深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理手冊(cè)

深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理手冊(cè)人民醫(yī)院深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理工作手冊(cè)護(hù)理部于2019年9月制定了VTE防治護(hù)理管理方案。VTE是住院患者常見(jiàn)的疾病，包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）。為了降低VTE的風(fēng)險(xiǎn)，該手冊(cè)旨在促進(jìn)早期識(shí)別和規(guī)范護(hù)理，使VTE防治護(hù)理工作得以發(fā)展。為此，手冊(cè)制定了以下三個(gè)方面的措施：一、成立靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治護(hù)理管理小組，由組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)和組員組成。該小組的工作職責(zé)包括：參與制定有效的醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與護(hù)理方案并推進(jìn)實(shí)施、負(fù)責(zé)院內(nèi)VTE急危重癥及疑難病例的護(hù)理會(huì)診討論工作、確定院內(nèi)VTE重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程及采取的預(yù)防措施、研究并確定院內(nèi)VTE防治的工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)、負(fù)責(zé)全院VTE病例資料收集及整理工作，對(duì)VTE預(yù)防與護(hù)理管理方案的實(shí)施進(jìn)行效果評(píng)估，并提出改進(jìn)方案。二、制定院內(nèi)VTE預(yù)防護(hù)理方案，包括對(duì)每位入院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，具體流程參照住院患者VTE預(yù)防流程（見(jiàn)附件1），具體評(píng)估參照CapriniVTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及AutorVTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（見(jiàn)附件2）。對(duì)不同VTE危險(xiǎn)級(jí)別的患者采取不同的護(hù)理措施，包括非藥物和藥物預(yù)防措施。三、具體實(shí)施步驟包括籌備階段和執(zhí)行階段。籌備階段由分管院長(zhǎng)主管，醫(yī)療處、護(hù)理部及其他臨床科室負(fù)責(zé)人等職能科室組成醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防管理組，根據(jù)醫(yī)院情況，制定綜合有效的醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與處理方案并推進(jìn)實(shí)施。執(zhí)行階段則按照制定的方案進(jìn)行具體實(shí)施。通過(guò)以上措施，人民醫(yī)院深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理工作手冊(cè)護(hù)理部致力于降低VTE的風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范護(hù)理，促進(jìn)VTE防治護(hù)理工作的發(fā)展。人民醫(yī)院深靜脈血栓預(yù)防及護(hù)理管理制度適應(yīng)范圍：本制度適用于所有年齡大于18歲的住院患者。對(duì)于每位患者，都需要進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估分為入院時(shí)評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、病情變化及出院時(shí)。工作內(nèi)容：1.入院時(shí)評(píng)估：護(hù)士需要在每位患者入院（轉(zhuǎn)入）8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并填寫(xiě)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（評(píng)估表留存病歷中）。根據(jù)評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)分值，結(jié)合患者實(shí)際情況，遵醫(yī)囑給予護(hù)理措施。在患者住院過(guò)程中出現(xiàn)其他風(fēng)險(xiǎn)因素或風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估。2.術(shù)后評(píng)估：護(hù)士需要在每位手術(shù)患者術(shù)后6小時(shí)內(nèi)再次進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并填寫(xiě)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（評(píng)估表留存病歷中）。根據(jù)評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)分值，結(jié)合患者實(shí)際情況，遵醫(yī)囑給予護(hù)理措施。