血液凈化中心動靜脈內(nèi)瘺的臨床護理

血液凈化中心動靜脈內(nèi)瘺的臨床護理

在發(fā)表關(guān)于該國情況的演講時，巴巴提出了“正確的醫(yī)學(xué)計劃”。11.1?？谱o士情況我院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院,血液凈化中心擁有100個血液透析單元。按照三級甲等醫(yī)院評審細(xì)則中病床與護理人員比為1∶0.4的要求,配備了40名護士,護理能級比N1∶N2∶N3∶N4∶N5為1.50∶1.75∶5.50∶1.00∶0.25;副主任護師1人,主管護師17人,護師16人,護士6人;研究生學(xué)歷3人,本科20人;國家級、省級、市級專科護士占比37.5%。設(shè)2017年維持性血液透析病人為對照組,2017年本中心有維持性血液透析病人459例,原發(fā)病為腎小球腎炎病人226例,糖尿病腎病病人87例,高血壓腎病病人58例,多囊腎病人28例,血管炎腎炎病人16例,狼瘡性腎炎病人15例,痛風(fēng)性腎病病人15例,腎移植后排異病人8例,慢性間質(zhì)性腎炎病人6例;住院病危病重病人53例,誘導(dǎo)透析病人52例;病人年齡在70歲以上占比15%,40～70歲占比68%;自體動靜脈內(nèi)瘺病人377例,其中動靜脈新瘺病人38例,帶滌綸套血液透析導(dǎo)管病人72例,人造血管病人10例。設(shè)2018年維持性血液透析病人觀察組,2018年本中心有維持性血液透析病人468例,原發(fā)病為腎小球腎炎病人225例,糖尿病腎病病人91例,高血壓腎病病人60例,多囊腎病人30例,血管炎腎炎病人17例,狼瘡性腎炎病人16例,痛風(fēng)性腎病病人15例,腎移植后排異病人8例,慢性間質(zhì)性腎炎病人6例;住院病危病重病人59例,誘導(dǎo)透析病人55例;病人年齡在70歲以上占15%,40～70歲占68%;自體動靜脈內(nèi)瘺病人390例,其中動靜脈新瘺病人40例,帶滌綸套血液透析導(dǎo)管病人68例,人造血管病人10例。1.2學(xué)習(xí)方法對照組采用常規(guī)護理;觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施精準(zhǔn)護理,具體如下。1.2.1建立專業(yè)的亞數(shù)據(jù)保護團隊1.2.1.護士專業(yè)發(fā)展的策略和方向亞專業(yè)化是臨床學(xué)科專業(yè)技術(shù)走向深入、高層次發(fā)展的策略和方向,對護士的業(yè)務(wù)技術(shù)和整體素質(zhì)的要求越來越高,促使護士向更高專業(yè)或一專多能方向發(fā)展1.2.1.血液透析病人的管理①動靜脈內(nèi)瘺組:負(fù)責(zé)血液凈化中心動靜脈內(nèi)瘺護理常規(guī)的修訂、完善;負(fù)責(zé)血液凈化中心疑難動靜脈內(nèi)瘺的評估、穿刺;負(fù)責(zé)動靜脈內(nèi)瘺宣教情景片的文字書寫,拍攝宣教短視頻;建立自體動靜脈內(nèi)瘺位置圖、人造血管內(nèi)瘺位置圖、動靜脈內(nèi)瘺臨床護理路徑、自體動靜脈內(nèi)瘺功能評估表;將新瘺病人集中管理,按照動靜脈內(nèi)瘺臨床護理路徑實施;負(fù)責(zé)自體動靜脈內(nèi)瘺病人術(shù)后的訪視、宣教;負(fù)責(zé)自體動靜脈內(nèi)瘺病人首次穿刺的基線評估;負(fù)責(zé)對發(fā)生內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥病人、新瘺病人的數(shù)據(jù)收集、匯總;開展超聲實時引導(dǎo)下動靜脈內(nèi)瘺穿刺,為疑難血管通路病人實施精準(zhǔn)穿刺。