與其所生活的社會環(huán)境、社會變化、經(jīng)濟水平、生活習慣有著密切的關(guān)系。因此，醫(yī)生不單純是一個專業(yè)性的醫(yī)務工作者，而一定要是具有豐富的社會學知識的學者。對待某一種疾病也必須從社會的大環(huán)境方面來考察和分析，否則就會把自己的思路局限在僅僅是疾病這一狹小的范圍內(nèi)。如果在臨床上忽視了疾病的社會學特點，對自身業(yè)務的提高會造成明顯的限制和影響。社會的發(fā)展變化對人類疾病的影響是全面的.既可以影響到疾病發(fā)生的種類，也可以改變疾病原有的癥狀.體征及病人的主訴特點。因為，人隨時都在受著社會、思想文化的制約和影響。隨著社會的進歩.人類物質(zhì)文化生活的變化，人類的疾病種類及疾病的表現(xiàn)也會不斷地發(fā)生變化。一些疾病隨著社會的進歩被消滅了.而新的疾病隨著社會環(huán)埦的變化又會出瑰。所以，無論臨床經(jīng)驗多么豐富的醫(yī)生，也難免會遇到未曾認識的疾病并因此而發(fā)生誤診。如水俁病、艾滋?。ǐ@得性免疫缺陷綜合征入非典型性肺炎等，在過去都是未曾所聞的疾病，而今天卻危及著人類的生命。如果在思想上對可能新發(fā)生的疾病缺乏認識，就不可能考慮在診斷范圍之中。社會的發(fā)展可以使疾病種類的構(gòu)成發(fā)生變化。臂如美國，1900年因疾病而死亡的前0位疾病是流感和肺炎、各型結(jié)核、腸胃炎-心臟病，而1973年前四位死亡的疾病則是心臟病、惡性腫瘤、腦血管病和意外死亡（如工傷.車禍.自殺等〉。我國的情況也是如此，1954—1959年因疾病死亡的前四位是呼吸系統(tǒng)疾病、急性傳染病、結(jié)核病和消化系統(tǒng)疾??；而1974—1978年則變成腦血管病、心臟病，惡性腫瘤和呼吸系統(tǒng)疾??；而近年來惡性腫癯、心腦血管病、意外傷害卻成了主要死因。近年來，在西方由于人與人之間貧富距離的加大加上極端宗教的影響，恐怖活動、暴力事件增加，因此引起的死亡人數(shù)迅速上升，又成了醫(yī)學面臨的新問題。波黑戰(zhàn)爭和伊拉克戰(zhàn)爭由于使用了大量的貧鈾彈，戰(zhàn)后當?shù)貎和籽?、白?nèi)障、惡性腫癯的患病人數(shù)迅速增加。在我國農(nóng)村，由于農(nóng)藥中毒，兒童血液病發(fā)病數(shù)也迅速上升。這些都是與社會背景有直接聯(lián)系的，因此，臨床醫(yī)生的思維隨時都應該與社會變化、社會背景融為一體，在分析病情時不能脫離社會背景，不能離開人的社會性及疾病的社會學原因。由于疾病種類多并且隨時處于不斷地變化之中，而且這種變化是隨著社會的變化而變化，具有明顯的不確定性，所以無論多么有經(jīng)驗的醫(yī)生,總難免會過到未曾認識的疾病。社會政治的動亂、人們信仰的貧乏，會導致精神病的發(fā)病率上升，出現(xiàn)一些和平倩況下少見的精神疾病。戰(zhàn)爭作為政治的繼續(xù)，更容易發(fā)生與戰(zhàn)爭有關(guān)的疾病，如戰(zhàn)時神經(jīng)癥、戰(zhàn)場性反應狀態(tài)等。離血壓、消化性潢瘍、神經(jīng)衰弱等疾病，戰(zhàn)時也會比平時發(fā)病率增高。某些精神性疾病的主訴特征及疾病表現(xiàn)也可以隨著社會科學文化的進步而發(fā)生變化或具有新的內(nèi)容。比如被控制妄想，在20世紀50年代，病人多訴說自己是"狐貍大仙"的化身.而到了70年代以后，則變成了"中央首長指派"或"上級領導密令"，到了90年代,人們由于過分地重視經(jīng)濟、利益，一些枏神病患者訴說發(fā)財、有錢.上帝恩賜等等。雖然這些都是病態(tài)的訴說，伹是它確實是在不斷地接受社會政治氣候和文化科學變化的影響，如果醫(yī)生對此缺乏認識，對患者令人發(fā)笑的訴說僅當做笑話，而不認為是病態(tài)，實際上這正是精神病人所表現(xiàn)出來的社會學特征。人是生物的人，但更重要的是社會的人，他們生活在不同的家庭和社會階層之中。各自的家庭出身、家庭經(jīng)濟地位、環(huán)境及生活習慣,對人們心理、性格、行為的形成及對待事物的態(tài)度具有重要的影響，從而會產(chǎn)生很大的差別。這種差別同樣會明顯地表現(xiàn)在對待疾病的態(tài)度及對疾病的體驗上。譬如，兩個人患有同樣一種疾病，家庭經(jīng)濟條件優(yōu)越者，可能在疾病的早期，剛剛感到身上不適時就去醫(yī)院就診，并且也不會因為經(jīng)濟問題而拒絕應當使用的檢査項目，這樣就容易發(fā)現(xiàn)早期的病癥，避免延誤診斷；相反，家庭經(jīng)濟十分困難者，就可能因為經(jīng)濟條件的限制而拖延就醫(yī).常常是疾病到了嚴重程度時才去就醫(yī)，而冃.即使就診了.如果醫(yī)生認為需要做某些輔助診斷檢查，也會因為無力支付費用而放棄檢査，這必然給及時做出正確的診斷增加閑難。同樣的人，由于各自從事的社會職業(yè)不同、各自家庭生活習慣的差異，會出現(xiàn)帶有自己職業(yè)特點的行為特征，患有與自己職業(yè)有關(guān)的疾病。如腦力勞動者易患神經(jīng)衰弱、潰瘍性結(jié)腸炎，消化性潰瘍；而體力勞動者則較多患腰腿痛。還有一些特殊職業(yè)的病人，他們的疾病除了有職業(yè)特點外，還與從事某種職業(yè)的時間及接觸某種物質(zhì)的程度有關(guān)，如礦工的硅沉著肺和從事化學工業(yè)和各種中毒性疾病。這些表面上看來與疾病無關(guān)的因素，如果醫(yī)生在診斷過程中來給予充分重視，就難以及時、正確地認識。醫(yī)生在診斷過程中.病史是重要的診斷依據(jù)之一.但是，許多有診斷價值的資料是由病人提供的，而醫(yī)生在與病人進行語言交流的過程中，病人及其親屬能否將有價值的病史和體檢資料完整、準確地提供給醫(yī)生，能否正確地理解醫(yī)生的提問，這又與他們所受的教育程度、文化素養(yǎng)、社會經(jīng)歷及言語表達能力有關(guān)。這就要求醫(yī)生在成長過程中除了提高專業(yè)知識外，還必須不斷地提髙自己社會學方面的修養(yǎng)。：本章習題1.