術(shù)后患者出現(xiàn)其他風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)估。3.出院評(píng)估：護(hù)士需要在每位患者出院時(shí)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并填寫(xiě)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（評(píng)估表留存病歷中）。根據(jù)評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)分值，結(jié)合患者實(shí)際情況，遵醫(yī)囑給予出院指導(dǎo)。4.中高風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估：中度危險(xiǎn)每周一次，高度危險(xiǎn)每三天一次。預(yù)防措施落實(shí)情況并記錄，高度危險(xiǎn)患者應(yīng)進(jìn)行書(shū)面及床邊交接班。5.血栓發(fā)生上報(bào)：發(fā)生血栓的患者，需在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《深靜脈血栓上報(bào)表》報(bào)護(hù)理部。護(hù)理部24小時(shí)內(nèi)督查指導(dǎo)護(hù)理措施落實(shí)情況，必要時(shí)組織全院會(huì)診。6.履行知情告知義務(wù)：護(hù)士對(duì)患者實(shí)施評(píng)估后，中度風(fēng)險(xiǎn)及以上應(yīng)及時(shí)將評(píng)估結(jié)果和護(hù)理措施告知管床醫(yī)生及患者（或授權(quán)委托人）。7.隨訪管理：科室建立高?；颊呋卦L登記本，出院評(píng)估為VTE高危及以上的患者，于出院1個(gè)月及3個(gè)月分別進(jìn)行電話回訪，根據(jù)回訪結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)。實(shí)施階段：1.對(duì)醫(yī)院內(nèi)各科護(hù)理人員舉辦VTE知識(shí)培訓(xùn)，提高全院護(hù)理人員對(duì)VTE的防治意識(shí)與能力。2.科室設(shè)立聯(lián)絡(luò)員，啟動(dòng)相關(guān)知識(shí)技能培訓(xùn)（全體人員參加）。3.推出針對(duì)全院所有科室的VTE預(yù)防及臨床實(shí)施路徑指導(dǎo)，確定需要開(kāi)展VTE預(yù)防的剩余高風(fēng)險(xiǎn)科室，并在相關(guān)的科室開(kāi)始推廣前批次VTE防治科室的防治經(jīng)驗(yàn)和內(nèi)容。4.組織半年或季度性VTE預(yù)防培訓(xùn)課程。5.定期或根據(jù)需要對(duì)VTE預(yù)防與管理方案的實(shí)施進(jìn)行督導(dǎo)，評(píng)估實(shí)施效果并作出改進(jìn)。補(bǔ)充說(shuō)明：對(duì)于內(nèi)科系統(tǒng)評(píng)分為10-14分的患者，屬于中度危險(xiǎn)，評(píng)分≥15分的患者屬于高度危險(xiǎn)，需要采取相應(yīng)的預(yù)防措施。對(duì)于外科系統(tǒng)評(píng)分2分中度危險(xiǎn)，3-4分高度危險(xiǎn)，≥5分極高度危險(xiǎn)的患者，也需要采取相應(yīng)的預(yù)防措施。靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素包括以下方面：1、高齡：年齡是靜脈血栓栓塞癥的重要危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長(zhǎng)，患病率明顯增加。2、手術(shù)：手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的重要危險(xiǎn)因素，尤其是骨科大手術(shù)和腹部手術(shù)。3、長(zhǎng)期臥床或缺乏運(yùn)動(dòng)：長(zhǎng)期臥床或缺乏運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致靜脈血流緩慢，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。4、肥胖：肥胖可導(dǎo)致血液循環(huán)不暢，增加靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)。5、妊娠及產(chǎn)后：妊娠期間由于激素水平的改變和子宮壓迫等原因，靜脈血流速度減慢，增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；產(chǎn)后由于身體虛弱、臥床休息等原因，也容易發(fā)生靜脈血栓栓塞癥。6、藥物治療：某些藥物如雌激素、口服避孕藥等可增加血液凝固性，增加靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)。四、靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療：1、預(yù)防：預(yù)防是最有效的方法，包括以下措施：（1）術(shù)后早期活動(dòng)：手術(shù)后盡早活動(dòng)，促進(jìn)靜脈血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成。（2）使用抗凝藥物：對(duì)于高?；颊?，如骨科大手術(shù)患者等，可以使用抗凝藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞癥。（3）使用彈力襪：彈力襪可以增加下肢靜脈血流速度，預(yù)防血栓形成。2、治療：對(duì)于已經(jīng)發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的患者，需要及時(shí)進(jìn)行治療，包括抗凝治療和溶栓治療等。以上是針對(duì)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防和治療的一些基本措施，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況，制定個(gè)性化的預(yù)防和治療方案，以達(dá)到最好的效果。靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素包括靜脈損傷、靜脈血流停滯和血液高凝狀態(tài)等。骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素，其他繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括老齡、創(chuàng)傷、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖、癱瘓、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管和慢性靜脈瓣功能不全等。危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)就越大，當(dāng)骨科大手術(shù)伴有其他危險(xiǎn)因素時(shí)，危險(xiǎn)性更大。深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)度分為四級(jí)，根據(jù)美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)提出的等級(jí)。極高危級(jí)包括40歲以上的病人行大手術(shù)，同時(shí)伴有已知的DVT病史、癌癥或血液高凝狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后，較大的創(chuàng)傷，脊髓束的損傷。高危組包括60歲以上的病人行中型手術(shù)，伴或不伴有臨床危險(xiǎn)因素；40歲以上的病人行大型手術(shù)，伴或不伴有臨床危險(xiǎn)因素。中危組包括40歲至60歲的病人行非復(fù)雜性手術(shù)，沒(méi)有臨床危險(xiǎn)因素；小于40歲的病人行大手術(shù)，沒(méi)有臨床危險(xiǎn)因素。低危組包括小于40歲的病人行非復(fù)雜性手術(shù)，沒(méi)有臨床危險(xiǎn)因素。深靜脈血栓形成的臨床分期分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期是指發(fā)病后14天以內(nèi)，亞急性期是指發(fā)病15至30天，慢性期是指發(fā)病超過(guò)30天。早期包括急性期和亞急性期。深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)主要包括患肢的突然腫脹、疼痛和軟組織張力增高。活動(dòng)后癥狀加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1至2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。當(dāng)血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征呈陽(yáng)性。股白腫和股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，股白腫表現(xiàn)為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫則是由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血。臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高。如果不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。一旦靜脈血栓脫落，就會(huì)隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。慢性期的DVT會(huì)導(dǎo)致PTS，癥狀包括下肢腫脹和疼痛，嚴(yán)重程度會(huì)隨時(shí)間的延長(zhǎng)而變化。臨床上，可以通過(guò)觀察下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張等體征來(lái)判斷是否出現(xiàn)PTS。在嚴(yán)重的情況下，患者可能會(huì)出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。據(jù)深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)的統(tǒng)計(jì)，PTS的發(fā)生率為20%～50%。預(yù)防DVT的措施主要分為兩類：針對(duì)病因的預(yù)防和通用的預(yù)防措施。對(duì)于DVT的病因，主要是生理機(jī)制引起的，即靜脈血液回流緩慢。正常的靜脈血流可以活化凝血因子并起到稀釋和清除作用，但是手術(shù)后患者臥床休息，活動(dòng)明顯減少，血流緩慢，易使靜脈血液瘀滯在髂股靜脈瓣袋及小腿肌肉的靜脈叢內(nèi)，局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性下降，易導(dǎo)致局部血栓形成。