危重患者病情觀察和搶救配合專家講座

目錄1）什么是危重病，危重病情癥狀2）危重患者生命體征監(jiān)測3）識記休克指數(shù)4）危重患者支持性護理5）搶救工作中醫(yī)護配合6）護理體會目錄危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第1頁一、危重病人定義

病情嚴重隨時可能發(fā)生生命危險病人稱危重病人。危重病人病情嚴重隨時可能改變，假如搶救及時，護理得當，病人可能轉(zhuǎn)危為安，反之，即可發(fā)生生命危險。所以對危重病人護理是一項非常主要而嚴厲工作，是爭分奪秒戰(zhàn)斗。危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第2頁

1、瀕死指征

判斷瀕死指征：血壓測不到或只在某處聽到一下，如60/0；脈搏消失或極微弱；呼吸慢而不規(guī)則、雙吸氣及嘆氣樣呼吸；瞳孔散大、對光反應消失。反之如生命指征正常，普通不會突然死亡，如突發(fā)性死亡，亦屬猝死。

一、危重病情癥狀危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第3頁2、危重指征當患者有危重病改變時可引發(fā)以下各方面改變?nèi)纾阂庾R及精神障礙、呼吸異常、休克、抽搐、腦干征兆、煩躁不安與呻吟不息、腹脹、血液病危象、多器官功效衰竭。

一、危重病情癥狀危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第4頁

血壓BPbloodpressure二、生命體征監(jiān)測（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第5頁體溫：觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀正常值為36~37℃；若體溫低于35℃或突然升高達40℃以上，提醒病情嚴重。體溫過高：煩躁、譫望、幻覺、驚厥等表現(xiàn)；體溫過低：寒戰(zhàn)、心律失常(房室傳導阻滯、室顫).脈搏—頻率、節(jié)律、強弱。正常成人60~100次/分；如脈搏少于60次/min或多于140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有改變。

二、生命體征監(jiān)測危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第6頁呼吸—頻率、節(jié)律、幅度、呼吸聲音以及有沒有呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常16~20次/分。呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸，成人呼吸頻率超出40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重征象。血壓—平均壓、音調(diào)強弱，收縮壓＞100mmHg或平均動脈壓（平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）＞70mmHg，一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克可能；舒張壓假如超出90mmHg，則為高血壓。二、生命體征監(jiān)測危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第7頁

皮膚粘膜skin&membrane生命體征監(jiān)測（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第8頁意識—嗜睡是最輕意識障礙。病人處于連續(xù)睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確遲緩地回答下列問題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。意識含糊其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物判斷完全或部分障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄。昏睡病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停頓刺激后又進入熟睡狀態(tài)?；杳訥CS評分量表，包含睜眼反應，語言反應，運動反應3個項目。15分正常，低于7分淺昏迷，低于3分深昏迷。二、生命體征監(jiān)測危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第9頁睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5遵醫(yī)囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第10頁瞳孔—正常直徑2~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應靈敏；對光反應消失，常見于危重或深昏迷病人。雙側(cè)瞳孔縮小，見于有機磷中毒、氯丙嗪或嗎啡等藥品中毒；單側(cè)瞳孔縮小，提醒同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。雙側(cè)瞳孔散大，見于顱腦損傷，顛茄類藥品中毒及瀕死狀態(tài)；一側(cè)瞳孔擴大，提醒同側(cè)顱內(nèi)病變，如顱內(nèi)血腫或腫瘤。尿量—正常＞40ml/h;小于400ml/24h稱為少尿,小于100ml/24h稱為無尿，提醒發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功效衰竭。皮膚黏膜—皮膚蒼白四肢濕冷提醒休克；皮膚和口唇甲床紫紺提醒缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或阻塞性黃疸；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機制障礙提醒發(fā)生了DIC。二、生命體征監(jiān)測危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第11頁休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓，0.5表示血容量正常＝1為輕度休克，失血20％－30％>1為休克>1.5為嚴重休克，失血30％－50％>2為重度休克，失血>50%三、休克指數(shù)危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第12頁四、危重病人支持性護理病情觀察與統(tǒng)計１保持呼吸道通暢2確保病人安全3加強臨床護理4提供心理護理55危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第13頁

及時觀察、準確判斷危重病人病情改變，是搶救危重病人主要步驟。要注意病人病情及生命體征動態(tài)改變，準確及時做好各項護理統(tǒng)計如病人出現(xiàn)呼吸、心跳停頓等危急情況，要馬上匯報醫(yī)生，并做好應急處理。（一）病情觀察與統(tǒng)計

危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第14頁

昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸道分泌物，預防誤吸；舌后墜用舌鉗拉出，保持功效位；人工氣道者應及時霧化、吸痰；如病情允許，及時為病人翻身、叩背，促進病人咳嗽、排痰，改進通氣，預防繼發(fā)感染。（二）保持呼吸道通暢

危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第15頁

對意識喪失、譫妄或昏迷病人要確保安全，必要時可用保護具。對牙關緊閉、抽搐病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。室內(nèi)光線宜柔和，工作人員動作要輕穩(wěn)，防止引發(fā)病人抽搐。及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保醫(yī)療安全。（三）確保病人安全