人的生物學特點的醫(yī)療風險有何內(nèi)在聯(lián)系？1.醫(yī)療鳳險的形成和人的心理變化有何相關(guān)性？3^如何理解醫(yī)療風險的社會學恃點？第四章臨床過程因素【本章要點】本章從臨床診治的整個過程、每個環(huán)節(jié)，全面、詳細地分析了醫(yī)療風險的復雜多變的各種因素，以此提示醫(yī)護人員必須離度重視。臨床上無論是診斷、治療，都不是一次性的行為而是一個過程。有時候，這個過程是漫長的，這是因為疾病的復雜性和不斷變化的特點，需要醫(yī)生有一個現(xiàn)察、體驗、認識、再認識的過程。臨床過程中的特點及復雜多變性與醫(yī)療風險是有密切關(guān)系的。第一節(jié)采集病史病史，是指病人疾病發(fā)生、發(fā)展及演變的全過程，通常是醫(yī)生從病人及其陪伴者那里獲得的。病史是診斷過程^]第一環(huán)節(jié)，全面、準確、系統(tǒng)的病史是正確診斷的關(guān)鍵,相反，失實的病史是誤診的根源。因病史而誤診的因索有以下幾個方面?！?、片面因素病史通常是經(jīng)醫(yī)生提問，由病人或病人親屬或其他陪伴者以口述的方式提供的。無論是誰來訴說，其性質(zhì)是一樣的，都帶有一定的主觀性。病人介紹的內(nèi)容，只是自己的主觀感覺，親屬和陪伴者提供的情況，也只是他們從旁邊觀察所得到的印象，因此都難免會帶有明顯的主現(xiàn)成分。因為病人既不知道自己所患的是什么病，又不了解在什么情況下會出現(xiàn)什么樣的癥狀，更不了解自己所感覺到的癥狀與疾病有什么關(guān)系，所以他們只是把表現(xiàn)最突出、最明顯的、印象最深刻的癥狀作為重點介紹的內(nèi)容。病人也許認為，這些最突出的表現(xiàn)就是疾病的本質(zhì)，就是最重要的診斷依據(jù).所以在敘述病史時，就可能自覺不自覺地把一些突出表現(xiàn)加以渲染和夸大，而對一些不明顯的表現(xiàn)則一帶而過或棄之不說，其目的是要引起醫(yī)生的重視。如果醫(yī)生不加分析地完全接受這種帶有主觀性的訴說，診斷思維被引向或圍繞著病人所說的突出癥狀或突出的部位，就容易在心理上瑕成一種思維定勢.而將其他一般的不突出的癥狀丟在一邊，甚至視而不見。但是，病人所提供的最突出的癥狀井非都是疾病的本質(zhì)。比如,病人所說的疼痛最突出的部位，病人感受深刻的惡心、嘔吐等消化道癥狀，原發(fā)疾病并非都在消化系統(tǒng)。惡心.嘔吐的原因也許來自中樞神經(jīng)系統(tǒng)或自主神經(jīng)系統(tǒng)，也許來自眼睛或前庭。所以，對病人提供的病史既要聽，又要分析，絕不要受病人主現(xiàn)意愿的影響，把自已的診斷思路引向歧途二、摻雜因素病史是疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的全過程。這個過程可以是幾小時、幾天、幾個月，或者是幾年、十幾年、幾十年。在這個過程中，除了疾病本身之外，還會有一些疾病以外的因素出現(xiàn)。這些因素雖然與疾病無直接關(guān)系，但是病人在提供病史時，也許會把這些因索摻雜在病史之中加以描述，使病史變得復雜化。如果醫(yī)生在歸納和分析病史時，將這些無關(guān)的因素同疾病聯(lián)系在一起就會因此而發(fā)生誤診。例如：一男性青年患者，因左眼被他入拳擊，眼&腫脹、視物模糊、頭痛而住院。檢查中發(fā)現(xiàn)左眼瞼及眼周皮趺胖脹，結(jié)膜輕度水腫，左眼球外展受限，?？字械榷壬⒋?，對光反射消失，眼底無異常，診斷為左眼外展神經(jīng)庥瘠，外傷性瞳孔散大。住院20天未愈出院。出院后1個月就診于神經(jīng)科做0丁掃描，發(fā)現(xiàn)腦干旁有4(^111乂3001的占位性病變，收神經(jīng)外科準備手術(shù)治療。次3病人飲酒過量，當晚8^疝死亡。此例顱內(nèi)占位性病變發(fā)生在本次外傷之前，但是由于臨床癥狀尚不明顯，病人沒有就診，外傷后才促使病人就診。盡管臨床上巳出現(xiàn)瞳孔散大和外展神經(jīng)麻痹的體征，但是醫(yī)生的診斷思路明顯地被外傷因素所局限，沒有深究，所以導致了延遲診斷。三、遺漏因素病史的提供受著病人及其他提供病史者主觀因素的影響。病人感受深刻的、比較突出的病史，容易及時地提供給醫(yī)生，而一些比較隱匿、不很明顯、沒有特殊痛苦的，特別是一些長期存在病人已習以為常的病史，就容易被遺漏，然而，也許被遺漏的正是與疾病關(guān)系極其密切的、有直接關(guān)系的病史。這些病史如果在分析綜合,確立診斷時沒有被考慮進去，就必然會導致誤診。例如化膿性腦膜炎、腦膿腫，有50^左右是耳源性的,是慢性中耳炎的并發(fā)癥。但是慢性中耳炎在偏僻的農(nóng)村常被視為很小的慢性疾病，許多病人雖然耳內(nèi)長期流膿，卻認為箅不了什么病，而不做治療。真正到了出現(xiàn)顱內(nèi)感染的癥狀時,病人又以頭痛、髙熱及神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀就診.則多數(shù)被收人內(nèi)科治療。住院后，不提供悵性中耳炎的病史，經(jīng)治醫(yī)生又沒有詳細地洵問和檢查，就會發(fā)生延誤診斷。在化胺性腦膜炎、腦膿腫延誤診斷的病例中，遺漏慢性中耳炎史是重要的原因之一。例如：患者某，男性，20歲。因發(fā)熱、頭痛，嘔吐】周，于1983年10月293入院。檢奎頸抵抗，克氏征（十），腦脊液壓力不髙，蛋白12011^/(11，糖40—50108/(11，白細胞24X10VI，潘氏反應【十〉，診斷為結(jié)核性腦膜炎。經(jīng)抗結(jié)核治療25天元好轉(zhuǎn)。11月22日因護士發(fā)現(xiàn)左耳有膿性分泌物，拫告醫(yī)生，方請耳鼻喉科會診。當天中午病人突然出現(xiàn)意識不清、右琺擴大、光反射消失等腦疝癥狀，經(jīng)槍救后進行腦血管造影，確診為左顯葉腦膿腫。本例病人延誤診斷長達25天，主要原因是具有重要診斷參考價值的慢性中耳炎病史被遺漏。