針對(duì)DVT的病因，可以采取以下預(yù)防措施：①手術(shù)后如病情允許，建議抬高下肢20°～30°，鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉，指導(dǎo)督促病人定時(shí)做下肢的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如足背屈、膝踝關(guān)節(jié)的伸屈、舉腿等活動(dòng)。對(duì)于昏迷或意識(shí)不清的患者，由護(hù)士或家屬給予由足跟起自下而上做下肢腿部比目魚(yú)肌、腓腸肌擠壓運(yùn)動(dòng)，使其沿靜脈血流方向形成壓力梯度，不少于3次/d，可加速下肢靜脈血液回流；在病情允許時(shí)建議早期下床活動(dòng)；②利用肢體被動(dòng)裝置改善術(shù)后肢體血流淤滯，如循序減壓彈力襪(GEC)、患肢間斷氣囊壓迫(IPC)，以促進(jìn)下肢靜脈血液回流，使其靜脈泵早日恢復(fù)；③保持大便通暢，因?yàn)?0%的DVT發(fā)生在左下肢，與乙狀結(jié)腸宿便有關(guān)；④保持心情舒暢，手術(shù)后心情不佳，可引起交感、迷走神經(jīng)功能紊亂，血管舒縮功能失調(diào)。在預(yù)防DVT的過(guò)程中，還需要注意以下事項(xiàng)：①提高靜脈穿刺技能，靜脈穿刺時(shí)盡量縮短扎止血帶的時(shí)間，減輕對(duì)局部和遠(yuǎn)段血管的損害；②減少和避免下肢靜脈的穿刺，下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍，一般情況下，沒(méi)有上肢損傷，一般不在下肢穿刺；③長(zhǎng)期靜脈輸液或經(jīng)靜脈給藥者，可采用留置針，以減少靜脈多次穿刺；④盡量避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物，必須注射時(shí)，避免在同一靜脈進(jìn)行反復(fù)輸注；⑤持續(xù)靜脈滴注不宜超過(guò)48h，如局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重建靜脈通道；⑥使用造影劑的患者，在造影成功后注意先松止血帶再注入20ml肝素鹽水，抬高患肢按摩1～2min后方可拔出靜脈穿刺針；造影結(jié)束后將患肢抬高，注意穿刺部位有無(wú)滲血及血腫，患肢溫度、色澤、動(dòng)脈搏動(dòng)情況，鼓勵(lì)病人多飲水加速造影劑排泄。使用彈力襪或壓力繃帶，促進(jìn)下肢血液回流，防止靜脈淤血；定期進(jìn)行床旁肢體按摩，促進(jìn)血液循環(huán)；使用靜脈泵，幫助患者進(jìn)行肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。3.藥物預(yù)防措施：使用抗凝藥物，如低分子量肝素，可有效預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生。但使用過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)患者的出血情況，避免出現(xiàn)出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，女性患者需特別注意有無(wú)陰道出血，以及其他出血現(xiàn)象的發(fā)生。注射完藥物后，要延長(zhǎng)按壓時(shí)間，確保止血后松開(kāi)?？傊?，靜脈血栓的預(yù)防措施包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防，患者在術(shù)前和術(shù)后需嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，注意飲食、補(bǔ)液、運(yùn)動(dòng)等方面的指導(dǎo)，以降低靜脈血栓的發(fā)生率。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)加強(qiáng)宣教和監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理靜脈血栓相關(guān)問(wèn)題，確保患者的安全和健康。物理預(yù)防措施包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪等，這些措施利用機(jī)械原理促進(jìn)下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，從而降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用，但單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病或有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。對(duì)于患側(cè)肢體無(wú)法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可以在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。在應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌。禁用物理預(yù)防措施的情況包括：（1）充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形等。藥物預(yù)防措施包括普通肝素、低分子肝素和Ⅹa因子抑制劑。