醫(yī)院循證管理專家講座

第二十一章醫(yī)院循證管理醫(yī)院循證管理專家講座第1頁學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：醫(yī)院循證管理相關(guān)概念，比較衛(wèi)生循證管理與循證醫(yī)學(xué)不一樣點(diǎn)；醫(yī)院循證管理實(shí)踐基本步驟和各步驟關(guān)鍵點(diǎn)。熟悉：以系統(tǒng)綜述為重點(diǎn)醫(yī)院循證管理實(shí)踐分析主要方法。了解：醫(yī)院循證管理發(fā)展歷程，以及當(dāng)前面臨主要問題。醫(yī)院循證管理專家講座第2頁本章內(nèi)容第一節(jié) 醫(yī)院循證管理概述一、醫(yī)院循證管理概念二、醫(yī)院循證管理基本要素三、醫(yī)院循證管理進(jìn)展第二節(jié)醫(yī)院循證管理基本步驟一、關(guān)鍵問題確定二、循證管理證據(jù)搜集與檢索三、循證管理評價(jià)四、證據(jù)應(yīng)用第三節(jié)醫(yī)院循證管理主要研究方法一、系統(tǒng)評價(jià)方法二、系統(tǒng)建模方法三、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法醫(yī)院循證管理專家講座第3頁案例

從20世紀(jì)40年代起，世界各國政府均開展了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，勉勵(lì)降低“多出病床”，以限制無須要衛(wèi)生支出，促進(jìn)醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院合并是其中一項(xiàng)主要內(nèi)容。我國新一輪醫(yī)改中強(qiáng)化了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，并把醫(yī)院整合作為改革主要辦法之一。然而，在制訂和實(shí)施醫(yī)院合并策略時(shí)，決議者們首先需要回答“醫(yī)院合并在什么程度上能夠用規(guī)模經(jīng)濟(jì)存在來解釋？合并后是否處理了問題？醫(yī)院合并規(guī)模床位是多少？”

發(fā)達(dá)國家研究人員對各國醫(yī)院合并實(shí)踐案例進(jìn)行了分析，發(fā)覺醫(yī)院合并動機(jī)更多是個(gè)性化，合并能否實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)依然缺乏可靠證據(jù)。以英國為例，PeterSpurgeon利用系統(tǒng)性分析方法分析NHS醫(yī)院合并后情況，發(fā)覺除了原有醫(yī)院資源有剩下或利用率不高情況外，多數(shù)合并未帶來醫(yī)院衛(wèi)生支出節(jié)約，而且，當(dāng)合并后床位高于600張時(shí)，很可能會帶來資源利用低效率。因而提議管理者在制訂合并決議時(shí)，應(yīng)慎重使用規(guī)模經(jīng)濟(jì)依據(jù)。醫(yī)院循證管理專家講座第4頁案例思索思索：上述發(fā)達(dá)國家相關(guān)研究證據(jù)能否應(yīng)用于我國？怎樣取得適合我國醫(yī)院決議與管理證據(jù)？怎樣將證據(jù)與決議相結(jié)合？醫(yī)院循證管理專家講座第5頁第一節(jié)醫(yī)院循證管理概述