造成有重要意義的病史被遺漏的原因有兩個方面:一是病人或其他提供病史者對其缺乏認識,不了解哪些病史有診斷價值，哪些沒有診斷價值,二是醫(yī)生在詢問病史時琉忽，未能及時提問，四、虛假因素這厲于病人方面的原因，此不詳述。第二節(jié)詢問主訴主訴是病人向醫(yī)生提供的對自身疾病痛苦感受的主要訴說。主訴內(nèi)容的正確與否直接關(guān)系到診斷快慢和正誤，因此主訴中也存在某些誤診的因素。一、主觀因素主訴（或稱自訴）是病人對自身疾病的發(fā)生、發(fā)展、表現(xiàn)部位、時間、切身感受的主要訴說。自已的疾病自己感受最深刻，所以應當說主訴是有較大的診斷參考價值的。但是主訴有明顯的主觀成分，因為無論是對疾病發(fā)生、發(fā)展的描述，或是對疾病痛苦的體驗.都是病人憑著自我感覺、自我觀察、自我記錄，自我判斷而得來的。所以,對待主訴要持正確的態(tài)度，既要認真地聽取.又要鑒別分析。病人對自身疾病的感受雖然比其他人更為深刻，但是病人所感受到的大多是疾病比較明顯的剌激因素，而這些明顯的剌激因索并不一定都是疾病的本質(zhì)。例如，某患者以無明顯原因的頻繁嘔吐《每日吐10余次〉，嘔吐物為胃內(nèi)容物及膽汁，消瘦，有陣發(fā)性雙額部疼痛為主訴就診。由于病人以胃腸道癥狀為主訴，長期誤診為消化道疾病治療無效，擬行剖腹探查，探査中來發(fā)現(xiàn)任何異常。實際上病人嘔吐的原因是須內(nèi)腫瘤。文獻報道，約80？^的顱內(nèi)腫瘤患者可以出現(xiàn)嘔吐癥狀，但是以嘔吐為首發(fā)癥狀而作為主訴就診者權(quán)有10%。顱內(nèi)腫瘤在緩摱生長過程中，病人對病情可以逐漸適應，頭痛的感覺并不明顯，但對頻繁的嘔吐卻印象深刻。有一例鼻咽癌恵者.在持續(xù)兩年多的時間里，多次因低熱門？.8—380為主訴就診，全身無其他任何不適，給解熱藥或治感冒藥治疔。最后因頸部出現(xiàn)包塊，經(jīng)活檢診斷為轉(zhuǎn)移癌，連續(xù)3次作鼻咽部活檢，方確診原發(fā)癌在葬咽部。由此可見，病人的主訴，常以疾病的顯性表現(xiàn)為主.而隱性表現(xiàn)很少覺察到。因此，對待主訴應采取"不可不信，不可全信"的態(tài)度。不能滿足于已獲得的主訴，而應將主訴作為向?qū)?通過主訴深人到疾病的本質(zhì)中去,否則將會發(fā)生誤診。二、表達因素病人對自身疾病雖然感受深刻，但是在訴說疾病的表現(xiàn)時，卻不一定都能準確無誤地表達出來。病人對自己疾病的判斷也不一定都是正確的，因為病人的觀察和判斷受著自身思維的影響，通過語言來表達的主訴，又受著自身的科學文化水平、語言表達能力、概括能力的影響。因此，主訴雖然有重要的診斷參考價值，但是又不能全部作為診斷的依據(jù)。臨床上經(jīng)常見到一些病人,主訴"全身難受"，但是問起"難受"的具體部位和性質(zhì)時卻不能準確地回答。有些慢性病甚至對具體的發(fā)病時間也說不清楚。某些病人主訴的"發(fā)熱"，實際上只是指感覺到熱，同臨床上的體溫升離完全是兩回事。許多病人主訴頭暈，但到底是頭昏、頭脹悶感還是頭暈，并分不清楚。真正的美尼爾病引起的旋轉(zhuǎn)性眩畢，病人多主訴"不敢睜眼"因怕引起嘔吐而靜臥不動，如果對病人這些概念模糊的訴說不加分析就做診斷，其結(jié)果必然是失之毫厘差之千里。第三節(jié)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)是指疾病在發(fā)生、發(fā)展、變化過程中表現(xiàn)出來的癥狀體征和一些輔助檢査的結(jié)果。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，可以及時地對疾病做出診斷。但是，如果不能正確地判斷臨床表現(xiàn)中的復雜情況，也會造成誤診。臨床表現(xiàn)中的誤診因素主要有以下幾個方面?！?、本質(zhì)不清臨床表現(xiàn)可以看作是疾病的現(xiàn)象。通常情況下，在疾病發(fā)展變化過程中所表現(xiàn)出來的癥狀體征（疾病現(xiàn)象），是與其病理變化的本質(zhì)相一致的；但是也并非每個病人都是如此，在很多情況下又可以是不一致的，甚至是對立的。因此，要獲得正確的診斷，還不能僅憑某些疾病的現(xiàn)象，還要通過現(xiàn)象深人本質(zhì)，因為疾病在發(fā)展過程中經(jīng)常會有現(xiàn)象與本質(zhì)不一致的情況存在。相同的致病因索作用于不同的個體時，由于各自機體個性的差異，便會出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。兩個人患同樣一種疾病，伹就診時間不同，也許一個病人的疾病現(xiàn)象表現(xiàn)得典型，另一個則表現(xiàn)得不典型或者根本還未表現(xiàn)。同樣是急性閑尾炎，但兒童.青年和老年病人的臨床表現(xiàn)可以相差甚遠。所以，雖然現(xiàn)象是本質(zhì)的反映，但是瑰象又不完全等于本質(zhì)，臨床表現(xiàn)也是如此。二、真假不分在診斷過程中，經(jīng)常會遇到一些臨床表現(xiàn)的假象。假象也是—種現(xiàn)象，它是以歪曲、顛倒的形式反映事物的本質(zhì)。醫(yī)生在診斷時，如果被病人的假象所迷惑，常常會導致誤診，甚至會由此而造成不良的后果。因此.作為誤診重要原因的臨床表現(xiàn)中的假象是值得注意的。例如，在休克來臨之前，機體由于防御代償機制的作用，血壓可以表現(xiàn)為較正黹略離，醫(yī)生如果不能及時地認識到這一潛在危險并采取相應的措施，一旦機體失去代償、血壓驟降時再來救治，可能就要麻煩得多。另外，當左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時，呼吸困難的癥狀反而有一定程度的緩解。水腫是慢性腎小球腎炎的典型性表現(xiàn)，但是到了慢性腎小球腎炎的晚期，水腫反而會減輕和消失。如果把上述這些現(xiàn)象看作是病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，則必然會導致不良的后果。