對(duì)于有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但治療窗口較窄，使用時(shí)應(yīng)高度重視監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT），以調(diào)整劑量，并監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血。長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。低分子肝素的特點(diǎn)是可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便，嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全，一般無(wú)需常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)。藥物預(yù)防的具體使用方法是，在手術(shù)前12小時(shí)內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后12～24小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時(shí)）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。Ⅹa因子抑制劑治療窗口寬，劑量固定，無(wú)需常規(guī)血液監(jiān)測(cè)，可用于肝素誘發(fā)血小板減少癥。間接Ⅹa因子抑制劑如磺達(dá)肝癸鈉皮下注射，較依諾肝素能更好地降低骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。直接Ⅹa因子抑制劑如利伐沙班應(yīng)用方便，口服1次/日，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。(4)目前臨床最常用的維生素K拮抗劑是華法林，因?yàn)閮r(jià)格低廉，可以用于下肢深靜脈血栓形成的長(zhǎng)期預(yù)防。然而，這種藥物的主要缺點(diǎn)是治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需要常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），以調(diào)整劑量控制INR在2.0~2.5。如果INR大于3.0，會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。此外，它容易受到藥物和食物的影響。(5)藥物預(yù)防需要注意許多事項(xiàng)。由于不同藥物的作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Ⅹa和抗Ⅱa因子活性等存在差異，因此藥物預(yù)防過(guò)程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說(shuō)明、注意事項(xiàng)及副作用。對(duì)于腎功能和肝功能損害患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子肝素和磺達(dá)肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎損害患者。椎管內(nèi)血腫雖然很少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）前、后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物。對(duì)于使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰叢等）者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時(shí)間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷；術(shù)前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18小時(shí)后拔管；若使用肝素，應(yīng)于末次給藥8~12小時(shí)后拔管，拔管2~4小時(shí)后才能再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時(shí)后拔管；磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長(zhǎng)，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。（6）藥物預(yù)防有一些禁忌證。絕對(duì)禁忌證包括近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙，骨筋膜間室綜合征，嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷，血小板低于20×109/L，以及肝素誘發(fā)血小板減少癥者禁用肝素和低分子肝素。孕婦禁用華法林。相對(duì)禁忌證包括既往顱內(nèi)出血，既往胃腸道出血，急性顱內(nèi)損害或腫物，以及血小板減少至（20~100）×109/L的患者和類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。（7）藥物預(yù)防的開(kāi)始時(shí)間和時(shí)限需要注意。骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，因此預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。