醫(yī)院循證管理專家講座第6頁一、醫(yī)院循證管理基本概念（一）循證醫(yī)學(xué)（evidence—basedmedicine,EBM）

循證醫(yī)學(xué)是指對患者診治必須基于當(dāng)前能夠得到最正確臨床研究結(jié)果，結(jié)合醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，考慮患者實(shí)際情況，并在尊重其選擇和意愿前提下，制訂對患者治療辦法。關(guān)鍵思想：在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，對患者醫(yī)療決議都應(yīng)盡可能以客觀科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)。它要求針對病人詳細(xì)臨床問題所做出相關(guān)診治辦法，要建立以系統(tǒng)性分析為基礎(chǔ)取得最新、最正確科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)之上。醫(yī)院循證管理專家講座第7頁（二）衛(wèi)生循證決議(evidencebasedhealthpolicymaking)衛(wèi)生循證決議是循證思想在衛(wèi)生決議領(lǐng)域拓展，是指用循證醫(yī)學(xué)思想處理和處理群體衛(wèi)生問題，即慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有最正確研究證據(jù)，同時(shí)依據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r和民眾衛(wèi)生服務(wù)需求，將三者有機(jī)結(jié)合，制訂出切實(shí)可行衛(wèi)生政策和法規(guī)。醫(yī)院循證管理專家講座第8頁（三）醫(yī)院循證管理（evidencebasedhospitalmanagement）循證醫(yī)院管理是指依據(jù)全部正確和主要相關(guān)信息，經(jīng)過充分衡量，醫(yī)院決議者所做出影響醫(yī)院患者健康服務(wù)決議。即依據(jù)當(dāng)前最好管理科學(xué)證據(jù)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，在符合國家、醫(yī)院和患者利益前提下，對醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、資源分配、運(yùn)作流程、質(zhì)量體系和成本運(yùn)行等做出決議，在不停實(shí)踐、總結(jié)和分析證據(jù)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，修正管理方式，再實(shí)踐，不停提升管理效率過程。醫(yī)院循證管理專家講座第9頁二、醫(yī)院循證管理基本要素（一）醫(yī)院循證管理主體

1.衛(wèi)生行政管理層2.醫(yī)院職能部門3.醫(yī)院執(zhí)行層4.醫(yī)院操作層醫(yī)院循證管理專家講座第10頁

（二）醫(yī)院循證管理證據(jù)

提升管理質(zhì)量和效果關(guān)鍵首先是經(jīng)過管理者決議，確保醫(yī)院做正確事情，其次是管理者依照決議者要求，把事情做正確。為此，要求決議與管理者要能夠在海量信息中準(zhǔn)確取得對應(yīng)決議支持信息，輔助決議者快速準(zhǔn)確決議“什么事是正確？怎樣把事情做對？”管理決議普通先對證據(jù)進(jìn)行分類，然后對其真實(shí)性、變動性、可靠性和適用性進(jìn)行評價(jià)，以確定管理決議優(yōu)選依據(jù)。醫(yī)院循證管理專家講座第11頁（三）醫(yī)院循證管理環(huán)境內(nèi)部環(huán)境經(jīng)營醫(yī)院，更應(yīng)關(guān)注醫(yī)療消費(fèi)的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、公平性與資源利用效率，即所謂服務(wù)的“合理性”?！耙缘土膬r(jià)格提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)”的要求，反映了經(jīng)營醫(yī)療服務(wù)的社會目標(biāo)較其他行業(yè)更加剛性，也是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的前提。外部環(huán)境醫(yī)院要辯證地認(rèn)識醫(yī)院發(fā)展外部管理環(huán)境，適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展要求和醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，建立“以人為本”的發(fā)展思想，以人群需求為引導(dǎo)，以醫(yī)改為行業(yè)發(fā)展環(huán)境，依托科技創(chuàng)新，轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念與模式，建立健全充滿活力、具有競爭的穩(wěn)定有序的管理體制，增強(qiáng)醫(yī)院核心競爭力和綜合實(shí)力。醫(yī)院循證管理專家講座第12頁