在中醫(yī)臨床辨證施治過程中也經(jīng)?？吹?，熱證在一定階段也可以出現(xiàn)手足濕冷、脈象沉等真熱假寒的癥候，而本來的寒證發(fā)展到了末期，也可以出現(xiàn)身上發(fā)熱、面紅、口渴、脈象的真寒假熱現(xiàn)象。如果僅憑表現(xiàn)而下診斷，肯定難以取得應有的治療效果。因此，作為醫(yī)生，面對著各種復雜的臨床現(xiàn)象，必須清醒地區(qū)別真相與假相，如果被各種各樣的假相所迷惑，把假相與本質(zhì)混為一談，就必然會得出錯誤的診斷結(jié)論。三、變化不定典型的臨床表現(xiàn)是確立診斷的重要依據(jù)，然而臨床上典型的表現(xiàn)并不是隨時都可見到的.任何疾病的臨床表現(xiàn)都有著明顯的不穩(wěn)定性和動態(tài)性。如果醫(yī)生只憑一時的觀察所見來衡置某一臨床表現(xiàn)是否典型并作為診斷的依據(jù)，就往往可能導致誤診。首先，疾病的典型表現(xiàn)有一定的時間性，在發(fā)病的早期、中期和晚期表現(xiàn)是各種各樣的。雖然疾病的名稱相同，但病理損害的程度,疾病的病理分型及臨床表現(xiàn)卻有差別。例如外傷性脾破裂出血，常需要緊急手術(shù)止血或切除脾臟，伹是在受傷的早期，臨床表現(xiàn)可以很不明顯，有些包膜下出血甚至可以沒有什么表現(xiàn)，如果一定要等到出血癥狀明顯時再做診斷，顯然對搶救不利。又如頭部外傷引起的硬膜外血腫，雖然可能導致昏迷的后果，但是在早期出血未達到一定程度時，病人可表現(xiàn)為神志淸楚，僅有輕微的頭痛表現(xiàn)，而小的陳舊性血腫甚至可以長時間存在而無特殊表現(xiàn)。因此，對待臨床表現(xiàn)，應當著眼于發(fā)展和運動，隨時注意臨床表現(xiàn)的發(fā)展和變化，這樣才能減少失誤。四、多相共存臨床上常有一種疾病同時或先后損害幾個器官，互相間功能交叉影響，癥狀體征表現(xiàn)得十分復雜的現(xiàn)象，使診斷無所適從。如果不能正確認識這些多種表現(xiàn)共存的本質(zhì)，就容易造成誤診。系統(tǒng)性紅斑狼瘡之所以容易發(fā)生誤診，就是因為臨床表現(xiàn)復雜,它可以侵犯關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛,侵犯肝臟出現(xiàn)肝腫大和肝功能異常；侵犯腎臟出現(xiàn)蛋白尿，甚至以尿毒癥的面目出現(xiàn)；侵犯心臟出現(xiàn)心包炎、心肌炎和心內(nèi)膜炎；侵犯呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)支氣管肺炎；侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為腦炎；侵犯周圍神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為末梢神經(jīng)炎；又可能侵犯血液系統(tǒng)，出現(xiàn)血小板減少、溶血性貧血等。如果醫(yī)生在臨床工作中只注意個別孤立的局部表現(xiàn)，而不能從多方面的復雜多變的瑰象中把握住其內(nèi)在聯(lián)系及本質(zhì)，就必然會導致誤診的發(fā)生。五、似是而非臨床上經(jīng)常可以見到許多疾病，其病變的部位、性質(zhì)根本不同，而臨床表現(xiàn)卻十分相似，如果不能認真區(qū)別互相間的差異，從類似的表現(xiàn)中找到其不同之處，也會成為誤診的原因。許多疾病的臨床表現(xiàn)是由機體的整體性和復雜的功能聯(lián)系及疾病對臟器損害的性質(zhì)、程度所決定的。如呼吸道癥狀中的唼漱，咳疾，呼吸困難，可以是感染所引起，也可以是結(jié)核、腫瘤、硅沉著肺所引起。消化道癥狀中的惡心、嘔吐，可以見于消化道的多種疾病，也可以見于消化系統(tǒng)以外的疾病。右下肺肺炎，當炎癥波及橫隔時.可引起右上腹痛，同時出現(xiàn)黃疸和畏寒、發(fā)熱等表現(xiàn)，與急性膽系感染相類似。休克性肺炎，早期可以以腹痛形式出現(xiàn)，而會被誤診為急性嘴腸炎。間日瘧可以有發(fā)熱，出汗、嘔吐，腹瀉等表現(xiàn)，會被誤診為沙門菌感染。一些輔助檢査的特異性表現(xiàn)和實驗室數(shù)據(jù)指標也有相類似的表現(xiàn)。例如，病人有咳嗽、胸痛表瑰，據(jù)此做X線檢査，提示有肺內(nèi)陰影，而診斷為肺結(jié)核；這種僅憑肺內(nèi)陰影就診斷為肺結(jié)核的做法,便可以使原發(fā)性早期支氣管炎、肺癌發(fā)生誤診。又如肝臟腫大，腹水是肝硬化的特征表現(xiàn)，但是縮窄性心包炎也有肝臟腫大和腹水表現(xiàn)，臨床上因有肝大、腹水而將縮窄性包炎誤診為肝硬化者為3^~84^4^，可見二者的表現(xiàn)極其相似。在實驗室檢驗的項目中，血清谷丙轉(zhuǎn)氨II升高被看作是肝細胞損害的標志，但是在心肌梗死、腎拴塞、肌肉萎縮等病變時，也可以出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升髙的現(xiàn)象。相反，在急性重癥肝炎引起急性肝萎縮時，又可以出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶降低的現(xiàn)象。如果醫(yī)生不能認真地分析和區(qū)別這些^多的類似現(xiàn)象，并透過現(xiàn)象看到本質(zhì)，就會導致誤診。六、交叉掩蓋在疾病的發(fā)展變化過程中，會出現(xiàn)各種各樣的臨床表現(xiàn)，有時真假表現(xiàn)互相交叉，互相掩蓋，如不認真分辨真?zhèn)?，會使思維陷于茫然，結(jié)果導致誤診。如急性胃穿孔時.開始先出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，這與急性闌尾炎難以分辨；急性闌尾炎發(fā)生穿孔時，又可反射性地出現(xiàn)上腹部疼痛，而誤診為急性胃炎.胃穿孔。輸尿管結(jié)石可以反射性地引起惡心、嘔吐，會將其誤診為急性胃腸炎或其他消化系統(tǒng)疾病。