但是，術(shù)后越早進(jìn)行藥物預(yù)防，發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。因此，確定深靜脈血栓形成的藥物預(yù)防開(kāi)始時(shí)間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。骨科大手術(shù)后凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時(shí)限更長(zhǎng)。對(duì)于施行全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù)患者，推薦藥物預(yù)防時(shí)間最短為10天，可延長(zhǎng)至11~35天。（見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》）八、深靜脈血栓形成的護(hù)理措施：1.護(hù)理措施包括絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，松弛髂股靜脈，避免膝下墊枕，注意肢體保暖，避免攝入富含維生素K的食物，以免影響抗凝藥物的作用。2.在使用抗凝及溶栓治療前，必須了解病人是否有出血性疾病。在用藥期間，需要監(jiān)測(cè)肝、腎功能和凝血功能，保持部分凝血活酶活化時(shí)間(APTT)是對(duì)照值的1.5倍較為理想。用藥后需要觀察是否出現(xiàn)出血征象，如牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫，靜脈穿刺處及全身皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑，痰中是否帶血和陰道惡露的量和性質(zhì)，每日定時(shí)作尿常規(guī)檢查和大便隱血試驗(yàn)。3.腫消散是一種外治劑，主要成分包括芒硝、冰片和三黃散，能夠迅速吸收組織間液，減輕肢體張力，改善血液循環(huán)，達(dá)到肢體消腫的目的。在外敷過(guò)程中，需要加強(qiáng)皮膚護(hù)理，及時(shí)更換敷料，避免發(fā)生皮膚濕疹和皮膚壓傷。同時(shí)，需要嚴(yán)密觀察腫脹消退情況，注意患肢皮膚的溫度、顏色、感覺(jué)及肢端動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每日行患肢定點(diǎn)周徑測(cè)量，測(cè)量部位為髕骨上緣上15cm，髕骨下緣下10cm以及踝上5cm。外敷腫消散應(yīng)有連續(xù)性，不能間斷。4.在置管溶栓治療時(shí)，需要將溶栓導(dǎo)管與微量注射泵連接，根據(jù)凝血指標(biāo)經(jīng)溶栓導(dǎo)管泵入溶栓、抗凝藥物。導(dǎo)管引出皮膚處每日用0.5%碘伏消毒，更換無(wú)菌敷料，更換藥液時(shí)需嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換延長(zhǎng)管，全身性應(yīng)用抗生素，防止局部傷口感染和導(dǎo)管菌血癥發(fā)生。溶栓導(dǎo)管需保留10天左右。拔管前經(jīng)溶栓導(dǎo)管行深靜脈造影，判定血管再通滿意后即拔除導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，拔管后穿刺點(diǎn)局部消毒后加壓包扎24小時(shí)，繼續(xù)抗凝治療。24小時(shí)后穿彈力襪下床活動(dòng)。肺栓塞是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。一般在血栓形成1～2周內(nèi)發(fā)生，多發(fā)生在久臥開(kāi)始活動(dòng)時(shí)。因此在血栓形成后的1～2周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過(guò)大，禁止按摩、擠壓或熱敷患肢，保持大便通暢，避免屏氣用力的動(dòng)作，以防血栓脫落致肺栓塞。放置下腔靜脈濾器可預(yù)防DVT后栓子脫落造成PE，可使DVT后PE的發(fā)生率<5%。肺栓塞典型癥狀包括呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。靜脈血栓栓塞是手術(shù)后危及患者生命的主要并發(fā)癥之一，若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致病人患肢完全或部分功能喪失而致殘，甚至發(fā)生致命的肺栓塞。肺動(dòng)脈栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病生理綜合征。發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗塞。肺栓塞以50-60歲年齡段最多見(jiàn)，女性多于男性。下肢深靜脈血栓形成患者可能合并肺栓塞。慢性心肺疾病是肺栓塞的主要危險(xiǎn)因素。肺栓塞常見(jiàn)癥狀為呼吸困難、胸痛（胸膜性或心絞痛性）、咯血（小量）、心悸驚恐、咳嗽、出汗及暈厥甚至休克等，吸氧后不緩解，甚至突然死亡。因此其癥狀已不限于過(guò)去強(qiáng)調(diào)的臨床三主征—靜脈炎、胸痛及血痰。肺栓塞應(yīng)急預(yù)案包括一般治療、吸氧、止疼、抗休克和治療心力衰竭等。發(fā)生肺栓塞后，要馬上臥床休息，采取仰臥位，使靜脈回流不受障礙。如血栓來(lái)自下肢，要抬高下肢，減少活動(dòng)。一般給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。劇烈胸痛可皮下注射嗎啡5至10毫克，亦可用杜冷丁50至100毫克肌注或者罌粟堿30至60毫克肌注。嚴(yán)重低血壓是肺血流大部被阻斷或者急性右心衰竭的表現(xiàn)，一般提示預(yù)后不良。