②血液透析導(dǎo)管組:負(fù)責(zé)血液凈化中心血液透析導(dǎo)管護理常規(guī)的修訂;建立導(dǎo)管高位風(fēng)險評估表,對血液透析導(dǎo)管病人進行評估;開展導(dǎo)管病人居家隨訪;對血液凈化中心護士進行血液透析導(dǎo)管維護的培訓(xùn)及考核;對以血液透析導(dǎo)管為血管通路的病人及家屬進行健康指導(dǎo),讓病人及家屬掌握導(dǎo)管維護的注意事項;對于導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥進行登記,討論分析原因,提出整改措施;與腎內(nèi)科血管通路醫(yī)生一起對血液透析導(dǎo)管病人進行雙上肢血管的評估,建議病人進行自體動靜脈內(nèi)瘺的建立。③透析營養(yǎng)組:負(fù)責(zé)編制血液凈化中心血液透析病人飲食宣教圖像手冊;負(fù)責(zé)血液凈化中心血液透析病人的飲食評估;負(fù)責(zé)血液凈化中心血液透析病人的營養(yǎng)評估;負(fù)責(zé)血液凈化中心血液透析病人的飲食宣教;負(fù)責(zé)血液凈化中心血液透析病人營養(yǎng)不良的個體化護理指導(dǎo);負(fù)責(zé)血液凈化中心血液透析病人營養(yǎng)相關(guān)數(shù)據(jù)資料的收集、匯總。亞專科職責(zé),建立并在小組成員中進行細(xì)化分工,各小組成員知曉自己負(fù)責(zé)的內(nèi)容,按照時間計劃執(zhí)行。1.2.2開展住院血液透析病人的透析前訪視自住院血液透析病人的護理安全是關(guān)注的重點。由于我院綜合性醫(yī)院的性質(zhì)決定,每天有相當(dāng)數(shù)量的住院病人在本中心接受血液凈化治療,這些病人中部分病情復(fù)雜、危重,而血液凈化治療又是比較特殊的治療,為了保證病人護理安全,減少不良事件發(fā)生,本中心開展了住院血液透析病人的透析前訪視。1.2.2.od臨床含義將住院血液透析病人中誘導(dǎo)期首次透析及病危病重病人作為訪視人群,根據(jù)兩類病人不同的關(guān)注點制定了不同的關(guān)注內(nèi)容。誘導(dǎo)期血液透析(hemodialysisduringinductionperiod)是指采用小劑量、多頻次和短時間的透析形式,以提升病人的耐受性,防范透析失衡現(xiàn)象的發(fā)生病危病重病人血液透析訪視內(nèi)容為病人基本信息(床號、姓名、年齡、性別、診斷、生命體征、簡要病史)、擬定透析方案(透析方式、治療時間、抗凝方案)、評估項目(血管通路、傳染病血液檢查結(jié)果、肌酐、尿素氮、血紅蛋白、凝血組合、影像學(xué)胸片、心臟超聲檢查結(jié)果)并重點與床位主管醫(yī)生和病區(qū)責(zé)任護士溝通,掌握病人透析過程中需要重點關(guān)注的內(nèi)容。采用改良的早期預(yù)警評分(MEWS),通過心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫、意識的評估判斷,早期發(fā)現(xiàn)潛在危險,以便在病人透析過程中發(fā)生病情變化時能正確地做出判斷并給予處理。1.2.2.與病房醫(yī)生溝通住院血液透析病人的透析前訪視采取責(zé)任護士負(fù)責(zé)制。血液凈化中心的責(zé)任護士接到辦公班護士的通知后,提前到病房進行透析前訪視,與病房責(zé)任護士共同至床邊巡視病人,了解病人意識、生命體征及各項儀器的運行狀態(tài)及相關(guān)監(jiān)護數(shù)據(jù),與床位醫(yī)生溝通掌握病人的病史及目前的病情觀察重點。1.2.3構(gòu)建住院患者的安全屏障1.2.3.并發(fā)癥及其預(yù)防血液透析是臨床上治療終末期腎病的重要手段之一,終末期腎病病人往往存在貧血、水鈉潴留、高血壓、高血鉀、肺水腫、心功能不全、低蛋白血癥等并發(fā)癥,直接影響病人透析效果、生活質(zhì)量和生存率1.2.3.護理標(biāo)識系統(tǒng)病人安全是衡量護理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。使用便捷規(guī)范、有效警示、彰顯護理文化特色的護理標(biāo)識系統(tǒng),是確保病人安全的重要管理手段。也是提高護理服務(wù)質(zhì)量的必然趨勢1.2.3.3.