又如急性盆腔炎，如果炎癥由子宮直腸凹波及直腸，會出現(xiàn)弒液性血便和里急后重，其表現(xiàn)極似痢疾。肺炎出現(xiàn)酸中毒時，其呼吸改變的癥狀可被已有的呼吸困難所掩蓋。中毒性痢疾、休克性肺炎，會因全身中毒癥狀嚴重，有效循環(huán)血量減少，致血壓下降、末梢循環(huán)障礙而掩蓋其本身的特征性表現(xiàn)。臨床上有些肝臟病人，肝細胞已有相當程度的損害，但是由于機體的代償作用，化驗肝功能時還可以表現(xiàn)為正?；蚧菊?。如果醫(yī)生不能把這些真假現(xiàn)象區(qū)別開來，被某種或一時的表現(xiàn)所迷惑，就會把診斷引人歧途。七、互相矛盾當我們把某一病人的多種臨床表現(xiàn)收集起來進行分析井擬定診斷時，或已經(jīng)擬診了又出現(xiàn)新的癥狀表現(xiàn)時，常會發(fā)現(xiàn)病人的這一些表現(xiàn)與另一些表現(xiàn)相矛盾，如果不能正確對待這種矛盾的現(xiàn)象，也會成為誤診的原因。例如膽囊炎、膽石癥病人，因為沒有出現(xiàn)黃疽而放棄了膽囊炎，膽石癥的診斷。胃腸道穿孔病人,在做X線檢査時未發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體，而否定穿孔的診斷，實際上并非沒有穿孔，而是與穿孔的位置，大小及就診的時機有關(guān)。壺隳癌病人早期誤診的重要原因之一就是過于強爛有無阻塞性黃疽，實際上文獻中以黃疸作為初發(fā)癥狀的僅占胰頭癌病人的15^—20^，因為腫癯在緩慢的生長過程中，膽道可以通過代償機能來逐漸適應，而不出現(xiàn)阻塞癥狀。文獻中還有報道無黃疽的胰頭癌病變，并且認為黃疸只有在膽道內(nèi)壓5—15111011^8，超過肝分泌壓300—350！00198，致膽紅素逆行人血時才能出現(xiàn)。在腫瘤不斷生長、膽道受阻逐漸加重的同時，膽道本身也在逐漸地擴張，以適應其內(nèi)壓的增加，伹膽道內(nèi)壓在一定時期維持在肝分泌壓以下，而不出現(xiàn)黃疸。因此，由于各種復雜的因素，對病人所出現(xiàn)的互相矛盾的臨床征象，應做具體分析。第四節(jié)診査體征體征是醫(yī)生用自己的感官或簡單的檢査工具（聽診器,卩診錘等）對病人經(jīng)過系統(tǒng)檢査和觀察所發(fā)現(xiàn)的疾病狀態(tài)及機體生理病理改變的表現(xiàn)。準確、完整、系統(tǒng)的體征是臨床診斷的客觀依據(jù)，而失實的、不全面的、變異的體征可以成為誤診的原因。一、體征缺失病人有癥狀，有一定的發(fā)病過程，但是經(jīng)過認真的體格檢査，未發(fā)現(xiàn)有診斷意義的體征或現(xiàn)有的體征與病史主訴不符，使診斷難以確立。這種確實無體征的情況，或許是由于疾病正在發(fā)展中，病理摜害尚未到出現(xiàn)體征的時間：或許是由于某些疾病處于早期.病人雖然出現(xiàn)了臨床表現(xiàn)，但由于機體的代償作用，組織器官尚未表現(xiàn)出異常變化。對這種情況常需繼續(xù)觀察或反復檢査。如果未發(fā)現(xiàn)體征而急忙確立診斷，往往可能會造成誤診。還有一些神經(jīng)官能癥患者，主訴雖然很多，但確實査不出有意義的體征，臨床上對這類病人也常強閬要在充分排除器質(zhì)性病變的情況下再做功能性疾病的診斷，原因也是為了避免誤診。二、體征遺漏病人本來有陽性體征，但是由于檢査不細，未做系統(tǒng)的、全面的檢査，而未能發(fā)現(xiàn)。造成體征遺漏的原因主要是醫(yī)生的思維受約于病人主訴的引導。如對以惡心、嘔吐等消化道癥狀為主訴的就診者，只檢査腹部，忽略了顱內(nèi)占位性病變同樣能引起惡心、嘔吐.而導致誤診。對以頭痛為主訴的就診者，只檢査了神經(jīng)系統(tǒng)，因未發(fā)現(xiàn)占位性體征和病理反射而作罷，沒有進一步做眼科.耳#喉科檢査，結(jié)果使屈光不正、青光眼、鼻哂癌或上額竇癌等病漏診。這些都是臨床上常見的現(xiàn)象。例如：某患者，男性，20歲，因陰囊清破慼染出現(xiàn)全身中毒癥狀而就診。但接診的是一位青年女醫(yī)生。病人羞于講明真正的病因，只訴說發(fā)熱及全身不適。醫(yī)生根據(jù)主訴只做了一般體檢，未發(fā)現(xiàn)陽性體征，胸部X線透枧陰性，但化驗白細胞計數(shù)較高，乃囑病人服用消炎藥，觀察體溫變化。1周后病人復診，訴說體溫持續(xù)不退，醫(yī)生在做全面體檢時發(fā)現(xiàn)復股溝淋巴結(jié)貯大、有壓痛，仔細追問病史，病人才說出陰囊有"癤腫"，檢喪發(fā)現(xiàn)局部有20111乂；^111的渚瘍，已化膿破清，而這正是病3所在。體征遺漏的另一種情況是，確有體征存在但是醫(yī)生對此種體征缺乏認識，雖然做了全面細致的檢査.但對陽性體征視而不見.結(jié)果做出了錯誤的診斷。三、體征隱匿病人有體征，但是不甚明顯，不足以引起醫(yī)生重視，或者醫(yī)生對這些微小疾病的變化缺乏經(jīng)驗，將其看作是無關(guān)緊要的體征。替如腦轉(zhuǎn)移癌，臨床上并不少見，其發(fā)生率國內(nèi)報道占^內(nèi)種瘤的5^—8^，國外報道為3.3^—212^；，由于原發(fā)腫瘤隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)。轉(zhuǎn)移癌生長快、起病急、癥狀不典型，常誤診為非腫瘤性疾病。例如：患者，女性，40歲，因頭痛、嘔吐2個月就診。經(jīng)檢査眼底視扎頭水腫，有水平性眼震，左上肢共濟動作差，腦室造影顯示后顱窩占位性病變，手術(shù)中病理證實小腦半球甲狀腺轉(zhuǎn)移癌，術(shù)后再次檢查甲狀咪，僅見甲狀腺內(nèi)有一蠶豆大小的小結(jié)。臨床上一些皮膚黑色索痣惡變，在發(fā)生肺、腦轉(zhuǎn)移時，常在手術(shù)后經(jīng)病理診斷才發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。