用多巴胺20至40毫克或者（與）阿拉明20至40mg加入100至200毫升5%葡萄糖液里靜滴，依據(jù)血壓調(diào)整升壓藥物的濃度與滴注速度，使收縮壓保持在12千帕左右?？梢杂枚久ㄗ舆癒0.25毫克或者毛花丙甙（西地蘭）0.4至0.8毫克加入50%葡萄糖20至40毫升內(nèi)緩慢靜注，治療心力衰竭。6、為緩解癥狀，可使用阿托品0.5至1毫克進(jìn)行皮下或靜脈注射，以減輕迷走神經(jīng)張力，避免肺動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈的反射性痙攣。如有需要，每1至4小時(shí)可注射1次。對(duì)于明顯的支氣管平滑肌痙攣，可使用氨茶堿0.25克加入50%葡萄糖40毫升緩慢靜脈注射，如有必要，可加用地塞米松10至20毫克靜脈注射。7、為預(yù)防和治療繼發(fā)感染，應(yīng)按醫(yī)囑使用抗生素。8、對(duì)于心肺復(fù)蘇的情況，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)的急救措施。二、抗凝治療：1.肝素是搶救肺栓塞的首選藥物。初始劑量為5000U，加入5%至10%葡萄糖液100毫升中，通過(guò)心導(dǎo)管或靜脈滴注，每分鐘20至30滴；或皮下注射5000U，每4小時(shí)1次。使用肝素時(shí)應(yīng)測(cè)定凝血時(shí)間，以監(jiān)測(cè)劑量是否適宜。停用肝素后，如有需要繼續(xù)抗凝治療，可改用口服抗凝劑，如雙香豆素、華法林、阿司匹林、潘生丁等，連續(xù)使用6周以上。2.華法林為香豆素制劑，初始口服劑量為15至20毫克，第2天為5至10毫克，之后每天維持2.5至5毫克。三、溶栓治療：鏈激酶和尿激酶溶栓治療主要適用于大塊型肺動(dòng)脈栓塞患者或肺栓塞阻塞肺血管床50%以上，或伴有低血壓的患者。藥物使用時(shí)機(jī)為起病6至9小時(shí)內(nèi)，可直接溶解血栓，也有人認(rèn)為開(kāi)始治療的時(shí)間可推遲到48小時(shí)之內(nèi)，但最遲不可超過(guò)5天。具體用藥方法：使用鏈激酶前應(yīng)進(jìn)行皮試。如皮試陰性，先肌注異丙嗪25毫克，半小時(shí)后靜脈注射25萬(wàn)U，30分鐘內(nèi)注射完畢，然后以每小時(shí)10至15萬(wàn)U持續(xù)靜脈滴注24至72小時(shí)，并同時(shí)靜脈滴注少量地塞米松（2.5至5毫克），以防止鏈激酶引起的寒戰(zhàn)和發(fā)熱等不良反應(yīng)。尿激酶初始劑量為20萬(wàn)U，10分鐘內(nèi)靜脈注射，然后以每小時(shí)20萬(wàn)U持續(xù)靜脈滴注24至72小時(shí)。鏈激酶和尿激酶都會(huì)無(wú)選擇地激活全身纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致全身纖溶狀態(tài)和出血傾向。四、手術(shù)治療：對(duì)于溶栓治療有禁忌、抗凝后仍有反復(fù)發(fā)作或預(yù)計(jì)有致命性肺栓塞的患者，在危險(xiǎn)期穩(wěn)定后可進(jìn)行必要的造影，然后采取靜脈導(dǎo)管吸取栓子或手術(shù)取栓子。五、非血栓性肺栓塞的治療：1.肺空氣栓塞應(yīng)采用頭低腳高位，使空氣栓子從低位浮向高位肢體，以解除肺栓塞。同時(shí)應(yīng)及時(shí)使用肝素抗凝、有效的氧療和抗休克治療等。2.肺脂肪栓塞應(yīng)及時(shí)處理原發(fā)病，以切斷脂肪栓子的來(lái)源為主。同時(shí)可采用正壓面罩給氧，以60%氧濃度、0.49千帕（5cmH2O）壓力給氧，可改善肺泡水腫，糾正低氧。也可使用高頻通氣機(jī)給氧，起到持續(xù)氣道加壓作用。注射前排除氣泡，注射時(shí)快速刺入皮下，不抽回血，推注藥液后停留10秒，拔針后輕壓注射部位。飲食對(duì)于深靜脈血栓形成的患者來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。以下是一些靜脈血栓形成的食療方。首先，可以使用黑木耳，泡發(fā)后加入菜肴或蒸食。黑木耳可以降血脂、抗血栓和抗血小板凝集。其次，可以用芹菜根和紅棗水煎服，食棗飲湯，可以起到降低血膽固醇的作用。最后，可以吃鮮山楂或用山楂泡開(kāi)水，加適量蜂蜜，冷卻后當(dāng)茶飲。它能擴(kuò)張血管，具有降壓和促進(jìn)膽固醇排泄的作用。對(duì)于靜脈血栓形成患者來(lái)說(shuō)，飲食也有一些需要注意的地方。首先，應(yīng)該給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂的飲食。其次，應(yīng)該避免過(guò)硬、過(guò)咸、以及辛辣刺激性食物，以免損傷和刺激口腔粘膜。最后，宜喝熱牛奶或聽(tīng)輕音樂(lè)，使大腦放松，促進(jìn)睡眠。靜脈血栓形成患者應(yīng)該避免食用辛甘肥膩之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。此外，睡前也應(yīng)該避免喝咖啡、濃茶等刺激性飲料。低分子肝素鈣注射液是一種常用的治療深靜脈血栓形成的藥物。在使用時(shí)需要注意一些事項(xiàng)。首先，本品偶可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)和出血的危險(xiǎn)。其次，不能用于肌肉注射，對(duì)于有過(guò)敏史、有出血傾向及凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重肝、腎疾患、嚴(yán)重高血壓、視網(wǎng)膜血管性病變、先兆流產(chǎn)、已口服足量抗凝藥者的患者要慎用并注意監(jiān)護(hù)。