危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第16頁

加強臨床護理25341注意眼、口、鼻及皮膚護理補充營養(yǎng)及水分維持排泄功效維持肢體功效保持各種導管通暢（四）加強臨床護理

危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第17頁加強臨床護理第一關鍵點1.注意眼、口、鼻及皮膚護理

危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，應及時用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，造成結(jié)膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護。做好口腔護理，每日2～3次。注意保持床褥、內(nèi)衣整齊、舒適，預防壓瘡發(fā)生。危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第18頁加強臨床護理第二關鍵點

2.補充營養(yǎng)及水分

應設法促進病人食欲，幫助自理缺點病人進食。對不能進食者，給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。對液體不足病人，應補充分夠水分。危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第19頁加強臨床護理第三關鍵點

3.維持排泄功效

保持二便通暢，尿潴留或尿失禁者，可采取對應辦法，必要時實施留置導尿。便秘者可酌情給予緩瀉藥品或灌腸；大便失禁者要保持床褥整齊，做好皮膚護理。危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第20頁加強臨床護理第四關鍵點

4.保持各種導管通暢

危重病人身上常安置各種導管，如輸液管、輸血管、吸氧管、導尿管、術后引流管等，要妥善固定，安全放置，預防導管扭曲、受壓、堵塞、脫落，確保通暢。

危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第21頁加強臨床護理第五關鍵點

要保持關節(jié)功效位，病情允許者，可幫助病人做肢體被動活動、按摩，每日2～3次，以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，預防肌肉萎縮或靜脈血栓形成。5.維持肢體功效危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第22頁

注意觀察清醒病人心理改變，及時滿足病人需求，尊重病人權利，保護病人自尊。及時勉勵、撫慰、疏導病人，解釋說明各種搶救辦法目標，關心了解病人，緩解病人心理壓力。（五）提供心理護理

危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第23頁六、搶救工作中醫(yī)護配合醫(yī)護關系：共同組成醫(yī)院醫(yī)療服務支柱，彼此不可缺失，彼此不可替換，彼此相互補充。醫(yī)護配合：團體精神、技術互補，分工合作、團結(jié)友好（CPR、人工氣道、機械通氣、中心靜脈置管、搬運病人）。搶救治療辦法在實施過程中相互填補，負有共同責任統(tǒng)一目標和標準：確保搶救工作順利、及時，防止出現(xiàn)無須要醫(yī)患糾紛。（全力以赴，謹嚴慎行）危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第24頁

六、搶救工作中醫(yī)護配合早評定病情、早呼救、早抵達心搏驟停嚴重后果以秒計算10秒——意識喪失、突然倒地30秒——“阿斯綜合征”發(fā)作60秒——自主呼吸逐步停頓3分鐘——開始出現(xiàn)腦水腫6分鐘——開始出現(xiàn)腦細胞死亡8分鐘——“腦死亡”心肺復蘇“黃金8分鐘“時間就是生命——早起動

危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第25頁搶救角色分配A(Airway)護士：心臟停搏目擊者，第一時間內(nèi)開放氣道行心肺復蘇，親密觀察病情改變及時采取對應搶救辦法幫助醫(yī)生將搶救進展通知家眷負責搶救現(xiàn)場全程指揮。

B(Breath)護士：利用簡易呼吸器建立人工呼吸配合護士行心肺復蘇術，配合麻醉師行氣管插管術建立靜脈通路，建立外周循環(huán)。

C(Circulation)護士：攜除顫儀至床旁，心電監(jiān)護，確認心律后盡早除顫，做好各種儀器、藥品補充。導尿，負責生命體征統(tǒng)計用藥統(tǒng)計，搶救統(tǒng)計，輸液滴速統(tǒng)計，把搶救過程中污物污衣盡快清理開，做好錢物保管與登記，保持幫助頭位與腰位護士工作。

危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第26頁床搶救布局圖呼吸機監(jiān)護儀吸引器氧氣

主搶救護士（氣道護士）主搶救醫(yī)生輔助護士副搶救護士（治療護士）

輔助醫(yī)生搶救車危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第27頁三名護士配合搶救程序

護士（A）護士（C）護士（B）

胸外心臟按壓開放氣道↓簡易呼吸器輔助呼吸↓

心電監(jiān)護，↓電擊除顫↓配合氣管插管接呼吸機醫(yī)生抵達后，由住院醫(yī)生開放靜脈通路做胸外心臟按壓↓↓↓監(jiān)測生命體征，↓氣道、呼吸機管理負責各種統(tǒng)計多臟器功效支持

危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第28頁兩名護士配合搶救程序護士（A）胸外心臟按壓通暢氣道↓醫(yī)生抵達后，由醫(yī)生做胸外心臟按壓↓請麻醉科等會診

↓監(jiān)測生命體征負責各種統(tǒng)計護士（B)電擊除顫，心電監(jiān)護

↓開放靜脈通路，氣道管理↓頭部降溫↓多臟器功效支持危重患者病情觀察和搶救配合專家講座第29頁1名護士配合搶救程序

置患者于復蘇體位

↓胸外心臟按壓，通暢氣道（去除口咽部異物），口對口人工呼吸，↓醫(yī)生抵達現(xiàn)場后，除顫，由醫(yī)生做胸外按壓↓開放靜脈通路，給藥↓頭部降溫，監(jiān)測生命體征。危重患