其實，在全身體格檢査時，并不是沒有見到有關(guān)的體征，而是對某些隱匿的不明顯的體征未給予應有的重視。四、體征不典型在診斷學中，對各種疾病的典型體征大缽做了較詳細的介紹，臨床上許多疾病的典型體征巳被醫(yī)生所熟知，所以一旦發(fā)現(xiàn)了具有珍斷意義的典型體征時，診斷很快可以確立。但是，如果遇到不典型的體征就難以診斷，實際上，臨床上的非典型體征是大量存在的。體征不典型，不僅有病人之間的個體差異，如抵抗力的高低，對致病因素耐受性的強弱等，還有疾病本身的原因，如在疾病的早期，典型體征尚未出現(xiàn)，或者有多種疾病同時存在、同一種疾病發(fā)生了多個器官的掘害等，都可以出現(xiàn)非典型的體征變化。另外，同樣的一種疾病，由于其病理演變過程的不同，也可以呈瑰出不同的表現(xiàn)類型，而使體征與其基本病變不相一致，所以體征不典型在誤診的諸因素中占有十分重要的地位。五、體征不深究醫(yī)生在進行體格檢査時，一旦發(fā)現(xiàn)了某些典型體征能夠與病人的主訴相吻合,或能夠用這一體征來解釋巳有的癥狀時，就滿足起來，不再繼續(xù)深究，這也是常見的誤診原因。這是因為某一個體征可能是某幾種疾病的共同表現(xiàn)，它可能是原發(fā)病的表現(xiàn)形式，也可能是其并發(fā)病的表現(xiàn)，如果是后者，就必然會將原發(fā)病遺漏，造成誤診。這種情況在臨床上并不少見。例如：某一青年男性，因左耳脹悶感-疼痛-聽力下降5天就診，病前有感冒病史，檢查左鼓嫫充血，鼓室有積液，測聽力顯示輕度傳導性耳聾，診斷為滲出性中耳炎，經(jīng)抗炎治療，抽出鼓室積液，病人自覺癥狀消失，聽力恢復正常。出院后2周，病人再次就診，訴上述癥狀重新出現(xiàn)。這時檢査鼻咽部發(fā)現(xiàn)有占位病變，取活檢診斷為惡性淋巴瘤。臨床上直腸癌的誤診率較高，分析其原因，并不是直腸癌的診斷有什么困難，而主要是滿足于巳有的體征。例如病人訴大便帶血，經(jīng)檢査發(fā)現(xiàn)有痔瘡，便給予坐浴或止血藥物I病人訴近幾個月常有稀便、黏液便，化驗大便發(fā)瑰有膿球，便診斷為慢性腸炎，給予消炎止瀉劑：病人訴便后下墜感，大便有時有膿血，經(jīng)大便化驗發(fā)現(xiàn)噥細胞，便診斷為慢性痢疾。據(jù)實用外科雜志文獻統(tǒng)計，直腸癌確診時病程已在1年以上者占70^9^，在1年以內(nèi)者占21IX；誤診為痢疾占47.7^，痔占25.8^，腸炎占三者共占總數(shù)的92.2^5。分析其誤診原因，大多數(shù)是因為滿足于已有體征所造成。第五節(jié)輔助檢查輔助性檢査，包括臨床各種常規(guī)實驗室檢查和醫(yī)技設備檢查，如各種常規(guī)檢驗、生化檢驗、免疫學檢驗、各種影像檢査和內(nèi)窺鏡檢查等。在現(xiàn)代社會,各種檢查的設備儀器和技術(shù)不但種類繁多，而且日新月異。大量的先進檢査儀器的應用，確實擴大了醫(yī)生的認識范圍：然而另一方面，卻會使醫(yī)生產(chǎn)生過分依賴儀器而放松臨床思維的傾向。醫(yī)生如果過于依賴設備儀器.則會在檢査項目適應證的選擇方面或檢査結(jié)果的分析認識上出現(xiàn)偏差，并因此埋藏風險，對檢查結(jié)果做出不恰當?shù)脑u價，從而成為誤診的原因。一些先進的檢査儀器雖然有較離的診斷價值，但是也并非萬能,因為各種儀器的功能范圍都有其特定性。如（：丁掃描對顱內(nèi)占位性病變的檢査更為準確；8型超聲對檢查腹腔的肝、膽、胰、脾、腎疾病及泌尿系結(jié)石等更為優(yōu)越；多普勒超聲診斷儀的主要功能在于心血管系統(tǒng)。在適應證的選擇上，一般是根據(jù)病史及主要癥狀體征來決定檢查部位的，伹是由于疾病本身存在的許多復雜因素，病人癥狀表現(xiàn)最突出的部位，不一定就是疾病的原發(fā)病灶或病理變化最嚴重的部位，而且一種疾病還可以出現(xiàn)多個系統(tǒng)的多種癥狀表現(xiàn)。因此，必須在對病史、癥狀、體征進行充分綜合分析的基礎上，來選擇醫(yī)技檢査的方法和部位，否則即使是再先進的儀器，也難以獲得有意義的檢査結(jié)果。例如：某患者0頭痛、頭昏逐漸加重半年來鈦診，接診的醫(yī)生按一般的頭痛給予對癥治療，頭病、頭昏未見減輕，乃選擇了頭顱0丁檢査，以排除顱內(nèi)占位性病變。報告結(jié)果是陰性，又重新診斷為血管神經(jīng)性頭痛，給予對癥治療。3個月后，因頭痛逐漸加重并有張口受限，請耳奏喉科醫(yī)生會診，確珍為晚期養(yǎng)咽癌。這個病人雖然使用了現(xiàn)代化的檢查手段，但是仍然發(fā)生了誤診，這雖然不是選擇匸丁檢査的方法有誤，而是逸擇0丁檢查的部位不當。醫(yī)技檢査的結(jié)果都不是絕對的。一些精密的實驗室儀器檢查雖然能夠提供明確的定量指標，但是由于受許多復雜因素的影響(如檢査的時機.儀器的性能等〉，仍難免會出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果。所以，盡管選擇了先進的檢査手段，同樣不能放棄正確的科學思維方法。對任何醫(yī)技檢査結(jié)果，既要相信它，又不能完全聽命于它，還要結(jié)合臨床綜合分析，以辨其真?zhèn)巍５诹?jié)臨床診斷臨床診斷的誤診與醫(yī)療風險有著十分密切的關(guān)系。一個患者如果被誤診,無論是甲病診為乙病，或者沒有及時確診，而使診斷時間延遲都有可能使某些風險因素增加。雖然誤診現(xiàn)象是普遍存在的，是醫(yī)生期望確診而由于疾病的復雜性和醫(yī)生認識能力的局限性造成的。誤診是不得已而為之，但是發(fā)生誤診也是有其固有規(guī)律的。避免誤診是減少風險的第一步。這里就誤診與風險的相關(guān)因素及相互關(guān)系分別給予介紹。一、誤診的性質(zhì)及責任誤診是導致醫(yī)療風險的重要原因之一，因此要研究醫(yī)療風險，誤診現(xiàn)象是必須研究的內(nèi)容。首先是其性質(zhì)及貴任認定問題.1.誤診的定文近年來關(guān)于誤診的定義，在文獻和專題會議的資料匯編中常有論及，但尚未被統(tǒng)一，通常包括以下三種情況，錯誤診斷〈甲病診為乙病、延誤診斷（確診時間延長）、漏誤診斷（同時存在主要疾病的遺漏〉，這三種情況一般均稱為誤診。