最后，治療前應(yīng)進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)，本品較少誘發(fā)血小板減少癥，但仍有可能在用藥5～8天后發(fā)生，故應(yīng)在用藥初1個(gè)月內(nèi)定期血小板計(jì)數(shù)。在使用低分子肝素鈣注射液時(shí)，有三種皮下注射的方法可供選擇。傳統(tǒng)皮下注射需要消毒皮膚，捏起皮膚垂直注射，而氣泡在上?？嚲o皮膚垂直注射需要消毒局部皮膚，繃緊注射部位皮膚后垂直進(jìn)針。而第三種方法是捏住皮膚皺折直到注射完成。無(wú)論哪種方法，都需要注意注射前排除氣泡，不抽回血，推注藥液后停留10秒，拔針后輕壓注射部位。在腹部注射時(shí)，深度應(yīng)該為0.5-1.0cm。在注射前，將藥液吸入注射器，排盡空氣，并使用預(yù)灌抗凝針劑。在注射過(guò)程中，不需要排氣，因?yàn)獒樛矁?nèi)已經(jīng)有0.1ml的空氣。注射時(shí)，針頭應(yīng)該呈30度到40度的角度，迅速刺入針頭的三分之二。注射完畢后，用消毒棉簽輕輕按壓針刺處，然后快速拔針并清理用物。需要注意的是，斜刺會(huì)損傷組織較多，因此需要注意針頭的角度。在注射過(guò)程中不排氣的好處是可以保證劑量的準(zhǔn)確性，同時(shí)避免了針尖上藥液對(duì)局部皮膚的刺激，減少局部淤血。注射部位應(yīng)該選擇腹部，并且需要有規(guī)律的輪換。注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換需要移開(kāi)約1個(gè)手指寬度的距離。提捏皮膚時(shí)，左手拇指和示指應(yīng)該捏起腹壁皮膚，形成凸起皺褶，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。注射深度應(yīng)該根據(jù)患者的個(gè)體差異決定。在注射過(guò)程中，需要保持皮膚皺褶，并避免內(nèi)外穿刺點(diǎn)不在同一位置而容易出現(xiàn)皮下淤血的情況。注射角度的選擇取決于患者的身體胖瘦和所用針頭的長(zhǎng)短，以確保藥物注射至皮下層。對(duì)于兒童或體型偏瘦的成人，最好選擇短針頭注射。如果使用較長(zhǎng)的針頭（8mm以上）注射時(shí)，必須捏起皮膚，并以45度角進(jìn)行注射，以增加皮下組織的厚度，降低注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于體型偏胖或使用較短針頭注射的患者，則不必捏起皮膚，垂直進(jìn)針即可。腹部皮下組織中脂肪組織豐富，厚度可達(dá)3cm以上，垂直注射可減輕局部損傷和疼痛。推藥速度應(yīng)掌握在45秒左右。推藥速度過(guò)快會(huì)刺激局部毛細(xì)血管而引起出血，過(guò)慢則會(huì)導(dǎo)致局部痙攣和疼痛。注射完畢后應(yīng)稍待5秒左右，待藥液基本擴(kuò)散，避免藥液過(guò)多存留于針尖部，刺激局部損傷組織。拔針后常規(guī)不按壓，如有出血和水腫，建議按壓3~5分鐘。注射后禁忌熱敷、按摩，不要在患者腹部系皮帶、褲帶處注射。注射時(shí)捏起皮膚成皺褶，以使毛細(xì)血管彎曲，不易受到破壞。垂直進(jìn)針可減少組織損傷，再加上一次性預(yù)灌針劑的針頭很細(xì)，拔針后不會(huì)引起皮膚表面出血，故無(wú)需按壓。注射后不良反應(yīng)包括出血傾向、腹部注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、瘀斑、疼痛，以及局部全身有過(guò)敏反應(yīng)等。禁忌熱敷、理療或用力在注射處按摩，以免引起毛細(xì)血管破裂出血。如有皮下出血、2cm×3cm的瘀斑、局部出現(xiàn)硬結(jié)或疼痛時(shí)，應(yīng)讓患者適當(dāng)減少活動(dòng)，并給予冷敷，以減輕局部疼痛和皮下出血的面積。注射前和注射后冷敷5分鐘可減少皮下出血的發(fā)生。在患者第一次注射抗凝劑時(shí)，主管護(hù)士應(yīng)給予患者宣教卡，對(duì)使用抗凝劑的原因、重要性、注射后的注意事項(xiàng)進(jìn)行宣教并反問(wèn)，確?；颊咧獣钥鼓齽┢は伦⑸湎嚓P(guān)內(nèi)容并能配合執(zhí)行。在用物準(zhǔn)備方面，應(yīng)核對(duì)治療單并準(zhǔn)備治療車和低分子肝素鈣。在進(jìn)行評(píng)估和告知核對(duì)病人方面，應(yīng)告知使用低分子肝素的作用和副作用，并取得病人及家屬的配合。同時(shí)，還應(yīng)評(píng)估出血傾向和心理狀況。4、在每次注射之前，護(hù)士都需要使用腹部定位卡來(lái)尋找適當(dāng)?shù)淖⑸潼c(diǎn)，以避免在同一點(diǎn)注射或間隔小于2厘米，從而減少瘀斑和皮下出血的發(fā)生。5、確定注射部位為腹部肚臍左右10厘米，肚臍下5厘米（除非在肚臍旁1厘米的范圍內(nèi)）。每次注射時(shí)，左右交替，避開(kāi)有損傷硬結(jié)和瘢痕的部位。以注射點(diǎn)為中心進(jìn)行旋轉(zhuǎn)消毒，直徑為5-6厘米。6、注射過(guò)程：核對(duì)藥液，針頭向上，把空氣彈至藥液上方，拔下針帽，避免針尖部位藥液溢出，增加局部出血，注射時(shí)不需再排氣。一手繃緊局部皮膚（過(guò)瘦者用手拇、示指捏起腹壁皮膚，注射全程保持皮膚皺褶），另一手持針，以中指固定針?biāo)?，針頭和注射部位呈直角，快速垂直刺入皮下，進(jìn)針的深度為針梗1/2~2/3（注射深度應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差異決定）。緩慢注射藥液45秒，停留5秒，快速拔針，無(wú)需按壓（如有出血和水腫，建議按壓3~5分鐘），避免揉搓。7、建康教育：教會(huì)病人自我監(jiān)測(cè)有無(wú)出血傾向，包括大小便、尿液顏色、皮膚黏膜及牙齦；用藥期間不要熱敷腹部，勿摳鼻子，用軟毛牙刷刷牙，盡量避免碰