改變血液透析患者的交付流程“交接口”管理是醫(yī)院質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié),轉(zhuǎn)運交接過程中醫(yī)療糾紛較多1.3并發(fā)癥及住院誘導(dǎo)期監(jiān)測①動靜脈內(nèi)瘺組建立前后本中心新瘺病人穿刺成功率及相關(guān)并發(fā)癥(血腫、閉塞、假性動脈瘤)發(fā)生率比較。②血液透析導(dǎo)管組建立前后帶滌綸套的血液透析導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥(感染、滑脫)發(fā)生率及導(dǎo)管轉(zhuǎn)內(nèi)瘺率比較。③統(tǒng)計住院病人透析前訪視的開展及住院病人交接流程的細(xì)化與執(zhí)行這兩項精準(zhǔn)護理措施實施前后透析病人物品準(zhǔn)備的齊全率、治療完成率、治療并發(fā)癥(低血糖、失衡、低血壓)發(fā)生率。④住院誘導(dǎo)期首次透析病人訪視開展前后病人并發(fā)低血糖、失衡綜合征及治療完成率的比較。⑤透析病人安全屏障的建立后,評估內(nèi)容的細(xì)化、警示標(biāo)識的預(yù)警實施前后,門診維持性血液透析病人凝血、低血糖、低血壓的發(fā)生率的比較。1.4統(tǒng)計方法使用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析,基礎(chǔ)資料率的比較采用22.1兩組新動脈增大患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較見表12.2兩組均采用“冠層血液透析”學(xué)說與導(dǎo)管內(nèi)收率之比見表22.3兩組住院患者和嚴(yán)重住院患者的治療情況見表32.4兩組誘導(dǎo)透析患者的治療情況見表42.5兩組門脈硬化患者并發(fā)癥的比較見表53兩組病例干部量、導(dǎo)管滑脫率及并發(fā)癥的比較建立亞專業(yè)化護理動靜脈內(nèi)瘺組后,建立與實施動靜脈內(nèi)瘺臨床護理路徑,精準(zhǔn)地做到在適當(dāng)?shù)臅r間針對合適的病人進行準(zhǔn)確的護理實踐建立亞專業(yè)化護理血液透析導(dǎo)管組后,早期評估及干預(yù),結(jié)合導(dǎo)管病人居家隨訪,本中心觀察組與對照組帶滌綸套血液透析導(dǎo)管病人感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義,但導(dǎo)管滑脫率差異無統(tǒng)計學(xué)意義;經(jīng)過血液透析導(dǎo)管組成員與腎內(nèi)科血管通路醫(yī)生一起對帶滌綸套血液透析導(dǎo)管病人進行雙上肢血管的評估及宣教,觀察組與對照組帶滌綸套血液透析導(dǎo)管病人轉(zhuǎn)為自體動靜脈內(nèi)瘺的比率差異有統(tǒng)計學(xué)意義,規(guī)范了血管通路的占比。危重住院病人透析前訪視的開展,護士早期對病人生命體征、意識、病人使用的醫(yī)療儀器等的評估,結(jié)合住院病人交接流程的細(xì)化,使危重住院透析病人物品準(zhǔn)備的齊全率、治療完成率高于對照組;觀察組開展后與對照組危重住院病人透析中治療并發(fā)低血糖的發(fā)生率差異也有統(tǒng)計學(xué)意義。住院誘導(dǎo)期首次透析病人訪視開展前后,病人透析過程中并發(fā)低血糖、失衡綜合征及治療完成率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。透析病人安全屏障的建立,評估內(nèi)容的細(xì)化、警示標(biāo)識的預(yù)警實施前后,門診維持性血液透析病人透析治療中凝血、低血糖、低血壓的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。4透明性的病人安全屏障的建立在精準(zhǔn)護理的指引下,亞專業(yè)化護理團隊的建立、培訓(xùn)、具體措施的落實;住院血液透析病人中誘導(dǎo)透析病人及病危病重透析病人透析前訪視的開展;透析病人安全