簡單地說，誤診是醫(yī)生經(jīng)過臨床診斷后，其結(jié)論與疾病的本質(zhì)不符合或不完全符合的現(xiàn)象，是醫(yī)生在認識疾病過程中期望認識其本質(zhì)而實際與本質(zhì)偏離，或僅接近本質(zhì)的現(xiàn)象。1誤診的性質(zhì)誤診的性質(zhì)可概括為：誤診的基礎是醫(yī)生期望認識本質(zhì)而未能達到期望目標，誤診的原因是事物的復雜性和人們認識的局限性。但是,現(xiàn)有傳統(tǒng)的對誤診的稱呼及其表述的方法并不符合誤診現(xiàn)象的實際,也不能真正反映誤診現(xiàn)象的本質(zhì)。1誤診的責任目前,關(guān)于醫(yī)生導致誤診后當事者是否要承擔責任問題，成了熱點話題。有人認為，誤診導致嚴重后果者要負法律責任，有人甚至呼吁要盡快立法等。從立法的基本原則講，任何立法應當是大多數(shù)人可以遵守的，這樣才有意義和必要。如果每個醫(yī)生都不能保證自己不發(fā)生誤珍，豈不意味著每個醫(yī)生都將成為違法者嗎？誤診本身并沒有貴任問題，責任不是在于誤診，而是在于導致誤診的錐誤行為，當事者要對導致誤診過程的行為負責。如服務態(tài)度極端惡劣，不認真檢查病人,有章不循，違反有關(guān)的醫(yī)療法規(guī)和診療常規(guī)等,不請示不報告,不會診不討論，主觀臆斷，缺乏根據(jù)地盲目診斷等。這些不用說已經(jīng)造成誤診后果，即使沒有誤診，在醫(yī)療行為中也絕不允許。二、導致誤診的原因(一）醫(yī)方原31.醫(yī)德與醫(yī)風醫(yī)務人員在行醫(yī)過程中所遵循的道德規(guī)范稱為醫(yī)德，是調(diào)整醫(yī)務人員與病人之間關(guān)系的行為準則。醫(yī)德作為一種職業(yè)道德，會隨時直接影響行醫(yī)過程。良好的醫(yī)德會促進醫(yī)療活動，對其產(chǎn)生積極的影響,相反，不良的醫(yī)德會產(chǎn)生消極的影響，有礙醫(yī)療工作.具體到診斷過程，則會成為誤診的原因之一。良好的醫(yī)德集中地表現(xiàn)在對病人極端熱忱，對工作極端負責，實行救死扶傷的人道主義，有高度的同情心，視病人如親人，對病人關(guān)心體貼。在診斷過程中，良好的醫(yī)德表瑰在勤于實踐，不怕苦不怕累，無論什么樣的病人來診，都能做到周密全面地詢問病史，認真細致地臨床觀察，系統(tǒng)而又有重點地體格檢査，而這些都是獲得正確診斷的基本條件。只有對病人懷有高度負責的精神，有良好的醫(yī)德作基礎，才能深思熟慮地去探索其中的奧秘，才能獲得正確的診斷。相反，任何形式的對病人不負責的態(tài)度，圖省事、怕麻煩的心理,投機取巧的行為，都可能導致誤珍發(fā)生。醫(yī)務人員的作風常稱作醫(yī)疔作風，即醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中所表現(xiàn)出的認識和態(tài)度。醫(yī)生良好的醫(yī)療作風會提高臨床診斷的正確性和醫(yī)療效果，不良的醫(yī)療作風會成為誤診的原因。醫(yī)生對疾病的正確認識需要有良好的醫(yī)療作風做保證。比如臨床上對疾病的診斷.首先需要搜集大量可靠的病史資料，需要做準確的實驗觀察,有時要反復進行方能獲得有價值的診斷資料，這就需要醫(yī)生具有堅持不懈.勘懇耐勞的優(yōu)良作風做基礎I相反，如果醫(yī)生平時作風拖拉,怕苦怕累怕麻煩,粗枝大葉，淺嘗輒止，不愿做深人的觀察和思考，則必然難以獲得準確的珍斷資料。

對疾病的正確認識來源于對感性材料的科學思維加工，而這個思維加工過程常常要經(jīng)過反復的艱苦思考，有時還要經(jīng)過實踐的檢驗，或者獲得某些客觀的依據(jù)，這就需要醫(yī)生有認真細致，謙虛謹慎的思想作風，而那些作風粗疏、主觀臆斷、聽不得不同意見、拒絕批評、自以為是、驕傲自滿者，則必然會導致誤診。對于一些復雜疑難病例，醫(yī)生除了應有豐富的理論經(jīng)驗之外，還要具有認真負貴、實事求是、仔細觀察、一絲不茍的醫(yī)療作風，經(jīng)過長期的觀察.分析，驗證才能得出正確的結(jié)論。而那些作風不純，甚至為私利而違背事實、弄虛作假者，永遠也難以獲得對疾病的正確認識。因此，良好的醫(yī)療作風可以減少誤診、提髙醫(yī)療質(zhì)量，而不良的醫(yī)療作風是誤診諸因素中不可輕視的原因之一。2，理論與經(jīng)驗診斷是醫(yī)生能動地運用已有的理論和經(jīng)驗具體地認識患者某一疾病的過程。正確的診斷是理論與經(jīng)驗有機結(jié)合的結(jié)果；相反，理論與經(jīng)驗脫節(jié)，理論與實踐分離，常常是誤診的根源。診斷需要醫(yī)生去對病人進行觀察，而任何形式的觀察又總是滲透著醫(yī)生自己的理論知識和實踐經(jīng)驗。對臨床上的同樣一種疾病瑰象.知識和經(jīng)驗不同的醫(yī)生會做出不同的診斷，只有理論知識和實踐經(jīng)驗都豐富的醫(yī)生，才能做出正確的診斷。而在理論上既缺乏了解，又沒有實踐經(jīng)驗的醫(yī)生，即使疾病的癥狀體征十分典型，也難以做出正確的診斷，更不用說對于那些癥狀體征不典型、臨床表現(xiàn)復雜的病例廠。以急性心肌梗死的診斷為例，缺乏經(jīng)驗的醫(yī)生往往比較注意心前區(qū)的壓榨性疼痛及胸悶不適等教科書上經(jīng)常強調(diào)的典型特征，而對其他一些非典型特征則可能不太注意，或者根本想不到，如病人以咽喉部疼痛為主要表現(xiàn)而就診時，可能會診斷為慢性咽炎而給予對癥治療，或者因未發(fā)現(xiàn)明顯異常而不予處理，實際上咽痛也可以是心肌梗死的非典型體征，只是醫(yī)生對此缺乏認識和經(jīng)心理與情感在診斷疾病時，如果醫(yī)生自己對患者根本不關(guān)心，不感興趣，頭腦中也不會產(chǎn)生深刻的印象。