醫(yī)院循證管理決議軸示意圖醫(yī)院循證管理專家講座第13頁(四)醫(yī)院循證管理基本步驟首先是決策證據(jù)的生產(chǎn)，其次是分析和傳播決策證據(jù)，第三是決策證據(jù)的利用與管理決策的制訂與修正。醫(yī)院循證管理專家講座第14頁在這三個(gè)基本步驟中，相關(guān)實(shí)踐類別包括到兩種類型：最正確管理證據(jù)提供和最正確管理證據(jù)使用。最正確管理證據(jù)提供，是由一批醫(yī)院管理學(xué)家、社會醫(yī)學(xué)家、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)和流行病學(xué)教授、臨床醫(yī)學(xué)家以及科技信息工作者共同協(xié)作，針對醫(yī)院管理中存在焦點(diǎn)問題，經(jīng)過現(xiàn)場調(diào)查、現(xiàn)有數(shù)據(jù)及文件搜集、整理、分析和評價(jià)，取得管理問題最正確證據(jù)，為醫(yī)院循證管理實(shí)踐提供證據(jù)支持。最正確管理證據(jù)使用，是由衛(wèi)生政策決議者、醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)人員依據(jù)面臨實(shí)際問題，基于分析環(huán)境及政策價(jià)值取向分析，利用最正確證據(jù)進(jìn)行管理決議行為，以取得管理最正確效益和效果。醫(yī)院循證管理專家講座第15頁三、醫(yī)院循證管理進(jìn)展（一）衛(wèi)生循證決議進(jìn)展1、衛(wèi)生循證決議信息平臺現(xiàn)實(shí)狀況國際上以Cochrane協(xié)作網(wǎng)為代表，為尤其是臨床決議提供了大量信息起源，當(dāng)前國內(nèi)已經(jīng)把Cochrane中心引入中國，建立中國循證醫(yī)學(xué)中心網(wǎng)站。另外，全國各地醫(yī)院管理信息動態(tài)、相關(guān)政策法規(guī)、研究匯報(bào)、相關(guān)期刊學(xué)術(shù)論文等，為醫(yī)院循證管理提供了豐富信息起源。醫(yī)院循證管理專家講座第16頁2、衛(wèi)生循證決議支持系統(tǒng)現(xiàn)實(shí)狀況國外開發(fā)了衛(wèi)生決議支持系統(tǒng)并將其應(yīng)用到了醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院管理和公共衛(wèi)生管理中。比較經(jīng)典應(yīng)用包含：1）開發(fā)醫(yī)學(xué)教授咨詢系統(tǒng)；2）研制智能藥品處方系統(tǒng)；3）研究和開發(fā)醫(yī)院管理決議支持系統(tǒng)；4）構(gòu)建公共衛(wèi)生管理決議支持系統(tǒng)。國內(nèi)學(xué)者對衛(wèi)生管理決議支持系統(tǒng)研究主要集中在以下幾個(gè)方面：1）醫(yī)院管理；2）應(yīng)急指揮；3）臨床決議醫(yī)院循證管理專家講座第17頁（二）醫(yī)院循證管理進(jìn)展1、醫(yī)院衛(wèi)生循證決議網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

國際上開展了一些衛(wèi)生循證決議項(xiàng)目，其中包含衛(wèi)生政策研究與已經(jīng)有組織平臺(包含衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生決議機(jī)構(gòu))相結(jié)合,將知識轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生政策,如世界衛(wèi)生組織“亞洲循證衛(wèi)生決議網(wǎng)絡(luò)(EvipNet)”。國內(nèi)已經(jīng)由學(xué)校和衛(wèi)生行政部門協(xié)作承接了EvipNet中國區(qū)域工作，同時(shí)也在嘗試其它相關(guān)衛(wèi)生循證決議項(xiàng)目比如：“區(qū)域性衛(wèi)生決議和衛(wèi)生決議者快速應(yīng)答機(jī)制（RRRM）”等。醫(yī)院循證管理專家講座第18頁2、醫(yī)院循證管理應(yīng)用進(jìn)展國外研究從應(yīng)用角度出發(fā)，對于相關(guān)信息系統(tǒng)應(yīng)用做了大量研究，不再局限于系統(tǒng)設(shè)計(jì)和理論技術(shù)方面。比如美國已經(jīng)開展了“循證管理利用對醫(yī)院收支控制”方面研究。另外，在人口、小區(qū)管理和衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量中也有類似系統(tǒng)投入了使用。國內(nèi)，醫(yī)院管理工作中包括到如醫(yī)用耗材管理、病房管理、醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)整體提升、臨床醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督和管理等方方面面都將利用醫(yī)院循證管理理念和方法。醫(yī)院循證管理專家講座第19頁第二節(jié)醫(yī)院循證管理基本步驟醫(yī)院循證管理專家講座第20頁一、關(guān)鍵問題確實(shí)定步驟：①定性定量確定特定類型醫(yī)院存在哪些管理問題；②定性定量分析這些管理問題優(yōu)先次序；③定性定量分析關(guān)鍵問題，尤其是焦點(diǎn)問題表現(xiàn)形式、包括范圍、嚴(yán)重程度和主要危害等；④分析焦點(diǎn)問題進(jìn)行管理重點(diǎn)可能性、可行性、管理可接收性基本途徑；⑤關(guān)鍵問題準(zhǔn)確描述，包含問題性質(zhì)、范圍、嚴(yán)重性等描述，可能影響原因，已經(jīng)有處理方案及效果，期望得到信息以及怎樣利用信息處理問題等。醫(yī)院循證管理專家講座第21頁二、循證管理證據(jù)搜集與檢索