例如一個醫(yī)生同時分管著幾個不同的病人，當醫(yī)生對某些病人在主觀上感覺良好時，注意力就比較集中，對他們的病情就感知得明顯，認識就深刻，誤診的機會也可能咸少（反之，則會出現(xiàn)相反的結(jié)果。臨床上工作環(huán)境清潔、整齊，秩序井然.醫(yī)生隨時保持著良好的情緒和心境,精神很振奮，對病人態(tài)度和藹，就能促進感知的準確性，對疾病的認識深刻，使誤診的機會減少；相反，環(huán)境骯臟，嘈雜，醫(yī)生工作忙亂，同周圍的人關(guān)系緊張，隨時處于煩躁，氣憤，焦慮的情緒之中，對病人冷漠、厭煩，則肯定會降低和減弱感知的敏銳性,也就難免會發(fā)生差錯。在診斷過程中.醫(yī)生的情感具有兩種不同的作用，醫(yī)生若對病人具有積極熱情、良好穩(wěn)定的情感.這種情感就會成為一種強有力的意志動機，是醫(yī)生認識和實踐活動的動力和源泉，它可以使醫(yī)生充分發(fā)揮和提高自己的認識能力，如觀察思考能力、想象創(chuàng)造能力和分折判斷能力等，這0然有利于提離診斷的正確率。相反，醫(yī)生若對病人持有消極-冷淡-厭惡的情感，則會妨礙醫(yī)生智力的發(fā)揮，導致思考分析浮淺，推理判斷主現(xiàn)片面,就難免出現(xiàn)失誤。有些誤診的病例，既不屬于技術(shù)原因，也不是受設備條件的限制，病人已經(jīng)表現(xiàn)出明顯的具有診斷意義的癥狀體征，甚至有的病人或其家屬巳經(jīng)明確地告訴了醫(yī)生，但經(jīng)治醫(yī)生卻視而不見，聽而不聞，最后導致了誤診的發(fā)生。雖然人們常把這種誤診的原因歸結(jié)到服務態(tài)度和責任心方面，伹是從醫(yī)生自身而言，當時并不一定感知到這會導致誤診和造成不良后果，如果醫(yī)生已經(jīng)意識到這點，則肯定不會在誤診的路上走下去。4服務態(tài)度有些病例的誤診不是由于疾病本身的復雜性，也不是由于醫(yī)生技術(shù)水平不離，而是由于醫(yī)生的脤務態(tài)度造成的。因服務態(tài)度所致的誤診主要有以下幾種情況。(工)粗心大意。無論做什么工作，認真是成功的前提，粗心是失敗的伴侶。在診斷過程中，因為醫(yī)生的粗心大意而造成的誤診，在誤診的原因中占有很大的比例。粗心大意屈于非技術(shù)性原因，也不是思維方法的偏差，而是脹務態(tài)度不端正。在診斷的早期，粗心大意者表現(xiàn)為問診不詳細，不求全面地收集病史資料，僅憑有限的資料就下診斷。例如病人訴說頭痛，醫(yī)生不問頭痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)的時間、伴隨的癥狀、發(fā)病誘因等，就簡單地做出"血管性頭痛"的診斷，而實際上病人可能是患有顱內(nèi)占位性病變或結(jié)核性腦膜炎。又如對婦科疾病未問月經(jīng)史，對消化性疾病未問飲食和大便情況，對呼吸系統(tǒng)疾病未問是否有咳嗽、發(fā)熱等，諸如這些都是粗心大意的表現(xiàn)。在體格檢査時,粗心大意者表現(xiàn)為不做認真系統(tǒng)的檢査，只根據(jù)病人的主訴和癥狀就想當然地下結(jié)論，或者僅檢査了局部而未做系統(tǒng)的檢査，使主要的陽性體征遺漏了，甚至有明顯的體征存在也視而不見。如對急腹癥病人未査出確切的腹痛部位，對宮外孕破裂病人未査出有無陰道流血及停經(jīng)史，對直腸癌病人長期大便中帶膿血者未做肛門指診，結(jié)果造成誤診。總之，凡是對確定診斷所需要的基本檢査項目，由于醫(yī)生圖省事、怕麻煩不做檢査同，因而發(fā)生誤診者，均應看作是粗心大意的表現(xiàn)。在輔助檢査上，粗心大意者表瑰為對本來是必須做的檢査項目卻不安排病人去做，而僅憑想當然下診斷，結(jié)果發(fā)生誤診。如考慮為感染性疾病卻不査血象，懷疑為肝臟疾病卻不做肝功化驗等，這些都是粗心的表現(xiàn)。^驕傲自滿。驕傲自滿，自以為是，聽不進他人的正確意見，這是醫(yī)生思想作風方面的問題。在診斷過程中，因此而導致誤診者也不罕見。驕傲自大主要表現(xiàn)在主觀睫斷，過分自信，憑自己有限的經(jīng)驗，夸大過去經(jīng)驗體會的作用。有驕傲自滿作風的醫(yī)生，在對待病人^態(tài)度上常常表現(xiàn)為不能認真耐心地傾聽病人對病史的陳述。病義在'陣述病史時，醫(yī)生顯得漫不經(jīng)心或不耐煩，甚至粗暴地打斷病人過多的^述'，或者對病人欠準確的陳述任意訓斥，并且僅僅依據(jù)病人訴說的某些個別突出的癥狀體征就主觀地做診斷。這種不良的作風，既有誤于病人.也有害于自己。在對待同行方面，驕傲自大者表現(xiàn)為自以為是，聽不進別人的正確意見。臨床上強調(diào)三級檢診，病例討論時主張各抒己見、集思廣益，目的就是為了使人開拓思路，排除有關(guān)的可能性，避免犯主觀主義的錯誤。但是有驕傲自大作風的醫(yī)生，常常是聽不進別人的不同意見，對病人的癥狀體征以偏概全，滿足于一孔之見，軎歡根據(jù)自己的想象做主觀性的解釋和決斷。在診斷過程中，任何一個醫(yī)生，包括一些著名的專家、權(quán)威，其認識和經(jīng)驗都具有一定的局限性。因為每個人的經(jīng)驗既受其個人認識水平的影響，又受其實踐環(huán)埦條件的限制，同時還受其各自所處時代背景的制約。經(jīng)驗再豐富的醫(yī)生，仍然有他所沒有實踐過的病人。所以，作為臨床醫(yī)生，應當善于學習他人的經(jīng)驗，虛心聽取他人的意見，只有這樣才能減少診斷的錯誤。貪便偷懶。有些誤診的病例，經(jīng)治醫(yī)生在診斷時巳覺察到還有某些疾病不能徘除，或瑰有的診斷尚存在疑問或還需要做一些必要的檢査和試驗，但是由于主觀上怕麻煩或客現(xiàn)上工作忙等原因，常以"暫觀察"為名或抱有"大概不會"的僥幸心理，而省略了應當做的檢査項目。這樣做，最后可能出現(xiàn)兩種結(jié)局：一種是經(jīng)過對癥治療,病情暫時緩解，病人出院，但診斷沒有完全確定，出院后不久疾病又復發(fā)。另一種是因缺乏必要的檢査，診斷未確定，所選擇的治療方法無效，因延誤診斷后病情發(fā)展造成不良后果。某些癌癥的誤診，有不少就是因為醫(yī)生貪便倫懶而造成的。如病人的