1.按研究設(shè)計(jì)方案分類原始研究證據(jù)研究是指直接以人群，即患者和健康人群為研究對象，對相關(guān)問題開展研究所取得一手?jǐn)?shù)據(jù)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析、總結(jié)而形成研究匯報(bào)。二次研究證據(jù)是指全方面搜集針對某一問題全部原始研究證據(jù)基礎(chǔ)上，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)、整合處理、分析總結(jié)而形成研究匯報(bào)，它是對原始研究證據(jù)二次加工得到高層次研究。醫(yī)院循證管理專家講座第22頁2.按研究問題分類

依據(jù)研究問題層次，可分為醫(yī)院宏觀管理問題、微觀管理問題證據(jù)；以醫(yī)院為分界限，可分為醫(yī)院外部管理問題、內(nèi)部管理問題證據(jù)；依據(jù)研究問題內(nèi)容不一樣，可分為人力管理、質(zhì)量管理、感染管理、門急診管理等證據(jù)。醫(yī)院循證管理專家講座第23頁三、循證管理評價(jià)

準(zhǔn)確性：是否正確描述了研究結(jié)果和發(fā)覺。

客觀性：是否經(jīng)過可靠方法取得，資料起源和結(jié)果解釋是否客觀充分。

可信性：是否可信，是否可作為監(jiān)測、評價(jià)或效果評定依據(jù)。

概括性：是否全方面，是否是選擇性或試點(diǎn)性研究。

相關(guān)性：與我國政策環(huán)境、醫(yī)院資源限制以及所要處理問題相關(guān)。

可得性：研究證據(jù)取得路徑怎樣，是否有好證據(jù)?，F(xiàn)實(shí)性：是否與問題實(shí)際情況相符合。

可操作性：研究提出管理辦法在人力、物力和財(cái)力上是否含有可操作性。醫(yī)院循證管理專家講座第24頁四、證據(jù)應(yīng)用

普通來說，研究匯報(bào)在管理實(shí)踐應(yīng)用結(jié)果包含以下幾個(gè)形式：一是在成本可接受基礎(chǔ)上，促進(jìn)效果大于損失的管理措施實(shí)施；二是阻止實(shí)施損失大于效果、缺乏有效證據(jù)以及成本難以承受的管理措施；三是停止已實(shí)施的管理措施中損失大于效果措施；四是缺乏證據(jù)的管理問題，需要促進(jìn)觀察性、隨機(jī)對照等研究的開展，以便為未來問題的解決提供相應(yīng)證據(jù)。醫(yī)院循證管理專家講座第25頁第三節(jié)

醫(yī)院循證管理主要研究方法醫(yī)院循證管理專家講座第26頁一、系統(tǒng)評價(jià)方法

系統(tǒng)綜述（systematicreview）

系統(tǒng)綜述又稱系統(tǒng)評價(jià)，是一個(gè)基于原始研究二次研究工具，是針對某一問題，對相關(guān)散在科學(xué)研究結(jié)果和證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)搜集、總結(jié)、評價(jià)、整合和傳輸過程。醫(yī)院循證管理專家講座第27頁表21-1Cochrane系統(tǒng)綜述方案框架題目

納入結(jié)果指標(biāo)系統(tǒng)綜述方案基本信息

檢索方法（數(shù)據(jù)庫和檢索策略）

作者數(shù)據(jù)搜集和分析方法

通訊作者

致謝

提交日期參考文件

有何更新

表格和圖表

歷史信息補(bǔ)充信息系統(tǒng)綜述方案正文

附錄

背景

反饋

目標(biāo)其它相關(guān)信息

方法

作者貢獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)權(quán)申明

納入研究類型

贊助方

納入研究對象

備注

納入干預(yù)方法

醫(yī)院循證管理專家講座第28頁步驟：步驟1：明確研究問題、目標(biāo)，完成系統(tǒng)綜述方案；在方

案中要明確要采取納入標(biāo)準(zhǔn)、檢索方法、數(shù)據(jù)

提取和偏移評價(jià)方法、分析方法。步驟2：檢索文件，包含發(fā)表文章和灰色文件；步驟3：試驗(yàn)文章納入標(biāo)準(zhǔn)適用性；步驟4：篩選文章，確定納入文章；步驟5：試驗(yàn)偏移評價(jià)方法；醫(yī)院循證管理專家講座第29頁步驟6：評價(jià)全部納入文章偏移；步驟7：試驗(yàn)數(shù)據(jù)提取方法；步驟8：提取全部納入文章相關(guān)數(shù)據(jù)；步驟9：處理欠缺數(shù)據(jù)；步驟10：分析數(shù)據(jù)；步驟11：書寫綜述匯報(bào)；步驟12：更新綜述。醫(yī)院循證管理專家講座第30頁二、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評價(jià)，首先必須明確實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，其次確立到達(dá)目標(biāo)若干備選方案，然后預(yù)計(jì)各方案實(shí)施后投入和產(chǎn)出，再依據(jù)評價(jià)技術(shù)方法對各方案進(jìn)行綜合評價(jià)，最終確定最正確方案（圖21-2）。圖21-2衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評價(jià)程序醫(yī)院循證管理專家講座第31頁1.最小成本分析(cost-minimizationanalysis,CMA)

最小成本分析方法，也稱為成本確定分析，是指比較不一樣醫(yī)療衛(wèi)生辦法時(shí)，備選方案效果相同或者差異不主要，這時(shí)只考慮成本投入不一樣，選擇成本低方案。這種方法只能比較結(jié)果相同不一樣辦法之間成本，使用范圍較小，其優(yōu)點(diǎn)是直接、簡單。醫(yī)院循證管理專家講座第32頁2.成本效益分析（costbenefitanalysis,CBA）成本-效益分析方法，是經(jīng)過比較各種備選方案全部預(yù)計(jì)成本和全部預(yù)期效益現(xiàn)值來進(jìn)行評價(jià)，從中選出最正確方案，作為決議者進(jìn)行選擇和決議依據(jù)。該方法特點(diǎn)：一是方案產(chǎn)出能夠用貨幣單位計(jì)量；二是能夠用于比較目標(biāo)不一樣方案。CBA方法基本思想是選定方案效益不低于其機(jī)會成本。慣用評價(jià)方法有凈現(xiàn)值法、年當(dāng)量凈效益法、效益-成本比率法和內(nèi)部收益率法。醫(yī)院循證管理專家講座第33頁

3.成本效果分析（costeffectivenessanalysis,CEA）

成本-效果分析方法主要用于評價(jià)方案產(chǎn)出不能用貨幣來衡量情況下，怎樣選擇經(jīng)濟(jì)效果最好方案。該方法特點(diǎn)：一是方案產(chǎn)出普通采取發(fā)病人數(shù)、治病人數(shù)、壽命延終年數(shù)，等屬于自然、生理單位計(jì)量；二是只能用于評價(jià)目標(biāo)相同方案。

CEA基本思想是在取得一定效果各方案中，選擇成本最低方案為優(yōu)選方案。主要經(jīng)過成本-效果比率（成本/效果量）來選擇方案。醫(yī)院循證管理專家講座第34頁4.成本效用分析（costutilityanalysis,CUA）

成本-效用分析方法是經(jīng)過一個(gè)人工整理計(jì)量單位來衡量方案產(chǎn)出，應(yīng)用技術(shù)經(jīng)濟(jì)方法評價(jià)不一樣方案給人們健康改進(jìn)帶來滿意程度。該方法特點(diǎn)：一是經(jīng)過人工制訂一個(gè)效果單位來計(jì)量衛(wèi)生規(guī)劃方案實(shí)施最終止果，將效果數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為共同計(jì)量單位等，將生命數(shù)量延長和生命質(zhì)量改進(jìn)結(jié)合起來研究；二是能夠用來評價(jià)目標(biāo)不一樣